Case reports of hypercalcemia and chronic renal disease due to cosmetic injections of polymethylmethacrylate (PMMA) / Relatos de casos de hipercalcemia e doença renal crônica devidas a injeções de polimetilmetacrilato (PMMA) por razões estéticas

Abstract Cosmetic injections of fillers are common plastic surgery procedures worldwide. Polymethylmethacrylate (PMMA) is a filler approved only for minimally invasive procedures in facial tissue and is among the most frequently used injectable substances for cosmetic purposes. Injection of a large volume of PMMA may lead to the development of severe hypercalcemia and chronic kidney damage in a probably underestimated frequency. In such cases, hypercalcemia develops due to a granulomatous foreign body reaction with extrarenal production of calcitriol. In the present report, we describe the cases of two patients who received injections of large volumes of PMMA and developed severe hypercalcemia and advanced chronic kidney disease. These reports highlight the importance of adhering to regulations regarding the use of PMMA and properly informing patients of the possibility of complications before undertaking such procedures.

Resumo Injeções de preenchimento de caráter estético são procedimentos comuns em cirurgia plástica em todo o mundo. O polimetilmetacrilato (PMMA) é um material de preenchimento aprovado apenas para procedimentos minimamente invasivos no tecido facial, e está entre as substâncias injetáveis mais frequentemente usadas para fins estéticos. A injeção de um grande volume de PMMA pode levar ao desenvolvimento de hipercalcemia grave e lesão renal crônica em uma frequência provavelmente subestimada. Nesses casos, a hipercalcemia se desenvolve devido a uma reação granulomatosa de corpo estranho, secundária à produção extrarenal de calcitriol. No presente artigo, descrevemos os casos de dois pacientes que receberam injeções de grandes volumes de PMMA e desenvolveram hipercalcemia grave e doença renal crônica avançada. Esses relatos destacam a importância de seguir as regulamentações sobre o uso do PMMA e informar adequadamente os pacientes sobre a possibilidade de complicações antes de realizar tais procedimentos.

Vitamin D Toxicity / Toxicidade da Vitamina D

Abstract Fortification of food products with vitamin D was central to the eradication of rickets in the early parts of the 20th century in the United States. In the subsequent almost 100 years since, accumulating evidence has linked vitamin D deficiency to a variety of outcomes, and this has paralleled greater public interest and awareness of the health benefits of vitamin D. Supplements containing vitamin D are now widely available in both industrialized and developing countries, and many are in the form of unregulated formulations sold to the public with little guidance for safe administration. Together, this has contributed to a transition whereby a dramatic global increase in cases of vitamin D toxicity has been reported. Clinicians are now faced with the challenge of managing this condition that can present on a spectrum from asymptomatic to acute life-threatening complications. This article considers contemporary data on vitamin D toxicity, and diagnostic and management strategies relevant to clinical practice.

Resumo A suplementação de produtos alimentares com vitamina D foi fundamental para a erradicação do raquitismo no início do século XX nos Estados Unidos. Nos quase 100 anos subsequentes, o acúmulo de evidências vinculou a deficiência de vitamina D a uma variedade de desfechos, e isso tem levantado grande interesse público e conscientização dos benefícios à saúde da vitamina D. Os suplementos que contêm vitamina D estão agora amplamente disponíveis tanto nos países desenvolvidos quanto naqueles em desenvolvimento, e muitos estão na forma de formulações não regulamentadas, vendidas ao público com poucas orientações para uma administração segura. Juntos, isso contribuiu para uma transição na qual um aumento global dramático nos casos de toxicidade da vitamina D tem sido relatado. Médicos agora enfrentam o desafio de tratar essa condição que pode apresentar um espectro de complicações assintomáticas a agudas, com risco de vida. Este artigo considera dados atualizados sobre a toxicidade da vitamina D e estratégias de diagnóstico e manejo relevantes para a prática clínica.

Hypercalcemia and renal function impairment associated with vitamin D toxicity: case report / Hipercalcemia e prejuízo de função renal associados à intoxicação por vitamina D: relato de caso

