Características e desfechos de pacientes com sepse adquirida na comunidade e no hospital / Characteristics and outcomes of patients with community-acquired and hospital-acquired sepsis

RESUMO Objetivo: Comparar as características clínicas e os desfechos de pacientes com sepse adquirida na comunidade ou no hospital. Métodos: Trata-se de estudo retrospectivo de coorte, que incluiu todos os pacientes com diagnóstico de sepse detectada entre janeiro de 2010 e dezembro de 2015 em um hospital privado localizado na Região Sul do Brasil. Os desfechos (mortalidade, tempo de permanência na unidade de terapia intensiva e no hospital) foram avaliados por meio da análise dos registros eletrônicos. Resultados: Foram hospitalizados, no total, 543 pacientes com diagnóstico de sepse, com frequência de 90,5 (85 a 105) casos por ano. Destes, 319 (58%) casos foram classificados como sepse adquirida no hospital. Este grupo apresentava doença mais grave e tinha um maior número de disfunções de órgãos, assim como teve um tempo maior de permanência no hospital [8 (8 - 10) versus 23 (20 - 27) dias; p < 0,001] e na unidade de terapia intensiva [5 (4 - 7) versus 8,5 (7 - 10); p < 0,001] do aqueles que apresentavam sepse adquirida na comunidade. Após ajustar quanto à idade, escore APACHE II e disfunção hemodinâmica e respiratória, a sepse adquirida no hospital persistiu associada com maior mortalidade (OR 1,96; IC95% 1,15 - 3,32, p = 0,013). Conclusão: Nossos resultados contribuem para a definição do perfil epidemiológico da sepse na amostra estudada, na qual a sepse adquirida no hospital foi mais grave e associada com mortalidade mais alta.

ABSTRACT Objective: To compare the clinical characteristics and outcomes of patients with community-acquired and hospital-acquired sepsis. Methods: This is a retrospective cohort study that included all patients with a diagnosis of sepsis detected between January 2010 and December 2015 at a private hospital in southern Brazil. Outcomes (mortality, intensive care unit and hospital lengths of stay) were measured by analyzing electronic records. Results: There were 543 hospitalized patients with a diagnosis of sepsis, with a frequency of 90.5 (85 to 105) cases/year. Of these, 319 (58%) cases were classified as hospital-acquired sepsis. This group exhibited more severe disease and had a larger number of organ dysfunctions, with higher hospital [8 (8 - 10) versus 23 (20 - 27) days; p < 0.001] and intensive care unit [5 (4 - 7) versus 8.5 (7 - 10); p < 0.001] lengths of stay and higher in-hospital mortality (30.7% versus 15.6%; p < 0.001) than those with community-acquired sepsis. After adjusting for age, APACHE II scores, and hemodynamic and respiratory dysfunction, hospital-acquired sepsis remained associated with increased mortality (OR 1.96; 95%CI 1.15 - 3.32, p = 0.013). Conclusion: The present results contribute to the definition of the epidemiological profile of sepsis in the sample studied, in which hospital-acquired sepsis was more severe and was associated with higher mortality.

Critical illness polyneuromyopathy in septic patients: Is it possible to diagnose it in a bedside clinical examination? / Polineuromiopatia do doente crítico em pacientes sépticos: É possível diagnosticar em um exame clínico à beira do leito?

ABSTRACT Objective: To determine the sensitivity and specificity of peripheral and respiratory muscle strength tests in diagnosing critical illness polyneuromyopathy (CIPNM), compared with an electrophysiological examination. Methods: Fifty septic patients who required mechanical ventilation for at least five days, and without a previous history of muscle weakness, were included. Peripheral muscle strength was assessed using the Medical Research Council (MRC) score, handgrip strength by dynamometry, and respiratory muscle strength with maximum respiratory pressures. Diagnosis of CIPNM was either confirmed or rejected by an electrophysiological examination. Receiver operating characteristic curve analysis was performed to determine the cut-off values with the best sensitivity (SN) and specificity (SP) of the studied variables in the presence or absence of CIPNM. Results: Patients with CIPNM were older, more critical (APACHE IV/SAPS 3), had a longer hospitalization, required mechanical ventilation for longer, and had a higher rate of intensive care unit readmission. Cutoff values identified CIPNM patients using MRC scores, dynamometry according to sex, maximal expiratory and inspiratory pressures, as well as being confirmed by the electrophysiological examination, with good sensitivity and specificity: < 40 (SN: 0.893; SP: 0.955); < 7 kg (SN: 1; SP: 0.909) for men, < 4 kg (SN: 0.882; SP: 1) for women; < 34 cmH2O (SN: 0.808; SP: 0.909) and > −40 cmH2O (SN: 0.846; SP: 0.909), respectively. Conclusion: The MRC score, dynamometry or maximum respiratory pressures can be used to identify patients with CIPNM at the intensive care bedside assessment. The healthcare professional can choose any of the methods studied to evaluate the patient, based on his experience and the resource available.

