Health outcomes of the bolsa família program among Brazilian Amazonian children

ABSTRACT OBJECTIVE One of the primary objectives of Brazil's conditional cash transfer program, Bolsa Família, is to break the intergenerational transmission of poverty by improving human capital via conditionalities. In this study, we hypothesized that health indicators of Bolsa Família participants would be comparable to those of other local children who were nonparticipants after two years of follow-up in the city of Acrelândia, Acre state, Western Brazilian Amazon. METHODS Data from a population-based longitudinal study were analyzed to examine school enrollment, vaccination coverage, height and body mass index for age z-scores, and biomarkers of micronutrient deficiencies (iron and vitamin A) between Bolsa Família participants (n = 325) and nonparticipants (n = 738). RESULTS Out of 1063 children 10 years and younger included in the 2007 baseline survey, 805 had anthropometric measurements and 402 had biochemical indicators in the 2009 follow-up survey. Prevalence rate ratio (PRR) for non-enrollment in school at 4 years of age was 0.58 (95%CI: 0.34-1.02) when comparing Bolsa Família participants with nonparticipants. No difference was found for vaccination coverage, which was insufficient for most vaccine-preventable diseases. Bolsa Família participants were less likely to show a positive change in body mass index for age z-scores compared with nonparticipants (PRR = 0.81, 95%CI: 0.70-0.95), while a positive change in height for age z-scores was similar in the groups. No differences in micronutrient deficiencies were found between groups after 2 years. CONCLUSIONS Early school enrollment and consistent nutritional indicators between Bolsa Família participants and nonparticipants suggest Bolsa Família was facilitating similarities between groups over time.

Health system financing paradigm in the state of São Paulo: a regional analysis / Paradigma de financiamento do SUS no estado de São Paulo: uma análise regional

ABSTRACT OBJECTIVE To analyze the allocation of financial resources in the Brazilian Unified Health System (SUS) in the state of São Paulo by level of care, health region, source of funds and level of government. METHODS This is an exploratory study based on 2014 data extracted from the Public Health Budget Database, presented in absolute terms, relative terms and per capita . RESULTS In 2014, R$52.1 bi were spent on public health, 58.0% having corresponded to the expenditures of the municipalities and 42.0% to those of the state government. Regional per capita spending varied from R$561.75 to R$824.85. As for the per capita spending on primary health care, which represented 37.5% of the municipalities' total expenditure, the lowest value was found in the city of São Paulo and the highest, in Araçatuba. Campinas had the highest per capita expenditure on medium and high complexity care, while Presidente Prudente had the lowest. The highest regional percentage of the current net revenue spent on health was verified in Registro, and the lowest, in the city of São Paulo. CONCLUSIONS The paradigm of the health sector's financing in São Paulo revealed that the expenditure on primary health care, level elected by health policy as strategic because it depends on coordination and integral health care in the attention networks, was not considered a priority in relation to the expenditure with the medium and high complexity, exposing the iniquities in the state's regions.

RESUMO OBJETIVO Analisar a alocação de recursos financeiros no Sistema Único de Saúde (SUS) no estado de São Paulo por nível de atenção, região de saúde, fonte de recursos e ente federado. MÉTODOS Trata-se de estudo exploratório circunscrito ao exercício de 2014. Os dados extraídos do Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde estão apresentados em valores absolutos, relativos e per capita . RESULTADOS Em 2014 observou-se um gasto público com saúde de R$52,1 bi, sendo 58,0% relativos ao gasto dos municípios e 42,0% relativos ao gasto do governo do estado. O gasto regional per capita variou de R$561,75 a R$824,85. Já o gasto per capita com atenção primária à saúde, que representou 37,5% do gasto total dos municípios, foi menor na região da Grande São Paulo e maior em Araçatuba. A região de Campinas apresentou o maior gasto per capita com atenção de média e alta complexidade, enquanto Presidente Prudente teve o menor. O maior percentual regional da receita corrente líquida gasto com saúde foi verificado em Registro, e o menor na Grande São Paulo. CONCLUSÕES O paradigma de financiamento do setor da saúde em São Paulo revelou que o gasto com a atenção primária, nível eleito pela política de saúde como estratégico porque dele dependem a coordenação e o cuidado integral à saúde nas redes de atenção, não recebeu prioridade em relação ao gasto com a média e a alta complexidade, expondo as iniquidades nas regiões do estado.

