Brazilian chronic dialysis survey 2017 / Inquérito Brasileiro de Diálise Crônica 2017

Abstract Introduction: Having national data on chronic dialysis is essential in treatment planning. Objective: To present data of the survey from the Brazilian Society of Nephrology on patients with chronic kidney disease on dialysis in July 2017. Methods: Data was collected from dialysis units in Brazil. The data collection was done using a questionnaire completed online by the dialysis units. Results: Two hundred and ninety-one centers (38.4%) answered the questionnaire. In July 2017, the estimated total number of dialysis patients was 126,583. National estimates of prevalence and incidence rates of dialysis patients per million population (pmp) were 610 (range: 473 in the North region and 710 in the Midwest) and 194, respectively. The incidence rate of new dialysis patients with diagnosis of diabetic nephropathy was 77 pmp. The annual gross mortality rate was 19.9%. Of the prevalent patients, 93.1% were on hemodialysis and 6.9% on peritoneal dialysis, with 31,226 (24%) on the waiting list for renal transplantation. Venous catheter was used as access in 22.6% of patients on hemodialysis. The prevalence rate of positive serology for hepatitis C continued with a tendency to decrease (3.3%). Conclusion: The absolute number of patients and rates of incidence and prevalence on dialysis continued to increase; the mortality rate tended to rise. There were obvious regional and state discrepancies in these rates.

Resumo Introdução: Dados nacionais sobre diálise crônica são fundamentais no planejamento do tratamento. Objetivo: Apresentar dados do inquérito da Sociedade Brasileira de Nefrologia sobre os pacientes com doença renal crônica em tratamento dialítico em julho de 2017. Métodos: Levantamento de dados de unidades de diálise do país. A coleta de dados foi feita utilizando questionário preenchido on-line pelas unidades de diálise. Resultados: 291 (38,4%) centros responderam ao questionário. Em julho de 2017, o número total estimado de pacientes em diálise foi de 126.583. As estimativas nacionais das taxas de prevalência e de incidência de pacientes em tratamento dialítico por milhão da população (pmp) foram 610 (variação: 473 na região Norte e 710 no Centro-Oeste) e 194, respectivamente. A taxa de incidência de novos pacientes em diálise com diagnóstico de nefropatia diabética foi de 77 pmp. A taxa anual de mortalidade bruta foi de 19,9%. Dos pacientes prevalentes, 93,1% estavam em hemodiálise e 6,9% em diálise peritoneal, com 31.226 (24%) em fila de espera para transplante. Cateter venoso era usado como acesso em 22,6% dos pacientes em hemodiálise. A taxa de prevalência de sorologia positiva para hepatite C continua a mostrar tendência para redução (3,3%). Conclusão: O número absoluto de pacientes e as taxas de incidência e prevalência em diálise continuam a aumentar; a taxa de mortalidade tendeu a elevar-se. Há discrepâncias regionais e estaduais evidentes nessas taxas.

Diálise planejada e a utilização regular da atenção primária à saúde entre os pacientes diabéticos do Município de Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil / Planned dialysis and regular use of primary care by diabetic patients in the city of Belo Horizonte, Minas Gerais State, Brazil / Diálisis planificada y el uso regular de la atención primaria de la salud entre los pacientes diabéticos en la ciudad de Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil

O objetivo foi de analisar os fatores associados ao início planejado da diálise dos pacientes diabéticos que iniciaram o tratamento no Município de Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil. Estudo transversal com 250 pacientes diabéticos que iniciaram diálise entre janeiro de 2006 e dezembro de 2007. Iniciar a diálise com fístula arteriovenosa ou em diálise peritoneal foi classificado como início planejado. Foram investigadas as variáveis sociodemográficas, clínicas e de utilização de serviços de saúde por meio de entrevista semiestruturada. Para análise multivariada utilizou-se regressão de Poisson. Setenta por cento dos pacientes começaram a diálise de forma não planejada e 67% dos que consultaram com o nefrologista foram encaminhados com mais de quatro meses. Frequentar o centro de saúde, não ter a primeira consulta com nefrologista paga pelo SUS e ter tido opção de escolha para o tratamento da doença renal foram fatores relacionados ao início planejado da diálise. O início não planejado da diálise é comum no Município de Belo Horizonte e ocorre independentemente do tempo de encaminhamento ao nefrologista.

