Principais achados manométricos e potencial da fisioterapia anorretal no tratamento de pacientes com distúrbios evacuatórios / Main manometric findings and potential for anorectal physical therapy in the treatment of patients with evacuation disorders

ABSTRACT BACKGROUND: Evacuation disorders are prevalent in the adult population, and a significant portion of cases may originate from pelvic floor muscle dysfunctions. Anorectal manometry (ARM) is an important diagnostic tool and can guide conservative treatment. OBJECTIVE: To evaluate the prevalence of pelvic dysfunction in patients with evacuation disorders through clinical and manometric findings and to evaluate, using the same findings, whether there are published protocols that could be guided by anorectal manometry. METHODS: A retrospective analysis of a prospective database of 278 anorectal manometries performed for the investigation of evacuation disorders in patients seen at the anorectal physiology outpatient clinic of Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto between January 2015 to June 2019 was conducted. The following parameters were calculated: resting pressure (RP), squeeze pressure (SP), high-pressure zone (HPZ), rectal sensitivity (RS) and rectal capacity (RC). The pressure measurements and manometric plots were reviewed to determine the diagnosis and to propose potential pelvic physical therapy procedures. Analysis of variance (ANOVA) and Fisher's exact test were used to compare the continuous variables and to evaluate the equality of variances between groups of patients with fecal incontinence (FI) and chronic constipation (CC). Results with a significance level lower than 0.05 (P-value <0.05) were considered statistically significant. Statistical analysis was performed using IBM® SPSS® Statistics version 20. RESULTS: The mean age of the sample was 45±22 years, with a predominance of females (64.4%) and economically inactive (72.7%) patients. The indications for exam performance were FI (65.8%) and CC (34.2%). Patients with FI had lower RP (41.9 mmHg x 67.6 mmHg; P<0.001), SP (85.4 mmHg x 116.0 mmHg; P<0.001), HPZ (1.49 cm x 2.42 cm; P<0.001), RS (57.9 mL x 71.5 mL; P=0.044) and RC (146.2 mL x 195.5 mL; P<0.001) compared to those of patients with CC. For patients with FI, the main diagnosis was the absence of a functional anal canal (49.7%). For patients with CC, the main diagnosis was outflow tract obstruction (54.7%). For patients with FI, the main protocol involved a combination of anorectal biofeedback (aBF) with tibial nerve stimulation (TNS) (57.9%). For patients with CC, the most indicated protocol was aBF combined with TNS and rectal balloon training (RBT) (54.7%). CONCLUSION: There was a high prevalence of pelvic floor changes in patients with evacuation disorders. There was a high potential for performing pelvic floor physical therapy based on the clinical and manometric findings.