Abstract Nowadays vitamin D (25-OHD) deficiency is supposed to be a global epidemic condition. Expectedly, vitamin D measurement and intake exponentially increased in Brazil in this decade. Although the benefit of vitamin D to general health is still in debate, its indiscriminate use potentially may lead to enhance the incidence of vitamin D intoxication, which is considered a rare disorder. We report a case of a 70 year old diabetic male with chronic renal disease (blood creatinine of 1.6 mg/dL) who progressed suddenly to acute kidney injury (blood creatinine of 5.7 mg/dL) associated with hypercalcemia and high blood levels of vitamin D. Vitamin D and calcitriol were discontinued and hypercalcemia was managed by hydration followed by furosemide. Thereafter, disodium pamidronate was administered and the patient did not undergo on dialysis. It took approximately 14 months to normalize 25-OHD levels and blood creatinine returned to basal levels only after 24 months. The indicated labeling dosage was 2000 IU, but most likely the vitamin D manipulated preparation was higher as the vitamin D blood levels were very high. Although rare, vitamin D intoxication is becoming more frequent as the patients use frequently manipulated preparations that could be subject to errors in the manufacturing and labeling of the tablets or capsules. The present report alerts to the potential increase in the incidence of severe vitamin D intoxication due to the frequent use of this secosteroid as a nutritional supplement. At the same time, it is necessary to improve regulation on the nutrient supplement market.

Resumo Atualmente, muitos brasileiros têm utilizado vitamina D (25-OHD) como suplemento vitamínico para prevenção de diversas doenças crônicas, apesar da falta de dados científicos consistentes sobre o papel deste secosteroide na prevenção de doenças que não as do metabolismo mineral. A intoxicação por vitamina D é rara, mas devido ao seu uso indiscriminado tem ocorrido com maior frequência. Nesse relato, um homem diabético de 70 anos de idade com doença renal crônica (creatinina sérica de 1,6 mg/dL) passou a fazer uso de colecalciferol e calcitriol para recomposição dos níveis de 25-OHD, que eram de 16 ng/mL. O mesmo desenvolveu quadro de lesão renal aguda (creatinina = 5,7 mg/dL), após 45 dias. Este processo emergiu em paralelo ao surgimento de hipercalcemia e níveis circulantes elevados de vitamina D. Foram suspensas a administração de vitamina D e calcitriol, a hipercalcemia foi tratada com hidratação endovenosa, seguida de diurético de alça e posteriormente pamidronato. O paciente, que havia sido encaminhado para diálise, não necessitou desse tratamento. Os níveis de 25-OHD voltaram ao normal 14 meses após a sua suspensão, e os níveis de creatinina voltaram aos patamares anteriores 24 meses após esse evento. A dose prescrita de vitamina D correspondeu a 2000 UI/dia, a qual não é considerada inadequada segundo recomendações atuais. Existe, no entanto, na literatura controvérsia quanto à sensibilidade individual à vitamina D. Não pode ser descartado o uso inapropriado pelo paciente e nem eventual erro de manipulação. Embora raro, o quadro de intoxicação por vitamina D é grave e potencialmente pode levar a complicações clínicas irreversíveis.

Secreçäo de paratormônio intacto durante hipercalcemia induzida em indivíduos normais e em portadores de insuficiência renal crônica em tratamento dialítico / Intact parathyroid hormone secretion during induced hypercalcemia in normal person and in chronic kidney failure patients in hemodialysis

Com o objetivo de avaliar a funçao paratiroidiana de pacientes portadores de hiperparatiroidismo secundário a insuficiência renal crônica (IRC), estudamos a secreçao de PTH intacto basal e após 5,10,15 e 20 minutos de hipercalcemia induzida pela administraçao endovenosa de gluconato de cálcio 10 por cento, 2,5mg/Kg de peso em 15 pacientes portadores de IRC em tratamento dialítico. Comparamos estes resultados aos obtidos em voluntários normais (grupo controle) (n=10) e pacientes portadores de hiperparatiroidismo primário (HPP) (n=7). Subdividimos o grupo portador de IRC em 2 subgrupos de acordo com os níveis calcêmicos basais: subgrupo normocalcêmico (n=10) e subgrupo hipercalcêmico (n=5). Observamos padroes de resposta semelhantes entre o grupo controle e o subgrupo normocalcêmico portador de IRC [queda percentual média de PTH após 5 minutos da infusao de gluconato de cálcio de 65 por cento (mediana de 69 por cento) e de 67,3 por cento (mediana de 70,2 por cento respectivamente], e entre o grupo portador de HPP e o subgrupo hipercalcêmico portador de IRC [queda percentual média de PTH após 5 minutos da infusao de gluconato de cálcio de 34 por cento (mediana de 25 por cento) e de 21,9 por cento (mediana de 35,4 por cento), respectivamente]. As respostas semelhantes encontradas entre os grupos hipercalcêmicos podem ser indicativas, além do processo de autonomia paratiroidiana em questao, de anomalias genéticas em comum e/ou de alteraçoes nos receptores sensíveis ao cálcio extracelular. Desta maneira, este teste de infusao de gluconato de cálcio pode ser útil na avaliaçao funcional das glândulas paratiróides em pacientes portadores de IRC, com possíveis implicaçoes em decisoes terapêuticas.