The objective was to analyze factors associated with planned initiation of dialysis in diabetic patients in the city of Belo Horizonte, Minas Gerais State, Brazil. This was a cross-sectional study of 250 diabetic patients who began dialysis between January 2006 and December 2007. Initiating dialysis with an arteriovenous fistula or in peritoneal dialysis was classified as planned initiation. The study targeted socio-demographic, clinical, and health services use variables using a semi-structured interview. Multivariate analysis used Poisson regression. Seventy per cent of the patients began dialysis on an unplanned basis, and 67% of those consulted had been referred to a nephrologist more than four months previously. Attending a health center, not having the first nephrology appointment paid for by the Brazilian Unified National Health System, and having a choice of treatment for the kidney disease were associated with planned initiation of dialysis. Unplanned initiation of dialysis is common in the city of Belo Horizonte and occurs regardless of the time since referral to the nephrologist.

El objetivo fue analizar los factores asociados al inicio planificado de la diálisis en los pacientes diabéticos que comenzaron el tratamiento en la ciudad de Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil. Se trata de un estudio transversal con 250 pacientes diabéticos que comenzaron tratamiento de diálisis entre enero de 2006 y diciembre de 2007. Iniciar la diálisis con fístula arteriovenosa o diálisis peritoneal se clasificó como inicio planificado. Se investigaron variables sociodemográficas, clínicas y de utilización de los servicios de salud por medio de una encuesta semi-estructurada. Para la regresión multivariante se utilizó Poisson. El 70% de los pacientes iniciaron diálisis de forma no planificada y un 67% de los que consultaron con el nefrólogo fueron remitidos al mismo tras más de 4 meses de dolencia. Asistir al centro de salud, no tener una primera consulta con un nefrólogo pagado por el SUS y contar con la opción de elección para el tratamiento de la enfermedad renal son factores relacionados con la iniciación prevista de la diálisis. La diálisis no planificada es común en la ciudad de Belo Horizonte y se produce independientemente del momento en el que se deriva al paciente al nefrólogo.

Efeito do exercício resistido intradialítico em pacientes renais crônicos em hemodiálise / Effect of resistance exercise intradialytic in renal patients chronic in hemodialysis

INTRODUÇÃO: Pacientes com doença renal crônica (DRC) quando submetidos ao exercício resistido (ER) apresentam substancial melhorias de muitas funções, em especial os relacionados ao sistema cardiovascular, respiratório, muscular e na qualidade de vida (QV). Não existem avaliações do impacto de exercício simples e factíveis em pacientes com DRC associada ao Diabetes Mellitus (DM) durante o período intradialítico. OBJETIVO: Estudar o papel do exercício resistido no tratamento e na qualidade de vida em pacientes submetidos à hemodiálise crônica (HD). Assim, submetemos pacientes com DRC e DM ao ER durante a hemodiálise. MÉTODOS: Quinze pacientes em cada grupo: 1: DM com DRC submetidos ao ER; 2: DM com DRC sedentários; 3: DRC e ER e, 4: DRC sedentários. Avaliações durante oito semanas, com ER três vezes na semana. Avaliação laboratorial, teste de força muscular (FM) e QV (SF-36). RESULTADOS: O ER induziu melhoria na glicemia e na FM com discretas, mas significantes alterações na uréia e, K (p < 0,0001). Foi de impacto a melhoria na avaliação dos parâmetros de QV (p < 0,001) com o ER, como a Capacidade Funcional, o Aspecto Físico, redução das Dores (de uma maneira geral), Saúde Geral, Vitalidade, a Função Social, Estado Emocional e na Saúde Mental. Conclusão: O programa de ER (simples e factível) no período intradialítico alterou parâmetros clínicos, na FM e uma significante melhoria na avaliação da QV. O impacto na QV foi importante para o paciente, inclusive envolvendo melhoria em nível familiar e de relacionamento social quando submetidos ao ER.

INTRODUCTION: Patients with chronic kidney disease (CKD) when subjected to resistance exercise (RE) show substantial improvements in many functions, especially those related to the cardiovascular system, respiratory, muscular and quality of life (QOL). There are no evaluations of the impact of exercise simple and feasible in patients with CKD associated with Diabetes Mellitus (DM) during the intradialytic period. Thus, patients with CKD and submit to the DM + RE during hemodialysis. OBJECTIVE: To study the role of resistance exercise in the treatment and quality of life in patients undergoing chronic hemodialysis (HD). METHODS: 15 patients in each group: 1: DM with CKD and RE; 2: DM + CKD sedentary; 3: CKD + RE and 4: DRC sedentary. They were evaluated during eight weeks, with RE three times a week. Parameters: Laboratory assessments, muscle strength testing (FM) and QV (SF-36). RESULTS: RE induced improvement in glucose and FM with subtle but significant changes in urea, or even in the K (p < 0.0001). It was an improvement in the impact assessment of QOL parameters (p < 0.001) with the RE, such as Functional Capacity, Physical Aspect, Reduction of Pain (in general), General Health, Vitality, Social Function, Emotional State and Mental Health. CONCLUSION: The RE program (simple and feasible) during intradialytic clinical parameters changed FM and a significant improvement in QOL assessment were observed. The impact on QOL was important for the patient, including those involving improvement in level of family and social relationships when subjected to RE.