RESUMO CONTEXTO: Os distúrbios evacuatórios são prevalentes na população adulta e uma parcela significativa dos casos pode ter origem a partir de disfunções da musculatura do assoalho pélvico. A manometria anorretal (MAR) é importante ferramenta diagnóstica e pode guiar o tratamento conservador. OBJETIVO: Avaliar a prevalência de disfunção pélvica em pacientes com distúrbios de evacuação por meio de achados clínicos e manométricos e avaliar, usando os mesmos achados, se existem protocolos publicados que possam ser guiados pela MAR. MÉTODOS: Conduziu-se uma análise retrospectiva de um banco de dados prospectivo de 278 manometrias anorretais realizadas para investigação de distúrbios evacuatórios em pacientes do ambulatório de fisiologia anorretal do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, de janeiro de 2015 a junho de 2019. Os seguintes parâmetros foram calculados: pressão de repouso (RP), pressão de contração voluntária (PVC), canal anal funcional (CAF), sensibilidade retal (SR) e capacidade retal (CR). As medidas pressóricas e os gráficos manométricos foram revisados para elaboração do diagnóstico e para a proposição dos potenciais procedimentos de fisioterapia pélvica. Para comparação das variáveis contínuas e avaliação da igualdade entre variâncias, utilizou-se a análise de variância (ANOVA) e o teste exato de Fisher, entre os grupos de pacientes com incontinência fecal (IF) e constipação crônica (CC). Resultados com nível de significância menor que 0,05 (P-valor <0,05) foram considerados estatisticamente relevantes. Para análise estatística utilizou-se o programa IBM® SPSS® Statistics, versão 20. RESULTADOS: A idade média dos pacientes foi de 45±22 anos de idade, com predomínio do sexo feminino (64,4%) e economicamente inativo (72,7%). As indicações para a realização do exame foram IF (65,8%) e CC (34,2%). Pacientes com IF apresentaram menores valores de PR (41,9 mmHg x 67,6 mmHg; P<0,001), PCV (85,4 mmHg x 116,0 mmHg; P<0,001) CAF (1,49 cm x 2,42 cm; P<0,001), SR (57,9 mL x 71,5 mL; P=0,044) e CR (146,2 mL x 195,5 mL; P<0,001), quando comparados aos pacientes com CC. Nos pacientes com IF, o principal diagnóstico foi de ausência de canal anal funcional (49,7%). Em pacientes com CI, o principal diagnóstico foi de obstrução da via de saída (54,7%). Para pacientes com IF, o principal protocolo foi a associação do biofeedback anorretal (BFa) com estimulação do nervo tibial (ENT) (57,9%). Já nos pacientes com CC, o protocolo mais indicado foi o de BFa associado à ENT e treinamento com balão retal (54,7%). CONCLUSÃO: Observou-se elevada prevalência de alterações no assoalho pélvico de pacientes com distúrbios evacuatórios. Verificou-se elevado potencial para realização de fisioterapia do assoalho pélvico com base nos achados clínicos e manométricos.

Fatores preditivos de insucesso do biofeedback para tratamento da incontinência fecal em mulheres / Predictors of unsuccessful of treatment for fecal incontinence biofeedback for fecal incontinence in female

ABSTRACT BACKGROUND: Biofeedback is an effective method of treatment for fecal incontinence but there is controversy regarding factors that may be correlated with its effectiveness. OBJECTIVE: To evaluate the efficacy of biofeedback in the treatment of fecal incontinence, identifying the predictive factors for unsuccessful treatment. METHODS: Consecutive female patients who had fecal incontinence and were treated with a full course of biofeedback were screened. The symptoms were evaluated using Cleveland Clinic incontinence (CCF) score before and six months after the completion of therapy. Patients had a satisfactory clinical response to biofeedback if the CCF score had decreased by more than 50% at six months (GI) and an unsatisfactory response if the CCF score did not decrease or if the score decreased by <50% (GII). The groups were compared with regard to age, score, anal resting and squeeze pressures and sustained squeeze pressure by manometry, history of vaginal delivery, number of vaginal deliveries, menopause, hysterectomy, and previous anorectal surgery. RESULTS: Of 124 women were included, 70 (56%) in GI and 54 (44%) in GII. The median CCF score decreased significantly from 10 to 5 (P=0.00). FI scores were higher in GII. Patients from GII had more previous vaginal deliveries and previous surgeries. The mean sustained squeeze pressure was higher in GI. Patients from GI and GII had similar ages, number of vaginal deliveries, menopause, hysterectomy, anal pressures, and sphincter defects. The median sustained squeeze pressure increased significantly before and after biofeedback in GI. CONCLUSION: Biofeedback therapy shows effective treatment with 50% reductions in FI score in half of patients. Factors associated with unsuccessful outcome include FI score ≥10, previous vaginal delivery, previous anorectal and/or colorectal surgery, and reduced mean sustained squeeze pressure.

