Biomarcadores na urticária crônica: qual o seu papel? / Biomarkers of chronic urticaria: what are their role?

A urticária é uma doença com comprometimento universal, e debilitante para a maioria dos pacientes. Caracteriza-se pela ocorrência de episódios de urticas, angioedema ou ambos, determinados pela ativação de mastócitos e outras células inflamatórias com a liberação de vários mediadores. Apresenta etiologia complexa com fenótipos e terapias bem específicas. A urticária crônica possui evolução recorrente e imprevisível, podendo estender-se por anos. Caracteristicamente possui maior prevalência no sexo feminino, com pico de ocorrência entre 20 e 40 anos. A doença pode ser diferenciada pela gravidade, impacto na qualidade de vida do paciente e resposta terapêutica. Biomarcador é uma característica clínica ou laboratorial mensurável de algum estado ou condição biológica, o qual pode influenciar ou prever a incidência de desfecho ou doença. O objetivo deste artigo é realizar uma revisão dos principais biomarcadores promissores e com melhor evidência relacionados à duração, atividade da doença e resposta terapêutica.

Urticaria is a disease of global importance that can be debilitating for most patients. It is characterized by episodes of wheals, angioedema, or both, determined by the activation of mast cells and other inflammatory cells with the release of several mediators. The etiology is complex, involving specific phenotypes and therapies. Chronic urticaria has a recurrent and unpredictable course that can last for years. The prevalence is typically higher in females, with a peak incidence between 20 and 40 years of age. The disease can be classified by severity, impact on quality of life, and therapeutic response. A biomarker is a measurable clinical or laboratory characteristic of a biological state or condition that can influence or predict the incidence of outcome or disease. This study provides a review of the main biomarkers considered promising and with the best evidence related to duration, disease activity, and therapeutic response.

Guia prático de urticária para grupos especiais de pacientes / Practical guide to urticaria for special patient groups

A urticária crônica é uma condição que afeta mais de um milhão de brasileiros, com grande impacto na qualidade de vida. Mesmo com diretrizes bem difundidas para o seu diagnóstico e tratamento, seu manejo pode ser desafiador em pacientes pediátricos, idosos e gestantes. Para auxiliar o médico especialista nestes casos, o Departamento Científico de Urticária da Associação Brasileira de Alergia e Imunologia elaborou esta revisão com as principais dúvidas e dificuldades referentes ao tema nestes grupos de pacientes.

Chronic urticaria is a condition that affects more than a million Brazilians with a significant impact on quality of life. Although there are well-established guidelines for diagnosis and treatment, the management of chronic urticaria may be challenging in pediatric, older, and pregnant patients. With the purpose of helping specialists manage these cases, the Urticaria Scientific Department of the Brazilian Association of Allergy and Immunology prepared this review with the most common doubts and difficulties about this topic in those patient groups.

Urticária crônica espontânea nos adultos: diagnóstico e terapêutica no presente e futuro. Uma revisão narrativa / Chronic spontaneous urticaria in adults: diagnosis and therapy in the present and future. A narrative review

As urticárias são dermatoses frequentes, acometendo 15% a 20% da população, com pelo menos um episódio agudo da doença na vida. São classificadas em agudas (≤ 6 semanas) ou crônicas (> 6 semanas), de etiologia induzida ou espontânea. A urticária crônica espontânea tem prevalência estimada entre 1% e 2% da população mundial. Apresenta intenso comprometimento da qualidade de vida dos doentes, de forma que afeta várias esferas da vida como relacionamentos interpessoais, perdas laborais, interferência no estudo, perda de sono, entre outras, além de provocar transtornos psiquiátricos em 46% dos doentes pela imprevisibilidade das crises e peso monetário pela perda laboral e custo de tratamento contínuo. Atualmente os anti-histamínicos não sedantes (de segunda geração) constituem a pedra angular no tratamento da urticária crônica espontânea, em decorrência dos seus efeitos reduzidos sobre as atividades cognitivas e outras no sistema nervoso central e cardiovascular. A abordagem terapêutica se inicia com as doses licenciadas pelos fabricantes e é consenso internacional que os anti-histamínicos de segunda geração podem ser usados em doses duplicadas, triplicadas ou quadruplicadas, pois as doses padrão controlam apenas 39% dos doentes. Ainda assim, para grupo substancial dos doentes, torna-se necessária a segunda linha de tratamento, que é o omalizumabe, (um anticorpo monoclonal anti-imunoglobulina E [IgE] e anti-receptor de alta afinidade da IgE nos mastócitos e basófilos). Como terceira linha terapêutica, destaca-se a ciclosporina. Em raros casos refratários às medidas anteriores, há drogas com menor nível de evidência científica disponíveis, as quais são abordadas neste artigo de revisão.

