Mid-Term Results of Surgical Treatment of Atrial Fibrillation in Valvular Heart Disease Assesed by Speckle Tracking Echocardiography / Resultados em Médio Prazo do Tratamento da Fibrilação Atrial na Doença Valvular Cardíaca Avaliados por Ecocardiografia com Speckle Tracking

Abstract Background: Atrial fibrillation frequently affects patients with valvular heart disease. Ablation of atrial fibrillation during valvular surgery is an alternative for restoring sinus rhythm. Objectives: This study aimed to evaluate mid-term results of successful atrial fibrillation surgical ablation during valvular heart disease surgery, to explore left atrium post-ablation mechanics and to identify predictors of recurrence. Methods: Fifty-three consecutive candidates were included. Eligibility criteria for ablation included persistent atrial fibrillation <10 years and left atrium diameter < 6.0 cm. Three months after surgery, echocardiogram, 24-hour Holter monitoring and electrocardiograms were performed in all candidates who maintained sinus rhythm (44 patients). Echo-study included left atrial deformation parameters (strain and strain rate), using 2-dimensional speckle-tracking echocardiography. Simultaneously, 30 healthy individuals (controls) were analyzed with the same protocol for left atrial performance. Significance was considered with a P value of < 0.05. Results: After a mean follow up of 17 ± 2 months, 13 new post-operative cases of recurrent atrial fibrillation were identified. A total of 1,245 left atrial segments were analysed. Left atrium was severely dilated in the post-surgery group and, mechanical properties of left atrium did not recover after surgery when compared with normal values. Left atrial volume (≥ 64 mL/m2) was the only independent predictor of atrial fibrillation recurrence (p = 0.03). Conclusions: Left atrial volume was larger in patients with atrial fibrillation recurrence and emerges as the main predictor of recurrences, thereby improving the selection of candidates for this therapy; however, no differences were found regarding myocardial deformation parameters. Despite electrical maintenance of sinus rhythm, left atrium mechanics did not recover after atrial fibrillation ablation performed during valvular heart disease surgery.

Resumo Fundamento: A fibrilação atrial frequentemente afeta pacientes com doenças das valvas cardíacas. A ablação da fibrilação atrial durante a cirurgia das válvulas é uma alternativa para restaurar o ritmo sinusal. Objetivos: Este estudo teve como objetivos avaliar resultados em médio prazo da ablação cirúrgica bem sucedida da FA durante cirurgia para doença valvar, para explorar a mecânica do AE após a ablação e identificar preditores de recorrência. Métodos: Foram incluídos 53 candidatos consecutivos. Os critérios de elegibilidade para ablação foram fibrilação atrial persistente <10 anos e diâmetro do átrio esquerdo < 6 cm. Três meses após a cirurgia, foram realizados ecocardiografia, Holter por 24 horas, e eletrocardiografias em todos os candidatos que mantiveram o ritmo sinusal (44 pacientes). O estudo eco incluiu parâmetros de deformação ao átrio esquerdo (strain e taxa de strain) usando ecocardiografia bidimensional com speckle tracking. Simultaneamente, 30 indivíduos sadios (controles) foram analisados com o mesmo protocolo para o desempenho do átrio esquerdo. Um valor de P < 0,05 foi considerado significativo. Resultados: Após um período médio de acompanhamento de 17 ± 2 meses, 13 novos casos de fibrilação atrial no pós-operatório foram identificados. Um total de 1245 segmentos do átrio esquerdo foi analisado. O grupo pós-cirúrgico apresentou dilatação grave do átrio esquerdo, e as propriedades mecânicas do átrio esquerdo não se recuperaram após a cirurgia quando comparadas com valores normais. O volume do átrio esquerdo (≥ 64 mL/m2) foi o único preditor independente de recorrência de fibrilação atrial (p = 0,03). Conclusões: O volume do átrio esquerdo foi maior nos pacientes com fibrilação atrial recorrente, e desponta como o principal preditor de recorrência, melhorando, assim, a seleção de candidatos para essa terapia. No entanto, não foram encontradas diferenças em relação aos parâmetros de deformação do miocárdio. Apesar da manutenção elétrica do ritmo sinusal, a função mecânica do átrio esquerdo não se recuperou após a ablação da fibrilação atrial realizada durante a cirurgia para doença da valva cardíaca.