RESUMO CONTEXTO: Biofeedback é um método eficaz de tratamento para a incontinência fecal. No entanto, há controvérsias sobre fatores que podem ser correlacionados com a sua eficácia. Objetivo - Avaliar a eficácia do biofeedback no tratamento da incontinência fecal (IF), identificando os fatores preditivos relacionados ao insucesso do tratamento. MÉTODOS: Consecutivos pacientes do sexo feminino com IF e submetidos a terapia com biofeedback que aceitaram participar do estudo foram incluídos. Os sintomas foram avaliados utilizando o escore de incontinência da Cleveland Clinic-CCF antes e seis meses após termino da terapia. Os pacientes com resposta satisfatória ao biofeedback apresentaram redução no escore de IF ≥50% (GI) e resposta insatisfatória a redução no escore de IF <50% (GII) em seis meses. Os grupos foram comparados de acordo com a idade, escore, pressões anais quantificada pela manometria anorretal (repouso, contração e capacidade de sustentação em 30 segundos), parto vaginal prévio, número de partos vaginais, menopausa, histerectomia e cirurgia anorretal e/ou colorretal prévia. RESULTADOS: Total de 124 mulheres incluídas, 70 (56%) em GI e 54 (44%) em GII. A mediana do CCF escore reduziu significativamente de 10 para 5 (P=0.00). FI escore foi mais elevado no GII, assim como foi observado o maior número de mulheres submetidas a partos vaginais e cirurgias prévias. A pressão média de contração foi significante maior no GI. No entanto, idade, número de partos vaginais, menopausa, histerectomia, pressões anais e presença de defeito esfincteriano foram similares nos dois grupos. A pressão média de sustentação mantida por 30 seg aumentou significamente comparando pré com pós biofeedback no GI. CONCLUSÃO: O biofeedback é um tratamento eficaz com redução em 50% no escore de IF em mais da metade dos pacientes. Os fatores associados ao insucesso do tratamento incluem o escore de IF ≥10, parto vaginal prévio, cirurgia anorretal prévia e pressão média de sustentação reduzida.

Incontinência anal: tratamento clínico em serviço de saúde pública de Porto Alegre, Brasil / Fecal incontinence: clinical treatment in public health service of Porto Alegre, Brazil

Introdução: Incontinência anal (IA) é a perda involuntária de fezes. Os pacientes isolam-se e não há interesse formal em atendê-los. A escolha inicial é o tratamento clínico e a maioria dos pacientes com IA melhora com estas medidas simples. O objetivo deste estudo é descrever experiência brasileira, de um serviço assistencial público, para tratamento clínico da IA. Métodos: É um estudo longitudinal, retrospectivo, desenvolvido no Ambulatório do HMIPV/Porto Alegre, no período de novembro/2011 a abril/2014, com pacientes consecutivos, acima de 12 anos de idade, primeiramente avaliados por coloproctologista e encaminhados ao gastroenterologista para tratamento clínico. Todos foram submetidos à mesma rotina de consulta médica e tratamento clínico. Foi utilizado o Índice da Escala de Graduação da Continência de Wexner, para medida objetiva da resposta ao tratamento e autoavaliação, ambas na primeira consulta e na última. Resultados: De novembro/2011 até abril/2014 foram atendidos, para tratamento clínico, quarenta e dois pacientes, com idade média de 59,0 anos e 39 (92,9%) do sexo feminino. Na última consulta 34 (80,9%) se consideraram melhores, seis (14,3%) não melhoraram (P<0,001). O Índice da Escala de Graduação da Continência de Wexner foi diferente na última consulta entre os dois grupos (P<0,001). Vinte e seis (61,9%) apresentavam incontinência urinária associada. Conclusão: O tratamento clínico inicial foi efetivo neste grupo de pacientes com IA. É a primeira descrição brasileira de tratamento clínico. Os autores sugerem a realização de mais experiências, para continuar avaliando estas medidas simples de tratamento, aprovadas internacionalmente (AU)

Introduction: Fecal incontinence (FI) is the involuntary loss of stool. Patients isolate themselves and there is no formal interest in serving them. The first choice is clinical treatment and most patients with FI improve with these simple steps. The aim of this study is to describe the Brazilian experience in a public welfare service for clinical treatment of FI. Methods: This is a longitudinal retrospective study conducted at the outpatient unit of HMIPV/Porto Alegre from Nov 2011 to Apr 2014 of consecutive patients above 12 years of age, first evaluated by a coloproctologist and then referred to a gastroenterologist for clinical treatment. All of the patients underwent the same routine medical consultation and clinical treatment. The Wexner Fecal Incontinence Score was used to objectively measure response to treatment and self-assessment, at both the first and the last visit. Results: In the studied period 42 patients ­ mean age of 59.0 years and 39 (92.9%) females ­ were clinically treated for FI. At the last visit 34 (80.9%) reported to have improved and 6 (14.3%) showed no improvement (P<0.001). Wexner Fecal Incontinence Scores were different at the last visit across the two groups (P<0.001). Twenty-six (61.9%) patients had associated urinary incontinence. Conclusion: The initial clinical treatment was effective in this group of patients with FI. This is the first Brazilian description of clinical treatment. Further studies should be conducted to evaluate these simple, internationally approved treatment measures (AU)

