A practical contemporary approach to decision-making on subclinical hypothyroidism

ABSTRACT Subclinical hypothyroidism (Shypo) is an increasingly frequent condition in common medical practice. Its diagnosis continues to pose a challenge since a series of non-thyroidal and temporary conditions can elevate serum TSH levels. In addition, the consequences of Shypo are still up for debate. Although detrimental cardiovascular effects have been consistently demonstrated in the young, they are less evident in older adults (65-79 years), and even more so in the oldest old (≥80 years). In the absence of evidence of any benefits of treating Shypo in patients' clinical manifestations and unfavorable outcomes, the most effective decision-making approach should include a thorough investigation of the patient's condition integrating all relevant clinical data, such as TSH levels, age, quality of life, comorbidities, cardiovascular risk, safety, and personal preferences. The decision-making process needs to take into account the risk of levothyroxine overtreatment and the resulting adverse consequences, such as reduction of bone mineral density, heart failure, and atrial fibrillation. Hence, current evidence suggests that individuals with TSH > 10 mU/L, who test positive for TPO Ab or are symptomatic may benefit from levothyroxine treatment. However, a more cautious and conservative approach is required in older (≥65 years of age), and oldest-old (≥80 years) patients, particularly those with frailty, in which the risk of treatment can outweigh potential benefits. The latter may benefit from a wait-and-see approach.

Alteraciones tiroideas en la infancia y en la adolescencia. Parte 2: hipotiroidismo / Thyroid disorders in childhood and adolescence. Part 2: Hypothyroidism

El hipotiroidismo es la disfunción tiroidea más frecuente, resultante de una disminución de la actividad biológica de las hormonas tiroideas en los tejidos. El objetivo es realizar una revisión y actualización del hipotiroidismo adquirido en la infancia y adolescencia con énfasis en el hipotiroidismo primario. La causa más común es la tiroiditis de Hashimoto o tiroiditis linfocitaria crónica. La característica distintiva es el impacto profundo en el crecimiento esquelético, maduración y desarrollo puberal, con potencial repercusión en la talla adulta. Los signos y síntomas del hipotiroidismo adquirido son similares a los adultos y, en general, no se asocia con compromiso del desarrollo neuromadurativo.La presunción clínica se confirma con niveles elevados de tirotrofina y disminuidos de tiroxina libre. Las metas del tratamiento incluyen lograr adecuado crecimiento, maduración sexual, desarrollo neuromadurativo y cognitivo óptimo. En la mayoría de los pacientes, el tratamiento de reemplazo revierte los signos y síntomas.

Hypothyroidism is the most frequent thyroid dysfunction. It is the consequence of a decrease in the biological activity of thyroid hormones in target tissues. The aim of this paper is to review and update acquired hypothyroidism in childhood and adolescence with emphasis on primary hypothyroidism due to its greater frequency. Hashimoto's thyroiditis, also known as chronic lymphocytic thyroiditis, is the most common cause of primary acquired hypothyroidism. The distinctive feature is the profound impact on skeletal growth, maturation, and pubertal development, with potential implications on adult height. Signs and symptoms of acquired hypothyroidism are similar to those reported in adults and are generally not associated with neurodevelopmental impairment. Biochemi confirmation of primary hypothyroidism requires the finding of elevated thyrophine and decreased free thyroxine levels. Treatment goals are to achieve normal growth and maturation as well as cognitive development. In most of the patients, replacement treatment reverses symptoms and signs of hypothyroidism and may decrease goiter size.