Health profile differences between recipients and non-recipients of the Brazilian Income Transfer Program in a low-income population / Diferenças no perfil de saúde entre beneficiários e não-beneficiários do programa Bolsa Família em uma população de baixa renda / Diferencias en el perfil de salud entre beneficiarios y no-beneficiarios del programa Bolsa Familia en una población con bajos ingresos

Abstract: We investigated the relationship between living in a household that receives the Brazilian Income Transfer Program (Bolsa Família, in Portuguese - BF), a Brazilian conditional cash transfer program, and aspects of health and whether these relationships are heterogeneous across the 27 Brazilian states. According to data from the 2013 Brazilian National Health Survey, 18% of households participated in BF. Among households with household per capita income below BRL 500, many aspects of health differed between people living in BF and non-BF houses. For example, BF households were less likely to have medical coverage but more likely to have visited the doctor in the last 12 months as well as being more likely to smoke and less likely to do exercise. They ate nearly one less serving of fruits and vegetables a week but were less likely to substitute junk food for a meal. They reported worse self-rated health but did not differ importantly on reporting illnesses. Moderate amounts of heterogeneity in the difference in health characteristics were found for some variables. For instance, medical coverage had an I2 value of 40.7% and the difference in coverage between BF and non-BF households ranged from -0.09 to -0.03. Some illnesses differed qualitatively across states such as high cholesterol, asthma and arthritis. This paper is the first to outline the health profile of people living in households receiving payments from a cash transfer program. It is also the first to find geographic heterogeneity in the relationship between a cash transfer program and health variables. These results suggest the possibility that the effect of cash transfer programs may differ based on the population on which it is implemented.

Resumo: Os autores investigaram a relação entre pertencimento a uma família beneficiária do programa Bolsa Família (BF) e características de saúde, e se tais relações são heterogêneas, comparando os 26 estados e Distrito Federal, Brasil. De acordo como dados da Pesquisa Nacional de Saúde de 2013, 18% dos domicílios brasileiros participavam do BF. Entre as famílias com renda per capita abaixo de R$ 500,00, havia diferenças entre diversas características de saúde, comparando pessoas de famílias beneficiárias e não beneficiárias do BF. Por exemplo, pessoas de famílias matriculadas no BF mostraram menor probabilidade de ter cobertura médica, mas maior probabilidade de haverem consultado um médico nos últimos 12 meses, além de maior probabilidade de serem fumantes e menor probabilidade de serem fisicamente ativas. Consumiam quase uma porção a menos de frutas e verduras por semana, mas tinham menor probabilidade de substituir refeições com lanches. Apresentavam pior percepção da própria saúde, mas não mostravam diferenças importantes no relato de doenças. Houve uma heterogeneidade moderada nas características de saúde em relação a algumas variáveis. Por exemplo, a cobertura de saúde mostrou um valor de I2 de 40,7%, enquanto a diferença de cobertura entre famílias com e sem BF variou entre 0,09 e -0,03. Houve diferenças qualitativas entre estados em relação a algumas doenças, tais como hipercolesterolemia, asma e artrite. Este estudo foi o primeiro a definir o perfil de saúde de pessoas em famílias beneficiárias do BF. Também é o primeiro a encontrar uma heterogeneidade geográfica na relação entre o programa e variáveis de saúde. Os resultados sugerem que o efeito de um programa de renda mínima pode variar de acordo com a população na qual é implementado.

