Oxigenoterapia em pacientes com deficiência do sistema respiratório por obstrução crônica aos fluxos aéreos com ou sem hipercapnia: revisão sistemática / Oxygenotherapy in patients with disability of the respiratory system by chronic obstruction to air flows with or without hypercapnia: systematic review

Introdução: a deficiência no sistema por obstrução crônica aos fluxos aéreos é uma doença caracterizada por inflamação, associada a alterações anatômicas e fisiológicas, podendo ocasionar exacerbações respiratórias. A oxigenoterapia tem sido uma alternativa usada em pacientes que possuem insuficiência respiratória decorrente da obstrução crônica, como tentativa de diminuir os sintomas e as complicações geradas. Objetivo: avaliar os efeitos da oxigenoterapia em pacientes com deficiência do sistema respiratório por obstrução crônica, com e sem hipercapnia, quanto aos desfechos pressão parcial de oxigênio, frequência respiratória, tempo de internamento e qualidade de vida.Metodologia: revisão de ensaios clínicos controlados e randomizados (ECR) nas bases de dados PubMed, Cochrane e PEDro. Incluídos estudos originais que utilizaram a oxigenoterapia como intervenção em pacientes com deficiência do sistema respiratório por obstrução crônica aos fluxos aéreos ou que outras síndromes. Resultados: na busca realizada nas bases de dados foram identificados um total de 387 estudos, reduzindo para 87 quando aplicado o descritor "ensaio clínico" e 7 estudos foram incluídos publicados entre os anos de 2004 e 2019. Conclusão: A oxigenoterapia mostrou-se incremento da pressão parcial de oxigênio, frequência respiratória e redução do tempo de internamento com impactos na melhora da qualidade de vida.

Introduction: system deficiency due to chronic airflow obstruction is a disease characterized by inflammation, associated with anatomical and physiological changes, which can cause respiratory exacerbations. Oxygen therapy has been an alternative used in patients who have respiratory failure due to obstruction of the obstruction as an attempt to reduce symptoms and as complications generated. Objective: to evaluate the effects of oxygen therapy in patients with respiratory system deficiency due to chronic obstruction, with and without hypercapnia, in terms of partial oxygen pressure, respiratory rate, length of stay and quality of life. Methodology: review of controlled clinical trials and (RCT) in the PubMed, Cochrane and PEDro databases. Included original studies that used oxygen therapy as an intervention in patients with respiratory system deficiency due to obstruction to flow flows or other syndromes. Results: in the search carried out in the databases, a total of 387 studies were identified, for 87 when the descriptor "clinical trial" was projected and 7 studies were included between the years 2004 and 2019. Conclusion: oxygen therapy showed an increase in pressure partial oxygen, respiratory rate and reduction in hospital stay with impacts on improving the quality due.

Eficácia e segurança da oxigenoterapia com cânula nasal de alto fluxo na insuficiência respiratória hipercápnica moderada aguda / Efficacy and safety of high-flow nasal cannula oxygen therapy in moderate acute hypercapnic respiratory failure

RESUMO Objetivo: Avaliar a eficácia e a segurança da oxigenoterapia com uso de cânula nasal de alto fluxo no tratamento da insuficiência respiratória hipercápnica moderada em pacientes que não conseguem tolerar ou têm contraindicações para ventilação mecânica não invasiva. Métodos: Estudo prospectivo observacional de 13 meses envolvendo participantes admitidos a uma unidade de terapia intensiva com insuficiência respiratória hipercápnica ou durante o processo de seu desenvolvimento. Os parâmetros clínicos e de troca gasosa foram registrados em intervalos regulares durante as primeiras 24 horas. Os parâmetros finais foram saturação de oxigênio entre 88 e 92%, juntamente da redução do esforço respiratório (frequência respiratória) e da normalização do pH (≥ 7,35). Os participantes foram considerados não responsivos em caso de necessidade de utilização de suporte ventilatório. Resultados: Trinta participantes foram tratados utilizando oxigenoterapia com cânula nasal de alto fluxo. Esta foi uma população mista com exacerbação de doença pulmonar obstrutiva crônica, edema pulmonar cardiogênico agudo, e insuficiência respiratória aguda pós-operatória e pós-extubação. Observou-se melhora não significante na frequência respiratória (28,0 ± 0,9 versus 24,3 ± 1,5; p = 0,22), que foi aparente nas primeiras 4 horas do tratamento. Ocorreu melhora do pH, embora só se tenham obtido níveis normais após 24 horas de tratamento com cânula nasal de alto fluxo (7,28 ± 0,02 versus 7,37 ± 0,01; p = 0,02). A proporção de não responsivos foi de 13,3% (quatro participantes), dos quais um necessitou e aceitou ventilação mecânica não invasiva, e três necessitaram de intubação. A mortalidade na unidade de terapia intensiva foi de 3,3% (um participante), e um paciente morreu após a alta para a enfermaria (mortalidade hospitalar de 6,6%). Conclusão: O oxigenoterapia com cânula nasal de alto fluxo é eficaz para a insuficiência respiratória hipercápnica moderada e ajuda a normalizar os parâmetros clínicos e de troca gasosa, com taxa aceitável de não responsivos que necessitaram de suporte ventilatório.