Tratamento da UCE refratária aos anti-histamínicos e na impossibilidade do omalizumabe, nos adultos / Treatment of CSU refractory to antihistamines and in the impossibility of omalizumab therapy in adults

Há o empenho contínuo de especialistas no desenvolvimento de tratamentos resolutivos ou eficazes nos controles das doenças, no entanto, a entidade urticária crônica espontânea (UCE), quando refratária à primeira linha de tratamento, os anti-histamínicos, apresenta um prognóstico desfavorável. Existe um arsenal de medicamentos biológicos disponíveis já consolidados como eficazes e seguros, porém eventualmente nos defrontamos com a inacessibilidade a estes medicamentos, devido aos custos dos mesmos e aos trâmites necessários para dar início ao tratamento. Tais fatos fundamentam a discussão sobre terapias alternativas com outros fármacos, visando manter o manejo adequado da doença e a qualidade de vida dos pacientes.

Specialists have made a continuous effort for the development of effective treatments for disease control; however, chronic spontaneous urticaria (CSU), when refractory to the first line of treatment, ie, antihistamines, has an unfavorable prognosis. There are biological medicines available, which have been consolidated as effective and safe, but we are occasionally faced with a lack of access to these medicines due to their costs and the necessary procedures to start treatment. Such facts support the discussion about alternative therapies with other drugs, aiming at maintaining the adequate management of the disease and the quality of life of patients.

Vacinas COVID-19 e imunobiológicos / COVID-19 vaccines and immunobiological drugs

Os medicamentos imunobiológicos têm sido frequentemente utilizados no tratamento das doenças alérgicas e de natureza imunológica. Esses agentes regulam a resposta imunológica do tipo 2 nas doenças alérgicas ou atuam em diversas vias de ativação alteradas nos erros inatos da imunidade. Com o surgimento da pandemia COVID-19 um crescente número de pacientes em uso de imunobiológicos para essas condições deverão ser vacinados contra o vírus SARS-CoV-2. Dessa forma, existe a necessidade de avaliar a segurança e eficácia destas vacinas nos pacientes em uso de imunobiológicos para asma, dermatite atópica, rinossinusite crônica com pólipos nasais, urticária crônica e erros inatos da imunidade. Foi realizada uma busca de literatura recente relevante sobre imunobiológicos e vacinas COVID-19 no PubMed. Existe um consenso de manutenção desses agentes durante a pandemia COVID-19, embora nas doenças alérgicas os mesmos devam ser suspensos durante a infecção ativa. Por outro lado, dados disponíveis em relação à segurança e eficácia das vacinas contra a COVID-19 nesse grupo de pacientes são escassos. Existem relatos do uso de outras vacinas inativadas em associação com alguns imunobiológicos demonstrando serem eficazes e seguras. Portanto, considerando o risco potencial da infecção COVID-19, especialmente nos pacientes portadores de erros inatos da imunidade, recomendamos que as vacinas contra a COVID-19 sejam utilizadas nos pacientes em uso de imunobiológicos. Desta forma, existe uma necessidade de estudos que avaliem estas questões haja vista que a terapia com diversos imunobiológicos tem sido amplamente utilizada nos pacientes com doenças alérgicas e de natureza imunológica.

Immunobiological drugs have often been used to treat allergic and immunological diseases. These agents regulate the type 2 immune response in allergic diseases or act on different activation pathways altered in inborn errors of immunity. With the emergence of the COVID-19 pandemic, an increasing number of patients with these conditions using these agents should be vaccinated against the SARS-CoV-2 virus. Thus, there is a need to evaluate the safety and efficacy of these vaccines in patients using biologics for asthma, atopic dermatitis, chronic rhinosinusitis with nasal polyps, chronic urticaria, and inborn errors of immunity. A search for relevant recent literature on biologics and COVID-19 vaccines was conducted on PubMed. There is a consensus on maintaining the use of these agents during the COVID-19 pandemic, although in allergic diseases they must be suspended during active infection. Conversely, the available data regarding the safety and efficacy of the COVID-19 vaccines are scarce. There are reports of the use of other inactivated vaccines with some biologics proving to be effective and safe. Therefore, considering the potential risk of COVID-19 infection, especially in patients with inborn errors of immunity, we recommend that COVID-19 vaccines should be used in patients using biologics. Thus, there is a need for studies to assess these issues, given that therapy with several biologics has been widely used in patients with allergic and immunological diseases.

