Pulmonary arteriovenous malformations: diagnostic and treatment characteristics / Malformações arteriovenosas pulmonares: características diagnósticas e de tratamento

ABSTRACT Objective: To present a case series of pulmonary arteriovenous malformations (PAVMs), describing the main clinical findings, the number/location of pulmonary vascular abnormalities, the clinical complications, and the treatment administered. Methods: This was a retrospective observational study evaluating patients with PAVM divided into two groups: hereditary hemorrhagic telangiectasia (HHT); and idiopathic PAVM (iPAVM). Results: A total of 41 patients were selected for inclusion, but only 33 had PAVMs. After clinical evaluation, 27 and 6 were diagnosed with HHT and iPAVM, respectively. In the HHT group, the mean age was 49.6 years and 88.9% were female. In that group, 4 patients had an SpO2 of < 90% and the most common clinical finding was epistaxis. In the iPAVM group, the mean age was 48.1 years and 83.3% were female. In that group, 3 patients had an SpO2 of < 90%. Computed tomographic pulmonary angiography showed that most of the PAVMs were in the lower lobes: 56.4% in the HHT group and 85.7% in the iPAVM group. Embolization was performed in 23 patients (in both groups). At this writing, 10 patients are scheduled to undergo the procedure. One of the patients who underwent embolization was subsequently referred for pulmonary resection. Conclusions: In both of the PAVM groups, there was a predominance of women and of fistulas located in the lower lobes. Few of the patients had respiratory symptoms, and most had an SpO2 > 90%. The treatment chosen for all patients was percutaneous transcatheter embolization.

RESUMO Objetivo: Apresentar uma série de casos de malformações arteriovenosas pulmonares (MAVP) e descrever os principais achados clínicos, a quantidade e localização das MAVP, as complicações clínicas e os tratamentos realizados. Métodos: Estudo retrospectivo observacional que avaliou pacientes com MAVP divididos em dois grupos: telangiectasia hemorrágica hereditária (THH) e MAVP idiopática (MAVPi). Resultados: Foram avaliados 41 pacientes, sendo 33 pacientes portadores de MAVP. Após a avaliação clínica, 27 e 6 foram diagnosticados com THH e MAVPi, respectivamente. No grupo THH a média de idade foi de 49,6 anos e 88,9% eram do sexo feminino. Desses pacientes, 4 tinham SpO2 < 90% e o achado clínico mais frequente era epistaxe. No grupo MAVPi a média de idade foi de 48,1 anos, sendo que 83,3% eram do sexo feminino. Desses, 3 tinham SpO2 < 90%. Após a realização de angiotomografia de tórax observou-se que a maior parte das MAVP se situava nos lobos inferiores, totalizando 56,4% e 85,7% nos grupos THH e MAVPi, respectivamente. O tratamento por embolização foi realizado em 23 pacientes nos dois grupos, enquanto 10 aguardavam o procedimento até o momento da escrita deste estudo. Um paciente submetido à embolização foi encaminhado para ressecção pulmonar. Conclusões: Em ambos os grupos de pacientes com MAVP observou-se uma predominância de mulheres e de fístulas localizadas nos lobos inferiores. A maioria era assintomático respiratório com SpO2 > 90%. O tratamento de escolha para todos foi a embolização percutânea por cateter.

Alternative diagnoses based on CT angiography of the chest in patients with suspected pulmonary thromboembolism / Diagnósticos alternativos corroborados por angiotomografia computadorizada de tórax em pacientes com suspeita de tromboembolia pulmonar

Objective : To determine the prevalence of alternative diagnoses based on chest CT angiography (CTA) in patients with suspected pulmonary thromboembolism (PTE) who tested negative for PTE, as well as whether those alternative diagnoses had been considered prior to the CTA. Methods : This was a cross-sectional, retrospective study involving 191 adult patients undergoing CTA for suspected PTE between September of 2009 and May of 2012. Chest X-rays and CTAs were reviewed to determine whether the findings suggested an alternative diagnosis in the cases not diagnosed as PTE. Data on symptoms, risk factors, comorbidities, length of hospital stay, and mortality were collected. Results : On the basis of the CTA findings, PTE was diagnosed in 47 cases (24.6%). Among the 144 patients not diagnosed with PTE via CTA, the findings were abnormal in 120 (83.3%). Such findings were consistent with an alternative diagnosis that explained the symptoms in 75 patients (39.3%). Among those 75 cases, there were only 39 (20.4%) in which the same alterations had not been previously detected on chest X-rays. The most common alternative diagnosis, made solely on the basis of the CTA findings, was pneumonia (identified in 20 cases). Symptoms, risk factors, comorbidities, and the in-hospital mortality rate did not differ significantly between the patients with and without PTE. However, the median hospital stay was significantly longer in the patients with PTE than in those without (18.0 and 9.5 days, respectively; p = 0.001). Conclusions : Our results indicate that chest CTA is useful in cases of suspected PTE, because it can confirm the diagnosis and reveal findings consistent with an alternative diagnosis in a significant number of patients.