RESUMO Objetivo: Determinar a sensibilidade (SN) e especificidade (SP) dos testes de força muscular periférica e respiratória no diagnóstico da Polineuromiopatia do Doente Crítico (PNDC) em comparação com o estudo eletrofisiológico. Métodos: Foram incluídos 50 pacientes sépticos, em ventilação mecânica (VM) durante pelo menos cinco dias e sem história prévia de fraqueza muscular. A força muscular foi avaliada utilizando o escore Medical Research Council (MRC), a força de preensão palmar e as pressões respiratórias máximas. O diagnóstico de PNDC foi confirmado ou excluído pelo estudo eletrofisiológico. A análise da curva ROC foi realizada para determinar os valores de corte com a melhor SN e SP. Resultados: Os pacientes com PNDC eram mais velhos, mais graves, tiveram hospitalização mais longa, necessitaram de VM por mais tempo e apresentaram maior taxa de readmissão na Unidade de Terapia Intensiva. Os valores de corte identificaram os pacientes com PNDC usando o MRC, a dinamometria de acordo com o sexo, as pressões expiratórias e inspiratórias máximas, também confirmado pelo estudo eletrofisiológico, com boa sensibilidade e especificidade: < 40 (SN: 0.893; SP: 0.955), < 7 kg (SN: 1; SP: 0,909) para homens, < 4 kg (SN: 0,882; SP: 1) para mulheres, <34 cmH2O (SN: 0,808; SP: 0,909) e > −40 cmH2O (SN: 0,846; SP: 0,909), respectivamente. Conclusão: Tanto o MRC, a dinamometria quanto as pressões respiratórias máximas podem ser usadas para identificar pacientes com PNDC na avaliação à beira do leito, podendo o profissional de saúde escolher qualquer um dos métodos baseado em sua experiência e no recurso disponível.

Diabetes Mellitus: sua influência na resposta inflamatória e na evolução clínica da sepse / Diabetes Mellitus: its influence on the inflammatory response and clinical evolution of sepsis

A sepse é manifestada por um conjunto de reações fisiológicas do organismo que ocorrem de maneira desregulada em resposta à uma infecção. A mortalidade por essa síndrome é de aproximadamente 60%, a depender da gravidade das manifestações clínicas. Nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI), pelo menos 30% dos leitos são ocupados por pacientes com sepse e estima-se que após esse agravo, há um aumento da morbidade e do risco de óbito. O diabetes mellitus do tipo 2 (DM2) é uma comorbidade presente em 20% dos pacientes com sepse. O diabetes acomete 415 milhões de pessoas no mundo, com expectativas de aumento da prevalência nos próximos anos. Acredita-se que diabéticos são mais susceptíveis às infecções e apresentam diferenças nas defesas do organismo como a redução da fagocitose dos leucócitos, elevação dos níveis séricos de fator de necrose tumoral alfa, que associados podem acarretar a inflamação mais persistente, especialmente em face à sepse. O objetivo deste estudo foi analisar a influência da resposta inflamatória em cultura de sangue total e a evolução clínica de diabéticos e não diabéticos com sepse. A resposta inflamatória foi analisada por delineamento experimental, em culturas de sangue total ex vivo. Foram exploradas variáveis relativas ao perfil antropométrico, glicêmico, lipídico e inflamatório basal. Após as culturas de sangue serem estimuladas com lipopolissacarídeo, foram dosadas as concentrações de nitrato, atividade da enzima catalase e IL-10. A evolução clínica foi estudada por desenvolvimento não experimental do tipo coorte, em que foram avaliadas as características sociodemográficas, clínicas, laboratoriais e relativas à internação em uma UTI. Ambos os delineamentos incluíram grupos de pacientes: não diabéticos e diabéticos. No delineamento experimental 25 pacientes compuseram cada grupo. Observou-se diferenças estatísticas significantes em relação a idade, a presença e o número de comorbidades e os níveis de LDL, glicemia, Hb1Ac, concentrações de nitrato e nitrito basal. Nas culturas não se obsersou diferenças entre os grupos. No estudo de coorte, cada grupo foi composto por 102 pacientes. Os números de óbitos e de comorbidades, a gravidade/prognóstico na admissão e os índices glicêmicos foram mais elevados em pacientes diabéticos quando comparados com pacientes não diabéticos com sepse. O perfil inflamatório e metabólico basal difere em pacientes diabéticos e não diabéticos, mas a hipótese de que o DM2 influencia na resposta inflamatória não foi comprovada, entretanto, a evolução clínica foi diferente entre os grupos, com piores resultados para aqueles com DM2