Dupilumabe na urticária crônica espontânea refratária ao omalizumabe / Dupilumab in chronic spontaneous urticaria refractory to omalizumab

A urticária é uma lesão cutânea eritematosa, edematosa e pruriginosa, mais prevalente em mulheres entre 30 a 50 anos de idade, sendo classificada em aguda ou crônica. O quadro clínico da urticária crônica espontânea é desencadeado independentemente de estímulos exógenos, podendo ser acompanhado de angioedema em 40% dos casos. O diagnóstico é clínico e a doença pode ser monitorada com escores. O tratamento da urticária crônica espontânea é baseado em anti-histamínicos H1 de segunda geração como primeira linha. A segunda linha se baseia no aumento da dose de anti-histamínicos H1 em até quatro vezes a dose habitual, a terceira linha consiste na associação de imunobiológicos como o omalizumabe, e a quarta linha no uso de ciclosporina. Este relato de caso teve como objetivo analisar a eficácia e segurança do tratamento com dupilumabe na urticária crônica espontânea refratária ao omalizumabe, utilizando os escores de atividade da urticária e o questionário de qualidade de vida em dermatologia. A partir dos resultados obtidos, verificou-se sucesso terapêutico com dupilumabe, que se manteve mesmo após suspensão do medicamento. O uso off label do dupilumabe justificou-se pelo seu mecanismo de ação na fisiopatologia da doença. Este é o primeiro relato de caso brasileiro do uso de dupilumabe para urticária crônica espontânea refratária ao omalizumabe.

Urticaria is an erythematous, edematous, and pruritic skin lesion, most prevalent in women between 30 and 50 years of age, and classified as acute or chronic. The clinical features of spontaneous chronic urticaria are triggered regardless of exogenous stimuli and may be accompanied by angioedema in 40% of cases. The diagnosis is clinical and the disease can be monitored with scores. The first-line treatment of spontaneous chronic urticaria is based on second-generation H1 antihistamines. The second-line treatment is based on increasing the dose of H1 antihistamines by up to four times the standard dose, the third line consists of the association with biologics such as omalizumab, and the fourth line consists of the use of cyclosporine. The present case report aimed to analyze the efficacy and safety of dupilumab treatment for chronic spontaneous urticaria refractory to omalizumab, quantifying clinical improvement and quality of life using urticaria activity scores and a dermatology quality of life questionnaire, respectively. The results obtained showed therapeutic success with dupilumab, which was maintained even after drug suspension. Offlabel use of dupilumab was justified by its mechanism of action in the pathophysiology of the disease. This is the first Brazilian case report of the use of dupilumab for chronic spontaneous urticaria refractory to omalizumab.

Economic burden of chronic urticaria in Brazil: a 1 year real life study / Carga econômica da urticária crônica no Brasil: um estudo de vida real no período de 1 ano

Background: The costs of chronic urticaria (CU) are unknown in Brazil. The objective of this study was to describe the costs associated with the treatment of CU. Methods: This longitudinal, descriptive study recruited patients with chronic spontaneous urticaria and/or chronic inducible urticaria, who attended at least 4 visits to a specialized outpatient clinic within a 12-month period. Patients with other skin diseases and those who discontinued treatment were excluded. Patients underwent a provocation test and an objective evaluation, before receiving treatment according to the most recent guidelines. Data on direct and indirect costs of treatment were collected at each visit, and analyzed using Chisquare tests, the Mann-Whitney test, analysis of variance (ANOVA), paired t-tests, Tukey post-hoc tests and Wilcoxon tests. A p-value of 5% was considered significant. Results: From November 2016 to December 2018, 55 out of 68 enrolled patients completed the protocol. The cost of absenteeism was US$ 21,125.84 and that of transportation was US$ 3,755.69. The total indirect cost of CU was US$ 24,881.53 (US$ 452.39 per patient-year; SD, 461.11). The cost of medical appointments was US$ 3,838.17, and that of laboratory tests, US$ 6,607.39. The total cost of medications was US$ 174,697.58, of which US$ 141,582.91 was associated with the use of omalizumab in 12 patients. The total direct cost of CU was US$ 185,143.14 (US$ 3,366.23 per patient-year; SD, 6,446.58), resulting in an overall annual cost of US$ 210,024.67 (US$ 3,818.63 per patient-year). The higher the household income, the higher the costs of CU treatment. Conclusion: CU had a significant cost to the study population. The total estimated mean cost of illness was US$ 3,818.63 patient-year. The cost of medication was significantly increased by the use of omalizumab, an effective option for patients with CU refractory to high-dose antihistamine therapy, but a major contributor to the economic burden of patients with CU.

