Evolução Doppler Ecocardiográfica das Lesões Valvares Mitral e Aórtica em Crianças e Adolescentes com Cardite Reumática Subclínica e Leve / Doppler Echocardiographic Follow-Up of Mitral and Aortic Regurgitation in Children and Adolescents with Subclinical and Mild Rheumatic Carditis

Fundamento: As cardites reumáticas leve e subclínica se diferenciam basicamente pela ausculta de sopro regurgitativo mitral. A evolução destas formas não está bem estabelecida na literatura. Objetivo: Avaliar a evolução das cardites reumáticas leve e subclínica, considerando as valvites mitral e/ou aórtica (fase aguda) e a regressão, manutenção ou piora delas ao final do seguimento (fase crônica). Métodos: Estudo retrospectivo, longitudinal, incluindo pacientes com cardites reumáticas leve e subclínica. A evolução ecocardiográfica das valvites mitral e/ou aórtica foi comparada nos dois grupos, considerando a análise ao final do seguimento. Foram utilizados o teste qui quadrado e as curvas de sobrevida de Kaplan-Meier, com nível de significância p < 0,05. Resultados: Foram incluídos 125 pacientes, sendo 69 (55,2%) com cardite reumática subclínica e 56 (44,8%) com cardite reumática leve, com média de idade na fase aguda de 10,4 ± 2,6 anos e, ao final do estudo, de 19,9 ± 4,6 anos. O tempo de seguimento variou de 2 a 23 anos (média: 9,38 ± 4,3 anos). Na fase aguda, a regurgitação mitral leve/ moderada ou moderada foi mais frequente nos pacientes com cardite reumática leve (p = 0,001). A regurgitação aórtica leve ou leve/moderada também foi mais comum no grupo de cardite reumática leve (p = 0,045). Na fase crônica, observou-se que tanto a regurgitação mitral (p < 0,0001) quanto a regurgitação aórtica (p = 0,009) foram mais frequentes nos pacientes com cardite reumática leve, e a sobrevida livre de valvopatia residual foi maior no grupo de cardite reumática subclínica (p = 0,010). A regurgitação mitral residual foi maior no grupo de cardite reumática leve p < 0,0001), e a regurgitação aórtica residual foi semelhante nos dois grupos (p = 0,099). Conclusão: A resolução da regurgitação mitral foi maior nos pacientes com cardite reumática subclínica, e a involução da regurgitação aórtica foi menos frequente e semelhante nos dois grupos

Background: Mild rheumatic carditis (MRC) and subclinical rheumatic carditis (SRC) are basically differentiated through auscultation of mitral regurgitation murmur. The evolution of these forms is not well established in the literature. Objective: To evaluate the evolution of mild and subclinical rheumatic carditis, considering mitral and aortic regurgitation (acute phase) and regression, maintenance or worsening of these diseases at the end of follow-up (chronic phase). Methods: Retrospective, longitudinal study, including patients with mild and subclinical rheumatic carditis. The echocardiographic evolution of mitral and aortic regurgitation was compared in both groups, considering the analysis at the end of follow-up. The Chi-square test and Kaplan-Meier survival curves were used, with significance level established at p < 0.05. Results: A total of 125 patients were included, 69 (55.2%) with subclinical rheumatic carditis and 56 (44.8%) with mild rheumatic carditis, with a mean age in the acute phase of 10.4 ± 2.6 years and, at the end of study, 19.9 ± 4.6 years. The time of follow-up ranged from 2 to 23 years (mean: 9.38 ± 4.3 years). In the acute phase, mild/moderate or moderate mitral regurgitation was more frequent in patients with mild rheumatic carditis (p = 0.001). Mild or mild/moderate aortic regurgitation was also more common in the mild rheumatic carditis group (p = 0.045). In the chronic phase, we observed that both mitral (p < 0.0001) and aortic regurgitation (p = 0.009) were more frequent in patients with mild rheumatic carditis, and survival free of rheumatic heart disease was higher in the subclinical rheumatic carditis group (p = 0.010). Residual mitral regurgitation was higher in the mild rheumatic carditis group p < 0.0001), and residual aortic regurgitation was similar in both groups (p = 0.099). Conclusion: Mitral regurgitation resolution was higher in patients with subclinical rheumatic carditis, and the involution of aortic regurgitation was less frequent and similar in both groups

