Safe surgery: analysis of physicians adherence to protocols, and its potential impact on patient safety / Cirurgia segura: análise da adesão do protocolo por médicos e possível impacto na segurança do paciente

ABSTRACT Objectives : to identify surgeons' knowledge and compliance rate to the Safe Surgery Protocol, as well as to assess the incidence of surgery-related adverse events, including patients' knowledge about the protocol. Methods: this is a cross-sectional and prospective study. An instrument was developed to collect the socio-graphic characteristics of sixty-eight surgeons and residents, their knowledge and adherence to the safe surgery protocol. Eighty-two patients were assessed regarding their awareness about the surgical procedure. The operating environment was also evaluated. Descriptive statistics and the odds ratio are presented. Results: the surgeons, despite their previous contact with the protocol throughout the graduation period, were poorly compliant with it. Adverse events such as the use of uncalibrated equipments or the presence of foreign bodies in several equipments such as drills and cautery pens were identified. In addition, some of the adverse events were identified and fixed, after patients had already been anesthesized, but before the beginning of the surgical procedure. Patients demonstrated knowledge about the operation they would undergo, but they did not know about its duration, and they were not introduced to the surgical team. Conclusion: there were failures in the dynamics and compliance regarding some phases of the protocol, which may impact the laterality errors and patient safety.

RESUMO Objetivo: identificar o conhecimento e a taxa de adesão ao Protocolo de Cirurgia Segura pelos cirurgiões, assim como a incidência de eventos adversos relacionados à operação, além do conhecimento dos pacientes sobre o protocolo. Métodos: estudo transversal, prospectivo com caráter quantitativo. Para a coleta de dados, foi elaborado, pelos autores, um instrumento que coletou o perfil sócio gráfico de sessenta e oito cirurgiões e residentes, o conhecimento e a adesão destes ao protocolo de cirurgia segura. Oitenta e dois pacientes foram entrevistados, e o ambiente de cirurgia avaliado. Os dados foram analisados de maneira descritiva e teste Razão das Chances com Índice de Confiança (IC) de 95%. Resultados: parte dos cirurgiões demonstraram que apesar do contato com o protocolo durante o período de formação, houve deficiência à adesão, ocasionando eventos adversos como o uso de equipamentos não calibrados ou presença de corpos estranhos nos equipamentos, como brocas e canetas. Além disso, foi constatado que em pacientes já anestesiados, as falhas foram percebidas e reparadas antes do começo do procedimento. No caso dos pacientes, estes demonstraram conhecimento quanto à cirurgia que iriam realizar, porém não sabiam a duração da mesma ou tinham sido introduzidos à equipe cirúrgica. Conclusão: houve falhas na dinâmica e na adesão de algumas etapas do protocolo, prejudicando a lateralidade no processo e a segurança do paciente.

Treatment of anxiety disorders by psychiatrists from the American Psychiatric Practice Research Network

Objective: Anxiety disorders are highly prevalent in the United States, and if untreated, result in a number of negative outcomes. This study aimed to investigate psychiatrists' current treatment practices for patients with anxiety disorders in the United States. Methods: Psychiatrist-reported data from the 1997 and 1999 American Psychiatric Institute for Research and Education Practice Research Network (PRN) Study of Psychiatric Patients and Treatments (SPPT) were examined, focusing on patients diagnosed with anxiety disorders. Information related to diagnostic and clinical features and treatments provided were obtained. Results: Anxiety disorders remain underdiagnosed and undertreated, since only 11.4% of the sample received a principal diagnosis of an anxiety disorder in a real world setting. Posttraumatic stress disorder was associated with particularly high comorbidity and disability, and social anxiety disorder was relatively rarely diagnosed and treated. Although combined pharmacotherapy and psychotherapy was commonly used to treat anxiety disorders, anxiolytics were more commonly prescribed than selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs). Conclusions: These data provide a picture of diagnosis and practice patterns across a range of psychiatric settings and suggest that anxiety disorders, despite being among the most prevalent of psychiatric disorders remain underdiagnosed and undertreated particularly in respect of the use of psychotherapeutic interventions. .