Síndrome metabólico, hipotiroidismo y riesgo cardiovascular en licenciadas y auxiliares de enfermería, Hospital Escuela Universitario octubre-noviembre 2016 / Metabolic syndrome, hypothyroidism and cardiovascular risk in registered and auxiliary nurses, Hospital Escuela Universitario October-November 2016

Antecedentes y objetivo: La disfunción tiroidea en la población tiene considerables consecuencias en numerosos problemas de salud, incluyendo enfermedades cardiovasculares y síndrome metabólico. El objetivo del estudio fue analizar la relación entre el riesgo cardiovascular, hipotiroidismo y síndrome metabólico en una muestra de enfermeras del Hospital Escuela Universitario entre octubre y noviembre 2016. Pacientes y métodos: Estudio descriptivo, transversal. Muestreo estratificado por adecuación: 150 auxiliares y 50 licenciadas en enfermería del sexo femenino. Se utilizó la técnica de entrevista, mediante un cuestionario con 20 preguntas cerradas. Los resultados fueron tabulados en el programa estadístico EPI-INFO versión 7.2.0.1 y Microsoft Office Excel 2013, se realizó análisis univariado y bivariado. Resultados: Se encontró que 94 (47%) no presentaron síndrome metabólico ni hipotiroidismo, 82 (41%) fueron diagnosticadas únicamente con síndrome metabólico, 12 (6%) hipotiroidismo subclínico y 12 (6%) ambas enfermedades. Los principales criterios de síndrome metabólico cumplidos por la población de estudio fueron: 159 (79,5%) con perímetro abdominal ≥ 88 cm y 151 (75,5%) con colesterol HDL < 50 mg/dL. El criterio de síndrome metabólico con mayor importancia en la población de estudio fue triglicéridos ≥ 150 mg/dL con un puntaje de 16. En riesgo cardiovascular, 194 (97%) enfermeras presentaron un nivel de riesgo bajo. Conclusiones: La mayoría de la población presentó índice de masa corporal alterado y algún tipo de dislipidemia asociada. La prevalencia de hipotiroidismo subclínico en el personal de enfermería fue similar a la encontrada en otros estudios y la de síndrome metabólico fue mayor a la reportada a nivel mundial (20-25%) y nacional (23%).

Background and objective: Thyroid dysfunction in the population has significant consequences for numerous health problems, including cardiovascular diseases and metabolic syndrome. The objective of this study was to analyse the relationship between cardiovascular risk, hypothyroidism, and metabolic syndrome in nurses of the Hospital Escuela Universitario from October to November 2016. Patients and methods: A descriptive, cross-sectional study was conducted on a stratified sample consisting of 150 auxiliary nurses and 50 registered nurses, all females. The interview technique was used in the data collection process, using a questionnaire consisting of 20 closed questions. The results were tabulated using the statistical software EPI-INFO version 7.2.0.1 and Microsoft Office Excel 2013. Univariate and bivariate analyses were performed. Results: The study showed that 94 (47%) had neither non-metabolic syndrome nor sub-clinical hypothyroidism. The metabolic syndrome criteria was fulfilled by 82 (41%), 12 (6%) were only diagnosed with subclinical hypothyroidism, and 12 (6%) had both pathologies. The two main criteria for metabolic syndrome fulfilled by the study group were: 159 (79.5%) with central obesity and 151 (75.5%) with an HDL-cholesterol < 50 mg/dL. The most important metabolic syndrome criteria found in this study group was triglycerides ≥ 150 mg/dL, with a score of 16. As regards cardiovascular risk, 194 (97%) nurses had a low risk. Conclusions: Most of the study group had an altered body mass index and some associated dyslipidaemia. The prevalence of sub-clinical hypothyroidism in the nursing staff was similar to that found in other studies, and the prevalence of metabolic syndrome was higher than the reported worldwide (20-25%) and nationally (23%).

Hipotireoidismo subclínico: uma revisão para o médico clínico / Subclinical hypothyroidism: a review for the clinic physician