Early functiona results of biofeedback and itsimpact on quality of life of paatients with anal incontinence / Resultados funcionais imediatos do biofeedback e seu impacto na qualidade de vida de pacientes com incontinencia anal

Context Biofeedback has been used successfully in the treatment of fecal incontinence, working mainly on rehabilitation of the sphincter muscle. However, there are few studies presenting objective results of biofeedback, in terms of functional results and those related to the quality of life. Objectives The aims of this study was to evaluate the immediate results of biofeedback in the treatment of fecal incontinence and its impact on the quality of life of patients by using validated questionnaires, correlating the results with those related to functional parameters of quality of life and clinical variables. Methods We analyzed and compared the results of biofeedback in 52 patients with fecal incontinence before the start of the sessions and immediately after the end of them, by applying validated questionnaires assessing the degree of intensity of fecal incontinence (FISI - Fecal Incontinence Severity Index) and evaluation of quality of life related to fecal incontinence (FIQL - Faecal Incontinence Quality of Life Scale) as compared to clinical variables (age, onset of symptoms, etiology of the fecal incontinence, number of sessions of biofeedback and number and types of deliveries). Results The evaluation of the results of FISI showed a significant increase in the number of individuals who had low severity scores of symptoms before and after the biofeedback (from 48.1 to 65.4%) with P = 0.004. There was significant improvements in domains of the FIQL, behavior (P = 0.008), depression (P = 0.006) and embarrassment (P = 0.008) after biofeedback. There was no significant correlation between the improvement of functional parameters evaluated by FISI and the improvement of quality of life. Positive correlation was found between the improvements of the domains of FIQL. There was no significant correlation between the results obtained using the FISI and FIQL with clinical ...

Contexto O biofeedback vem sendo utilizado com sucesso no tratamento da incontinência anal, atuando, sobretudo, na reeducação da musculatura esfincteriana. Existem, entretanto, poucos estudos que apresentam resultados objetivos, do ponto de vista funcional e relacionado à qualidade de vida, da aplicação do biofeedback em portadores de incontinência anal. Objetivos Avaliar os resultados imediatos do biofeedback no tratamento da incontinência anal e seu impacto na qualidade de vida dos pacientes por meio da utilização de questionários validados, correlacionan-do os resultados funcionais com aqueles relacionados aos parâmetros de qualidade de vida e com variáveis clínicas. Métodos Foram analisados e comparados os resultados do biofeedback em 52 pacientes com incontinência anal, antes do início das sessões e logo após o término das mesmas, por meio da aplicação de questionários validados de avaliação do grau de intensidade da incontinência fecal (FISI – Fecal Incontinence Severity Index) e de avaliação da qualidade de vida relacionada à incontinência fecal (FIQL – Faecal Incontinence Quality of Life Scale), assim como em relação às variáveis clínicas (idade, tempo de evolução dos sintomas, causa da, número de sessões de biofeedback e número e tipos de partos). Resultados A avaliação dos resultados da aplicação do FISI demonstrou aumento significativo do número de indivíduos que apresentavam baixos escores de gravidade de sintomas antes e após a realização do biofeedback (de 48,1% para 65,4%) com P = 0,004. Houve significativa melhora dos domínios do FIQL, comportamento (P = 0,008), depressão (P = 0,006) e ...