Análisis de la prescripción de medicamentos en una comunidad geriátrica Argentina / Analysis of medication prescription in an Argentinian geriatric hospital

Background: Although polypharmacy may bejustified in elderly patients with multiple diseases, it may be dangerous, especially when it includes potentially inappropriate medications (PIM). Aim: To identify inappropriate medication and factors associated with the most relevant prescriptions among older people. Material and Methods: Cross-sectional observational analysis of drugs prescribed during the first trimester of 2010 to 179 older adults aged 77 ± 8 years (98 women), living in a geriatric reference hospital in Argentina. The use of potentially inappropriate medications (PIM) in elderly patients was analyzed using Beers Criteria updated to 2012. Results: The mean number of drugs prescribed per individual was 6.1 ± 2.7. The most commonly used drugs were anti-ulcer agents (58.1%), agents acting on the renin-angiotensin system (54.2%), antithrombotic medications (50.8%) and benzodiazepines (50.8 %). The use of antacids and anti-ulcer agents, psychotropic drugs and PIM was significantly higher among patients using six or more drugs daily, compared to the less medicated group (odds ratio (OR) = 6.8, 95% confidence intervals (CI) 3.5-13.2; OR=15.0, 95%CI 5.9-38.4; OR=5.0; 95%IC 2.6-9.8, respectively). Thirty one percent of participants using non-steroidal anti-inflammatory drugs, were not receiving medications for gastric protection. One to four drugs included in the Beers list were prescribed to 66% of participants. Conclusions: Despite the high prevalence of use of antacids and anti-ulcer agents, these drugs were not prescribed to a significant proportion of patients using non-steroidal anti-inflammatory drugs. Strategies to optimize pharmacotherapy in the elderly population are urgently required.

Uso de medicamentos off-label e não licenciados em unidade de tratamento intensivo neonatal e sua associação com escores de gravidade / Use of off-label and unlicensed drugs in the neonatal intensive care unit and its association with severity scores

OBJETIVO: Avaliar a frequência da prescrição de medicamentos de uso não licenciado (UL) e off-label (OL) em recém-nascidos internados em unidade de tratamento intensivo neonatal de hospital de nível terciário e verificar a associação do seu uso com a gravidade dos pacientes. MÉTODOS: Estudo observacional de coorte dos medicamentos prescritos no período de 6 semanas da internação de neonatos, entre julho e agosto de 2011. Os medicamentos foram classificados em UL e OL para dose, frequência, apresentação, faixa etária e indicação, de acordo com bulário eletrônico aprovado pela Food and Drug Administration. Os pacientes foram acompanhados até alta hospitalar ou 31 dias de internação, com registro diário do Neonatal Therapeutic Intervention Scoring System. RESULTADOS: Foram identificados 318 itens de prescrição para 61 pacientes (média de cinco itens/paciente) e apenas 13 pacientes com uso de medicamentos adequados (21%). Identificaram-se prevalências de 7,5% para prescrições UL e de 27,7% para OL. O uso OL mais prevalente foi para medicamentos não padronizados para faixa etária - 19,5%. Computaram-se 57 medicações - um paciente recebeu 10 fármacos UL/OL na internação. A prevalência de usos OL foi maior em prematuros < 35 semanas e nos com escores de gravidade mais elevados (p = 0,00). CONCLUSÕES: A prevalência de neonatos expostos a medicamentos UL/OL durante a internação hospitalar foi elevada, especialmente naqueles com maior escore de gravidade no Neonatal Therapeutic Intervention Scoring System. Embora haja apreciação geral de que neonatos, especialmente pré-termo, tenham alta taxa de uso de medicamentos, uma avaliação incluindo diferentes culturas e países é necessária para priorizar áreas de pesquisa futura na farmacoterapêutica dessa população vulnerável.