Parameters indicative of persistence of valvular pathology at initial diagnosis in acute rheumatic carditis: the role of albumin and CD19 expression / Parâmetros indicativos de persistência de patologia valvular no diagnóstico inicial de cardite reumática aguda: o papel da albumina e da expressão de CD19

Abstract Objective: The aim of this study is to define the predictors of chronic carditis in patients with acute rheumatic carditis (ARC). Methods: Patients diagnosed with ARC between May 2010 and May 2011 were included in the study. Echocardiography, electrocardiography, lymphocyte subset analysis, acute phase reactants, plasma albumin levels, and antistreptolysin-O (ASO) tests were performed at initial presentation. The echocardiographic assessments were repeated at the sixth month of follow-up. The patients were divided into two groups according to persistence of valvular pathology at 6th month as Group 1 and Group 2, and all clinical and laboratory parameters at admission were compared between two groups of valvular involvement. Results: During the one-year study period, 22 patients had valvular disease. Seventeen (77.2%) patients showed regression in valvular pathology. An initial mild regurgitation disappeared in eight patients (36.3%). Among seven (31.8%) patients with moderate regurgitation initially, the regurgitation disappeared in three, and four patients improved to mild regurgitation. Two patients with a severe regurgitation initially improved to moderate regurgitation (9.1%). In five (22.8%) patients, the grade of regurgitation [moderate regurgitation in one (4.6%), and severe regurgitation in 4 (18.2%)] remained unchanged. The albumin level was significantly lower at diagnosis in Group 2 (2.6 ± 0.48 g/dL). Lymphocyte subset analysis showed a significant decrease in the CD8 percentage and a significant increase in CD19 percentage at diagnosis in Group 2 compared to Group 1. Conclusion: The blood albumin level and the percentage of CD8 and CD19 (+) lymphocytes at diagnosis may help to predict chronic valvular disease risk in patients with acute rheumatic carditis.

Resumo Objetivo: Definir os preditores da cardite crônica em pacientes com cardite reumática aguda (CRA). Métodos: Os pacientes diagnosticados com CRA entre maio de 2010 e maio de 2011 foram incluídos no estudo. Foram feitos os testes de ecocardiografia, eletrocardiograma, uma análise do subgrupo de linfócitos, provas de fase aguda, níveis de albumina plasmática, antiestreptolisina-O (ASO) na manifestação inicial. As avaliações ecocardiográficas foram repetidas no 6º mês de acompanhamento. Os pacientes foram divididos em dois grupos de acordo com a persistência da patologia valvular no 6º mês como Grupo 1 e Grupo 2 e todos os parâmetros clínicos e laboratoriais na internação foram comparados entre dois grupos de comprometimento valvular. Resultados: Durante o período do estudo de um ano, 22 pacientes apresentaram doença valvular; 17 (77,2%) apresentaram regressão da patologia valvular. Houve desaparecimento de regurgitação moderada inicial em oito pacientes (36,3%). Entre sete (31,8%) pacientes com regurgitação moderada inicialmente, a regurgitação desapareceu em três e quatro apresentaram melhoria para regurgitação leve. Dois pacientes com regurgitação grave inicialmente apresentaram melhoria para regurgitação moderada (9,1%). Em cinco (22,8%) pacientes o grau de regurgitação (regurgitação moderada em um [4,6%] e regurgitação grave em quatro [18,2]) continuou inalterado. O nível de albumina foi significativamente menor no diagnóstico no Grupo 2 (2,6 ± 0,48 gr/dL). A análise do subgrupo de linfócitos mostrou uma redução significativa no percentual de CD8 e um aumento significativo no percentual de CD19 no Grupo 2 em comparação com o Grupo 1. Conclusão: O nível de albumina no sangue e o percentual de linfócitos CD8 e CD19 (+) no diagnóstico podem ajudar a prever risco de doença valvular crônica em pacientes com cardite reumática aguda.