Análise da resposta ao biofeedback nos pacientes com incontinência fecal / Analysis of biofeedback for fecal incontinence

Incontinência fecal é uma condição com importante impacto na qualidade de vida, e inúmeras formas de tratamento são descritas. Objetivo: Avaliar a resposta ao tratamento por biofeedback e o perfil epidemiológico dos pacientes com incontinência fecal, descrevendo os critérios de seleção e a técnica utilizada. Métodos: Estudo retrospectivo dos pacientes tratados em três anos (junho de 2005 a junho de 2008). Resultados: Trinta pacientes, sendo 26 mulheres e 4 homens, com idade média de 66 anos. O número de gestações e partos normais variou de nenhuma a seis e a histerectomia esteve presente em nove casos. Todos os pacientes apresentavam hipotonia na manometria. Dezoito pacientes ficaram satisfeitos com o tratamento proposto, dez ficaram parcialmente satisfeitos, nenhum ficou completamente insatisfeito, e dois abandonaram a terapia. Conclusão: O tratamento clínico associado ao biofeedback pode ser eficaz para a melhoria dos sintomas; entretanto, o entendimento e compreensão do problema por parte do paciente parece ser o efeito mais importante para esses resultados. A presença de diabetes mellitus, cirurgias orificiais e histerectomia podem ter relação com as queixas de incontinência.

Fecal incontinence is a disabling condition with relevant social costs. Many therapies are described. Objective: To evaluate the response to biofeedback and epidemiological profile, describing the used technique. Methods: A retrospective study in 3 years (June 2005 - June 2008). Results: Thirty patients, 26 women and 4 men, with an average age of 66. The number of normal pregnancies and births varied from none to six and hysterectomy was present in nine. Hypotonia in manometry was present in all patients. Eighteen patients were satisfied, ten were partially met, none was completely dissatisfied, and two have abandoned the therapy. Conclusion: The clinical therapy to biofeedback can be effective for incontinence, but the comprehension by patient appears to be the most important. Diabetes mellitus, anorectal surgery and hysterectomy were related to complaints of incontinence.

Cecostomía percutanea en pediatría / Percutaneous cecostomy in cChildren

Propósito: Reportar nuestra experiencia con la Cecostomía Percutánea en el manejo de pacientes pediátricos con incontinencia fecal. Pacientes Método: Entre marzo 2002 y agosto 2005, se efectuaron 20 cecostomías percútáneas. La edad promedio fue de 8.9 años. Las causas de incontinencia fueron: malformación anorectal en 18 casos, mielomeningocele en 1 caso y constipación crónica en el restante. Todos los procedimientos se realizaron bajo anestesia general y control radioscópico. En todos los casos se utilicó un catéter Dawson Mueller de 8.5 F, que se reemplazó luego de 45 días, por un botón ad-hoc (trapdoor catheter). Resultados: Todos los procedimientos fueron satisfactorios. No se registraron complicaciones mayores. Conclusión: La Cecostomia Pecutánea es un procedimiento seguro y efizaz para el manejo de pacientes con incontinencia fecal de cualquier origen. El objetivo de este procedimiento es permitir el lavado anterógrado de todo el colon. Con ello se evita la necesidad de repetidos enemas evacuantes, lo que contribuye significtivamente a la mejor calidad de vida de estos pacientes.

Biofeedback treatment of fecal incontinence incorporating a mental variable without instrumentation: a prospective pilot study in Hispanic population / Tratamiento con biofeedback de la incontinencia fecal con incorporación de una variable mental y sin instrumentación: un estudio piloto prospectivo en población hispana