OBJECTIVE: To analyze the frequency of unlicensed (UL) and off-label (OL) prescriptions in neonates admitted to the neonatal intensive care unit of a tertiary care hospital and to determine their association with patients' severity. METHODS: Observational cohort study including drugs prescribed during hospitalization of neonates over a 6-week period between July and August 2011. The drugs were classified as UL and OL for dose, frequency, presentation, age group, or indication, according to an electronic list of drugs approved by the Food and Drug Administration. Patients were followed until hospital discharge or 31 days of hospitalization, with daily records of the Neonatal Therapeutic Intervention Scoring System (NTISS). RESULTS: We identified 318 prescription items for 61 patients (average of five items/patient); there were only 13 patients with appropriate use of medications (21%). A prevalence of 7.5% was identified for UL prescriptions and 27.7% for OL, and the most prevalent OL use was that related to age group - 19.5%. Fifty-seven medications were computed - one patient received 10 UL/OL drugs during hospitalization. The prevalence of OL uses was higher in preterm infants < 35 weeks and in those with higher severity scores (p = 0.00). CONCLUSIONS: The prevalence of neonates exposed to UL/OL drugs during hospitalization was high, especially for those with higher NTISS scores. Although there is general appreciation that neonates, especially preterm infants, have a high rate of drug use, an assessment including different cultures and countries is still needed to prioritize areas for future research in the pharmacotherapy of this vulnerable population.

Formação e experiência profissional dos médicos prescritores de antirretrovirais no Estado de São Paulo / Professional background and experience of antiretroviral prescribing physicians in the State of São Paulo

OBJETIVO: Analisar o perfil dos médicos que prescreveram antirretrovirais (ARV) no Estado de São Paulo para o tratamento de pessoas infectadas pelo HIV. MÉTODOS: Foram analisadas as características sociodemográficas, de formação técnico-científica e a experiência dos profissionais que prescreveram os ARV entre outubro de 2007 e maio de 2009, utilizando-se informações obtidas nos bancos de dados do Ministério da Saúde, Conselho Regional de Medicina do Estado São Paulo, Comissão Nacional de Residência Médica e plataforma Lattes. RESULTADOS: A prescrição regular de ARV para 74 mil pacientes foi realizada por 1609 médicos, que apresentam distribuição similar segundo sexo, têm entre 30 anos e 49 anos, residem principalmente na região metropolitana de São Paulo, são formados em média há 16,1 anos, em 93 escolas médicas do país e possuem alguma formação em especialidades médicas (67,5 por cento), especialmente em infectologia (38,9 por cento). Cada médico prescreveu ARV em média para 10 pacientes, sendo que 51,6 por cento prescreveram para 20 ou mais pacientes. Entre os profissionais, 62 por cento reúnem conhecimento específico ou experiência para o tratamento de pessoas com HIV, sendo que 2,7 por cento das prescrições foram realizadas por profissionais que não apresentaram nenhuma dessas condições. Regiões com alta incidência de Aids apresentaram menor número de prescritores, como Barretos e Baixada Santista, reunindo as maiores concentrações de profissionais sem conhecimento específico ou experiência no Estado de São Paulo. CONCLUSÃO: A maioria das pessoas com HIV recebem prescrições de médicos que apresentam os requisitos de conhecimento e/ou experiência. Porém, o grande número de prescritores sem as qualificações mínimas e o reduzido número de médicos em regiões de maior incidência de Aids implicam importantes desafios para universalizar adequada atenção à saúde de pessoas com HIV.

OBJECTIVE: Analysis of the professional profile of physicians who prescribe antiretroviral drugs (ARV) to HIV infected persons in the State of São Paulo. METHODS: Databases from different sources, namely Ministry of Health, São Paulo State Regional Medical Council, National Commission on Medical Residency and the Lattes platform, were consulted. Data concerning socio-demographic characteristics, academic and professional background and experience for the period from October 2007 to May 2009 were analyzed. RESULTS: The regular ARV prescription for 74 thousand patients was issued by 1,609 physicians whose characteristics are: evenly distributed according to gender, aged between 30 to 49 years, live in the metropolitan area of Greater São Paulo, graduated 16.1 years ago on the average, come from 93 different Brazilian medical schools, hold a specialty diploma in 67.5 percent of cases, most of them in the field of Infectious Diseases (38.9 percent). The mean number of patients per physician was 10, though 51.6 percent of physicians prescribed for 20 or more patients. Of these physicians 62 percent reported specific knowledge or experience with HIV care , although 2.7 percent of all prescriptions were issued by physicians without this specific qualification. Regions of high AIDS incidence showed a smaller number of prescribing physicians. The cities of Registro and Ribeirão Preto showed the highest concentration of physicians lacking proper credentials. CONCLUSION: The absolute majority of HIV patients receives their prescriptions from duly trained and experienced physicians. Nevertheless, the large number of non-qualified physicians together with the reduced number of physicians in HIV high incidence regions make up the major challenge for comprehensive and adequate care of HIV patients.