O hipotireoidismo subclínico é uma alteração frequente, definida como condição oligossintomática ou assintomática, com níveis séricos elevados do hormônio estimulador da tireoidee níveis normais de tiroxina livre. Pode representar o estágio inicial de uma deterioração progressiva da função tireoidiana, sendo que, em alguns casos, esta função pode permanecer inalterada ou mesmo normal. O objetivo deste estudo foi revisara literatura para os aspectos epidemiológicos, diagnósticos, indicações do tratamento e o procedimento terapêutico aplicado ao hipotireoidismo subclínico. Os clínicos generalistas devem ser capazes de diagnosticar, indicar a terapia em situações adequadas e dar seguimento aos casos. Será discutido o conceito de hipotireoidismo subclínico, rastreio e epidemiologia.Serão abordadas evidências presentes em relação às alterações provocadas pelo hipotireoidismo subclínico: na dislipidemia,na resposta cardiovascular ao esforço físico e recuperação, no risco cardiovascular, em distúrbios psiquiátricos e em grupos especiais de idosos e gestantes, descrevendo-se o tratamento. Oh ipotireoidismo subclínico é uma condição frequente nos ambulatórios de clínica médica e por muitas vezes é assintomático ou apresentado por sintomas sutis e inespecíficos tais como: a disfunção sexual, parestesias, fadiga crônica, mialgia, sintomas psiquiátricos e disfunção cognitiva leve. É papel de o médico generalista estar capacitado para diagnosticar, analisar as variáveis que se impõem para decisão quanto ao início do tratamento e realizar acompanhamento periódico destes pacientes.

Subclinical hypothyroidism is a frequent pathology defined as an oligosymptomatic or asymptomatic condition with high serum levels of thyroid stimulating hormone, and normal free thyroxine levels. It can represent the initial stage of a progressive deterioration of thyroid function, and in some cases this function may remain unchanged or even become normal. The objective of this study is to review the literature for the epidemiological aspects, diagnosis, treatment indications and treatment procedure applied to subclinical hypothyroidism. Generalist physicians should be able to diagnose, indicate the therapy in appropriate situations and follow the cases. The concept, screening and epidemiology of subclinical hypothyroidism will be discussed. We will approach the current evidence regarding changes caused by the subclinical hypothyroidism in dyslipidemia, cardiovascular response to physical exercise and recovery, cardiovascular risk, psychiatric disorders, and in the special groups: elderly and pregnant women. The treatment will also be described. The subclinical hypothyroidism is a common condition in the outpatient clinica nd is often asymptomatic or presented with subtle and nonspecific symptoms such as sexual dysfunction, paresthesias, chronic fatigue, myalgia, psychiatric symptoms and mild cognitive impairment. The generalist physician must be able to diagnose, analyze the variables that are needed for decision on the initiation of treatment, and regularly monitor the thyroid function of these patients.

Consenso brasileiro para a abordagem clínica e tratamento do hipotireoidismo subclínico em adultos: recomendações do Departamento de Tireoide da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia / The Brazilian consensus for the clinical approach and treatment of subclinical hypothyroidism in adults: recommendations of the thyroid Department of the Brazilian Society of Endocrinology and Metabolism

INTRODUÇÃO: O hipotireoidismo subclínico (HSC), definido por concentrações elevadas do TSH em face de níveis normais dos hormônios tireoidianos, tem elevada prevalência no Brasil, particularmente entre mulheres e idosos. Embora um número crescente de estudos venha associando o HSC com maior risco de doença arterial coronariana e de mortalidade, não há ensaio clínico randomizado sobre o benefício do tratamento com levotiroxina na redução dos riscos e o tratamento permanece controverso. OBJETIVO: Este consenso, patrocinado pelo Departamento de Tireoide da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia e desenvolvido por especialistas brasileiros com vasta experiência clínica em tireoide, apresenta recomendações baseadas em evidências para uma abordagem clínica do paciente com HSC no Brasil. MATERIAIS E MÉTODOS: Após estruturação das questões clínicas, a busca das evidências disponíveis na literatura foi realizada inicialmente na base de dados do MedLine-PubMed e posteriormente nas bases Embase e SciELO - Lilacs. A força da evidência, avaliada pelo sistema de classificação de Oxford, foi estabelecida a partir do desenho de estudo utilizado, considerando-se a melhor evidência disponível para cada questão e a experiência brasileira. RESULTADOS: Os temas abordados foram definição e diagnóstico, história natural, significado clínico, tratamento e gestação, que resultaram em 29 recomendações para a abordagem clínica do paciente adulto com HSC. CONCLUSÃO: O tratamento com levotiroxina foi recomendado para todos os pacientes com HSC persistente com níveis séricos do TSH > 10 mU/L e para alguns subgrupos especiais de pacientes.

