Prescripción de fármacos bloqueadores del sistema renina angiotensina en pacientes con enfermedad renal crónica etapa 3 en atención primaria de salud / Prescription of renin-angiotensin-aldosterone system blockers in patients with stage 3 chronic kidney disease

Background: To reduce the progression of chronic kidney disease (CKD) and cardiovascular risk, the guidelines recommend the blockade of the renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) in patients with proteinuria. Aim: To assess the frequency of enalapril or losartan use in diabetics or hypertensive patients with stage 3 CKD. Material and Methods: Review of clinical records of patients with CKD in an urban primary care clinic. Results: We identified 408 subjects aged 40 to 98 years (66% women) with stage 3 CKD. Sixty six percent had only hypertension and 34% were diabetic with or without hypertension. Seventy four percent received RAAS blockers (52% used enalapril, 45% losartan and 2% both medications). RAAS blockers were used in 70% of hypertensive and 78% of diabetic patients. The prescription in hypertensive diabetics with microalbuminuria was lower than in those without microalbuminuria (72% vs 87%, p < 0.05), but the opposite occurred in pure hypertensive patients with and without microalbuminuria (88% vs 69%, p < 0.05). There were no significant differences in blood pressure levels, microalbuminuria or serum potassium levels between RAAS blocker users and non-users. No differences were observed either between enalapril and losartan users. Conclusions: The adherence to clinical guidelines is insufficient and users of the recommended drugs did not achieve the expected goals.

Correlação entre Índice de Cálcio Cardíaco e Doença Arterial Coronariana / Correlation Between Cardiac Calcium Index and Coronary Artery Disease

Introdução: Depósitos valvares de cálcio quantificados por ecocardiografia transtorácica estão associados à presença de doença aterosclerótica sistêmica, embora seu valor prognóstico e a influência de fatores de risco cardiovascular associados ainda não estejam definidos. Objetivos: Correlacionar o índice de calcificação cardíaca valvar pela ecocardiografia transtorácica com fatores de risco cardiovascular e presença de doença arterial coronariana (DAC). Métodos: Foram selecionados 203 pacientes (61,2 ± 14,3 anos; 57,6% do sexo feminino) que realizaram ecocardiografia transtorácica com quantificação do índice de cálcio cardíaco. A presença ou não de DAC, hipertensão arterial sistêmica (HAS), diabetes mellitus (DM), dislipidemia e tabagismo foi avaliada. Resultados: Idade acima de 65 anos (p < 0,001) e presença de HAS (p < 0,001) mostraram correlação significativa com a presença de calcificação cardíaca, enquanto que o DM (p = 0,056) e a DAC (p = 0,08) apresentaram apenas uma tendência a se correlacionar com a mesma. A calcificação isolada da valva mitral mostrou correlação significativa com idade acima de 65 anos (p < 0,001), presença de DAC (p = 0,004), HAS (p = 0,054) e DM (p = 0,07), sendo que na análise multivariada a DAC (odds ratio [OR] 3,39, intervalo de confiança de 95% [IC95%] 1,58-7,29, p = 0,002) e idade > 65 anos (OR 1,05, IC95% 1,02-1,08, p = 0,003) mostraram correlação significativa e independente com calcificação mitral. A calcificação isolada da valva aórtica não mostrou correlação com a presença de DAC (p = 0,435), mas apresentou uma correlação significativa com idade acima de 65 anos (p < 0,001) e HAS (p < 0,001). Na análise multivariada, apenas a idade (OR 1,1 IC95% 1,06-1,14, p < 0,001) manteve uma correlação independente e significativa com calcificação aórtica. Conclusão: Idade acima de 65 anos e hipertensão arterial sistêmica foram fatores de risco independentes para a presença de calcificação cardíaca valvar, sendo que a calcificação isolada da valva mitral esteve associada de forma significativa e independente com a presença de DAC