Tratamiento de la hipertensión arterial en la nefropatía diabética avanzada / Hypertension treatment in advanced diabetic nephropathy

La diabetes afecta aproximadamente al 10% de la población adulta, por lo que constituye la etiología más frecuente de enfermedad renal entre los pacientes que requieren hemodiálisis. La hipertensión está frecuentemente asociada con la diabetes tipo 2, en la que se presenta como diagnóstico previo, concomitante o posterior, y a la diabetes tipo 1, como consecuencia de la nefropatía. La hipertensión incrementa el riesgo cardiovascular y acelera la progresión de la nefropatía, en tanto que su tratamiento retrasa los eventos cardiovasculares y renales. Los mecanismos principalmente involucrados en la hipertensión y progresión de la nefropatía son la expansión secundaria a la reabsorción incrementada de sodio y la sobreestimulación del sistema renina-angiotensina-aldosterona, y la vasoconstricción por desregulación de los moduladores de la resistencia vascular. Los objetivos generales del tratamiento antihipertensivo en el paciente con diabetes son lograr una presión arterial sistólica < 130 mm Hg y diastólica < 80 mm Hg, y menores en el paciente proteinúrico (< 125/75 mm Hg). Para alcanzar estos objetivos debe restringirse la ingesta de sodio a < 2 000 mg/día, considerándose los inhibidores del sistema renina-angiotensina como las drogas de elección inicial para retrasar la disminución del filtrado glomerular. El algoritmo del tratamiento antihipertensivo sugiere la modificación de los hábitos de vida y asociaciones farmacológicas orientadas fisiopatológicamente para alcanzar los objetivos

Prevalência de diabetes mellitus em pacientes renais crônicos sob hemodiálise em Porto Alegre, Brasil / Prevalence of diabetes mellitus in chronic renal failure patients under haemodialysis in Porto Alegre, Brazil

INTRODUÇÃO: A causa mais frequente de insuficiência renal crônica (IRC) nos pacientes iniciando tratamento dialítico nos países desenvolvidos é o diabetes mellitus (DM), com índices crescentes e que hoje se aproximam de 50%. No Brasil, os dados disponíveis indicam que essa prevalência é inferior, em torno de 27%, embora venha aumentando. OBJETIVOS: Estimar a prevalência de DM na população adulta de pacientes em tratamento hemodialítico por IRC em Porto Alegre, Brasil. MÉTODOS: Estudo transversal descritivo, quantitativo e analítico, com inquérito sobre a prevalência de DM entre os 1.288 pacientes em tratamento por hemodiálise (HD) crônica nas 15 clínicas do município nos meses de junho e julho de 2009. Resultados: 488 pacientes diabéticos foram identificados, uma prevalência de 37,9%, variando de 21 - 75% nas diferentes clínicas da cidade. CONCLUSÕES: A prevalência de DM entre pacientes em HD crônica em Porto Alegre é muito superior ao que tem sido atribuído como causa de IRC no país, o que indica a possibilidade de que essa etiologia de IRC possa estar sendo subestimada.

INTRODUCTION: The most common cause of chronic renal failure (CRF) among patients who are starting on dialysis in developed countries is diabetes mellitus (DM), with growing rates approaching 50%. In Brazil, the available data indicate a lower prevalence, around 27%, even though it is also increasing. OBJECTIVES: To estimate the prevalence of DM in the adult population of patients on hemodialysis for CRF in Porto Alegre, Brazil. METHODS: Cross-sectional, descriptive, quantitative and analytical survey study on the prevalence of DM among the 1,288 patients on hemodialysis (HD) in all the 15 clinics in the city from June to July, 2009. RESULTS: 488 diabetic patients were identified, a prevalence of 37.9%, ranging from 21 - 75% in the different clinics of the city. CONCLUSIONS: The prevalence of DM among chronic HD patients in Porto Alegre is higher than what was previously published as a cause of CRF in the country, which indicates the possibility that this etiology of CRF may have been underestimated.