INTRODUCTION: Subclinical hypothyroidism (SCH), defined as elevated concentrations of thyroid stimulating hormone (TSH) despite normal levels of thyroid hormones, is highly prevalent in Brazil, especially among women and the elderly. Although an increasing number of studies have related SCH to an increased risk of coronary artery disease and mortality, there have been no randomized clinical trials verifying the benefit of levothyroxine treatment in reducing these risks, and the treatment remains controversial. OBJECTIVE: This consensus, sponsored by the Thyroid Department of the Brazilian Society of Endocrinology and Metabolism and developed by Brazilian experts with extensive clinical experience with thyroid diseases, presents these recommendations based on evidence for the clinical management of SCH patients in Brazil. MATERIALS AND METHODS: After structuring the clinical questions, the search for evidence in the literature was initially performed in the MedLine-PubMed database and later in the Embase and SciELO - Lilacs databases. The strength of evidence was evaluated according to the Oxford classification system and established based on the experimental design used, considering the best available evidence for each question and the Brazilian experience. RESULTS: The topics covered included SCH definition and diagnosis, natural history, clinical significance, treatment and pregnancy, and the consensus issued 29 recommendations for the clinical management of adult patients with SCH. CONCLUSION: Treatment with levothyroxine was recommended for all patients with persistent SCH with serum TSH values > 10 mU/L and for certain patient subgroups.

Kidney failure in the elderly due to hypothyroidism: a case report / Alteração da função renal no idoso devido ao hipotireoidismo: relato de caso

CONTEXT: Hypothyroidism is more prevalent in the elderly and its symptoms can be confused with other changes due to aging. Doctors caring for the elderly need to be attentive to this diagnostic possibility. This case report case is notable not only because it presents a rare complication of hypothyroidism (kidney failure), but also because patients with chronic kidney failure of any etiology may suffer increased renal dysfunction as a result. CASE REPORT: This was a 66-year-old male outpatient with a history of generalized edema over the preceding eight years, with periods of worsening, that was intractable to treatment with diuretics. Physical examination revealed bradycardia (heart rate: 52 bpm), pallor, dry and infiltrated skin, macroglossia, edema in the lower limbs and a palpable thyroid with hard consistency. Laboratory tests showed: creatinine 3.9 mg/dl; urea 95 mg/dl; potassium 6.0 mEq/l; thyroid-stimulating hormone > 100 mUI/ml; triiodothyronine 0.01 ng/dl; free thyroxin 0.01 ng/dl; antithyroglobulin 31 IU/ml (normal values: < 40 IU/ml); antithyroperoxidase 85 IU/ml (normal values: < 15 IU/ml); creatinine clearance 30 ml/min/1.73 m²; and proteinuria 122 mg/24 h. After five months of treatment with thyroxin (100 mcg/day), the patient returned without any symptoms and presented the following test results: urea 48 mg/dl; creatinine 1.4 mg/dl; creatinine clearance 67 ml/min/1.73 m²; potassium 4.2 mEq/l; thyroid-stimulating hormone: 20.85 mUI/ml; free thyroxin: 0.71 ng/dl. Hypothyroidism alone can cause renal impairment or worsen renal function in preexisting illnesses. Its treatment can stabilize the clinical condition, or possibly improve it.