Introduction: Valvular deposits of calcium quantified by transthoracic echocardiography are associated with the occurrence of systemic atherosclerotic disease, but its prognostic value and influence of associated cardiovascular risk factors have not been defined yet. Objectives: To correlate the valvular cardiac calcium index by transthoracic echocardiography with cardiovascular risk factors and presence of coronary artery disease (CAD). Methods: We selected 203 patients (61.2 ± 14.3 years; 57.6% females) who underwent transthoracic echocardiography with cardiac calcium index quantification. The presence or absence of CAD, hypertension, diabetes mellitus (DM), dyslipidemia, and smoking was assessed. Results: Age above 65 years (p < 0.001) and the presence of hypertension (p < 0.001) showed a significant correlation with the presence of cardiac calcification, whereas DM (p = 0.056) and CAD (p = 0.08) showed only a trend toward a correlation with calcification. Mitral valve calcification alone correlated significantly with age above 65 years (p < 0.001), presence of CAD (p = 0.004), hypertension (p = 0.054), and DM (p = 0.07). On multivariate analysis, CAD (odds ratio [OR] 3.39, 95% confidence interval [95%CI] 1.58-7.29, p = 0.002) and age > 65 years (OR 1.05, 95%CI 1.02-1.08, p = 0.003) correlated significantly and independently with mitral valve calcification. Aortic valve calcification alone showed no correlation with the presence of CAD (p = 0.435), but correlated significantly with age above 65 years (p < 0.001) and hypertension (p < 0.001). On multivariate analysis, only age (OR 1.1, 95%CI 1.06-1.14, p < 0.001) remained independently and significantly correlated with aortic calcification. Conclusion: Age above 65 years and hypertension were independent risk factors for the presence of valvular cardiac calcification, with mitral valve calcification alone emerging as significantly and independently associated with the presence of CAD

Tratamento otimizado e redução da frequência cardíaca na insuficiência cardíaca crônica / Optimized treatment and heart rate reduction in chronic heart failure

FUNDAMENTO: A Insuficiência Cardíaca (IC) é uma síndrome que cursa com má evolução nas formas avançadas. O bloqueio neuro-hormonal modifica essa história natural; no entanto, ele com frequência é subotimizado. OBJETIVO: Neste estudo procuramos verificar em qual percentual médicos cardiologistas habituados no tratamento da IC conseguem prescrever as doses-alvo dos medicamentos de comprovada eficácia. MÉTODOS: Foram selecionados consecutivamente 104 pacientes ambulatoriais com disfunção sistólica, todos sob tratamento estabilizado. Avaliaram-se dados demográficos e o tratamento verificando-se as doses atingidas. Os achados são apresentados em percentual e fizeram-se correlações entre as diferentes variáveis. RESULTADOS: A idade média dos pac. foi de 64,1 ± 14,2 anos, com PAS 115,4 ± 15,3 mmHg, FC de 67,8 ± 9,4 bpm, peso 76,0 ± 17,0 kg e em ritmo sinusal (90,4%). Quanto ao tratamento, 93,3% estavam recebendo um bloqueador do SRA (52,9% IECA), todos recebiam betabloqueador (BB), sendo o carvedilol o mais prescrito (92,3%). Quanto às doses: 97,1% dos que recebiam um BRA estavam com dose abaixo da ideal; os que recebiam IECA 52,7% receberam dose otimizada. Quanto ao BB, em 76,0% foi possível prescrever as doses alvos. Nesse grupo de pac. a maioria com dose alvo do BB, pode-se observar que 36,5% apresentavam frequência cardíaca igual ou maior que 70 bpm em ritmo sinusal. CONCLUSÕES: Médicos cardiologistas habituados no tratamento da IC conseguem prescrever as doses-alvo de inibidores da ECA e BB para a maioria dos pac. Mesmo recebendo as doses preconizadas, cerca de um terço dos pac. persiste com FC acima de 70 bpm e deveria ter seu tratamento otimizado.

BACKGROUND: Heart failure (HF) is a syndrome that leads to poor outcome in advanced forms. The neurohormonal blockade modifies this natural history; however, it is often suboptimal. OBJECTIVE: The aim of this study is to assess at what percentage cardiologists used to treating HF can prescribe target doses of drugs of proven efficacy. METHODS: A total of 104 outpatients with systolic dysfunction were consecutively enrolled, all under stabilized treatment. Demographic and treatment data were evaluated and the doses achieved were verified. The findings are shown as percentages and correlations are made between different variables. RESULTS: The mean age of patients was 64.1 ± 14.2 years, with SBP =115.4 ± 15.3, HR = 67.8 ± 9.4 bpm, weight = 76.0 ± 17.0 kg and sinus rhythm (90.4%). As for treatment, 93.3% received a RAS blocker (ACEI 52.9%), all received beta-blockers (BB), the most often prescribed being carvedilol (92.3%). As for the doses: 97.1% of those receiving an ARB were below the optimal dose and of those who received ACEI, 52.7% received an optimized dose. As for the BB, target doses were prescribed to 76.0% of them. In this group of patients, most with BB target dose, it can be seen that 36.5% had HR > 70 bpm in sinus rhythm. CONCLUSION: Cardiologists used to treating HF can prescribe target doses of ACEI and BB to most patients. Even though they receive the recommended doses, about one third of patients persists with HR > 70 bpm and should have their treatment optimized.