Resumen: Investigamos la relación entre vivir en un hogar que recibe ayudas del programa Bolsa Familia (BF), programa brasileño de transferencia monetaria condicionada, y aspectos de salud, además de estudiar si estas relaciones son heterogéneas entre los 27 estados brasileños. De acuerdo con los datos de 2013 en la Encuesta Nacional de Salud brasileña, un 18% de los hogares participaron en BF. Entre los hogares con unos ingresos per cápita por debajo de BRL 500, muchos aspectos de salud difirieron entre la gente que vivía en hogares con BF y sin BF. Por ejemplo, los hogares con BF fueron menos propensos a contar cobertura médica, pero era más probable que hubieran visitado al doctor en los últimos 12 meses, al igual que más probabilidad de fumar y menos propensos a hacer ejercicio. Comían frutas y verduras menos de casi una vez a la semana y eran menos propensos a sustituir la comida basura por una comida. Informaban de una peor salud autoevaluada, pero no difieren significativamente respecto a las enfermedades relatadas. Se encontraron algunas variables de heterogeneidad en cantidades moderadas, respecto a la diferencia en las características de salud. Por ejemplo, la cobertura médica tenía una cobertura con un valor I2 de 40,7% y la diferencia en la cobertura entre hogares con BF y no-BF oscilaba en un rango de -0.09 a -0.03. Algunas enfermedades se diferenciaban cualitativamente entre estados como el colesterol alto, asma y artritis. Este trabajo es el primero en resaltar el perfil de salud de la gente que vive en hogares que reciben pagos del programa brasileño de transferencia monetaria condicionada. Asimismo, es el primero en encontrar una heterogeneidad geográfica en la relación entre el programa brasileño de transferencia monetaria condicionada y variables de salud. Estos resultados sugieren la posibilidad de que el efecto del programa brasileño de transferencia monetaria condicionada puede ser diferente en función de la población en la que se implementa.

Foco e cobertura do programa Bolsa Família em crianças das coortes de nascimento BRISA, Ribeirão Preto (São Paulo) e São Luís (Maranhão), Brasil / Targeting and coverage of the Bolsa Família program in children from the BRISA Birth Cohorts, Ribeirão Preto (São Paulo State) and São Luís (Maranhão State), Brazil / Atención y cobertura del programa Bolsa Familia en niños procedentes de las cohortes de nacimiento BRISA, Ribeirão Preto (São Paulo) y São Luís (Maranhão), Brasil

Estudo transversal aninhado a uma coorte, que teve como objetivo descrever foco e cobertura do programa Bolsa Família em crianças de 13-35 meses de idade. Fez-se uso de dados das coortes de nascimento BRISA, em Ribeirão Preto, São Paulo, e São Luís, Maranhão, Brasil. O início das coortes ocorreu em 2010, com a inclusão de todos os nascimentos em Ribeirão Preto (7.794) e 5.236 em São Luís, abrangendo amostra aleatória de um terço. No seguimento, realizado de 2011 a 2013, retornaram 3.805 crianças em Ribeirão Preto e 3.308 em São Luís. Foram utilizados dados do momento do seguimento, e estes foram integrados às informações do Cadastro Único (CadÚnico). Consideraram-se dois critérios de elegibilidade para o benefício do Bolsa Família: renda familiar per capita mensal de até R$ 140,00 e classe econômica D/E. Estimaram-se percentuais de foco e cobertura do Bolsa Família. Realizou-se ponderação para perdas de seguimento. O foco do Bolsa Família, segundo renda familiar per capita mensal, foi de 33,8% em São Luís e 15,9% em Ribeirão Preto, e de acordo com a classe econômica foi de 33,7% em São Luís e 15,3% em Ribeirão Preto. A cobertura do Bolsa Família, de acordo com o critério de renda familiar per capita mensal, foi de 82,1% em São Luís e 71,6% em Ribeirão Preto; e segundo classe econômica foi de 68,9% em São Luís e 46,8% em Ribeirão Preto. Foram baixos os percentuais de foco e melhores os de cobertura do Bolsa Família, com estimativas destes indicadores maiores para São Luís em relação a Ribeirão Preto.