CONTEXTO: O hipotireoidismo tem uma prevalência elevada em idosos e sua sintomatologia pode ser confundida com alterações próprias do envelhecimento, obrigando o médico que atende o idoso sempre estar atento a essa possibilidade diagnóstica. O relato deste caso chama atenção não somente para uma rara complicação do hipotireoidismo, a insuficiência renal, como para o fato de pacientes portadores de insuficiência renal crônica de qualquer outra etiologia poderem ter piora da disfunção renal devido a esse quadro. RELATO DO CASO: Homem de 66 anos foi atendido em nosso ambulatório com história de edema generalizado há oito anos, com períodos de piora, refratário a tratamento com diuréticos. Ao exame físico encontrava-se bradicárdico (freqüência cardíaca 52 bpm), hipocorado; pele ressecada e infiltrada; macroglossia; edema de membros inferiores; tireóide palpável e de consistência endurecida. Exames laboratoriais mostraram: creatinina 3,9 mg/dl; uréia 95 mg/dl; potássio 6,0 mEq/l; hormônio estimulante da tireóide, TSH > 100 mUI/ml; T3 0,01 ng/dl; T4 0,01 ng/dl; anti-tireoglobulina 31 UI/ml (< 40 UI/ml); anti-tiroperoxidase 85 UI/ml (< 15 UI/ml); clearence de creatinina 30 ml/min/1,73 m²; proteinúria 122 mg/24 h. Após cinco meses de tratamento com tiroxina 100 mcg/dia o paciente retornou ao ambulatório assintomático, apresentando os seguintes exames: uréia 48 mg/dl; creatinina 1,4 mg/dl; clearence de creatinina 67 ml/min/1,73 m²; potássio 4,2 mEq/l; TSH 20,85 mUI/ml; T4 livre 0,71 ng/dl. CONCLUSÃO: O hipotireoidismo per se pode levar a insuficiência renal ou piorar a função renal em doenças preexistentes. Seu tratamento pode reverter essa condição clínica ou, pelo menos, melhorá-la.

Prevalência de deficiência e insuficiência de vitamina D e sua correlação com PTH, marcadores de remodelação óssea e densidade mineral óssea, em pacientes ambulatoriais / Prevalence of vitamin D deficiency and its correlation with PTH, biochemical bone turnover markers and bone mineral density, among patients from ambulatories

A deficiência de vitamina D (VD) leva ao raquitismo e à osteomalacia e sua insuficiência, caracterizada pelo hiperparatireoidismo secundário, pode resultar osteoporose. Apesar de amplamente prevalente, a insuficiência de VD ainda é pouco reconhecida e subtratada. Os autores estudaram 180 pacientes atendidos em ambulatório de endocrinologia em Belo Horizonte, que tiveram os níveis de 25(OH)VD mensurados, correlacionando-os com paratormônio (PTH), marcadores de remodelação óssea e densidade mineral óssea. Para caracterização de níveis insuficientes de VD, foram correlacionados os níveis de 25(OH)VD com os de PTH, definindo-se, nesta série, ponto de corte de 25(OH)VD de 32 ng/ml. Foi encontrada correlação inversa e significativa entre 25(OH)VD e PTH e entre 25(OH)VD e C-telopeptídeo. A prevalência de insuficiência de VD na população estudada foi de 42,4 por cento. Conclui-se que a insuficiência de VD tem alta prevalência entre pacientes que freqüentam nossos consultórios, alertando para a importância da sua investigação na prática clínica e na instituição de políticas para sua prevenção.

Consequences of VD deficiency include rickets and osteomalacia. However, marginal concentrations of 25-hydroxyvitamin D (25(OH)VD) are associated with secondary hyperparathyroidism and osteoporosis. In this context, levels of 25(OH)VD capable to elevate parathyroid hormone (PTH) could be considered as insufficient. The VD insufficiency, although widely prevalent, is still under-recognized and under-treated. The authors have studied 180 patients followed in a endocrinology clinic in Belo Horizonte, who had 25(OH)VD measured, correlating it with PTH, biochemical bone turnover markers and bone mineral density. To determine the sufficiency of VD, 25(OH)VD was correlated with PTH and the cutoff found was of 32ng/ml. CTX-1 and PTH were significantly negative correlated to 25(OH)VD and the prevalence of VD insufficiency was 42 percent. One concludes that the VD insufficiency is widely prevalent among patients who frequently come to our offices, alerting us for the importance to assess VD status more often and to practice politics for prevention of VD insufficiency.