Introdução: Os custos da urticária crônica (UC) são desconhecidos no Brasil. O objetivo deste estudo é descrever os custos relacionados ao seu tratamento. Métodos: Estudo longitudinal descritivo de pacientes com urticária crônica espontânea e/ou urticária crônica induzível, que compareceram a pelo menos quatro consultas em um ambulatório especializado em um período de 12 meses. Foram excluídos aqueles com outras doenças de pele e que interromperam o tratamento. Os pacientes foram submetidos a testes de provocação, avaliação objetiva e tratamento de acordo com as diretrizes mais recentes. Dados sobre custos diretos e indiretos do tratamento foram coletados em cada visita. Foram utilizados os testes qui-quadrado, Mann-Whitney, Anova, t-pareado, post-hoc Tukey, e Wilcoxon's. Foi considerado significativo p < 0,05. Resultados: De novembro de 2016 a dezembro de 2018, 55 pacientes dos 68 inscritos completaram o protocolo. O custo do absenteísmo foi de US$ 21.125,84, e o transporte, de US$ 3.755,69. O custo indireto total foi de US$ 24.881,53 (US$ 452,39 paciente-ano; DP ± 61,11). As despesas com consultas foram de US$ 3.838,17, e o custo total de exames laboratoriais foi de US$ 6.607,39. O custo total com medicamentos foi de US$ 174.697,58, dos quais US$ 141.582,91 relacionados ao uso de omalizumabe em 12 pacientes. O custo direto total foi de US$ 185.143,12 (US$ 3.366,23 por paciente-ano, DP ± 6.446,58), resultando em um custo anual global relacionado à doença de US$ 210.024,67 (US$ 3.818,63 paciente-ano). Quanto maior a renda familiar, maiores os custos com a urticária crônica. Conclusão: A UC tem um custo significativo para a população do estudo. O custo médio total estimado foi de US$ 3.818,63 paciente-ano. Os altos custos com medicamentos, aumentados pelo uso do omalizumabe, que é uma opção eficaz em pacientes com altas doses de anti-histamínicos, resultam na maior carga econômica entre os pacientes com UC.

Guia prático do tratamento com omalizumabe para urticária crônica espontânea / Practical guide to omalizumab treatment for chronic spontaneous urticaria

A urticária crônica é uma doença com grande impacto socioeconômico e na qualidade de vida do indivíduo. O adequado conhecimento de formas de tratamento eficazes e com perfil de segurança satisfatório, assim como dos mecanismos preditores de resposta ao tratamento, são essenciais para que se alcance um controle adequado da doença. O omalizumabe é um anticorpo monoclonal anti-IgE com eficácia reconhecida e bom perfil de segurança no tratamento da urticária crônica. Objetivamos elucidar questões envolvidas no manejo desta medicação, através da revisão em literatura de estudos atuais e com relevância clínica. Foi realizado levantamento de questões importantes e pouco elucidadas, buscando respostas baseadas nestes estudos. Com isso, foram abordados aspectos práticos do tratamento com o omalizumabe, esclarecendo desde os fenótipos dos pacientes e conduta adequada para estas diferentes situações, trazendo possíveis fatores preditores de resposta ao tratamento e contemplando também um novo anticorpo monoclonal anti-IgE no manejo destes pacientes.

Chronic urticaria is a disease with great socioeconomic impact on people's quality of life. Adequate knowledge of effective treatments with a satisfactory safety profile as well as of the predictive mechanisms of response to treatment are essential for achieving adequate disease control. Omalizumab is an anti-IgE monoclonal antibody with recognized efficacy and a good safety profile in the treatment of chronic urticaria. We aim to elucidate issues involving the management of this medication through a literature review of current studies with clinical relevance. A survey of important and unclear questions was conducted, and the answers were sought in the studies. Thus, practical aspects of omalizumab treatment were addressed, including the phenotypes of patients and appropriate approaches for different situations. Possible predictive factors of response to treatment and a new anti-IgE monoclonal antibody for the management of these patients were also reported.

Caracterización de casos judicializados por medicamentos no autorizados a prescripción en un hospital público / Characterization of cases prosecuted for unauthorized prescription drugs in a public hospital

INTRODUCCIÓN. La salud, un derecho establecido en la Carta Magna de los países, obliga y garantiza este servicio. Paciente insatisfecho por no acceso o cobertura de medicamentos promueve litigios que vulnera la administración gerencial, su conocimiento, es indispensable. OBJETIVO. Describir el perfil demográfico y epidemiológico de los pacientes y de los casos judicializados por medicamentos no autorizados a prescripción. MATERIALES Y MÉTODOS. Estudio retrospectivo con universo y muestra conocida de 36 pacientes. Criterios de inclusión: todo año de edad y sexo, con proceso judicializado por medicamentos en el Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social, período octubre 2016 a septiembre 2019. Datos obtenidos del Sistema AS400 y áreas administrativas, analizados en los programas Excel y SPSS versión 23.0. RESULTADOS. Predominó el sexo hombre 61,0% (22; 36), Alfa de Cronbach de 07, rango de edad de 3 - 77 años y media de 44. Medicamentos más judicializados: omalizumab 33,3% (12; 36) y atalureno 13,9% (5; 36). Las enfermedades prevalentes: Asma Persistente, Distrofia Muscular y Cáncer de Pulmón predominaron. Vivieron 86,1% (31; 36) pacientes. La instancia judicial por Fiscalía 44,4% (16; 36) fue medida cautelar y ganó el juicio. CONCLUSIÓN. La judicialización fue una opción de los pacientes que garantizó su derecho a la salud ante las enfermedades catastróficas, raras o huérfanas, logró acceso y cobertura de medicamentos no disponibles, ni autorizada su prescripción, ocasionó un costo extrapresupuestario y vulneró la administración gerencial del hospital.