Impacto da Etiologia sobre a Função Atrial Esquerda em Pacientescom Refluxo Mitral Importante / Impact of Etiology on the Left Atrial Function in Patients with Severe Mitral Regurgitation

A adaptação à sobrecarga crônica de volume na insuficiência mitral (IM) tende a aumentar o átrioesquerdo (AE), predispondo a disfunção atrial e arritmias. Embora as dimensões do AE tragam importante informação prognóstica, a função contrátil atrial não tem sido estudada consistentemente na IM. Objetivo: O objetivo deste estudo foi analisar a função atrial em pacientes com IM por cardiopatia reumática (CR) eprolapso valvar mitral (PVM). Métodos: Foram estudados 54 pacientes com IM importante, com área do orifício regorgitante efetivo (ERO) ≥ 0,40 cm2,sendo 23 com CR e 31 com PVM, em ritmo sinusal, com fração de ejeção do ventrículo esquerdo (VE) > 60%. Foram medidos diâmetros e massa do VE, volumes do VE e AE (máximo, mínimo e pré-A), fração de esvaziamento total (FEsv.TAE), passiva (FEsv.P AE) e ativa (FEsv.A AE) do AE, para avaliar função. Medidas de Doppler transmitral e tecidual foram obtidas. Resultados: Comparados ao PVM, pacientes com CR eram mais jovens (35 ± 11 versus 55 ± 13 anos; p < 0,05) e do sexo feminino (17 versus 7 mulheres; p < 0,05); o índice de massa do VE foi maior no grupo PVM. O volume atrial máximo foiigual para os grupos, com maior volume mínimo (56,9 ± 30 versus 41,6 ± 17 mL; p = 0,02) e consequentemente menor FEsv.A AE (0,41 ± 0,11 versus 0,47 ± 0,07; p = 0,03) e FEsv.A AE (0,20 ± 0,08 versus 0,27 ± 0,07; p < 0,001) para o grupo CR. Conclusão: Embora mais jovens, pacientes com IM de etiologia reumática apresentam maior comprometimento da função atrial comparados a pacientes com PVM, possivelmente refletindo o acometimento do miocárdio atrial peladoença...

Adaptation to chronic volume overload in patients with mitral insufficiency (MI) tends to increase left atrium (LA), leading to LA dysfunction and arrhythmias. Though LA dimension is a well-known cardiovascular risk predictor, LA contractile function has not been thoroughly assessed in patients with MI of distinct etiologies. Objective: We aimed to assess LA structure and function in patients with MI due to rheumatic heart disease (RHD) and mitral valve prolapse (MVP). Methods: We assessed 54 patients with severe MI, defined by an effective regurgitant orifice (ERO) ≥ 0.40 cm2, 23 with RHD and 31 with MVP, all in sinus rhythm and with left ventricular (LV) ejection fraction > 60%. We measured LV diameters and mass, and also volumes (Simpson) to assess function, including maximal, minimal and pre-atrial contraction volumes, and total (TLAEF), passive (PLAEF) and active (ALAEF) LAemptying fraction. Transmitral and tissue Doppler measurements were obtained. Results: Compared to MVP, patients with RHD were younger (35 ± 11 versus 55 ± 13 years) and mainly female (17 versus 7 female; p < 0.05);LV mass index was higher for MVP patients. Although LA maximal volume was similar for both groups, patients with RHD had higher minimal LA volumes (56.9 ± 30 versus 41.6 ± 17 ml; p = 0.02), resulting in lower TLAEF (0.41 ± 0.11versus 0.47 ± 0.07; p = 0.03) and ALAEF (0.20 ± 0.08versus 0.27 ± 0.07; p < 0.001). Conclusion: Although younger, patients with MI due to RHD present with more severe LA dysfunction compared to MVP, possibly reflecting direct atrial impairment from rheumatic heart disease...

Left Atrial Function in Patients with Chronic Chagasic Cardiomyopathy / Função Atrial Esquerda em Pacientes com Miocardiopatia Chagásica Crônica

Chagas disease is a cause of dilated cardiomyopathy, and information about left atrial (LA) function in this disease still lacks.

A doença de Chagas é uma causa de miocardiopatia dilatada, sendo ainda pouco conhecida a função do átrio esquerdo (AE) nessa doença.