Objetivo : Determinar a prevalência de diagnósticos alternativos corroborados por angiotomografia computadorizada (angio-TC) de tórax em pacientes com suspeita de tromboembolia pulmonar (TEP) e com resultados negativos para TEP, assim como investigar se esses diagnósticos alternativos já haviam sido identificados antes dos resultados da angio-TC. Métodos : Estudo transversal, retrospectivo, com 191 pacientes adultos que realizaram angio-TC por suspeita de TEP no período entre setembro de 2009 e maio de 2012. As radiografias de tórax e as angio-TCs foram revisadas para determinar se os achados poderiam fornecer um diagnóstico alternativo nos casos não diagnosticados como TEP. Dados sobre sintomas, fatores de risco, comorbidades, tempo de internação e mortalidade foram coletados. Resultados : A angio-TC foi positiva para tromboembolia pulmonar em 47 casos (24,6%). Entre os 144 pacientes sem tromboembolia pulmonar, achados anormais foram observados em 120 (83,3%). Tais achados foram compatíveis com um diagnóstico alternativo que explicava os sintomas do paciente em 75 casos (39,3%). Desses 75 casos, os achados não haviam sido detectados previamente na radiografia de tórax em apenas 39 (20,4%) dos casos. O diagnóstico alternativo mais frequente, identificado somente por angio-TC, foi pneumonia (em 20 casos). Sintomas, fatores de risco, comorbidades e taxa de óbito intra-hospitalar não diferiram significativamente entre os pacientes com ou sem TEP. Entretanto, a mediana de tempo de internação foi significativamente maior nos pacientes com TEP do que naqueles sem TEP (18,0 e 9,5 dias, respectivamente; p = 0,001). Conclusões : Nossos resultados demonstram que a angio-TC de tórax é útil em casos com suspeita de TEP, pois pode confirmar o diagnóstico e evidenciar achados sugestivos de um diagnóstico alternativo em um significativo número de pacientes.

Desfechos clínicos após investigação para Embolia Pulmonar utilizando TC de tórax/membros inferiores / Clinical outcomes after investigation for pulmonary embolism using CT angiography and venography

FUNDAMENTO: O diagnóstico de Embolia Pulmonar (EP) ainda requer longos períodos de trabalho e inúmeros testes. OBJETIVO: Nosso objetivo é avaliar os desfechos clínicos após uma investigação negativa usando um protocolo combinado de angio TC de tórax e venografia por TC (CTA/CTV) como único teste de diagnóstico em pacientes não selecionados com suspeita de EP. MÉTODOS: Estudo de coorte retrospectivo que incluiu pacientes consecutivos com suspeita de EP que foram investigados com um protocolo combinado de CTA/CTV. Os pacientes que apresentaram inicialmente uma investigação negativa e não receberam anticoagulantes foram acompanhados por seis meses para ocorrência de eventos tromboembólicos venosos recorrentes. RESULTADOS: De 425 pacientes com suspeita de EP, 62 (14,6%) tiveram diagnóstico de tromboembolismo venoso no CTA/CTV inicial. A média de idades foi de 56 ± 19 anos, e 61% da população se enquadravam na categoria de baixa probabilidade clínica. A trombose venosa profunda isolada representou 21% de todos os eventos tromboembólicos venosos, e quando se considerou toda a população, a CTV foi associada a um incremento no rendimento diagnóstico de 3,1%. Nosso grupo era composto de 320 pacientes com CTA/CTV inicialmente negativo e que não receberam anticoagulantes. Após seis meses de acompanhamento, apenas três pacientes apresentaram recorrência de eventos tromboembólicos (0,9%, IC 95% -0,1% - 2,0%) e nenhum foi fatal. Não houve mortes relacionadas com a EP. CONCLUSÕES: Nosso estudo sugere que uma estratégia de diagnóstico que utiliza CTA/CTV como único teste de diagnóstico pode descartar EP com segurança, em população com risco baixo a moderado, e está associada a resultados favoráveis, com um valor preditivo negativo de 99,1%. (Arq Bras Cardiol. 2012; [online].ahead print, PP.0-0).

BACKGROUND: The diagnosis of pulmonary embolism (PE) still requires long work-up periods and multiple tests. OBJECTIVE: We aim to assess clinical outcomes after a negative investigation using a combined protocol of CT pulmonary angiography and CT venography (CTA/CTV) as a sole diagnostic test in unselected patients with suspected PE. METHODS: This retrospective cohort study enrolled consecutive patients with suspected PE who were investigated with a combined CTA/CTV protocol. Patients who had an initially negative investigation and were not anticoagulated were followed for 6 months for the occurrence of recurrent venous thromboembolic events. RESULTS: Out of 425 patients with suspected PE, 62 (14.6%) had venous thromboembolism diagnosed on the initial CTA/CTV. The mean age was 56 ± 19 years and 61% of the population fell into the low clinical probability category. Isolated deep vein thrombosis represented 21% of all venous thromboembolic events, and when considering the whole population, CTV was associated with an increment in diagnostic yield of 3.1%. Our cohort was composed of 320 patients with initially negative CTA/CTVs and who were not anticoagulated. After 6 months of follow up, only three patients presented with recurrent thromboembolic events (0.9%; 95% CI -0.1% - 2.0%) and none was fatal. There were no PE-related deaths. CONCLUSION: Our study suggests that a diagnostic strategy that utilizes CTA/CTV as a sole diagnostic test can safely rule out PE in a low to moderate risk population and is associated with favorable outcomes with a negative predictive value of 99.1%. (Arq Bras Cardiol. 2012; [online].ahead print, PP.0-0).