Avaliaçäo das funçöes tireóideas em idosos / Evaluation of the thyroid dysfunction in aged

INTRODUÇÄO: Diversos autores têm chamado a atençäo para as dificuldades no diagnóstico de disfunçäo tireóidea no idoso. Manifestaçöes características dessas afecçöes, como fadiga, pele seca, obstipaçäo, diminuiçäo da memória, humor depressivo, podem ser interpretadas como próprias do envelhecimento. OBJETIVOS: determinar a prevalência das disfunçöes tireóideas em idosos residentes em três abrigos da cidade do Salvador, avaliando as manifestaçöes clínicas no diagnóstico de disfunçöes tireóideas, a necessidade do teste de estímulo do TSH com TRH na avaliaçäo das disfunçöes tireóideas, a prevalência de anti-TPO e a associaçäo entre disfunçäo tireóidea e perfil lipídico. DESENHO DE ESTUDO: seccional. MATERIAL E MÉTODOS: foram estudados 170 idosos, voluntários, residentes em três abrigos da cidade do Salvador, com idade média de 78,4 ñ 6,8 anos, mediana de 78 anos, variando de 65 a 96 anos, sendo 27 idosos (15, 9 porcento) do sexo masculino e 143 (84,1 porcento) do sexo feminino. Nenhum deles apresentava antecedentes de doença tireoideana. Todos os idosos foram submetidos a exame clínico, as determinaçöes de T3, T4 total, T4 livre e TSH, por imunoensaios, pesquisa de anticorpos séricos anti-TPO e determinação do perfil lipídico (colesterol total e fraçöes HDL e LDL, triglicérides). Cento e vinte e dois idosos (71,8) que apresentaram TSH basal <5µUI/ml foram submetidos ao teste de estímulo com TRH (200µg), venoso, avaliado através de determinaçöes séricas de TSH nos tempos 0, 30, 60 e 90 minutos. Considerou-se hipotireoidismo franco quando o TSH (maior igual que) 5µUI/ml, com T3, T4 total e T4 livre baixos; hipotireoidismo subclínico quando o TSH (maior igual que) 5µUI/ml, com T3, T4 total e T4 livre normais ou quando o TSH após estímulo com TRH foi (maior igual que) 20µUI/ml em um dos tempos. RESULTADOS: disfunçäo tireóidea foi encontrada em 41 idosos (24, 1 porcento), sendo todos os casos representados por hipotireoidismo. Trinta idosos (17,6 porcento) apresentaram títulos significativos de anticorpos séricos anti-TPO. As manifestaçöes clínicas, nos idosos, foram atípicas, e a presença seis ou mais manifestaçöes indicou disfunçäo tireóidea. Quando se analisou as médias de CT, TG, HDL-c e LDL-c entre os idosos com e sem disfunçäo tireóidea näo houve diferença estatisticamente significante (p=0,06). Observou-se correlaçäo negativa entre níveis séricos de TSH e T3 (r = - 0,57 e p < 0,0001), T4 total (r = - 0,53 e p < 0,0001), T4 livre ...

Hipotireoidismo: experiência de atendimento em nível terciário na Faculdade de Medicina do Triângulo Mineiro, Uberaba, MG / Hypothyroidism: experience on tertiary care at the Triângulo Mineiro School of Medicine, Uberaba, MG

A análise retrospectiva de 125 pacientes portadores de hipotireoidismo definitivo demonstrou que a tireoidite crônica auto-imune (Tireoidite de Hashimoto e Hipotrofia Tireoidiana) foi a causa mais comum de hipotireoidismo em nosso meio (52,8 por cento). A tireoidite de Hashimoto apresentou-se frequentemente como doença subclínica (64,3 por cento) e a Hipotrofia Tireoidiana como manifesta (94,7 por cento). Determinou-se a frequência relativa das outras causas de hipotireoidismo: Iatrogênicas 24,8 por cento (Pós-tireoidectomia 17,6 por cento, Pós-radioiodo 7,2 por cento), Congênitas 11,2 por cento e hipotálamo-hipofisárias 11,2 por cento. Todos os pacientes com hipotireoidismo congênito apresentaram-se com mixedema e retardamento mental, o que demonstra a necessidade de rastreamento neonatal, diagnóstico e tratamento mais precoces.