The aim of this cross-sectional study nested in a cohort was to describe the targeting and coverage of the Family Income program in children 13 to 35 months of age. Data were obtained from the BRISA Birth Cohorts in Ribeirão Preto, São Paulo State, and São Luís, Maranhão State, Brazil. The cohorts started in 2010 with the inclusion of all the births in Ribeirão Preto (7,794) and 5,236 in São Luís, covering a random sample of one third. In the follow-up waves in 2011 and 2013, 3,805 children returned in Ribeirão Preto and 3,308 in São Luís. The data were used from the time of follow-up and were integrated with the information from the Single Registry (CadÚnico). Two eligibility criteria were considered for receiving the Family Income benefit: monthly per capita family income of BRL 140.00 or less (approximately USD 38.00) and economic classes D/E. The percentages of targeting and covering were estimated for Family Income. Weighting was performed for losses to follow-up. According to family income, the program's targeting was 33.8% in São Luís and 15.9% in Ribeirão Preto; according to economic class, it was 33.7% in São Luís and 15.3% in Ribeirão Preto. According to per capita family income, coverage was 82.1% in São Luís and 71.6% in Ribeirão Preto; and according to economic class it was 68.9% in São Luís and 46.8% in Ribeirão Preto. The program's targeting rates were low, while the coverage rates were better. Both indicators were higher in São Luís than in Ribeirão Preto.

Se trata de un estudio transversal anidado en una cohorte, cuyo objetivo fue describir la atención y cobertura del programa Bolsa Familia (PBF), en niños de 13 a 35 meses de edad. Se usaron datos de las cohortes de nacimiento BRISA, en Ribeirão Preto, São Paulo, y São Luís, Maranhão, Brasil. El inicio de las cohortes fue 2010, con la inclusión de todos los nacimientos en Ribeirão Preto (7.794) y 5.236 en São Luís, abarcando un tercio de la muestra aleatoria. En el seguimiento, realizado de 2011 a 2013, regresaron 3.805 niños en Ribeirão Preto y 3.308 en São Luís. Se utilizaron los datos recogidos cuando se realizó el seguimiento y, posteriormente, se integraron en la información que proporciona el Registro Único (CadÚnico). Se consideraron dos criterios de elegibilidad para ser beneficiario del Bolsa Familia renta familiar per cápita mensual de hasta BRL 140,00 y clase económica D/E. Se estimaron porcentajes de atención y cobertura del Bolsa Familia. Se realizó una ponderación respecto a las pérdidas en el seguimiento. La atención del Bolsa Familia, según renta familiar per cápita mensual, alcanzó a un 33,8% en São Luís y un 15,9% en Ribeirão Preto; y según la clase económica, fue de un 33,7% en São Luís y un 15,3% en Ribeirão Preto. La cobertura del Bolsa Familia, de acuerdo con el criterio de renta familiar per cápita mensual, fue de un 82,1% en São Luís y un 71,6% en Ribeirão Preto; y según la clase económica fue de un 68,9% en São Luís y un 46,8% en Ribeirão Preto. Fueron bajos los porcentajes de atención y mejores los porcentajes de cobertura del Bolsa Familia, con estimaciones mayores de esos indicadores en São Luís, en comparación con los de Ribeirão Preto.

Protección financiera en salud: evolución y comparación del gasto de bolsillo de los hogares chilenos / Financial protection for health care expenses provided by public and private systems in Chile

Background: People need a financial protection system to face the high costs of health care. Aim: To compare the financial protection between households affiliated to the Chilean public health financing system (FONASA) or to a private health financing system (ISAPRE). To describe the evolution of protection at the national level between 2007 and 2012. Material and Methods: As proposed by the World Bank, impact indicators to measure the equity and efficiency of the insurance systems were generated. Namely, average out-of-pocket expenses by insurance and average out-of-pocket spending as a percentage of expenditure. Also, the evolution of out-of-pocket spending by quintiles and Gini Coefficient were measured as measure of equity. To determine these, Family Budget Surveys for 2007 and 2012 were used. Results: Household out-of-pocket spending increased by 14.12%. When expressed as a percentage of total expenditure, it grew from 5.6% to 6.2%. Household Gini coefficient and per capita out-of-pocket spending decreased and the ratio between the highest and lowest quintile out-of-pocket increased at both analysis levels. Pocket expense in absolute values or expressed as a percentage of total expenses was higher among persons insured in private systems than those affiliated to the public financing service. Conclusions: Out-of-pocket spending increased for all income groups and people insured in the public system had a lower absolute and relative spending than those insured in private systems.