Interactions between antidepressants and antihypertensive and glucose lowering drugs among patients in the HIPERDIA Program, Coronel Fabriciano, Minas Gerais State, Brazil / Interações entre antidepressivos e medicamentos e anti-hipertensivos e hipo-glicemiantes em pacientes do Programa HIPERDIA em Coronel Fabriciano, Minas Gerais, Brasil

The aims of this study were to investigate the prevalence and to describe the most frequent potential interactions between antidepressants and antihypertensive and glucose lowering drugs in the HIPERDIA Program at two primary care units in Coronel Fabriciano, Minas Gerais State, Brazil. Data were collected through the patient registry in the HIPERDIA Program and the local psychoactive drug dispensing system. Interactions were classified as due to pharmacokinetic and/or pharmacodynamic mechanisms. Prevalence of antidepressant use in the HIPERDIA Program was 4.37 percent (29 of patient 663 records). Of the HIPERDIA patients in treatment with antidepressants, 19 were exposed to 47 interactions, 23.4 percent of which involving pharmacokinetic, 61.7 percent pharmacodynamic synergy, and 15.9 percent simultaneous pharmacokinetic and pharmacodynamic mechanisms. Complications can arise from drug-drug interactions, a situation that can escape the attention of prescribing health professionals.

O objetivo do estudo foi investigar a prevalência e descrever as possíveis interações de medicamentos mais freqüentes entre antidepressivos e anti-hipertensivos/hipoglicemiantes do programa HIPERDIA de duas unidades básicas de saúde do Município de Coronel Fabriciano, Minas Gerais, Brasil. A coleta de dados foi realizada mediante consulta ao caderno de cadastro dos pacientes usuários do programa de HIPERDIA e pela consulta ao sistema de dispensação de psicotrópicos do município. As interações foram classificadas segundo o mecanismo farmacocinético e farmacodinâmico. A prevalência do uso de antidepressivos em pacientes do HIPERDIA foi de 4,37 por cento (29 de 663 cadastros analisados). Dos pacientes do HIPERDIA em tratamento com antidepressivos, 19 estão expostos a 47 interações, 23,4 por cento delas ocorrem por mecanismos farmacocinéticos, 61,7 por cento por mecanismos farmacodinâmicos de sinergismo e 15,9 por cento interagem das duas formas simultaneamente. Complicações podem ser provocadas por interações entre fármacos e os profissionais prescritores podem não estar atentos a tal fato.

Divergences in antihypertensive therapy in special situations in nephrology

CONTEXT AND OBJECTIVE: The choice of an antihypertensive drug is based on several criteria and specific situations give rise to doubt and controversy. The aim here was to evaluate physicians' approaches towards treatment with antihypertensive agents in specific situations. DESIGN AND SETTING: Cross-sectional study, at Universidade Federal de São Paulo, São Paulo. METHODS: A questionnaire was applied during a nephrology meeting to evaluate individual approaches towards each hypothetical clinical situation. The questionnaire consisted of five multiple-choice questions (clinical cases) concerning controversial aspects of antihypertensive therapy. RESULTS: A total of 165 questionnaires were analyzed. Most participants were nephrologists (93.2 percent). There was a preference for angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors in at least two of the cases. Only 57.2 percent of the physicians were correct in choosing beta-blockers as the first-line drugs for patients with ischemic coronary disease. Moreover, 66.2 percent chose ACE inhibitors as the first-line drugs for patients with chronic kidney disease and proteinuria. About 5 percent of the physicians did not follow the current recommendations for the use of ACE inhibitors in diabetic patients with microalbuminuria. The most controversial question concerned the first-line drug for advanced chronic kidney disease. Most physicians were correct in choosing calcium channel blockers and avoiding ACE inhibitors in renovascular hypertension in the case of a patient with a single functioning kidney. CONCLUSIONS: Most physicians adopted the correct approach, but some had an alternative strategy for the same situations that was not based on evidence.