Terapia com inibidor da ECA com dosagens relativamente altas e risco de agravamento renal na insuficiência cardíaca crônica / ACE-inhibitor therapy at relatively high doses and risk of renal worsening in chronic heart failure

FUNDAMENTO: O efeito renoprotetor dos inibidores da ECA vem sendo questionado no caso de diminuição do volume circulante efetivo, como na insuficiência cardíaca crônica direita ou biventricular. Objetivo: Detectar os preditores clínicos de agravamento renal na população de pacientes com ICC, caracterizado por dois tipos de regime de dosagem de inibidores da ECA. MÉTODOS: De acordo com um desenho de coorte retrospectiva, seguimos dois grupos de pacientes com ICC - tanto direita quanto biventricular -, todos na classe III da NYHA, tratados com inibidores da ECA (enalapril ou lisinopril), e com fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) < 50 por cento, por meio de distinção em sua dosagem de inibidor da ECA: média-baixa (< 10 mg por dia) ou dosagem "alta" (> 10 mg por dia) de enalapril ou lisinopril. A disfunção renal agravada (ARD) foi definida pelo aumento de Cr > 30 por cento com relação ao segmento basal. O modelo de risco proporcional de Cox foi utilizado para identificar os preditores da ARD entre as seguintes variáveis: os inibidores da ECA com "alta" dosagem, idade, FEVE basal, histórico de repetidas terapias intensivas com diuréticos de alça por via intravenosa (diurético intravenoso), diabete, Cr basal, histórico de hipertensão, pressão arterial sistólica < 100 mmHg. RESULTADOS: Cinquenta e sete pacientes foram recrutados, dos quais 15 foram tratados com inibidor da ECA com dosagem "alta". Durante um seguimento médio de 718 dias, a ARD ocorreu em 17 pacientes (29,8 por cento). Apenas o inibidor da ECA com "alta" dosagem (RR: 12,4681 IC: 2,1614 - 71,9239 p = 0,0050) e Cr basal (RR:1,2344 IC: 1,0414 - 1,4632 p = 0,0157) foi demonstrado ser preditor da ARD. Além disso, demonstrou-se que o inibidor da ECA com dosagens "altas" não previu ARD em ICC sem diurético intravenoso e ICC com diabete. CONCLUSÃO: Na ICC de classe III da NYHA, o inibidor da ECA com "altas" dosagens e um maior Cr basal foi preditor da ARD. A nefrotoxicidade relacionada com inibidores da ECA em "altas" dosagens foi aumentada com o diurético intravenoso, ao passo que, em pacientes com ICC com diabete, aquela não foi detectada.

BACKGROUND: Renoprotective effect of ACE-inhibitors has been questioned in case of decreased effective circulating volume, like in right or biventricular chronic heart failure. OBJECTIVE: To detect clinical predictors of renal worsening in CHF patient population characterized by two types of ACE-inhibitor dosing regimens. METHODS: According to a retrospective cohort design, we followed 2 groups of patients with CHF - whether right or biventricular -, all in III NYHA class treated with ACE-inhibitors (enalapril or lisinopril), and with left ventricular ejection fraction (LVEF) < 50 percent, by distinguishing them by ACE-inhibitor dosing: average-low (<10 mg per day) or "high" dose (>10 mg per day) of enalapril or lisinopril. Worsened renal failure (ARD) was defined by Cr increase >30 percent from baseline. Cox proportional hazards model was used to identify the predictors of ARD among the following variables: ACE-inhibitors "high" dose, age, basal LVEF, history of repeated intensive intravenous loop diuretic therapies (IV diur), diabetes, basal Cr, history of hypertension, systolic blood pressure < 100 mm Hg. RESULTS: 57 patients were recruited, of whom 15 were treated with ACE-inhibitor "high" dose. During a mean follow-up of 718 days, ARD occurred in 17 (29.8 percent) patients. Only ACE-inhibitor "high" dose (HR: 12.4681 C.I.: 2.1614-71.9239 p=0.0050) and basal Cr (HR: 1.2344 C.I.: 1.0414-1.4632 p=0.0157) were shown to predict ARD. Moreover, ACE-inhibitor "high" doses were shown to fail to predict ARD in both CHF without IV diur and CHF with diabetes. CONCLUSION: In III NYHA class CHF, ACE-inhibitor "high" doses and a higher basal Cr predicted ARD. Nephrotoxicity related to ACE-inhibitor "high" doses was increased by IV diur, whereas it was not detected in CHF patients with diabetes.