Focus and coverage of Bolsa Família Program in the Pelotas 2004 birth cohort / Foco e cobertura do Programa Bolsa Família na coorte de nascimentos de Pelotas, 2004

ABSTRACT OBJECTIVE To describe the focalization and coverage of Bolsa Família Program among the families of children who are part of the 2004 Pelotas birth cohort (2004 cohort). METHODS The data used derives from the integration of information from the 2004 cohort and the Cadastro Único para Programas Sociais do Governo Federal (CadÚnico – Register for Social Programs of the Federal Government), in the 2004-2010 period. We estimated the program coverage (percentage of eligible people who receive the benefit) and its focus (proportion of eligible people among the beneficiaries). We used two criteria to define eligibility: the per capita household income reported in the cohort follow-ups and belonging to the 20% poorest families according to the National Economic Indicator (IEN), an asset index. RESULTS Between 2004 and 2010, the proportion of families in the cohort that received the benefit increased from 11% to 34%. We observed an increase in all wealth quintiles. In 2010, by income and wealth quintiles (IEN), 62%-72% of the families were beneficiaries among the 20% poorest people, 2%-5% among the 20% richest people, and about 30% of families of the intermediate quintile. According to household income (minus the benefit) 29% of families were eligible in 2004 and 16% in 2010. By the same criteria, the coverage of the program increased from 43% in 2004 to 71% in 2010. In the same period, by the wealth criterion (IEN), coverage increased from 29% to 63%. The focalization of the program decreased from 78% in 2004 to 32% in 2010 according to income, and remained constant (37%) according to the IEN. CONCLUSIONS Among the families of the 2004 cohort, there was a significant increase in the program coverage, from its inception until 2010, when it was near 70%. The focus of the program was below 40% in 2010, indicating that more than half of the beneficiaries did not belong to the target population.

RESUMO OBJETIVO Descrever a focalização e a cobertura do Programa Bolsa Família nas famílias de crianças que fazem parte da coorte de nascimentos de Pelotas, 2004 (coorte de 2004). MÉTODOS Os dados utilizados derivam da integração de informações da coorte de 2004 e do Cadastro Único para Programas Sociais do Governo Federal, no período de 2004 a 2010. Estimamos a cobertura do programa (percentual de elegíveis que recebem bolsa) e seu foco (proporção de elegíveis entre os beneficiários). Utilizamos dois critérios para definir elegibilidade: a renda familiar per capita relatada nas avaliações da coorte e pertencer aos 20,0% mais pobres pela classificação do Indicador Econômico Nacional, um índice de bens. RESULTADOS Entre 2004 e 2010, a proporção de famílias beneficiárias da coorte passou de 11% para 34%. Houve aumento em todos os quintis de riqueza. Em 2010, por quintis de renda e Indicador Econômico Nacional, 62%-72% das famílias eram beneficiárias entre os 20% mais pobres, 2%-5% entre os 20% mais ricos, e cerca de 30% das famílias do quintil intermediário. Pelo critério de renda familiar, excluindo-se o valor do benefício do programa, 29% das famílias eram elegíveis em 2004 e 16% em 2010. Pelo mesmo critério, a cobertura do programa passou de 43% em 2004 para 71% em 2010. No mesmo período, pelo critério de riqueza (Indicador Econômico Nacional), a cobertura passou de 29% para 63%. A focalização do programa caiu de 78% em 2004 para 32% em 2010 de acordo com a renda e permaneceu constante (37%) de acordo com o Indicador Econômico Nacional. CONCLUSÕES Entre as famílias da coorte de 2004, observa-se aumento importante da cobertura do programa, de seu início até 2010, quando ficou perto de 70%. O foco do programa ficou abaixo de 40% em 2010, indicando que mais da metade dos beneficiários não pertencem à população alvo.