Left Atrial Volume Index and Prediction of Events in Acute Coronary Syndrome: Solar Registry / Índice de Volume Atrial Esquerdo e Predição de Eventos em Síndrome Coronária Aguda: Registro Solar

Background: According to some international studies, patients with acute coronary syndrome (ACS) and increased left atrial volume index (LAVI) have worse long-term prognosis. However, national Brazilian studies confirming this prediction are still lacking. Objective: To evaluate LAVI as a predictor of major cardiovascular events (MCE) in patients with ACS during a 365-day follow-up. Methods: Prospective cohort of 171 patients diagnosed with ACS whose LAVI was calculated within 48 hours after hospital admission. According to LAVI, two groups were categorized: normal LAVI (≤ 32 mL/m2) and increased LAVI (> 32 mL/m2). Both groups were compared regarding clinical and echocardiographic characteristics, in- and out-of-hospital outcomes, and occurrence of ECM in up to 365 days. Results: Increased LAVI was observed in 78 patients (45%), and was associated with older age, higher body mass index, hypertension, history of myocardial infarction and previous angioplasty, and lower creatinine clearance and ejection fraction. During hospitalization, acute pulmonary edema was more frequent in patients with increased LAVI (14.1% vs. 4.3%, p = 0.024). After discharge, the occurrence of combined outcome for MCE was higher (p = 0.001) in the group with increased LAVI (26%) as compared to the normal LAVI group (7%) [RR (95% CI) = 3.46 (1.54-7.73) vs. 0.80 (0.69-0.92)]. After Cox regression, increased LAVI increased the probability of MCE (HR = 3.08, 95% CI = 1.28-7.40, p = 0.012). Conclusion: Increased LAVI is an important predictor of MCE in a one-year follow-up. .

Fundamento: Portadores de síndrome coronária aguda (SCA) com aumento do índice de volume atrial esquerdo (IVAE) apresentam pior prognóstico em longo prazo segundo alguns estudos internacionais. Todavia, há carência de estudos nacionais ratificando esta predição. Objetivo: Avaliar o IVAE como preditor de evento cardiovascular maior (ECM) em seguimento tardio de pacientes com SCA. Métodos: Coorte prospectiva de 171 pacientes com diagnóstico de SCA e com IVAE calculado dentro de 48 horas após evento índice. Portadores de IVAE normal (≤ 32 ml/m2) e de IVAE aumentado (> 32 ml/m2) foram comparados quanto às características clínicas e ecocardiográficas, evolução intra e extra-hospitalar e ocorrência, em até 365 dias, de ECM. Resultados: Um total de 78 pacientes (45%) apresentaram IVAE > 32 ml/m2. Ocorreu associação entre IVAE aumentado e maior idade, índice de massa corpórea, hipertensão arterial, história de infarto agudo do miocárdio e angioplastia prévia, assim como menor clearance de creatinina e fração de ejeção. Na evolução hospitalar, o edema agudo de pulmão foi mais frequente em pacientes com IVAE aumentado (14,1% vs. 4,3%, p = 0,024). Após a alta hospitalar, a ocorrência do desfecho composto para ECM foi significativamente superior (p = 0,001) no grupo com IVAE aumentado (26%) quando comparado ao grupo de IVAE normal (7%) [RR (IC 95%) = 3,46 (1,54-7,73) vs. 0,80 (0,69-0,92)]. Na regressão de Cox, IVAE aumentado elevou a probabilidade de ECM (HR = 3,08; IC 95% = 1,28-7,40; p = 0,012). Conclusão: O aumento do IVAE é importante preditor de ECM em um ano de seguimento. .