Inibidor da ECA e concentrações do peptídeo natriurético do tipo B, em idosos com insuficiência cardíaca / ACE inhibitors and plasma B-type natriuretic peptide levels in elderly patients with heart failure / Inhibidor de la enzima conversora de la angiotensina y concentraciones del péptido natriurético de tipo B, en personas adultas mayores con insuficiencia cardiaca

Fundamento: Ensaios clínicos demonstraram os benefícios dos inibidores da ECA (IECA) na atividade neuro-hormonal e na capacidade funcional de pacientes com insuficiência cardíaca (IC), com a magnitude desses efeitos sendo proporcional à dose desses agentes. Entretanto, a sistemática exclusão dos idosos, observada na maioria desses estudos, tem questionado a validação e incorporação de tais resultados na população geriátrica. Objetivo: Avaliar os efeitos de diferentes doses de quinapril, um IECA com meia vida biológica >24 horas, nas concentrações plasmáticas do PNB, nas distâncias percorridas no teste da caminhada de 6 minutos (TC-6 min) e na incidência de reações adversas, em idosos com IC sistólica. Métodos: Foram avaliados 30 pacientes (76,1 ± 5,3 anos; 15 mulheres), IC II-III (NYHA), FE ventricular esquerda < 40% (33,5 ± 4,5%), em uso de diuréticos (30), digoxina (24) e nitratos (13). As avaliações foram realizadas no momento da inclusão (basal) e a cada dois meses, com a adição de 10, 20, 30 e 40 mg de quinapril. Resultados: Completados oito meses, as concentrações do PNB foram 67,4% menores e as distâncias percorridas no TC-6 min 64,9% maiores em relação à condição basal. Hipotensão arterial com sintomas de baixo débito cerebral e/ou disfunção renal não foram observadas, possibilitando o emprego da dose máxima de quinapril em todos os pacientes. Conclusão: Os resultados demonstraram os benefícios dos IECA no perfil neuro-hormonal e na capacidade funcional de idosos com IC sistólica, bem como a relação positiva entre a dose e o efeito desses fármacos.

Background: Clinical trials have demonstrated the benefits of ACE inhibitors (ACEI) in the neurohormonal activity and in the functional capacity of patients with heart failure (HF), and also that these effects are dose dependent. However, since elderly individuals have been systematically excluded from the majority of these studies, the validation and incorporation of these results in the geriatric population has been questioned. Objective: To evaluate the effects of different doses of quinapril, an ACEI with a > 24-hour biological half-life, on plasma BNP levels, on the distance walked in the 6-minute walk test (6MWT) and on the incidence of adverse reactions in elderly individuals with systolic HF. Methods: A total of 30 patients (76.1 ± 5.3 years; 15 women), in NYHA functional class II-III HF, with left ventricular EF < 40% (33.5 ± 4.5%), on diuretics (30), digoxin (24) and nitrates (13) were included. The patients were assessed at baseline and every two months, with escalating doses of quinapril of 10, 20, 30 and 40 mg.Results: After eight months, BNP levels were 67.4% lower and the distance walked in the 6MWT was 64.9% longer in relation to baseline. Arterial hypotension with symptoms of low cerebral blood flow and/or renal dysfunction was not observed, so that the maximum quinapril dose could be used in all patients. Conclusion: The results demonstrated the benefits of ACEI on the neurohormonal profile and functional capacity of elderly individuals with systolic HF, as well as the positive relationship between dose and effect of these drugs.