Ecocardiograma sob estresse com dobutamina em pacientes assintomáticos com regurgitação aórtica / Ecocardiografía bajo estrés con dobutamina en pacientes asintomáticos con regurgitación aórtica / Dobutamine-stress echocardiography in asymptomatic patients with aortic regurgitation

FUNDAMENTO: A reserva contrátil diminuída pode já estar presente em pacientes portadores de regurgitação aórtica, assintomáticos com fração de ejeção (FE) normal, indicando a necessidade de avaliações frequentes e acuradas da função ventricular esquerda para detectar disfunção sistólica incipiente. OBJETIVO: Analisar se incrementos na FE em doses baixas de dobutamina podem predizer cirugia e/ou morte em pacientes com regurgitação aórtica. MÉTODOS: Eco de estresse com dobutamina foi realizado em 24 pacientes portadores de regurgitação aórtica para verificar se incrementos da FE em doses baixas de dobutamina seriam capazes de predizer a necessidade de cirurgia e/ou morte nesse grupo de pacientes. RESULTADOS: A idade média foi de 37,8±16,8 anos, e 16 (66 por cento) eram homens. A FE aumentou de um valor basal médio de 62,3±7,9 por cento para 71,5±10,5 por cento, na dose de 20 µg/kg/min de dobutamina (p < 0,001). Os pacientes foram acompanhados por 36,6±20,1 meses: dois pacientes morreram (um de morte cardiovascular) e cinco foram submetidos à cirurgia cardíaca. A FE basal se correlacionou com cirurgia e morte no seguimento de pacientes. CONCLUSÃO: A FE basal se correlacionou com cirurgia ou morte no seguimento de pacientes jovens com regurgitação aórtica. Porém, o incremento percentual na FE com dose baixa de dobutamina não foi capaz de predizer eventos nesses pacientes.

BACKGROUND: Decreased contractile reserve may already be present in asymptomatic patients with aortic regurgitation and normal ejection fraction (EF), thus indicating the need for frequent and accurate assessments of the left ventricular function for the early detection of systolic dysfunction. OBJECTIVE: To analyze if increments in EF with low dose dobutamine could predict surgery and/or death in patients with aortic regurgitation. METHDOS: Dobutamine-stress echocardiography was performed in 24 patients with aortic regurgitation in order to analyze whether EF increments at low dobutamine doses could predict the need for surgery and/or death in this group of patients. RESULTS: Mean age was 37.8±16.8 years and 16 patients (66 percent) were male. EF increased from a mean baseline value of 62.3±7.9 percent to 71.5±10.5 percent at a dobutamine dose of 20 µg/kg/min (p<0.001). The patients were followed-up for 36.6±20.1 months; two patients died (one of cardiovascular death) and five underwent cardiac surgery. Baseline EF was correlated with surgery and death in the follow-up of patients. CONCLUSION: Baseline EF was correlated with surgery or death in the follow-up of young patients with aortic regurgitation. However, the percentage increase in EF at low dobutamine doses did not allow us to predict events in these patients.

FUNDAMENTO: La reserva contráctil disminuida puede ya estar presente en pacientes portadores de regurgitación aórtica, asintomáticos con fracción de eyección (FE) normal, indicando la necesidad de evaluaciones frecuentes y cuidadosas de la función ventricular izquierda para detectar disfunción sistólica incipiente. OBJETIVO: Analizar se incrementos en la FE en dosis bajas de dobutamina pueden predecir cirugía y/o muerte en pacientes con regurgitación aórtica. MÉTODOS: Eco de estrés con dobutamina se realizó en 24 pacientes portadores de regurgitación aórtica para verificar se incrementos de la FE en dosis bajas de dobutamina serían capaces de predecir la necesidad de cirugía y/o muerte en ese grupo de pacientes. RESULTADOS: La edad promedio fue de 37,8±16,8, y 16 (66 por ciento) eran varones. La FE aumentó de un valor basal promedio de 62,3±7,9 por ciento para 71,5±10,5 por ciento, en la dosis de 20 µg/kg/min de dobutamina (p < 0,001). Los pacientes se siguieron por 36,6±20,1 meses: dos pacientes murieron (uno de muerte cardiovascular) y cinco se sometieron a cirugía cardiaca. La FE basal se correlacionó con cirugía y muerte en el seguimiento de pacientes. CONCLUSIÓN: La fe basal se correlacionó con cirugía o muerte en el seguimiento de pacientes jóvenes con regurgitación aórtica. Sin embargo, el incremento porcentual en la FE con dosis baja de dobutamina no fue capaz de predecir eventos en esos pacientes.