INTRODUCTION. Health, a right established in the Magna Carta of the countries, obliges and guarantees this service. Patient dissatisfied with non-access or medications coverage promotes litigation that violates the management administration, his knowledge is essential. OBJECTIVE. Describe the demographic and epidemiological profile of patients and cases prosecuted for drugs not authorized by prescription. MATERIALS AND METHODS. Retrospective study with universe and known sample of 36 patients. Inclusion criteria: all years of age and sex, with a judicial process for medications at the Carlos Andrade Marín Specialities Hospital of the Ecuadorian Social Security Institute, period October 2016 to September 2019. Data obtained from the AS400 System and administrative areas, analyzed in Excel and SPSS version 23.0 programs. RESULTS. The male sex predominated 61,0% (22; 36), Cronbach's Alpha 07, age range 3 - 77 years and a half of 44. More judicialized medications: omalizumab 33,3% (12; 36) and atalureno 13, 9% (5; 36). The prevalent diseases: Persistent Asthma, Muscular Dystrophy and Lung Cancer predominated. 86,1% (31; 36) patients lived. The judicial instance by the Prosecutor, 44,4% (16; 36) was a precautionary measure and won the trial. CONCLUSION. Judicialization was an option for patients who guaranteed their right to health in the face of catastrophic, rare or orphan diseases, achieved access to and coverage of unavailable medications, or authorized their prescription, caused an extra-budgetary cost and violated the hospital's management administration.

Estudo de vida real do perfil epidemiológico e da adesão ao tratamento de pacientes com asma alérgica grave em uso de omalizumabe durante 12 meses / Real-life study of the epidemiological profile and adherence to the treatment of patients with severe allergic asthma using omalizumab for 12 months

Introdução: a asma é uma doença heterogênea, caracterizada por inflamação crônica das vias aéreas inferiores, associada a diferentes fenótipos. O omalizumabe é utilizado em adição ao tratamento quando não se obtém o controle adequado da asma. Este estudo mostra o perfil epidemiológico e a adesão ao tratamento dos pacientes acompanhados no Ambulatório de Especialidades do Hospital Universitário da Universidade Estadual de Londrina (AEHU-UEL) em uso de omalizumabe em um período de 12 meses. Método: realizado um estudo transversal retrospectivo através de dados secundários de prontuário avaliando pacientes com diagnóstico de asma alérgica grave em uso de omalizumabe nos 12 meses prévios ao recrutamento. Resultados: foram selecionados 40 pacientes que preencheram os critérios de inclusão. A média de idade foi de 51,4 anos, com predomínio de mulheres (70%), brancos (48%), não tabagistas (90%), com sobrepeso ou obesidade (75%) e diagnóstico de asma na infância (45%). O tempo médio de tratamento foi de 8,1 anos (DP 0,8). Havia comorbidades em 85% dos pacientes, com predomínio de rinite (62,5%) e DRGE (40%). Houve exacerbação em 29 pacientes levando a 8 internações (27,5%); 93% dos exacerbadores apresentaram faltas. Conclusão: a amostra é comparável a outros estudos de vida real nos achados epidemiológicos (idade, sexo, fenótipo, tempo de diagnóstico, controle da doença e tabagismo). O elevado número de faltas, assim como frequência de DRGE e outras comorbidades e a baixa adesão à terapêutica, podem justificar o elevado número de exacerbações e maior dificuldade de controle.(AU)

Introduction: asthma is a hetereogeneous disease, characterized by chronic inflammation of the lower airways associated with different phenotypes. Omalizumab is used in addition to treatment when adequate asthma control is not achieved. This study shows the epidemiological profile and the adherence to the treatment of patients followed at the Medical Clinic of the State University Hospital of Londrina (AEHU-UEL) using omalizumab in the last 12 months. Methods: severe allergic asthma patients using omalizumab in the last 12 months were evaluated by means of secondary medical records. Results: forty patients were included and had complete medical record. The average age was 51.4 years mostly women (70%), white (48%), non-smoker (90%), overweight or obese (75%) and childhood asthma diagnosis (45%). The average treatment time was 8.1 years (SD0.8). There were co-morbidities in 85% of the patients, mainly rhinitis in 62.5% and GERD in 40%. There were exacerbations in 29 patients, leading to 8 hospitalizations (27.5%), 93% of exacerbators was missed at least one time. Strong association with rhinitis (p=0.07), and no disease control (p=0.22). Conclusion: the sample is comparable to other real-life studies in almost all epidemiological findings (age, sex, phenotype, time of diagnosis, disease control and smoking). The high number of absences and frequency of GERD and other comorbidities, and poor adhesion, may justify the high number of exacerbations and more difficulty to control the disease. (AU)

Uso do omalizumabe na urticária crônica espontânea: o que fazer após 6 meses? / Use of omalizumab in chronic spontaneous urticaria: what to do after 6 months?