Fundamento: Ensayos clínicos revelaron los beneficios de los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) en la actividad neurohormonal y en la capacidad funcional de pacientes con insuficiencia cardiaca (IC). La magnitud de esos efectos fue proporcional a la dosificación de esos agentes. Sin embargo, la sistemática exclusión de las personas adultas mayores, observada en la mayoría de esos estudios, ha conllevado al cuestionamiento de la validación e incorporación de dichos resultados en la población geriátrica. Objetivo: Evaluar los efectos de diferentes dosis de quinapril, un IECA con vida media biológica >24 horas, en las concentraciones plasmáticas del péptido natriurético de tipo B (PNB), en las distancias recorridas en el test de marcha de 6 minutos (TM6m) y en la incidencia de reacciones adversas, en personas adultas mayores con IC sistólica. Métodos: Se evaluaron a 30 pacientes (76,1 ± 5,3 años; 15 mujeres), IC II-III (NYHA), fracción de eyección (FE) ventricular izquierda < 40% (33,5 ± 4,5%), en uso de diuréticos (30), digoxina (24) y nitratos (13). Las evaluaciones se realizaron a la inclusión (basal) y a cada dos meses, con la adición de 10, 20, 30 y 40 mg de quinapril. Resultados: Completados ocho meses, las concentraciones del PNB fueron de un 67,4% menor y las distancias recorridas en el TM6m de un 64,9% mayor con relación a la condición basal. No se observaron hipotensión arterial con síntomas de bajo débito cerebral y/o disfunción renal, posibilitando así el empleo de la dosificación máxima de quinapril en todos los pacientes. Conclusión: Los resultados revelaron los beneficios de los IECA en el perfil neurohormonal y en la capacidad funcional de personas adultas mayores con IC sistólica, así como la relación positiva entre la dosificación y el efecto de esos fármacos.

Synergistic effect of mycophenolate mofetil and angiotensin-converting enzyme inhibitor in patients with chronic allograft nephropathy

Experimental data and few clinical non-randomized studies have shown that inhibition of the renin-angiotensin system by angiotensin-converting enzyme (ACE) associated or not with the use of mycophenolate mofetil (MMF) could delay or even halt the progression of chronic allograft nephropathy (CAN). In this retrospective historical study, we investigated whether ACE inhibition (ACEI) associated or not with the use of MMF has the same effect in humans as in experimental studies and what factors are associated with a clinical response. A total of 160 transplant patients with biopsy-proven CAN were enrolled. Eighty-one of them were on ACE therapy (G1) and 80 on ACEI_free therapy (G2). Patients were further stratified for the use of MMF. G1 patients showed a marked decrease in proteinuria and stabilized serum creatinine with time. Five-year graft survival after CAN diagnosis was more frequent in G1 (86.9 vs 67.7 percent; P < 0.05). In patients on ACEI-free therapy, the use of MMF was associated with better graft survival. The use of ACEI therapy protected 79 percent of the patients against graft loss (OR = 0.079, 95 percentCI = 0.015-0.426; P = 0.003). ACEI and MMF or the use of MMF alone after CAN diagnosis conferred protection against graft loss. This finding is well correlated with experimental studies in which ACEI and MMF interrupt the progression of chronic allograft dysfunction and injury. The use of ACEI alone or in combination with MMF significantly reduced proteinuria and stabilized serum creatinine, consequently improving renal allograft survival.

Tratamento farmacológico da insuficiência cardíaca crônica secundária a cardiomiopatia da doença de Chagas / Pharmacological treatment of patients with chronic heart failure secondary to Chagas cardiomyopathy

O tratamento de pacientes com insuficiência cardíaca crônica secundária a cardiomiopatia da doença de Chagas é feito com o uso de diuréticos, digoxina, inibidores da enzima de conversão do angiotensinogênio em angiotensina e agentes betabloqueadores. Como os agentes betabloqueadores, mas não os inibidores da enzima conversora da angiotensina, diminuem a incidência de morte súbita em pacientes com insuficiência cardíca de etiologia não-chagásica, e como a morte súbita acomete preferencialmente pacientes chagásicos com insuficiênia cardíaca leve intensidade, agentes betabloqueadores podem ser administrados para pacientes chagásicos com insuficiência cardíaca nas classes I e II da New York Heart Association. Inibidores da enzima conversora da angiotensina e diuréticos podem ser administrados primeiramente para pacientes nas classes III e IV. Após a compensação clínica, os agentes betabloqueadores devem ser administrados nas doses-alvo, se necessário à custa da diminuição da dose dos inibidores da enzima conversora da angiotensina.