Avaliação ecocardiográfica de pacientes submetidos à cirurgia mitral com papilopexia cruzada / Evaluación ecocardiográfica de pacientes sometidos a cirugía mitral con resuspensión de músculos papilares / Echocardiographic evaluation of patients undergoing mitral valve replacement with crossed papillopexy

FUNDAMENTO: As técnicas de substituição mitral com preservação do aparelho subvalvar têm reafirmado sua superioridade, sendo a papilopexia cruzada uma nova opção técnica que além de permitir preservação de estruturas anatômicas, oferece suporte na contração e protege o miocárdio na diástole ventricular, necessitando de estudos que documentem seus resultados. OBJETIVO: Avaliar as funções atrial e ventricular esquerdas, através de ecodopplercardiografia, em pacientes submetidos à substituição da valva mitral com papilopexia cruzada. MÉTODOS: Foram submetidos à substituição valvar mitral 15 pacientes, sendo nove (60 por cento) do sexo masculino, com idade média de 45,7 anos. Quanto à etiologia, nove (60 por cento) casos eram degenerativos, três (20 por cento) reumáticos, dois (13,3 por cento) isquêmicos e um (6,7 por cento) com endocardite infecciosa. Após atriotomia e avaliação anatômica do aparelho valvar o folheto anterior foi desinserido do anel e centralmente dividido, sendo cada metade com seu complexo de cordas tendíneas fixada à comissura oposta por sua extremidade medial. Foi Implantada a prótese valvar biológica (em 13 casos) ou mecânica, fixada por pontos separados, com redução do anel valvar nos casos com miocardiopatia dilatada. Foram tomadas avaliações clinicas e ecodopplercardiográficas no pré-operatório, e sexto mês de pós-operatório. RESULTADOS: Todos os pacientes receberam alta em condições clínicas estáveis. Foi demonstrada redução significativa dos diâmetros ventriculares e dos diâmetros atriais (p< 0,001) sem comprometimento das vias de entrada e saída do ventrículo esquerdo. CONCLUSÃO: As substituições da valva mitral realizadas com a técnica de papilopexia cruzada apresentaram resultados favoráveis, com efeito positivo na recuperação morfológica atrial e ventricular esquerdas.

BACKGROUND: Techniques for mitral valve replacement with preservation of the subvalvular apparatus have proven their superiority, and crossed papillopexy is a new technical option which, besides allowing Preservation of the anatomical structures, provides contractility support and protection to the myocardium during ventricular diastole. The technique requires further studies that document its results. OBJECTIVE: To evaluate the left atrial and ventricular function by Doppler echocardiography in patients who have undergone mitral valve replacement with crossed papillopexy. METHODS: Fifteen patients underwent mitral valve replacement, 9 (60 percent) of them male, and the mean age was 45.7 years. As to the etiology of aortic valve disease, nine (60 percent) cases were degenerative, three (20 percent) were rheumatic, two (13.3 percent) were ischemic, and one patient (6.7 percent) had infectious endocarditis. After closure of the atriotomy and anatomical evaluation of the valvar apparatus, the anterior leaflet was detached from the annulus and centrally split in halves, each one with its complex tendinous chords attached to the opposing commissure by its medial extremity. Biological (13 cases) or mechanical prosthetic valves were implanted and secured with separate stitches. Reduction of the valvar annulus was performed in patients with dilated cardiomyopathy. Patients underwent clinical and Doppler echocardiographic examinations before surgery and six months after the procedure. RESULTS: All patients were clinically stable at discharge. A significant reduction in ventricular and atrial diameters was demonstrated (p< 0.001) without impairment of the entry and exit points of the left ventricle. CONCLUSION: Mitral valve replacements performed with the crossed papillopexy technique showed favorable results with a positive effect on the recovery of left atrial and ventricular morphology.

FUNDAMENTO: Las técnicas de sustitución mitral con preservación del aparato subvalvular han estado reafirmando su superioridad, siendo la resuspensión de los músculos papilares una nueva opción técnica que además de permitir la preservación de estructuras anatómicas, ofrecer soporte en la contracción y protege el miocardio en la diástole ventricular, necesitando estudios que documenten sus resultados. OBJETIVO: Evaluar las funciones atrial y ventricular izquierdas, mediante ecocardiografía Doppler, en pacientes sometidos a sustitución de la válvula mitral con resuspensión de los músculos papilares. MÉTODOS: Se sometieron a sustitución valvular mitral 15 pacientes, siendo nueve (60 por ciento) del sexo masculino, con una edad promedio de 45,7 años. En cuanto a la etiología, nueve (60 por ciento) casos eran degenerativos, tres (20 por ciento) reumáticos, dos (13,3 por ciento) isquémicos y uno (6,7 por ciento) con endocarditis infecciosa. Después de la atriotomía y evaluación anatómica del aparato valvular, el velo anterior se retiró del anillo y se dividió centralmente, siendo cada mitad con su complejo de cuerdas tendinosas fijadas a la comisura opuesta por su extremidad medial. Se implantó prótesis valvular biológica (en 13 casos) o mecánica, fijada por puntos separados, con reducción del anillo valvular en los casos con miocardiopatía dilatada. Se realizaron evaluaciones clínicas y por ecocardiografía Doppler en el preoperatorio, y sexto mes de postoperatorio. RESULTADOS: Todos los pacientes recibieron alta en condiciones clínicas estables. Se demostró reducción significativa de los diámetros ventriculares y de los diámetros atriales (p< 0,001) sin compromiso de las vías de entrada y salida del ventrículo izquierdo. CONCLUSIÓN: Las sustituciones de la válvula mitral realizadas con la técnica de resuspensión de los músculos papilares presentaron resultados favorables, con efecto positivo en la recuperación morfológica atrial y ventricular ...