A urticária crônica espontânea (UCE) é uma condição rara, benigna e com sintomas que afetam adversamente a qualidade de vida, tanto dos pacientes quanto de seus familiares, visto que ainda não existe tratamento resolutivo. O manejo farmacológico de primeira linha consiste no uso de anti-histamínicos em doses licenciadas ou até quadruplicadas, e na ausência de resposta ao anti-histamínico, os consensos mundiais recomendam, na sequência, a adição de omalizumabe. Ambos são amplamente utilizados e considerados seguros e eficazes. No entanto, ainda há alguns questionamentos acerca da anti-IgE: quando e como suspender a medicação, por quanto tempo usar ou quando retornar o uso da mesma, caso haja recidiva. Logo, alguns artigos foram revisados visando melhor elucidação dessas dúvidas.

Chronic spontaneous urticaria (CSU) is a rare, benign condition with symptoms that adversely affect the patients' and their families' quality of life, as there is still no curative treatment. First-line pharmacological management consists of the use of antihistamines in licensed or even quadruplicate doses and, if there is no response to the antihistamine, worldwide consensus recommends subsequent addition of omalizumab. Both are widely used and considered safe and effective. However, there are still some questions about anti-IgE, including when and how to stop the medication, how long it should be used, and when to resume using it in the case of a relapse. Therefore, some articles were reviewed to facilitate the elucidation of these questions.

Urticária crônica espontânea de difícil tratamento: existiria um lugar para usar dapsona na falta de omalizumabe? / Spontaneous chronic urticaria of difficult treatment: is there a place to use dapsone in the lack of omalizumab?

Muitos estudos sugerem que a urticária crônica espontânea (UCE) seja uma doença autoimune. A primeira linha de tratamento consiste no uso de anti-histamínicos H1 de segunda geração, que podem ser empregados em até quatro vezes a dose recomendada. A Dapsona ­ diaminodifenil sulfona (DDS) ­ é um quimioterápico com propriedades antimicrobianas e anti-inflamatórias. Em dermatologia, a DDS é usada em doenças nas quais predominam neutrófilos. O omalizumabe é um anticorpo monoclonal, que se liga às moléculas de IgE na circulação e impede que estas IgEs se liguem aos seus receptores. Omalizumabe é recomendado como terceira linha de tratamento de pacientes com UCE, refratários a anti-histamínicos em doses quadriplicadas, na dose de 300 mg a cada quatro semanas. Paciente do sexo feminino, com 41 anos, com UCE sem períodos de remissão por mais de um ano, tratada sem sucesso, com diferentes anti-histamínicos. Existia uma extensa investigação laboratorial. Foi-lhe administrada Cetirizina (anti-histamínico H1 de segunda geração), em elevada dose (40 mg/dia) associada a antileucotrieno (10 mg/dia) por um período de duas semanas. No final do período, a UCE manteve-se completamente inalterada. Foi realizada biopsias das urticas com diagnóstico histopatológico "Dermatite neutrofílica com infiltrado intersticial neutrofílico, sem vasculite ativa e sem eosinófilos". Na falta de omalizumabe, a paciente continuou o tratamento com Cetirizina (40 mg/dia), agora associado a 100 mg/dia de DDS. Atualmente, após 16 semanas de observação, seu quadro mantém-se estável, com urticas ausentes, afora alguns surtos leves, intermitentes. Poder-se-ia usar a DDS na UCE refratária a anti-histamínicos? Alguns estudos bem conduzidos oferecem essa oportunidade.

Many studies suggest that chronic spontaneous urticaria (CSU) is an autoimmune disease. The first line of treatment consists of the use of second-generation H1 antihistamines, which can be used at up to four times the recommended dose. dapsone ­ diaminodiphenyl sulfone (DDS) ­ is a chemotherapeutic agent with antimicrobial and anti-inflammatory properties. In dermatology, DDS is used to treat diseases in which neutrophils predominate. Omalizumab is a monoclonal antibody that binds to IgE molecules in the circulation and prevents these IgEs from binding to their receptors. Omalizumab is recommended as a third-line treatment for patients with CSU refractory to antihistamines in quadruplicate doses, at a dose of 300 mg every four weeks. A 41 year-old female patient with CSU without remission periods for more than one year was unsuccessfully treated with different antihistamines. An extensive laboratory investigation was conducted. She was given a high dose (40 mg/day) of cetirizine (second-generation H1 antihistamine) associated with antileukotriene (10 mg/ day) for a period of two weeks. At the end of the period, CSU remained completely unchanged. Wheal biopsies were performed, with histopathological diagnosis: neutrophilic dermatitis with neutrophilic interstitial infiltrate, without active vasculitis and without eosinophils. In the absence of omalizumab, the patient continued treatment with cetirizine (40 mg/day), now associated with 100 mg/day of DDS. Currently, after 16 weeks of observation, her condition remains stable and the wheals disappeared, apart from some mild, intermittent outbreaks. Could DDS be used in the CSU refractory to antihistamines? Some well-conducted studies offer this opportunity.