Aplicabilidade do escore de risco de Ambler para pacientes com substituição valvar por bioprótese de pericárdio bovino / Applicability of Ambler's risk score to patients who have undergone valve replacement with bovine pericardial bioprosthesis

OBJETIVO: O estudo objetiva verificar aplicabilidade do escore de Ambler para pacientes que receberam implante bioprótese de pericárdio bovino no Instituto de Cardiologia do RGS/FUC e quantificar os fatores de risco. MÉTODOS: Estudo retrospectivo com 703 pacientes submetidos ao implante de bioprótese de pericárdio bovino entre 1991 e 2005, no Instituto de Cardiologia do RS. Em 392 pacientes, ocorreu implante aórtico, em 250, mitral e, em 61, combinado. Desfecho primário foi mortalidade hospitalar. As características estimativas do risco foram: idade, sexo, IMC, classe funcional (NYHA), fração de ejeção ventricular esquerda (FE), lesão valvar, hipertensão arterial sistêmica, diabete melito, função renal, ritmo cardíaco, cirurgia cardíaca prévia, revascularização miocárdica e/ou plastia tricúspide concomitante, caráter cirúrgico. Utilizada regressão logística uni e multivariada para quantificar fatores de risco preponderantes, pelo odds ratio (OR). RESULTADOS: A mortalidade observada foi de 14,3%, superior à prevista de valor 3% para escore médio 6 de Ambler, (p<0,01). Pacientes falecidos mostraram escore médio 8,26, superior ao dos sobreviventes, de 5,68. Características de maior risco foram cirurgia emergencial (OR=10,87), diálise (OR=6,10) e idade > 80 anos (OR=6,10). A área sob curva ROC para nossa amostra foi calculada em 72,9% (aceitável > 70%). CONCLUSÃO: A mortalidade prevista no escore de Ambler não é reproduzida no resultado observado, mas a curva ROC evidenciou que o modelo é aplicável. Fatores de risco preponderantes foram individualizados.

OBJETIVES: This study aims to verify the applicability of Ambler's risk score to patients who have undergone implantation of bovine pericardial bioprosthesis at the Instituto de Cardiologia do RGS/FCU. This study also aims to quantify the risk factors. METHODS: Retrospective study with 703 patients who had undergone implantation of bovine pericardial bioprosthesis between 1991 and 2005 at the Instituto de Cardiologia do RS. Aortic implant occurred in 392 patients, mitral in 250 and combined in 61. Primary outcome was hospital mortality. Characteristics used to estimate risk were: gender, age, body mass index (BMI), NYHA functional class, left ventricular ejection fraction, valvular lesions, systemic arterial hypertension, diabetes mellitus, renal function, cardiac rhythm, previous cardiac operations, and surgical priority. Univariate and multivariate logistic regression was used to quantify preponderant risk factors by the odds-ratio (OR). RESULTS: The mortality rate was 14.3%, which was higher than the estimated mortality rate (3%, according to Ambler's mean score of 6, (p<0.01)). Patients who died presented a mean score of 8.26, which was higher than the survivors' average score of 5.68. Characteristics of increased risk were emergency surgery (OR=10.87), dialysis (OR=6.10), and age higher than 80 years (OR=6.10). Our sample indicates an area under the ROC curve of 72.9% (accepted value > 70%). CONCLUSION: The mortality predicted in Ambler's score was not reproduced in the observed results. However, the ROC curve provides evidence that this model is applicable. Preponderant risk factors were individualizated.

Valvopatia aórtica crônica grave sintomática: estudo comparado da ressonância magnética cardíaca e ecocardiografia / Symptomatic severe chronic aortic valve disease: a comparative study of cardiac magnetic resonance imaging and echocardiography

OBJETIVO: Mostrar o real valor da ressonância magnética cardíaca (RMC) na avaliação dos portadores de valvopatia aórtica crônica sintomática. MÉTODOS: Foram estudados 70 pacientes, 35 com estenose aórtica (EAo) e 35 com insuficiência aórtica (IAo), com indicação cirúrgica, que realizaram ecocardiograma (ECO) e RMC pré-operatórios para avaliação da função ventricular, volumes e índice de massa ventricular esquerda por meio da cinerressonância. RESULTADOS: Quando comparadas as variáveis do ECO e da RMC, nos grupos da EAo e da IAo não houve diferença estatística entre os dois métodos. Quando comparadas com o tipo de sintoma, as variáveis pelo ECO e pela RMC apresentam o mesmo comportamento. CONCLUSÃO: A RMC apresentou concordância com o ECO na avaliação do volume ventricular esquerdo e fração de ejeção e com a clínica dos pacientes com valvopatia aórtica crônica.