ABSTRACT Objective: To assess the efficacy and safety of high-flow nasal cannula oxygen therapy in treating moderate hypercapnic respiratory failure in patients who cannot tolerate or have contraindications to noninvasive mechanical ventilation. Methods: A prospective observational 13-month study involving subjects admitted to an intensive care unit with or developing moderate hypercapnic respiratory failure. Clinical and gas exchange parameters were recorded at regular intervals during the first 24 hours. The endpoints were a oxygen saturation between 88 and 92% along with a reduction in breathing effort (respiratory rate) and pH normalization (≥ 7.35). Subjects were considered nonresponders if they required ventilatory support. Results: Thirty subjects were treated with high-flow nasal cannula oxygen therapy. They consisted of a mixed population with chronic obstructive pulmonary disease exacerbation, acute cardiogenic pulmonary edema, and postoperative and postextubation respiratory failure. A nonsignificant improvement was observed in respiratory rate (28.0 ± 0.9 versus 24.3 ± 1.5, p = 0.22), which was apparent in the first four hours of treatment. The pH improved, although normal levels were only reached after 24 hours on high-flow nasal cannula therapy (7.28 ± 0.02 versus 7.37 ± 0.01, p = 0.02). The rate of nonresponders was 13.3% (4 subjects), of whom one needed and accepted noninvasive mechanical ventilation and three required intubation. Intensive care unit mortality was 3.3% (1 subject), and a patient died after discharge to the ward (hospital mortality of 6.6%). Conclusion: High-flow nasal cannula oxygen therapy is effective for moderate hypercapnic respiratory failure as it helps normalize clinical and gas exchange levels with an acceptable rate of nonresponders who require ventilatory support.

Análisis de factores relacionados con hipercapnia crónica en la distrofia miotónica / Analysis of factors associated with chronic hypercapnia in patients with myotonic dystrophy

La distrofia miotónica (DM) es la distrofia muscular más común en adultos. Diversos factores pueden explicar la retención crónica de CO2. La selección de pacientes, diferentes estadios evolutivos y formas de evaluación, pueden explicar los resultados disímiles al respecto. Nuestros objetivos fueron caracterizar la función respiratoria y analizar los factores relacionados con la retención crónica de CO2 en la DM. Se incluyeron 27 pacientes ambulatorios consecutivos, estables clínicamente y se los agrupó como normocápnicos e hipercápnicos (PaCO2 ≥ 43 mm Hg). Se determinaron capacidad vital forzada (FVC), presiones estáticas máximas, tiempo de apnea voluntaria, escala de Epworth y gases arteriales. La quimiosensibilidad al CO2 se evaluó mediante la reinhalación de CO2 (método de Read). La pendiente ∆P0.1/∆PCO2 expresa la quimiosensibilidad al CO2. El 59.3% tenían hipercapnia. La FVC y la fuerza muscular respiratoria fueron normales o mostraron disminución leve a moderada, sin diferencias significativas en ambos grupos. La inadecuada respuesta al CO2 (pendientes ∆P0.1/∆PCO2 bajas (< 0.1 cmH2O/mm Hg) o planas) se asoció con hipercapnia (p < 0.005) y ésta significó un riesgo 11.6 veces mayor de inadecuada respuesta al CO2. El grupo con pendiente ∆P0.1/∆PCO2 baja-plana mostró mayor PaCO2 (p = 0.0017) y tiempo de apnea voluntaria más prolongado (p = 0.002). Concluimos que, en nuestros pacientes con DM, la hipercapnia crónica se asoció a la presencia de anomalías del control central de la respiración. Estos resultados permiten explicar los informes previos que describen la llamativa ocurrencia de insuficiencia respiratoria postoperatoria y las dificultades en el proceso de desvinculación de asistencia ventilatoria mecánica en estos pacientes.