Acido úrico, aterosclerosis y calcificaciones vasculares en enfermedad renal crónica / Uric acid, atherosclerosis and vascular calcifications in chronic kidney disease

Estudios clínicos y epidemiológicos han demostrado que la enfermedad cardiovascular está relacionada con un aumento en la tasa de mortalidad en los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC). Las complicaciones vasculares son principalmente secundarias a calcificaciones y ateroesclerosis. En los últimos años se ha renovado el interés por la asociación entre niveles de ácido úrico y riesgo cardiovascular. El objetivo de esta investigación fue relacionar la presencia de calcificaciones vasculares (CV) y aterosclerosis, evaluadas mediante ecografía carotídea, con niveles de ácido úrico en pacientes con ERC estadio 5 en diálisis. Se observaron CV en 56% de los pacientes; 46% tuvo criterios ecográficos para aterosclerosis con un promedio general de 0,89 mm (DE: ± 0,28), siendo mayor en los pacientes con hipertensión arterial y diabetes mellitus; este grupo también mostró mayor predisposición para CV (p= 0,01). Los niveles de urea (141,3 mg/dL) (p= 0,01) y ácido úrico (6,9 mg/dL) (p= 0,04) mostraron asociación estadísticamente significativa con la presencia de CV. Los eventos cardiovasculares adversos predominaron en los pacientes con aterosclerosis y CV (p= 0,01). Esta investigación demostró que un incremento en los niveles de ácido úrico por encima de 6 mg/L está relacionado con mayor riesgo de presentar calcificaciones y eventos cardiovasculares adversos en pacientes con ERC.

Epidemiological and clinical studies have shown that cardiovascular disease is associated with an increase in mortality in patients with chronic kidney disease (CKD). Vascular complications are mainly secondary to calcification and atherosclerosis. Interest in the association between uric acid levels and cardiovascular risk has been renewed in recent years. The objective of this research was to determine the relation between vascular calcification (VC) and atherosclerosis, through carotid ultrasound, with uric acid levels in patients with CKD in dialysis. VCs were observed in 56% of patients, 46% had ultrasound criteria for atherosclerosis with an overall average of 0.89 mm (SD ± 0.28), being higher in patients with hypertension and diabetes; this group also showed increased susceptibility to VC (p= 0.01). The levels of urea (141.3 mg/dL) (p= 0.01) and uric acid (6.9 mg/dL) (p= 0.04) showed significant association with the presence of VC. Adverse cardiovascular events were observed mainly in patients with atherosclerosis and VC (p= 0.01). This investigation showed that an increase in uric acid levels above 6 mg/dL is associated with an increased risk of calcification and cardiovascular adverse events in CKD patients in dialysis.

Bacteriemia por Vibrio cholerae no-O1, no-O139 en un paciente en hemodiálisis crónica / Non-O1, non-O139 Vibrio cholerae bacteremia in a chronic hemodialysis patient

Vibrio cholerae no-O1, no-O139 es un agente poco frecuente como causal de bacteriemias y no hay informes que documenten su presencia en pacientes en hemodiálisis crónica. Se describe el caso de una paciente en hemodiálisis crónica que presentó un cuadro de sepsis, por lo cual inició un tratamiento con vancomicina y ceftacidima. Al cabo de seis horas y media de incubación en el sistema BACT/ALERT de hemocultivo, se evidenció la presencia de bacilos curvos gram negativos, posteriormente identificados como Vibrio cholerae mediante pruebas bioquímicas convencionales y el uso de los kits API 20 NE y VITEK 2. La evaluación del serogrupo y de la presencia de factores de patogenicidad, realizada en el laboratorio de referencia, determinó que el microorganismo hallado pertenecía al serogrupo no-O1, no-O139. No se detectó la toxina de cólera, tampoco el factor de colonización ni la toxina termoestable. El aislamiento presentó sensibilidad frente a ampicilina, trimetoprima-sulfametoxazol, ciprofloxacina, tetraciclina, ceftacidima y cefotaxima por el método de difusión con discos y por VITEK 2. La paciente cumplió 14 días de tratamiento con ceftacidima endovenosa, con evolución favorable.

Non-O1, and non-O139 Vibrio cholerae is an infrequent cause of bacteremia. There are no reports of such bacteremia in chronic hemodialysis patients. This work describes the case of a chronic hemodialysis patient that had an episode of septicemia associated with dialysis. Blood cultures were obtained and treatment was begun with vancomycin and ceftazidime. After 6.5 hours of incubation in the Bact/Alert system there is evidence of gram-negative curved bacilli that were identified as Vibrio cholerae by conventional biochemical tests, API 20 NE and the VITEK 2 system. This microorganism was sent to the reference laboratory for evaluation of serogroup and virulence factors and was identified as belonging to the non-O1 and non-O139 serogroup. The cholera toxin, colonization factor and heat-stable toxin were not detected. The isolate was susceptible to ampicillin, trimethoprim-sulfamethoxazole, ciprofloxacin, tetracycline, ceftazidime and cefotaxime by the disk diffusion method and the VITEK 2 system. The patient received intravenous ceftazidime for a 14 day- period and had a favorable outcome.