Determinantes de la equidad en el financiamiento de los medicamentos en Argentina: un estudio empírico / Determinants of equity in financing medicines in Argentina: an empirical study / Determinantes da equidade no financiamento de medicamentos na Argentina: um estudo empírico

Resumen Los medicamentos constituyen un alto porcentaje del gasto en salud de los hogares, por eso, tener un sistema progresivo de financiamiento de medicamentos es fundamental para lograr un sistema de salud equitativo. Se ha propuesto que los determinantes de la equidad en el financiamiento son socioeconómicos, demográficos y asociados a la intervención pública, sin embargo, se ha avanzado poco en su evaluación empírica y en la cuantificación de su importancia relativa. En este trabajo estimamos regresiones por cuantiles a nivel provincial en Argentina y encontramos que la población mayor a 65 años, el desempleo, la existencia de laboratorios públicos de producción de medicamentos, las transferencias de tratamientos y la orientación del sistema de salud a la atención primaria, son importantes predictores de la progresividad en el esquema de pagos. Ingresos bajos, instituciones débiles, infraestructura y provisión de servicios insuficientes redundan en respuestas sociales más regresivas a las necesidades sanitarias, empeorando las condiciones de vida y limitando las oportunidades de desarrollo.

Abstract Medicines are an important part of household health spending. A progressive system for financing drugs is thus essential for an equitable health system. Some authors have proposed that the determinants of equity in drug financing are socioeconomic, demographic, and associated with public interventions, but little progress has been made in the empirical evaluation and quantification of their relative importance. The current study estimated quantile regressions at the provincial level in Argentina and found that old age (> 65 years), unemployment, the existence of a public pharmaceutical laboratory, treatment transfers, and a health system orientated to primary care were important predictors of progressive payment schemes. Low income, weak institutions, and insufficient infrastructure and services were associated with the most regressive social responses to health needs, thereby aggravating living conditions and limiting development opportunities.

Resumo Medicamentos são uma parte importante dos gastos em saúde do agregado familiar, portanto, ter um sistema progressivo de financiamento de medicamentos é fundamental para alcançar um sistema de saúde equitativo. Foi proposto que os determinantes da equidade no financiamento são fatores socioeconômicos, demográficos e ligados à intervenção pública, mas se avançou pouco em sua avaliação empírica e na quantificação de sua importância relativa. Neste trabalho, estimamos regressões por quantis no nível provincial na Argentina e encontramos que a população maior de 65 anos, o desemprego, a existência de laboratório de produção pública de medicamentos, transferências de tratamentos e orientação do sistema de saúde para atenção primária são importantes preditores da progressividade dos sistemas de pagamento. Baixa renda, instituições fracas, infraestrutura e oferta insuficiente de serviços resultam em mais regressivas respostas sociais às necessidades de saúde, agravando as condições de vida e limitando as oportunidades de desenvolvimento.

Federal funding of health policy in Brazil: trends and challenges / O financiamento federal da politica de saude no Brasil: tendencias e desafios / Financiamiento federal de la politica de salud en Brasil: tendencias y desafios

The article analyzes Federal funding of health policy in Brazil in the 2000s, focusing on the Ministry of Health’s budget implementation. Federal spending on health was less unstable between 2000 and 2002 and has expanded since 2006. However, it fluctuated as a share of both the Gross Domestic Product and Gross National Revenue. Federal intergovernmental transfers increased, exceeding 70% in 2007. Meanwhile, the proportion of Federal investments remained low, varying from 3.4% to 6.3%. The highest absolute amount of spending was on specialized outpatient and hospital care. The decade showed a proportionally greater increase in spending on pharmaceutical care. The growing allocation of Federal funds to States in the North and Northeast, especially for primary care and epidemiological surveillance, failed to offset the sharp regional inequalities in per capita Federal spending. The main characteristics of health funding limit Federal health policy governance and pose several challenges for the Brazilian Unified National Health System.