Myotonic dystrophy (DM) is the most common dystrophy in adults. Several factors may explain the chronic CO2 retention. The selection of patients, different clinical stages and evaluation forms may explain the differing results obtained. Our objectives were to characterize respiratory function and to evaluate factors associated with chronic retention of CO2 in DM. We included 27 consecutive ambulatory and stable patients who were allocated into normocapnic and hypercapnic groups (PaCO2 ≥ 43 mmHg). Forced vital capacity (FVC), maximum static pressure, voluntary apnea time, Epworth scale and arterial blood gases were measured. The CO2 chemosensitivity was assessed using CO2 rebreathing (Read method). The slope ΔP0.1/ΔPCO2 expressed the CO2 chemosensitivity. A 59.3% (16/27) presented hypercapnia. FVC and respiratory muscle strength were normal or showed mild to moderate decrease. No significant differences in these variables were found in both groups. Inadequate response to CO2 (slope ΔP0.1/ΔPCO2 low (< 0.1 cm H2O/mmHg) or flat) was associated with hypercapnia (p < 0.005). Chronic retention of CO2 represented 11.56 times higher risk of inadequate response to CO2. The group with low-flat slope ΔP0.1/ΔPCO2 showed higher PaCO2 (p = 0.0017) and more prolonged voluntary apnea time (p = 0.002). We conclude that in our patients with DM, chronic CO2 retention was associated with the presence of abnormalities of the central control of breathing. Our results allow explaining previous reports describing the striking frequency of postoperative respiratory failure and difficulties in the process of weaning from mechanical ventilation.

Hipercapnia Permissiva / HYPERCAPNIA

Em pacientes com grave comprometimento da complacência pulmonar a limitação do pico de pressão implica na redução do volume corrente e portanto aumento da PaCO2 a valores não convencionais. As conseqüências da retenção aguda do CO2 estão relacionadas as variações do pH intracelular, resultando em disfunção do sistema nervoso central, hipertensão intracraniana, fraqueza neuromuscular, depressão cardiovascular e aumento da sobrecarga ao ventrículo direito. Quando instalada progressivamente, a hipercapnia pode ser tolerada como acontece nos pacientes com doença pulmonar crônica. Nestes pacientes a hipercapnia tem sido interpretada como mecanismo adaptativo no sentido de reduzir o trabalho respiratório. em estudo retrospectivo em pacientes com SARA os autores demonstraram que a estratégia de baixo volume e hipercapnia foi favorável na evolução clinica de pacientes graves, observando as pressões, pH e volume corrente adequado a cada paciente. O melhor uso da hipercapnia, sem duvidas Os trará benefícios ao paciente

Avaliaçäo de duas estrategias ventilatorias na sindrome de angustia respiratoria aguda de evolucao severa / Evaluation of two ventilatory approaches in patients with severe acute respiratory distress syndrome

Objetivo: Comparar o perfil de oxigenação,mecânica torácica e mortalidade entre duas estratégias distintas de suporte ventilatório na SARA em pacientes com escore de lesão pulmonar > 2.5. Perfil: Análise prospectiva. Local: UTI multidisciplinar de um hospital publico terciário nao universitário. Paciente: 112 pacientes de ambos os sexos com doenças de gravidade semelhante,divididos em dois grupos,um com limitação da PIP e do VT(PIP < 40cm H2O e VT < 10ml/Kg,grupo teste)e outro,exposto a um volume corrente convencional de 10ml/Kg e sem limitação da PIP(grupo controle). Resultado: Apesar de valores muito diferentes da PIP e do Vt respectivamente para os grupos teste e controle(28.9 + - 3.64vs 42.3 + - 5.36cm H2O e 7.6 + - 0.92vs 10 + - 1.10 com p < 0.05),a taxa de mortalidade não foi estatísticamente significativa entre os dois grupos s(46.2 por cento vs 50 por cento,p=0.913). A hipercapnia permissiva foi comum em todos os pacientes do grupo de teste(PaCO2=61.4+ - 11.37 mmHg). A incidência de barotrauma foi de 22 por cento. os valores do APACHE II foram respectivamente 23 + - 5 para o grupo teste e de 24 + - 4 para o grupo controle(p = 0.254). Conclusão: A ventilação com limitação do volume corrente e da pressão inspiratória máxima não influenciou a mortalidade em pacientes com SARA e LIS > 2.5

Prevalência de depressäo maior em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica / Prevalence of major depression in patients with chronic obstructive pulmonary disease