Relação entre função ventricular esquerda e desencadeamento de sintomas na insuficiência aórtica crônica severa / The relationship between left ventricular function and the precipitation of symptoms in severe chronic aortic insufficiency

PURPOSE--To study the relationship between symptoms and left ventricular function in 68 patients with severe chronic aortic regurgitation using echocardiogram and radionuclide left ventriculography at rest. METHODS--Three stages of natural history are assumed: the 1st, at the beginning of the study, when all patients were asymptomatic (clinical stage 0); the 2nd, at the end of 36 month persistence of asymptomatic (clinical stage 1), consisting of 45 patients (group AA); the 3rd, on occasion of manifestation of the symptoms during this period of time (clinical stage 2), consisting of 21 patients (group AS-PRE), with two fatalities not related to valvopathy. RESULTS--The comparison between the groups resulted in similarities in the mean ages, mean time of knowledge of the disease, predominance of males and rheumatic etiology. The profile analysis showed that the significant initial differences between the average of all echocardiographic variables (diastolic diameter, systolic diameter, shortening fraction, final systolic stress, volume-mass ratio, contractility index) and of the ejection fraction of the left ventricle obtained by the radionuclide ventriculography at rest, remained during the study. CONCLUSION--Development of symptoms grouped patients with more advanced excentric hypertrophy, did not coincide with any immediate change in the laboratory markers studied at rest and it was used as a referential for surgical therapy.

Dissecção da aorta associada a lupus eritematoso sistêmico / Aortic dissection associated with systemic lupus erythematosus

Mulher de 33 anos, com história de hipertensão arterial sistêmica (HAS) há 4 anos e diagnóstico de lupus eritematoso sistêmico (LES) há 3 anos, em uso de doses elevadas de corticóides, há 8 meses apresentando infecções respiratórias de repetição e insuficiência cardíaca congestiva. O estudo hemodinâmico confirmou o diagnóstico de insuficiência aórtica (IA o) com dilatação aneurismática do seio posterior de Valsalva, aorta ascendente de calibre normal e artérias coronárias normais. Foi levada à cirurgia onde foi encontrada dissecção da aorta com desabamento das cúspides aórticas levando à IAo, corrigido através de implante de tubo de pericárdio bovino e suspensão da valva aórtica. No pós-operatório (PO) evoluiu com convulsão focal em hemicorpo esquerdo seguido por hemiparesia à esquerda e infecção respiratória, recebendo alta no 25° dia PO com discreta hemiparesia à E e do ponto de vista cardiovascular em classe funcional I (NYHA), em uso de medicação. Enfatizamos a necessidade de se pensar no diagnóstico de dissecção de aorta em pacientes portadores de LES e IAo, principalmente aqueles que tenham história de HAS e uso de corticosteróides por tempo prolongado

A 33 year-old female patient, with a 4-year history of hypertension plus a 3-year history of systemic lupus erythematosus, who had been taking high dosages of corticosteroids, has shown repetitive respiratory infections and congestive heart failure for the past 8 months. Angiocardiography confirmed the diagnosis of aortic insufficiency with aneurismatic dilation of Valsalva's posterior sinus, ascending aorta of normal diameter and normal coronary arteries. Aortic dissection causing aortic insufficiency due to collapse of aortic leaflets was spotted during the surgery and was corrected by a bovine pericardial tube and suspension of aortic valve. The postoperative (PO) period was complicated by leftsided seizures followed by left hemiparesis and respiratory infection. She was discharged on the 25th PO day with mild left hemiparesis and in functional class I (NYHA), using medicines. We emphasize the need to consider the diagnosis of aortic dissection in patients with systemic lupus erithematosus and aortic insufficiency, specially in those who have a history of systemic arterial hypertension and long-term corticosteroid therapy

A progressiva disfunçäo ventricular esquerda na insuficiência aórtica crônica / The progressive left ventricular dysfunction in chronic aortic insufficiency