The long-established approaches utilized to treat fecal incontinence always require instrumentation with some type of electronic equipment. This equipment is not always available in every institutions. In addition, no studied protocol principally used as coordination, sensory, or strength training has reached the level of gold standard. The purpose of this study was to describe a simple biofeedback technique that incorporating a mental variable and not requiring electronic equipment with prior adequate training could be used at any medical institution. METHODS: A particular modality of an operant conditioning technique was given once and a home trainer program was established. Forty-eight patients (mean age 37.1 +/- 3.7 years) were recruited. Patients had suffered from total incontinence for a period of 55 +/- 7.5 months, all used two to three pads per day and suffered 2.4 +/- 0.2 episodes of incontinence per day. Patients underwent clinical history recording, laboratory tests, recto-sigmoidoscopy, and double-contrast barium enema. Manometry and rectal sensitivity were performed in 7 and 27 patients, respectively. For physiologic comparisons, 21 healthy volunteers were used. RESULTS: A total of 79.1% of patients became continent in a median period of 3.9 +/- 0.5 months. An average of 3.85 +/- 0.55 sessions was required. Follow-up continued for 3-11 years. Patients with incontinence showed lower basal mean resting pressure, maximum squeeze pressure and rectal sensitivity (p <0. 01) and spontaneous rectoanal inhibitory reflex was absent in 57%. CONCLUSIONS: This biofeedback approach does not employ any type of electronic equipment and can be easily reproduced in any type of medical center. Additionally, this is the first report in which a methodology for biofeedback therapy successfully incorporates a mental variable in addition to sensory and strength training.

Antecedentes: Los tratamientos establecidos para laincontinencia fecal requieren instrumentación conalgún tipo de equipo electrónico. Estos no está disponible en todas las instituciones. Además, ningunoha alcanzado el nivel de gold standard. El propósito de este estudio fue describir una técnica de feedback simpleque, incorporando una variable mental y no requiriendo equipo electrónico, podría ser utilizada en cualquier institución médica con el adecuado entrenamiento. Métodos: Se aplicó una modalidad particular de condicionamiento operativo en una ocasión y un programa de entrenamiento en casa fue indicado posteriormente. Se reclutaron 48 pacientes (edad media 37.1 ± 3.7 años), con incontinencia total durante 55± 7.5 meses, cambios de pañal de dos a tres veces por día, y 2.4 ± 0.2 episodios de incontinencia por día. Seles efectuó historia clínica, laboratorio, rectosigmoidoscopía, y colon por enema de doble contraste. Se efectu-aron manometría y sensibilidad rectal en 7 y 27 pacientes, respectivamente. Para comparaciones fisiológicasón se utilizaron 21 voluntarios sanos. Resultados: Un total de 79% de los pacientes recobraron la continenciaen un período de 3.9 ± 0.5 meses, requiriendo un promedio de 3.8 ± 0.5 sesiones. El seguimiento continuópor 3 a 11 años. Los pacientes con incontinencia mostraron menor presión basal media en reposo, máximasensibilidad rectal (p <0.01) y ausencia del reflejo rectoanal inhibitorio espontáneo en el 57% de los casos.Conclusiones: Este tratamiento de biofeedback no emplea ningún tipo de equipo electrónico y puede serfácilmente reproducido en cualquier centro médico. Adicionalmente, este es el primer reporte en el cual unatécnica de tratamiento con biofeedback incorpora con éxito una variable mental además del entrenamiento sensorial y de contracción.

Biofeedback: metodo simple y eficaz en el tratamiento de la inconticencia fecal / Biofeedback: simple and efficient method in the fecal incontinece treatment

El objetivo del estudio fue evaluar retrospectivamente y prospectivamente la eficacia del entrenamiento con bioretroalimentación en pacientes con incontinencia (fecal y valorar los factores determinantes de la majoría. Para ello se estudiaron 37 pacientes en forma retorpectiva (fase I) y 14 pacientes en forma prospectiva (fase II) valorando la sensibilidad al balón rectal, fuerza de contracción, y el índice motor/sensibilidad, antes y después del tratamiento con bioretroalimentación. De los pacientes valorados en fase I tuvieron continencia completa 21 (60 por ciento), mejoría 12 (34 por ciento), y ningún cambio 2 (5.7 por ciento). De los pacientes estudiados en fase II, 8 tuvieron continencia completa (57 por ciento), 4 (29 por ciento) mejoría, u 2 (14 por ciento) sin cambios. En los pacientes con continencia completa se verificó una disminución de la sensibilidad rectal (P<0.05), y un incremento del índice motor sensitivo (P<0.05), antes y después del tratamiento. En conclusión, el tratamiento con bioretroalimentación es un método simple, no doloroso, y efectivo para el tratamiento de la incontinencia fecal. En los pacientes que logran continencia mejora la sensibilidad rectal e incrementa el índice motor/sensitivo.