Guia prático de atualização: medicamentos biológicos no tratamento da asma, doenças alérgicas e imunodeficiências / Practical update guide: biological drugs in the treatment of asthma, allergic diseases and immunodeficiencies

O presente guia apresenta revisão extensa sobre imunobiológicos utilizados, liberados e ainda sob estudo, para o tratamento da asma, doenças alérgicas e imunodeficiências. Além das características físico-químicas de alguns desses fármacos, são revisadas as indicações e os resultados de estudos clínicos realizados para avaliar eficácia e segurança. Separados por doença específica, são apresentados os principais agentes disponíveis e aprovados para utilização segundo as normas regulatórias nacionais.

This guide presents an extensive review of immunobiological drugs used, approved and/or under investigation for the treatment of asthma, allergic diseases and immunodeficiencies. In addition to the physicochemical characteristics of some of these drugs, their indications and results of clinical studies evaluating efficacy and safety are reviewed. The main agents available and approved for use in each specific disease according to national regulatory standards are presented.

Consensus on the diagnostic and therapeutic management of chronic spontaneous urticaria in adults - Brazilian Society of Dermatology

Abstract: Background: Urticarias are frequent diseases, with 15% to 20% of the population presenting at least one acute episode in their lifetime. Urticaria are classified in acute ( ≤ 6 weeks) or chronic (> 6 weeks). They may be induced or spontaneous. Objectives: To verify the diagnostic and therapeutic recommendations in chronic spontaneous urticaria (CSU), according to the experience of Brazilian experts, regarding the available guidelines (international and US). Methods: A questionnaire was sent to Brazilian experts, with questions concerning diagnostic and therapeutic recommendations for CSU in adults. Results: Sixteen Brazilian experts answered the questionnaire related to diagnosis and therapy of CSU in adults and data were analyzed. Final text was written, considering the available guidelines (International and US), adapted to the medical practices in Brazil. Diagnostic work up in CSU is rarely necessary. Biopsy of skin lesion and histopathology may be indicated to rule out other diseases, such as, urticarial vasculitis. Other laboratory tests, such as complete blood count, CRP, ESR and thyroid screening. Treatment of CSU includes second-generation anti-histamines (sgAH) at licensed doses, sgAH two, three to fourfold doses (non-licensed) and omalizumab. Other drugs, such as, cyclosporine, immunomodulatory drugs and immunosuppressants may be indicated (non-licensed and with limited scientific evidence). Conclusions: Most of the Brazilian experts in this study partially agreed with the diagnostic and therapeutic recommendations of the International and US guidelines. They agreed with the use of sgAH at licensed doses. Increase in the dose to fourfold of sgAH may be suggested with restrictions, due to its non-licensed dose. Sedating anti-histamines, as suggested by the US guideline, are indicated by some of the Brazilian experts, due to its availability. Adaptations are mandatory in the treatment of CSU, due to scarce or lack of other therapeutic resources in the public health system in Brazil, such as omalizumab or cyclosporine.

Efetividade da administração de Omalizumabe para tratamentode pacientes com urticária crônica espontânea / Effectiveness of Omalizumabe administration for treatment of patients with spontaneous chronic urticaria

A urticária crônica espontânea (UCE) é uma doença que afeta uma parcela importante da população, gerando impactos negativos sobre a qualidade de vida e rendimento psicossocial. A falta de resposta ao tratamento de primeira escolha impõe uma necessidade iminente de novas estratégias terapêuticas. O tratamento desses pacientes com Omalizumabe tem demonstrado efeito promissor. Objetivo: Avaliar a resposta clínica de pacientes com diagnóstico de urticária crônica espontânea ao uso de Omalizumabe em pacientes acompanhados em uma clínica particular no Sul do Brasil. Métodos: Estudo observacional de coorte aberta, descritivo, exploratório. Foram avaliados os prontuários e empregados questionários validados de qualidade de vida (DLQI) e escore de atividade da urticária (UAS) para sete pacientes. Resultados: A UCE foi verificada nas idades entre 22 e 66 anos e é mais prevalente no sexo feminino (71,4%). Todos os pacientes estavam sendo polimedicados com no mínimo três medicações para UCE sem melhora. Após o emprego do Omalizumabe, houve redução estatisticamente significante nos níveis de IgE total, na dose de corticosteroide (27,5 mg ± 15,0 para 0±0) e nos escores dos questionários DLQI (12,29 ± 9,46 para 4,85 ± 7,96) e UAS (32,86 ± 10,37 para 12,57 ± 13,32) ao longo do acompanhamento de seis meses. Conclusão: O Omalizumabe mostrou-se uma opção terapêutica segura e eficaz, apresentando efeitos benéficos como melhora da qualidade de vida, melhora dos sintomas e diminuição do uso de medicações concomitantes.