A depressäo é o distúrbio psiquiátrico mais comum em pacientes hospitalizados por distúrbios orgânicos. A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é a forma mais freqüente de doença pulmonar e responsável por grande número de internaçöes. O objetivo deste trabalho foi analisar a prevalência de depressäo maior em pacientes internados com DPOC e correlacionar a depressäo com o grau de obstruçäo funcional, PaCO2, PaO2, infecçäo respiratória e uso de corticóide. A depressäo foi diagnosticada segundo os critérios do manual de estatística e diagnóstico de distúrbios mentais IV (DSM IV) para transtornos orgânicos do humor e quantificada pela escala de depressäo de Beck (BDI). A entrevista, espirometria e gasometria arterial foram realizadas entre o 3§ e o 10§ dia de internaçäo. Participaram deste estudo prospectivo 51 pacientes (34 homens e 17 mulheres) com idade média de 61ñ 11anos. Infecçäo respiratória foi o motivo mais freqüente para internaçäo hospitalar. Depressäo maior esteve presente em 26,9 por cento dos pacientes, o que representa 8 mulheres e 3 homens (p=0,003). A PaCO2 foi de 60,1 ñ 18,0mmHg para os deprimidos e de 45,8 ñ 10,0mmHg em näo deprimidos (p=0,004). Näo se encontrou diferença entre os outros dados analisados. Os autores concluem que a depressäo maior é comum nos pacientes com DPOC, especialmente nos hipercápnicos e do sexo feminino.

Anestesia en cirugia laparoscópica / Anesthesia in laparoscopic surgery

Los procedimientos laparoscópicos han sido llevados a cabo en el campo de la ginecología durante muchos años. Sin embargo, con el advenimiento de la colecistectomía laparoscópica se produjo un explosivo desarrollo de la cirugía video-endoscópica que llevó a la ejecución de procedimientos cada vez más ambiciosos entre los que se destacan la histerectomía, la hemicolectomía, la hernioplastía, la esplenectomía y la linfadenectomía pelviana. A pesar de las ventajas objetivas de la cirugía laparoscópica sobre el abordaje convencional, su ejecución involucra una serie de importantes alteraciones fisiopatológicas determinadas por la instalación de un neumoperitoneo de CO2, por la colocación del paciente en posición de Trendelemburg o Trendelemburg invertido y por la absorción del CO2 desde la cavidad abdominal hacia la circulación sanguínea. Estos cambios inducen una serie de importantes implicancias clínicas que se manifiestan a nivel de los aparatos Respiratorio, Cardiovascular y del Medio Interno y que conducen al análisis de un conjunto de consideraciones anestesiológicas tendientes a corregir estas alteraciones y a prevenir la aparición de complicaciones. Adicionalmente, el anestesiólogo debe tener en consideración el carácter de cirugía ambulatoria de los procedimientos laparoscópicos, lo que implica la necesidad de instrumentar una técnica anestésica que permita una rápida recuperación de los pacientes con la menor incidencia de efectos adversos postoperatorios. Finalmente, la realización de cirugía laparoscópica esta asociada a un amplio espectro de complicaciones que van desde trastornos menores en el postoperatorio tales como el dolor o las naúseas y vómitos hasta complicaciones que pueden amenazar la vida del paciente entre las que se destacan las lesiones por barotrauma inducidas por el neumoperitoneo o las injurias quirúrgicas sobre elementos nobles. La importancia de estas complicaciones obliga al anestesiólogo a extremar precauciones a fin de realizar un diagnóstico precoz y un efectivo tratamiento de las mismas.

Causas de retención de CO2 en pacientes con neumopatía obstructiva crónica / Causes of CO2 retention in patients with chronic obstructive lung disease

Los factores que llevan a la retención de CO2 en los pacientes con neumpatía obstrutiva crónica estable son complejos; es poco probable que un único factor pueda explicarla. Este artículo analiza diversos aspectos mecánicos y de intercambio gaseoso, la teoría de los luchadores vs. no luchadores, la teoría del patrón ventilatorio, la teoría del umbral de fatiga y, finalmente, se analiza la evidencia que sostiene el nuevo concepto que la hipercapnia puede desarrollarse para suprimir o prevenir la fatiga. En pacientes con EPOC estables, es muy probable que la desventaja mecánica de los músculos respiratorios sea un factor más importante que el deterioro de la relación V/Q. De gran interés son los mecanismos por los cuales el sistema de control ventilatorio cambia su estrategia de activación muscular con el objeto de prevenir la fatiga de los severa de los músculos respiratorios es el resultado del fracaso de estos complejos mecanismos compensatorios. Cuando el esfuerzo respiratorio se aproxima al umbral de fatiga, algun grado de fatiga central puede ayudar a proteger al músculo de fatiga períferica severa o aún de injuria muscular. Finalmente se hacen algunos comentarios respecto de ciertas modalidades terapéuticas tales como los estimulantes respiratorios, el entrenamiento, el reposo y en especial la oxigenoterapia y los mecanismos involucrados en el aumento de la PCO2