CONTEXTO E OBJETIVO: A escolha da droga anti-hipertensiva depende de diversos fatores. Determinadas situações geram dúvida e discordância entre médicos. O objetivo foi avaliar a conduta de nefrologistas e clínicos em situações hipotéticas relacionadas ao tratamento da hipertensão. TIPO DE ESTUDO E LOCAL: Estudo transversal, na Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, Brasil. MÉTODO: Foi aplicado um questionário com cinco casos clínicos hipotéticos durante o X Encontro Paulista de Nefrologia, com o objetivo de avaliar a primeira escolha de droga anti-hipertensiva em cada situação, contemplando as principais dúvidas relacionadas. RESULTADOS: Foram analisados 165 questionários. A maior parte dos médicos era composta por nefrologistas (93,2 por cento). Houve preferência pelo uso dos inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) em dois dos cinco casos. Apenas 57,2 por cento acertaram na escolha do beta-bloqueador como primeira opção nos pacientes com coronariopatia. Além disso, 66,2 por cento optaram por IECA como drogas de eleição em renais crônicos com proteinúria. Aproximadamente 5 por cento dos colegas não seguiram as recomendações quanto ao uso dos IECA ou ARA em diabéticos com microalbuminúria. A questão com mais divergências foi a que avaliou a droga de escolha na doença renal crônica em fase avançada. A maior parte dos médicos acertou ao evitar o uso dos IECA na hipertensão renovascular em pacientes com rim único funcionante. CONCLUSÕES: A maior parte dos colegas adota condutas coerentes com os consensos relacionados à hipertensão arterial e doença renal, contudo, uma parcela não desprezível diverge e adota condutas não recomendadas.

Clinical and regulatory protocol for the treatment of jaundice in adults and elderly subjects: a support for the health care network and regulatory system / Protocolo clínico e de regulação para o tratamento de icterícia no adulto e idoso: subsídio para as redes assistenciais e o complexo regulador

PURPOSE: Clinical interventions and controlled access to the health care system can be improved by a Regulatory System (RS) and Clinical and Regulatory Protocols (CRPs). The objective of the present paper is to present the methodology used for elaborating the CRPs. METHODS: The process used to elaborate the CPRs involved a scientific co-operation between university and health care system. Workshops were held and attended by primary care practitioners, RS team, and matrix team (university specialists supporting primary care practitioners). RESULTS: The treatment of jaundice in adults and elderly subjects is amongst the themes selected for elaborating the CRPs since jaundice is a medical sign frequently seen in four clinical scenarios involving distinctive diagnostic and therapeutic interventions which can be performed in different health care settings. Evaluation guidelines as well as the clinical and regulatory procedures were established for different health care settings. The most relevant clinical and regulatory interventions were expressed as algorithms in order to facilitate the use of CRPs by health care practitioners. CONCLUSION: It is expected that the implementation of this protocol will minimise the imbalance between the icteric patients' needs and the treatment modalities being offered, thus contributing to a more co-operative health care network.

OBJETIVO: As ações clínicas e de ordenação do acesso à rede de saúde podem ser aperfeiçoadas pelo Complexo Regulador (CR) e pelos Protocolos Clínicos e de Regulação (PCR). Nesse trabalho apresenta-se a metodologia de elaboração dos PCR mediante cooperação entre universidade e sistema de saúde. MÉTODOS: O processo utilizado para a elaboração dos PCR envolve oficinas com a participação de profissionais da atenção básica, do CR e das equipes matriciais (especialistas da universidade que dão suporte às equipes de atenção básica). RESULTADOS: Dentre os temas selecionados para elaboração dos PCR, incluiu-se a icterícia no adulto e no idoso. Trata-se de um sinal clínico que comporta quatro cenários de apresentação com distintos percursos diagnósticos e terapêuticos passíveis de serem executados em diferentes pontos da rede assistencial. As diretrizes de avaliação, bem como as decisões e ações clínicas e reguladoras cabíveis para os diferentes cenários foram estabelecidas desde a atenção básica até o hospital terciário. As ações clínicas e reguladoras mais relevantes foram colocadas em algoritmo para facilitar o emprego do protocolo pelos profissionais de saúde. CONCLUSÃO: Há a expectativa que a implementação desse protocolo possa minimizar o descompasso entre as necessidades dos pacientes ictéricos e a modalidade de serviço oferecida e, assim, contribuir para a configuração de uma rede assistencial mais cooperativa.