Glycemic and lipidic profile in diabetic patients undergoing dialysis / Controle glicêmico e lipídico no paciente diabético em diálise

OBJECTIVE: The aim of this study is to assess the clinical care pattern and to compare the lipid and glycemic profile in a group of diabetic patients undergoing both hemodialysis (HD) and peritoneal dialysis (PD) and to correlate these data using biomarkers of cardiovascular risk. SUBJECTS AND METHODS: The first phase consisted in performing a survey on demographic data, questions about the medical team and glycemic control. In the second phase, patients were assessed through laboratorial data on their glycemic and lipid profile at a single center for HD and PD. RESULTS: 91 patients was the total population; 70 patients (77 percent) answered the survey; 66 patients (94 percent) considered the nephrologist the physician responsible for caring for their glycemic control. Second phase: 59 patients were assessed, 29 undergoing HD and 30 undergoing PD. Fifty-seven percent of the patients had HbA1c above 7 percent; the level of glycemic markers in patients undergoing peritoneal dialysis was significantly higher than in patients undergoing hemodialysis: HbA1c (9.37 ± 0.5) vs. (7.37 ± 0.49) p < 0.01; fasting glycemia (170 ± 15) vs. (126 ± 15) mg/dL p < 0.05. We found a positive correlation between HbA1c and hyperfibrinogenemia (r = 0.4437, p < 0.0005). CONCLUSIONS: The data reveal that glycemic control in diabetic patients undergoing renal replacement therapy (RRT) is neglected. Peritoneal dialysis is related to the worst level of glycemic markers, possibly due to the glucose content in the dialysis solution, and higher levels from HbA1c have a positive correlation with hyperfibrinogenesis in this population.

OBJETIVO: Avaliar as características dos cuidados clínicos dos pacientes em diálise, comparar o controle glicêmico e lipídico entre os pacientes diabéticos em hemodiálise (HD) e em diálise peritoneal (DP) e correlacionar os dados laboratoriais com biomarcadores de risco cardiovascular. SUJEITOS E MÉTODOS: A primeira etapa consistiu de um questionário abordando variáveis demográficas, questões sobre a equipe multidisciplinar, incluindo a equipe médica e sobre o controle glicêmico. Na segunda, os pacientes foram avaliados com exames laboratoriais para controle glicêmico e perfil lipídico numa unidade de HD e DP. RESULTADOS: Dos 91 pacientes avaliados, setenta (77 por cento) responderam ao questionário. Destes, 66 (94 por cento) consideraram o nefrologista o médico responsável pelo cuidado do seu controle glicêmico. Na segunda etapa, foram avaliados 59 pacientes: 29 em HD e 30 em DP. Cinquenta e sete por cento dos pacientes diabéticos em diálise apresentaram HbA1c acima de 7 por cento, sendo que aqueles em diálise peritoneal apresentam níveis de marcadores glicêmicos significativamente piores do que os pacientes diabéticos em HD, HbA1c: (9,37 ± 0,5) vs. (7,37 ± 0,49) p < 0.01; glicemia de jejum: (170 ± 15) vs. (126 ± 15) mg/dL, p < 0.05. Encontramos uma correlação positiva entre HbA1c e hiperfibrinogenemia (r = 0.4437, p < 0.0005). CONCLUSÕES: Nossos dados permitem inferir que o controle glicêmico da população diabética em terapia renal de substituição (TRS) é negligenciado. A diálise peritoneal está relacionada com piora nos níveis de marcadores glicêmicos, possivelmente em decorrência do conteúdo de glicose das soluções de diálise, e os níveis elevados de HbA1c estão associados com hiperfibrinogenemia nesta população.

Papel da ingestão de soja na nefropatia diabética / Role of soy intake in diabetic nephropathy

O papel específico das modificações da dieta no tratamento da nefropatia diabética (ND) ainda não está elucidado. A substituição de proteína de origem animal por soja em pacientes com Diabete Melito (DM) poderia ser benéfica para a função renal. O objetivo do presente manuscrito foi revisar criticamente as evidências acerca do papel da soja na ND. Foram selecionados seis ensaios clínicos randomizados conduzidos em pacientes com DM, dentre os quais cinco demonstraram melhora de pelo menos um marcador de função renal com a dieta com soja. Os mecanismos através dos quais essas dietas promoveriam melhora da ND não foram elucidados, assim como não está estabelecido ainda se há distinção no efeito benéfico aos rins dos diferentes produtos à base de soja disponíveis no mercado. Novos estudos são necessários para que tais questões possam ser elucidadas e para que os benefícios da soja na ND possam ser confirmados.

The specific role of dietary changes in the treatment of diabetic nephropathy (DN) has not yet been elucidated. The animal source protein replacement for soy in patients with Diabetes Mellitus (DM) may provide potential benefits for renal function. The aim of the present manuscript was to perform a critical review of evidence about the role of soy in DN. Six randomized clinical trials conducted in patients with DM were selected, and five of them showed improvement of at least one marker of renal function with the soy diet. However, the mechanisms by which these diets promote improvement in DN have not been elucidated. It is not yet known whether there are distinguishable renal benefits ensured by different soy-based products available on the market. Further studies are needed to clarify theses aspects and to confirm the benefits of soy in DN.