O artigo analisa as mudanças na participação federal no financiamento da saúde nos anos 2000, enfocando a execução orçamentária do Ministério da Saúde do Brasil. Observou-se menor instabilidade de 2000 a 2002 e, a partir de 2006, maior crescimento do gasto federal em saúde. Entretanto, o gasto oscilou como proporção do Produto Interno Bruto e das Receitas Correntes Brutas da União. A participação das transferências intergovernamentais aumentou, ultrapassando 70% em 2007. Já a proporção dos investimentos foi baixa, variando de 3,4% a 6,3%, entre 2002 e 2011. O maior volume de gastos correspondeu ao programa de assistência hospitalar e ambulatorial especializada e o maior aumento relativo, à assistência farmacêutica e insumos estratégicos. Identificaram-se esforços quanto à desconcentração de recursos para regiões mais carentes – por meio dos programas de atenção básica e vigilância – que não foram suficientes para superar as desigualdades regionais existentes. As características do financiamento da política de saúde limitam a governabilidade federal e colocam desafios ao SUS.

Analizamos los cambios de la participación federal en el financiamiento de la salud, durante los años 2000, centrándonos en la ejecución presupuestaria del Ministerio de Salud de Brasil. El estudio registró menor inestabilidad de 2000 a 2002, con mayor crecimiento del gasto federal desde 2006. Sin embargo, el gasto osciló como proporción del PBI y de la recaudación bruta federal. La participación presupuestaria de las transferencias intergubernamentales aumentó a un 70% en 2007. En lo referente a las inversiones la proporción fue más baja, variando de un 3,4% a un 6,3% entre 2002 y 2011. El mayor volumen de gastos correspondió al programa de asistencia hospitalaria y ambulatoria especializada y al aumento relativo a la asistencia farmacéutica e insumos estratégicos. Existen esfuerzos de desconcentración de recursos hacia regiones con falta de recursos -mediante programas de atención básica y vigilancia- insuficientes para superar desigualdades regionales. Las características del financiamiento de la política de salud limitan la gobernabilidad federal y representan un desafío para el Sistema Único de Salud.

Política de Saúde Mental no Brasil: evolução do gasto federal entre 2001 e 2009 / Mental Health Policy in Brazil: federal expenditure evolution between 2001 and 2009 / Política de Salud Mental en Brasil: evolución del gasto federal entre 2001 y 2009

OBJETIVO: Analisar a evolução de estimativas do gasto federal com o Programa de Saúde Mental desde a promulgação da lei nacional de saúde mental. MÉTODOS: O gasto federal total do Programa de Saúde Mental e seus componentes de gastos hospitalares e extra-hospitalares foi estimado a partir de 21 categorias de gastos de 2001 a 2009. Os valores dos gastos foram atualizados para valores em reais de 2009 por meio da aplicação do Índice de Preços ao Consumidor Amplo. Foi calculado o valor per capita/ano do gasto federal em saúde mental. RESULTADOS: Observou-se o crescimento real de 51,3 por cento do gasto em saúde mental no período. A desagregação do gasto revelou aumento expressivo do valor extra-hospitalar (404,2 por cento) e decréscimo do hospitalar (-39,5 por cento). O gasto per capita teve crescimento real menor, embora expressivo (36,2 por cento). A série histórica do gasto per capita desagregado mostrou que em 2006, pela primeira vez, o gasto extra-hospitalar foi maior que o hospitalar. O valor per capita extra-hospitalar teve o crescimento real de 354,0 por cento; o valor per capita hospitalar decresceu 45,5 por cento. CONCLUSÕES: Houve crescimento real dos recursos federais investidos em saúde mental entre 2001 e 2009 e investimento expressivo nas ações extra-hospitalares. Houve inversão no direcionamento dos recursos, a partir de 2006, na direção dos serviços comunitários. O componente do financiamento teve papel crucial como indutor da mudança de modelo de atenção em saúde mental. O desafio para os próximos anos é sustentar e aumentar os recursos para a saúde mental num contexto de desfinanciamento do Sistema Único de Saúde.