Current practice in the management of symptoms of endometriosis: a survey of Brazilian gynecologists

OBJECTIVE: The purpose is to assess current medical practice in the diagnosis of endometriosis by Brazilian gynecologists. METHODS: A Cross-sectional study using questionnaires was sent to all gynecologists of the São Paulo State Ob/Gyn Association. RESULTS: A total of 1,660 (31.8 percent) replies was received. Multiple logistic regression showed that physicians who stated that endometriosis can affect women of all ages was the variable significantly associated with suspicion of endometriosis. Diagnosis was delayed less than 12 months after the first consultation when patients complained of: infertility (OR = 1.81, 95 percent CI 1.01-3.22), dysmenorrhea (OR = 2.16, 95 percent CI 1.18-3.93) or chronic pelvic pain (CPP) (OR = 2.17, 95 percent CI 1.17-4.00). Time until diagnosis was shorter when the complaint was dysmenorrhea (OR = 1.33, 95 percent CI 1.05-1.69) or CPP (OR = 1.51, 95 percent CI 1.19-1.91) and when physicians had participated in congresses and lectures on gynecological endoscopy and endometriosis. CONCLUSION: Gynaecologists who are better informed suspect and diagnose endometriosis at an early stage.

OBJETIVO: O objetivo deste estudo é conhecer as práticas de ginecologistas brasileiros em relação ao diagnóstico da endometriose. MÉTODOS: Estudo de coorte transversal utilizando questionários enviados a ginecologistas do Estado de São Paulo. RESULTADOS: Um total de 1.660 respostas foram recebidas (31,8 por cento). A análise de regressão logística mostrou que médicos que acreditam que a endometriose pode ocorrer em qualquer idade foi a variável, associada a suspeita precoce de endometriose por parte do médico quando a paciente se queixa de: infertilidade (OR = 1.81, 95 por cento IC 1.01-3.22), dismenorréia (OR = 2.16, 95 por cento IC 1.18-3.93) ou dor pélvica crônica (OR = 2.17, 95 por cento IC 1.17-4.00). O tempo até a indicação de um procedimento diagnóstico foi menor para médicos que participaram em congressos e aulas sobre endoscopia ginecológica e endometriose, e quando a queixa da paciente era de dismenorréia (OR = 1.33, 95 por cento IC 1.05-1.69) ou dor pélvica crônica (OR = 1.51, 95 por cento IC 1.19-1.91). CONCLUSÃO: Ginecologistas mais informados suspeitam de endometriose mais precocemente.

O manejo não medicamentoso da hipertensão arterial sistêmica no Sul do Brasil / Non-pharmacological management of hypertension in Southern Brazil

Foi realizado um estudo transversal com base populacional entre os indivíduos de 20 a 69 anos, residentes na zona urbana de Pelotas, Rio Grande do Sul, Brasil. O objetivo foi avaliar o manejo da hipertensão e descrever as características dos indivíduos classificados com cuidados inadequados. Entre os 1.968 entrevistados, 380 eram hipertensos (19,3 por cento), 44,1 por cento consultaram sempre com o mesmo médico. Entre os hipertensos, 85,5 por cento eram sedentários, 48,2 por cento consumiam gordura em excesso e 47,4 por cento eram fumantes. As recomendações adequadas mais realizadas pelos médicos foram restringir o sal (98,4 por cento), interromper o consumo de bebidas alcoólicas (93,7 por cento), aconselhar dieta para emagrecer e reduzir a ingestão de gorduras (88,2 por cento), parar de fumar (73,2 por cento) e praticar atividades físicas (68,9 por cento). O manejo da hipertensão foi classificado como inadequado em 284 indivíduos (74,7 por cento; IC95 por cento: 70,4-79,1). Constatou-se maior probabilidade de manejo adequado nas mulheres, nos indivíduos a partir dos cinqüenta anos, nas pessoas pertencentes à classe econômica A e B, em não fumantes, e nos indivíduos com diabetes mellitus. Alguns achados traduziram aspectos positivos da atenção, contudo as diferenças de cuidados de acordo com a classe social evidenciaram a falta de eqüidade assistencial.