Introduction: Chronic Spontaneous Urticaria (CEU) is a disease that affects a significant portion of the population, generating negative impacts on quality of life and psychosocial performance. Lack of response to first-line treatment imposes an imminent need for novel therapeutic strategies. The treatment of these patients with Omalizumab has shown a promising effect. Objective: To evaluate the clinical response of patients diagnosed with Chronic Urticaria Spontaneous to the use of Omalizumab in patients followed at a private clinic in the South of Brazil. Methods: Observational, open cohort study, descriptive, exploratory. The validated questionnaires Dermatology Life Quality Index (DLQI) and Urticaria Activity Score (UAS) for seven patients were evaluated. Results: The CEU was verified in the ages between 22 and 66 years and more prevalent in the female (71.4%). All patients were being treated with at least three CEU medications without improvement. After the use of Omalizumab, a statistically significant decrease at a dosage of corticosteroids (27.5mg±15.0 to 0±0) and DLQI questionnaires scores (12.29±9.46 to 4.85±7.96) and UAS (32.86±10.37 to 12.57±13.32) over the six-month follow-up. Conclusion: Omalizumab proved to be a safe and effective therapeutic option, with benefits such as improved quality of life improvement of symptoms and decreased use of concomitant medications

Omalizumabe no tratamento da urticária crônica espontânea: análise de custo-efetividade e impacto orçamentário / Omalizumab in the treatment of chronic spontaneous urticaria: cost-effectiveness analysis and budgetary impact

Objetivos: Determinar a relação custo-efetividade da adição do omalizumabe (Oma) no tratamento da urticária crônica espontânea (UCE) refratária aos tratamentos convencionais, bem como o impacto orçamentário no contexto da saúde suplementar (SS) no Brasil. Métodos: Na análise econômica, utilizou-se o modelo de Markov baseado no Urticaria Activity Score for 7 days (UAS7), considerando- se os desfechos clínicos: anos de vida salvos com doença controlada (UAS7 = 0 ou UAS7 ≤ 6), e anos de vida ajustados à qualidade (QALY). Três razões de custo-efetividade incremental (RCEI) foram calculadas. O impacto orçamentário foi calculado com base em dados da SS, população elegível e o horizonte de 5 anos. Resultados: As RCEI calculadas para o desfecho anos de vida salvos com doença controlada nos horizontes de 3 e 5 anos foram R$ 108.935,42 e R$ 166.977,29, respectivamente. O impacto orçamentário, do primeiro ao quinto ano, da incorporação do Oma à SS para o tratamento de pacientes com UCE refratária variou entre R$ 65 milhões e R$ 157 milhões, que equivaleria a R$ 1,38/assistido no primeiro ano incorporação. Sendo assim, ao analisar os custos adicionais por desfecho adicional salvo, nota-se que a RCEI também se mostrou menor que três vezes o PIB per capita no Brasil, podendo-se dizer que o tratamento com Oma é custo-efetivo em comparação ao tratamento atual também neste desfecho. Conclusão: A análise econômica demonstrou que o tratamento com Oma da UCE refratária ao tratamento com antihistamínicos H1 em doses elevadas é custo-efetivo no cenário nacional, e a sua incorporação na SS é viável.

Objectives: To determine the cost-effectiveness of adding omalizumab (Oma) to the treatment of chronic spontaneous urticaria (CSU) refractory to conventional treatments, as well as its budgetary impact in the context of private health insurance (PHI) in Brazil. Methods: In the economic analysis, the Markov model based on the Urticaria Activity Score over 7 days (UAS7) was used considering the following clinical outcomes: life years saved with controlled disease (UAS7 = 0 or UAS7 ≤ 6) and quality-adjusted life years (QALYs). Three incremental cost-effectiveness ratios (ICERs) were calculated. The budgetary impact was calculated using PHI data, eligible population, and 5-year horizon. Results: The estimated ICERs for life years saved with controlled disease in 3- and 5-year horizons were R$ 108,935.42 and R$ 166,977.29, respectively. The budgetary impact from the first to the fifth year of the incorporation of Oma into PHI for the treatment of patients with refractory CSU ranged from R$ 65 million to R$ 157 million, equivalent to R$ 1.38/assisted patient in the first year of incorporation. When additional costs were analyzed per additional outcome saved, ICER was shown to be less than three times the GDP per capita in Brazil. Thus, Oma is cost-effective compared to the current treatment in this outcome as well. Conclusion: The economic analysis demonstrated that treatment with Oma of CSU refractory to the treatment with H1 antihistamines in high doses is cost-effective in the Brazilian setting and its incorporation into the PHI system is feasible.