Diabetes y hemodiálisis. Caracterización de una cohorte y seguimiento a cuatro años / Assessment and follow up of diabetic patients in hemodialysis

Background: Despite a better management of the variables that influence the development of diabetic nephropathy there is a progressive increase in the prevalence of terminal renal failure among diabetics, whose cause is not clear. Aim: To study in a group of patients in hemodialysis, the quality of diabetes control previous to the entry to dialysis, their physical condition and their evolution. Material and methods: Diabetic patients with at least three months of hemodialysis answered a questionnaire about diabetes control quality previous to dialysis and had physical and laboratory assessment. They were followed for at least four years thereafter. Results: Fifty seven patients aged 62±11 years were studied. Eighty four percent had some degree of disability. Eighty seven percent had high blood pressure and 73 percent had to enter dialysis as an emergency. Mean glycosilated hemoglobin was 7.7 percent and 58 percent had a dialysis dose with a Kt/Vofless than 1.2. Fifty eight percent died during follow up. No relationship between mortality and age, blood pressure, glycosilated hemoglobin of Kt/V, was observed. Conclusions: There is an inadequate management of blood glucose and blood pressure of diabetic patients before entry to dialysis. They are referred ¡ate to the nephrologist, the dialysis dose is insufficient and they have a high mortality.

Abordagem da nefropatia diabética em pediatria: [revisão] / Management of diabetic nephropathy in pediatric patients: [review]

A nefropatia diabética é uma complicação comum em pacientes portadores de diabetes mellitus tipo 1. Sua evolução para insuficiência renal crônica implica aumento na mortalidade, aumento dos gastos com o tratamento e queda na qualidade de vida dos pacientes. Esses aspectos justificam a busca de um melhor entendimento dos fatores associados ao aparecimento e à evolução desta complicação. Faz-se, através deste artigo, uma revisão sobre a abordagem da nefropatia diabética em pediatria. Além disso, serão abordadas questões como fatores de risco e diagnóstico laboratorial dessa patologia.

Diabetic nephropathy is a common complication found in patients with diabetes mellitus type 1. The progression of diabetic nephropathy to chronic renal failure results in an increased mortality and a worse quality of life, demanding more expensive and sophisticated treatment approaches. Those features indicate that a better understanding of the causing factors and a thorough elucidation of the evolutional mechanisms of this disease are needed. A survey on the management of pediatric patients with diabetic nephropathy is made. Other issues discussed are: risk factors, diagnostic tools and prognosis.

Nefropatía diabética / Diabetic neuropathies

La nefropatía diabética es la etiología más común renal crónica terminal en la mayoría de países del mundo es una de las complicaciones en aumento y más temidas de esta enfermedad, no solamente por el riesgo que presenta para la vida del paciente si no por el alto costo que su tratamiento implica. la razón de este incremento es el éxito logrado por el mejor manejo médico-quirúrgico de las comorbilidades cardiovasculares en prolongar la sobrevida de estos pacientes, permitiendo el desarrollo de complicaciones a mas largo plazo. El mejor entendimiento de los factores genéticos y la influencia del medio ambiente así como el control temorano de otros factores de riesgo, hiperglicemia, sobrepeso, cigarrillo, hipertensión, proteinuria y dislipidemia, permiten albergar la esperanza de una disminución significativa en la incidencia, prevalencia y velocidad de progreso de la nefropatía a sus fases terminales. Estudios recientes demuestran claramente que el tratamiento precoz y agresivo de las cifras de glicemia, microalbuminuria e hipertensión arterial contribuyen de manera significativa a disminuir las posibilidades de esta complicación. Las drogas de elección en el tratamiento de la microalbuminuria e hipertensión arterial son los inhibidores de la ECA (IECA) por su efecto nefroprotector probado. Aún existe controversia sobre la utilidad de los bloqueadores de canales de calcio L y si los bloqueadores AT-1 mostrarán a largo plazo ser tan efectivos como los IECA. Las modalidades de tratamiento con diálisis peritoneal o hemodialisis deberán ser individualizados. El paciente especialmente el DM2 debe ser cuidadosamente seleccionado por sus complicaciones cardiovasculares, si se decide un transplante renal, como modalidad terapéutica.