Com o objetivo de estudar-se a progressiva disfunçäo ventricular esquerda na insuficiência aórtica crônica (IA) estudou-se 4 grupos de pacientes todos submetidos a estudo hemodinâmico. Um grupo normal (Grupo I) com 15 pacientes e 44 pacientes com IA, que foram divididos em grupos com sintomatologia progressiva, sendo o Grupo II com 26 pacientes em classe funcional (CF) I e II, o Grupo III com 9 pacientes em CF III e o Grupo IV também com 9 pacientes em CF IV. As variáveis analisadas foram: índice de volume diatólico final (IVDF), índice de volume sistólico final (IVSF), volume sistólico final (VSF), fraçäo de ejeçäo (FE), espessura diastólica da parede ventricular esquerda (Esp. diast.), espessura diastólica da parede ventricular esquerda (Esp. sist.), índice de massa (I. massa), velocidade circunferencial de encurtamento média (VCF), complacência específica (CE), curva de velocidade de elevaçäo da pressäo ventricular esquerda ou 1ª derivada máxima de pressäo (dP/dt), velocidade máxima de encurtamento de fibra a carga zero (Vmax), pressäo diastólica inicial (pd1), pressäo diastólica final (pd2), pressäo sistólica inicial (PSI), pressäo sistólica final (PSF), estresse diastólico final circunferencial (SDFC), estresse diastólico final longitudinal (SDFL), estresse sistólico máximo circunferencial (SSMC), estresse sistólico máximo longitudinal (SSML), estresse sistólico final circunferencial (SSFC), estresse sistólico final longitudinal (SSFL) e as relaçöes estresse sistólico final circunferencial/volume sistólico final (SSFC/VSF) e estresse sistólico final longitudinal/volume sistólico final (SSFL/VSF). Observou-se, quando comparou-se o Grupo I (normais) com o Grupo II (IA em CFI e II), que todas as variáveis estudadas separavam os 2 grupos com exceçäo de dP/dt, V,ax, pd1 e PSF e que o encontrado representaria a adaptaçäo do ventrículo esquerdo (VE) à sobrecarga hemodinâmica causada pela IA. Quando comparou-se o Grupo II (IA em CFI e II) com o Grupo III (IA em CF III) diferenciavam os 2 grupos IVSF, FE, I. massa e as relaçöes SSFC/VSF e SSFL/VSF e essas seriam as melhores variáveis para seguimento da deterioraçäo da funçäo ventricular esquerda na IA. Quando comparou-se o grupo III (IA em CF III) e o grupo IV em CF IV) embora, em geral, as variáveis estudadas acentuassem a alteraçäo, em nenhuma delas a diferença foi estatisticamente significante e comentou-se que nesses grupos importantemente sintomáticos a disfunçäo ventricular esquerda já era bastante acent

Insuficiência aórtica: avaliação de sua gravidade pelo ecocardiograma / Aortic insufficiency: evaluation of its severity by echocardiography

Foram reavaliados diferentes critérios ecocardiográficos, propostos como indicativos de gravidade na insuficiência aórtica (IA) crônica, em 35 casos previamente divididos em 3 grupos, principalmente, pela aortografia: IA leve 9, IA moderada 11 e IA severa 15. A interpretaçäo simultânea dos diâmetros diastólico (L) e sitólico (S) do ventrículo esquerdo (VE) foi o melhor método para identificar os casos de IA severa, sendo o grupo com IA severa facilmente separado dos demais. Houve, porém, grande superposiçäo entre os outros dois grupos. Quando D estiver acima de 7 cm e S acima de 5 cm, será grande a possibilidade de IA ser severa (sensibilidade: 80%, especificidade: 100%), estando indicada avaliaçäo hemodinâmica, visando a conduta cirúrgica. A porcentagem de encurtamento tem valor quando analisado junto com D e S: quando ultrapasssados os limites anteriores, de D e S, uma porcentagem de encurtamento abaixo de 24% pode indicar pior prognóstico evolutivo. Se D e S divergirem em relaçäo aos limites acima, é aconselhável acompanhamento clínico-ecocardiográfico, com medidas seriadas de D, S e porcentagem de encurtamento, para determinaçäo da evoluçäo e indicaçäo para tratamento clínico ou cirúrgico