OBJECTIVE: To analyze the evolution of estimates of federal spending in Brazil's Mental Health Program since the promulgation of the national mental health law. METHODS: The total federal outlay of the Mental Health Program and its components of hospital and extra-hospital expenses were estimated based on 21 expenses categories from 2001 to 2009. The expenses amount was updated to values in reais of 2009 by means of the use of the Índice de Preços ao Consumidor Amplo (Broad Consumer Price Index). The per capita/year value of the federal expenditure on mental health was calculated. RESULTS: The outlay on mental health rose 51.3 percent in the period. The breakdown of the expenditures revealed a significant increase in the extra-hospital value (404.2 percent) and a decrease in the hospital one (-39.5 percent). The per capita expenditures had a lower, but still significant, growth (36.2 percent). The historical series of the disaggregated per capita expenditures showed that in 2006, for the first time, the extra-hospital expenditure was higher than the hospital one. The extra-hospital per capita value increased by 354.0 percent; the per capita hospital value decreased by 45.5 percent. CONCLUSIONS: There was a significant increase in federal outlay on mental health between 2001 and 2009 and an expressive investment in extra-hospital actions. From 2006 onwards, resources allocation was shifted towards community services. The funding component played a crucial role as the inducer of the change of the mental health care model. The challenge for the coming years is maintaining and increasing the resources for mental health in a context of underfunding of the National Health System.

OBJETIVO: Analizar la evolución de estimaciones de gasto federal con el Programa de Salud Mental desde la promulgación de la ley nacional de salud mental. MÉTODOS: El gasto federal total del Programa de Salud Mental en Brasil y sus componentes de gastos hospitalarios y extra-hospitalarios fue estimado a partir de 21 categorías de gastos de 2001 a 2009. Los valores de los gastos fueron actualizados en valores en reales de 2009 por medio de la aplicación del Índice de Precios al Consumidor Amplio. Se calculó el valor per capita/año del gasto federal en salud mental. RESULTADOS: Se observó el crecimiento real de 51,3 por ciento del gasto en salud mental en el período. La separación del gasto reveló aumento expresivo del valor extra-hospitalario (404,2 por ciento) y disminución del hospitalario (-39,5 por ciento). El gasto per capita tuvo un crecimiento real menor, aunque expresivo (36,2 por ciento). La serie histórica del gasto per capita separado mostró que en 2006, por primera vez, el gasto extra-hospitalario fue mayor que el hospitalario. El valor per capita extra-hospitalario tuvo un crecimiento real de 354,0 por ciento; el valor per capita hospitalario disminuyó 45,5 por ciento. CONCLUSIONES: hubo crecimiento real de los recursos federales invertidos en salud mental entre 2001 y 2009 e inversión expresiva en las acciones extra-hospitalarias. hubo inversión en el direccionamiento de los recursos, a partir de 2006, en los servicios comunitarios. el componente del financiamiento tuvo papel crucial como inductor del cambio de modelo de atención en salud mental. el desafío para los próximos años es sustentar y aumentar los recursos para la salud mental en el contexto del desfinanciamiento del sistema único de salud.

Sistema de salud de Cuba / The health system of Cuba

En este trabajo se describen las condiciones de salud de Cuba y el sistema cubano de salud, incluyendo su estructura y cobertura, sus fuentes de financiamiento, su gasto en salud, los recursos físicos, materiales y humanos de los que dispone, y las actividades de rectoría e investigación que desarrolla. También se discute la importancia de sus instituciones de investigación y se describe el papel de los usuarios de los servicios en la operación y evaluación del sistema, así como las actividades que en este sentido desarrollan la Federación de Mujeres Cubanas y los Comités de Defensa de la Revolución. La parte final de este trabajo se dedica a discutir las innovaciones más recientes dentro de las que destacan las redes de cardiología, la Misión Milagro y la Batalla de Ideas.

This paper describes the health conditions in Cuba and the general characteristics of the Cuban health system, including its structure and coverage, its financial sources, its health expenditure, its physical, material and human resources, and its stewardship functions. It also discusses the increasing importance of its research institutions and the role played by its users in the operation and evaluation of the system. Salient among the social actors involved in the health sector are the Cuban Women Federation and the Committees for the Defense of the Revolution. The paper concludes with the discussion of the most recent innovations implemented in the Cuban health system, including the cardiology networks, the Miracle Mission (Misión Milagro) and the Battle of Ideas (Batalla de Ideas).