Diálisis peritoneal ambulatoria: características epidemiológicas / Ambulatory peritoneal dialysis: epidemiologic characteristics

Objetivo: informar algunas características epidemiológicas de los pacientes integrados al programa de diálisis peritoneal ambulatoria. Diseño: cohorte descriptiva. Material y métodos: se evaluaron pacientes mayores de 15 años sometidos a diálisis peritoneal ambulatoria, atendidos en el Departamento de Medicina Interna del Hospital General, Centro Médico Nacional La Raza, dividiéndolos en dos grupos: diabéticos y no diabéticos. Se aplicaron varias pruebas estadísticas para calcular incidencia, prevalencia, sobrevida en el programa y casos de peritonitis. Resultados: Se incluyeron en forma consecutiva 215 pacientes: 121 diabéticos tipo 2 (56.2 por ciento) y 94 no diabéticos (43.7 por ciento), atendidos entre el 1 de agosto de 1995 al 30 de agosto de 1997. La edad promedio fue de 53.7 ñ 16.2 años. La incidencia fue de 5.3 ñ 2.8 casos al mes; el análisis de regresión lineal mostró un incremento no significativo. La prevalencia fue de 86.8 ñ 8.4 casos, con un incremento de 12.6 por ciento por año (p < 0.00001). La tasa de prevalencia estimada fue de 404 por cada millón de personas mayores de 15 años. La sobrevida en los pacientes diabéticos fue de 44 por ciento a los 12 meses, de 14.5 por ciento a los 24 y de 5.4 por ciento a los 36. La sobrevida de los pacientes no diabéticos fue de 77.5 por ciento a los 12 meses, de 62.1 por ciento a los 24 y de 35.5 por ciento a los 36 (p < 0.0000009). El seguimiento acumulado fue de 2179 meses-paciente, con un episodio de peritonitis cada 7.7 meses-paciente (1.5 por paciente al año). Conclusión: la diabetes mellitus tipo 2 es actualmente la causa más frecuente de insuficiencia renal crónica en fase terminal. La sobrevida de los pacientes diabéticos es mucho menor que la de los no diabéticos

Ascitis idiopática asociada a hemodiálisis. Informe de un caso y revisión de la literatura / Idiopathic dialysis ascites. Case report and literature review

Antecedentes. La ascitis idiopática asociada a hemodiálisis (AIAHD) es poco frecuente, se caracteriza por la ausencia de alguna causa que explique la aparición de esta manifestación. Informe del caso. Mujer de 30 años, con nefropatía diabética, en hemodiálisis crónica, durante la cual desarrolló ascitis masiva. Fue manejada con ultrafiltración sin respuesta. Por lo anterior, se efectuaron paracentesis consecutivas con los mismos resultados. Estudio: líquido de ascitis (406 mg/dL de glucosa, 87 U/L de lactato deshidrogenasa, pH de 7.49 y 2.1 g/dL de proteínas); se eliminó etiología cardiovascular, hepática, infecciosa, neoplásica y metabólica; se llegó incluso a laparoscopia diagnóstica y biopsia hepática y peritoneal. Se realizó trasplante renal, observándose resolución de la ascitis, confirmándose el diagnóstico de AIAHD. Discusión. Presentamos un caso de AIAHD, confirmada después de descartar otras patologías. La ascitis no cedió con restricción de líquidos y sal, ultrafiltración y paracentesis de repetición; sin embargo, después del trasplante renal ésta desapareció. La AIAHD se presente con el inicio de la hemodiálisis, lo que parece restarle importancia a la uremia como factor desencadenante, y a las alteraciones hemodinámicas. Sin embargo, el aspecto nutricional y la hipoproteinemia representan datos con mayor relación en la génesis del problema; esto explica porqué la ultrafiltración y la restricción de sal son insuficientes para el control del problema. Aun así, lo anterior no aclara porqué después del trasplante renal se presenta una espectacular respuesta en prácticamente el 100 por ciento de los casos

Inibidores da enzima de conversäo e insuficiência renal crônica / Angiotensin converting enzyme inhibitors and progression of renal disease

As doenças renais evoluem para insuficiência renal crônica por um processo que progressivamente lesa o parênquima e parece ser independente da injúria inicial.Portanto, a melhor estratégia terapêutica para retardar a progressäo da lesäo renal seria interferir com fatores que participam de vias finais comuns, como a proteinúria, o alto fluxo plasmático e a pressäo transcapilar glomerular.Esta revisäo enfoca os mecanismos renoprotetores dos inibidores da enzima conversora e seus benefícios na nefropatia humana diabética e näo diabética.