Tratamento cirúrgico da fibrilação atrial crônica com eletrocautério convencional em cirurgia valvar mitral / Surgical treatment of chronic atrial fibrillation with conventional electrocautery in mitral valve surgery

OBJETIVO: Avaliar os resultados do tratamento cirúrgico da fibrilação atrial por ablação da parede posterior atrial esquerda utilizando o eletrocautério, em cirurgia valvar mitral. MÉTODOS: De maio de 2004 a dezembro de 2006, 23 pacientes foram submetidos a correção cirúrgica de valvopatia mitral e ao tratamento da fibrilação atrial utilizando o eletrocautério convencional para a realização de linhas de ablação no endocárdio atrial esquerdo. A idade média dos pacientes era de 59 anos, sendo 60,8% do sexo feminino. A média do diâmetro atrial esquerdo era de 50,3 ± 5,09 mm e a fração de ejeção do ventrículo esquerdo de 53,6 ± 11,03%. RESULTADOS: O tempo médio de circulação extracorpórea foi de 52,5 ± 13,3 min; pinçamento aórtico, 35,6 ± 12,9 min; ablação do endocárdio atrial, 3,05 ± 0,16 min. Todos os pacientes estavam livres de fibrilação atrial após o procedimento; na alta hospitalar, 69,5%; no 6º mês, 91,3%; no 12º mês, 76,4%; no 18º e 24º meses, 68,4%. No 12º mês, a média do diâmetro atrial esquerdo era de 42,1 ± 3,5 mm; a fração de ejeção do ventrículo esquerdo era de 59,2 ± 3,48%; e a contração atrial esquerda estava presente em 68,8 por cento de todos os pacientes. CONCLUSÃO: O tratamento cirúrgico da fibrilação atrial com eletrocautério, em cirurgia valvar mitral, foi capaz de determinar a reversão dessa arritmia a um número significativo de pacientes durante um seguimento clínico de curto e médio prazo, sem mortalidade e com baixa morbidade.

OBJECTIVE: To evaluate the results of the surgical treatment of atrial fibrillation for ablation of the posterior left atrial wall using electrocautery in mitral valve surgery. METHODS: From May 2004 to December 2006, 23 patients underwent surgical correction of mitral valve disease and treatment of atrial fibrillation using the conventional electrocautery for the accomplishment of lines of endocardial ablation in the left atrium. The mean age of the patients was 59 years, and 60.8% were female. The left atrium mean diameter was 50.3 ± 5.09 mm and the left ventricular ejection fraction was 53.6 ± 11.03%. RESULTS: The mean time of extracorporeal circulation was 52.5 ± 13.3 min; aortic clamping, 35.6 ± 12.9 min; atrial ablation, 3.05 ± 0.16 min. All the patients were free of atrial fibrillation after the procedure; on hospital discharge, 69.5%; at 6 months, 91.3%; at 12 months, 76.4%; at 18 months, and at 24 months, 68.4%. At 12 months, left atrium mean diameter was 42.1 ± 3.5 mm; left ventricular ejection fraction was 59.2 ± 3.48%; In addition, left atrial contraction was present in 68.8% of the patients. CONCLUSION: The surgical treatment of the atrial fibrillation with electrocautery in mitral valve surgery was capable to determine the reversion of this arrhythmia in a significant number of patients during short- and middle-term clinical follow-up without mortality and fewer complications.