Hipertensão pulmonar na doença tromboembólica crônica / Pulmonary hypertension in chronic thromboembolic disease

Hipertensão pulmonar crônica tromboembólica é observada em até 3,8 por cento dos pacientes que sobreviveram a embolia pulmonar aguda. O desenvolvimento da técnica da tromboendarterectomia possibilitou a melhora significativa da sobrevida dos pacientes portadores de hipertensão pulmonar tromboembólica, com resolução do quadro hipertensivo na maioria dos pacientes operados. Nos últimos anos, tornou-se possível a definição de critérios mais claros para a indicação cirúrgica, assim como de marcadores de prognóstico, o que determinou significativa diminuição do risco cirúrgico associado ao procedimento. Atualmente tratamento médico com drogas está sendo feito em pacientes em que a tromboendarterectomia não apresentou bons resultados ou foi contra-indicada.

Actinomicosis / Actynomicoses

La actinomicosis es una infección supurativa crónica que se caracteriza por la producción de "granulos de azufre" a partir de fístulas externas. Presentamos un caso pediátrico, remarcando la importancia eN el diagnóstico y tratamiento temprano.

Acute emphysematous cholecystitis and subphrenic abcess on a diabetic patient: a case report

A colecistite aguda em paciente diabetico e citada nos textos de medicina e cirurgia como indicacao imperiosa para tratamento cirurgico, antes que complicacoes septicas graves aparecam. A colecistite aguda enfisematosa e uma doenca rara e de extrema gravidade, descrita em pacientes idosos, diabeticos e deve ser tratada como emergencia. Relatamos um caso em que essas recomendacoes nao foram seguidas, resultando em abscesso subfrenico e sinais de sepse iminente, necessitando cirurgia de emergencia. A tecnica cirurgica deve ser adequada para cada caso, com operacao por drenagem extra-peritoneal do abscesso, seguida de laparotomia e colecistectomia, para evitar contaminacao da cavidade peritoneal

Correçäo laparoscópica de hernia difragmatica traumática crônica: relato de caso e revisäo da literatura / Management of chronic traumatic diaphragmatic hernia: case report and review of the literature

A hernia diafragmatica traumatica e entidade rara, com grande importancia devido a alta morbimortalidade. Tem gravidade significativa em pacientes vitimas de trauma abdominal fechado e pode ser de dificil diagnostico devido ao grande numero de lesoes associadas. Descreve-se caso de hernia diafragmatica traumatica cronica em paciente oligossintomatico, cuja indicacao cirurgica foi devido a presenca de volvo gastrico. A cirurgia laparoscopica permite a correcao de tais defeitos exclusivamente por via abdominal, sem necessidade de acesso torascopico ou intubacao seletiva

Chronic pulmonary histoplasmosis in Brazil: report of two cases with cavitation diagnosed by transthoracic needle biopsy

Apresentam-se dois casos de Histoplasmose Pulmonar Cronica e outros onze casos da literatura brasileira sao comentados. Apos cura clínica, um de nossos pacientes apresentou bola fungica aspergilar intracavitaria, na parede da cavidade foi identificado H. capsulatum. Comentam-se aspectos diagnosticos da micose

Neumonía extrahospitalaria del adulto mayor / Extrahospitalary pneumonia of the senior adults

La neumonía del adulto mayor es una afección frecuente y seria, que tiene características especiales en sus manifestaciones clínicas; en su expresión semiológica y radiológica y en su comportamiento en lo que respecta a evolución, resolución y respuesta al tratamiento antibiótico. Lo anterior se debe a las modificaciones provocadas por la edad y las afecciones crónicas en los mecanismos defensivos celulares y humorales frente a las infecciones respiratorias bacterianas y virales. Dado que su pronóstico depende en gran medida de la oportunidad del tratamiento antibiótico, se enfatiza la necesidad de sospechar y pesquisar la posibilidad de neumopatía aguda, en el sujeto de edad aún frente a manifestaciones clínicas atípicas y larvadas. Se hace hincapié, asimismo, en la utilidad pero también en las limitaciones de los exámenes bacteriológicos y de la radiografía de tórax. Se señala la utilidad de los tratamientos antibióticos asociados. Finalmente se mencionan las principales complicaciones, destacando, entre ellas, la resolución lenta o aún la no resolución de algunas neumonías del anciano, enumerando sus principales causas