Evolucion de pacientes diabeticos en hemodialisis cronica. Analisis comparativo de sobrevida y morbilidad con pacientes poliquisticos y mayores de 60 anos / Outcome of diabetic patients on chronic hemodialysis. Comparative analysis of survival and morbidity with polycystic and elderly patients

Analizamos retrospectivamente la evolución de 169 pacientes en hemodiálisis crónica, divididos en 4 grupos: 1) 24 con nefropatía diabética (edad 53,7 + 11 años); 2) 19 con poliquistosis renal (edad 55,3 + 9 años); 3) 43 mayores de 60 años al ingreso a hemodiálisis crónica de etiologías distintas a diabetes y poliquistosis (edad 69,2 + 5,8 años) y 4) 83 menores de 60 años de tiologías diversas (edad 42,8 + 12,4 años). En los tres primeros se registró creatinina plasmática e hipertensión areterial al ingreso, morbilidad, mortalidad y sus causas. En el primer grupo se registró la presencia al ingreso de retinopatia diabética severa y de enfermedad cardiovascular. En los 4 grupos se determinó la sobrevida. En el grupo 1, 92 por ciento presentaba retinopatía severa y 88 por ciento enfermedad cardiovascular: la prevalencia de hipertensión arterial fue de 100, 74 y 67 por ciento en los grupos 1, 2 y 3 respectivamente (p = 0,13). Doce diabéticos murieron antes del año, sin encontrarse diferencias en la creatinina sérica, la edad y la presencia de enfermedad cardiovascular, retinopatía severa o hipertensión arterial entre ellos y los que viveron más de un año. El porcentaje del tiempo en riesgo internado y los días/paciente/año fueron significativamente diferentes entre los grupos 1 y 3 vs el grupo 2 (p < 0,001). Las causas de internación resultaron semejantes en grupos 1 y 3: ingreso a diálisis, cardiovasculares y neurológicas. Las principales causas de muerte en grupos 1 y 3 fueron: cardiovasculares y muerte súbita domiciliaria. La sobrevida fue superior en el grupo 2 vs el grupo 1 (p = 0,0014), siendo similar entre el grupo 1 y el 3 (p = 0,21) pese a la diferencia de 15 años entre ambos. Con el método de riesgo proporcional de Cox, se identificaron como factores de riesgo a la etiología diabética, la edad, el año de ingreso a HDC y los episodios de internación, ajustando rara covariantes estudiadas. En nuestra experiencia, la evolución de los pacientes diabéticos en tratamiento hemodialítico crónico mostró alta morbilidad y mortalidad, siendo el curso evolutivo paralelo al de los pacientes mayores de 60 años.

Outcome of young and elderly diabetic patients on ambulatory peritoneal dialysis: the experience of a community hospital in Puerto Rico [see comments]

OBJECTIVE: To analyze the clinical results of a group of young and elderly diabetic patients on ambulatory peritoneal dialysis at a large comprehensive tertiary care community hospital in San Juan, Puerto Rico in relation to rehabilitation characteristics, compliance, complications and survival. DESIGN: The medical records of all patients with a diagnosis of diabetes mellitus trained between June 1985 and June 1992 were reviewed. This group of patients was subdivided according to age, in young (20-50 years) and elderly (50 or over). A comparable number of nondiabetics were selected at random for each of the two age groups. MAIN OUTCOME MEASURES: The patient were studied for age, sex, need of assistance from a partner during dialysis, causes of transfer and hospitalizations, peritonitis, rehabilitation, patients compliance and outcome including mortality. RESULTS: Young diabetics versus non-diabetics: There were 45 patients in the diabetic group (37.8 percent females) and 57 in the non-diabetic group (54.4percent female) with a total observation time of 52.52 patient-months among the diabetics and 82.17 patient-months in the non-diabetic. Mean age of the diabetic patient was 39.9 +/- 8.8 and 36.7 +/- 8.7 for the non-diabetic...

Cinética de la D-xilosa después de su administración intraperitoneal / D-xilose kinetics after intraperitoneal administration

Este trabajo representa la primera fase de un estudio cuyo objetivo final es probar si la concentración sérica de D-xilosa, después de su administración intraperitoneal, puede utilizarse como un indicador de depuración peritoneal. Aquí exclusivamente se informan los resultados obtenidos del estudio de cinética de la D-xilosa en 10 pacientes con nefropatía diabética terminal tratados con diálisis peritoneal (DP). Se administró D-xilosa a la cavidad peritoneal a razón de 100 mg/k de peso. Después se midió en suero, orina y líquido peritoneal. La proporción del total administrado de D-xilosa que difundió del espacio intraperitoneal al compartimiento intravascular fue de 64 ñ 26 por ciento a la primera hora, 74 ñ 22 por ciento a la segunda y 80 ñ 19 por ciento a la tercera. La concentración de D-xilosa en suero a las mismas horas fue de 5 ñ 3 por ciento, 8.9 ñ 4 por ciento y 9.4 ñ 4 por ciento del total administrado (r=0.9773). Una vez conocido el modelo de distribución de la D-xilosa en esta clase de enfermos pueden efectuarse otros estudios que evalúen su utilidad como un indicador del grado de depuración peritoneal