Sepsis is manifested by a set of physiological reactions of the body that occur in an unregulated manner in response to an infection. Mortality from this syndrome is approximately 60%, depending on the severity of clinical manifestations. In Intensive Care Units (ICU), at least 30% of beds are occupied by patients with sepsis and it is estimated that after this worsening, there is an increase in morbidity and risk of death. Diabetes mellitus type 2 (T2DM) is a comorbidity present in 20% of patients with sepsis. Diabetes affects 415 million people worldwide, with expectations of increased prevalence in the coming years. It is believed that diabetics are more susceptible to infections and present differences in the body's defenses, such as reduction of leukocyte phagocytosis, increase in serum levels of alpha tumor necrosis factor, which may lead to more persistent inflammation, especially in the face of sepsis. The objective of this study was to analyze the influence of the inflammatory response in whole blood culture and the clinical evolution of diabetics and non-diabetics patients with sepsis. The inflammatory response was analyzed by experimental design, in ex vivo cultures of whole blood. Variables related to anthropometric, glycemic, lipidic and basal inflammatory profile were explored. After blood cultures were stimulated with lipopolysaccharide, nitrate concentrations, catalase enzyme activity and IL-10 were measured. The clinical evolution was studied by non-experimental cohort development, in which sociodemographic, clinical, laboratory and ICU-related characteristics were evaluated. Both designs included groups of patients: non-diabetic and diabetic. In the experimental design, 25 patients composed each group. Significant statistical differences were observed regarding age, presence and number of comorbidities and levels of LDL, glycemia, Hb1Ac, nitrate and basal nitrite concentrations. No differences between the groups were observed in the cultures. In the cohort study, each group was composed of 102 patients. The number of deaths and comorbidities, the severity/prognosis at admission and the glycemic indexes were higher in diabetic patients when compared to non-diabetic patients with sepsis. The basal inflammatory and metabolic profile differs in diabetic and non diabetic patients, but the hypothesis that DM2 influences the inflammatory response was not proven, however, clinical evolution was different between the groups, with worse results for those with T2DM

Avaliação da interleucina 3 como marcador prognóstico na sepse / Role of interleukin-3 as a prognostic marker in septic patients

RESUMO Objetivo: Avaliar a acurácia dos níveis de interleucina 3 para predizer prognóstico em pacientes sépticos. Métodos: Conduzimos uma coorte prospectiva que incluiu pacientes adultos internados em unidade de terapia intensiva, que apresentassem sepse ou choque séptico iniciados há até 48 horas. Mediram-se os níveis séricos de interleucina 3 quando da inclusão (dia 1) e nos dias 3 e 7. O desfecho primário analisado foi a mortalidade hospitalar por qualquer causa. Resultados: Foram incluídos 120 pacientes. Os níveis séricos de interleucina 3 dosados à inclusão foram significativamente mais elevados em pacientes que faleceram em comparação aos que sobreviveram à internação hospitalar (91,2pg/mL versus 36pg/mL; p = 0,024). Em modelo de sobrevivência de Cox com inclusão de idade e valores sequenciais de SOFA, os níveis de interleucina 3 mensurados na inclusão mantiveram-se independentemente associados à mortalidade hospitalar (HR 1,032; IC95% 1,010 - 1,055; p = 0,005). Em curva Característica de Operação do Receptor construída para investigação adicional da acurácia da interleucina 3 na predição do prognóstico, encontrou-se área sob a curva de 0,62 (IC95% 0,51 - 0,73; p = 0,024) para mortalidade hospitalar. Valores iniciais de interleucina 3 acima de 127,5pg/mL mostraram-se significativamente associados à mortalidade hospitalar (p = 0,019; OR = 2,97; IC95% 1,27 - 6,97; p = 0,019), entretanto com baixo desempenho (especificidade de 82%, sensibilidade de 39%, valor preditivo positivo de 53%, valor preditivo negativo de 72%, razão de verossimilhança negativa de 0,73 e razão de verossimilhança positiva de 2,16). Conclusão: Níveis elevados de interleucina 3 mostraram-se independentemente associados à mortalidade hospitalar em pacientes sépticos, entretanto com baixo desempenho clínico.

ABSTRACT Objective: To evaluate the accuracy of IL-3 to predict the outcome of septic patients. Methods: Prospective cohort study with adult patients in an intensive care unit with sepsis or septic shock diagnosed within the previous 48 hours. Circulating IL-3 levels were measured upon inclusion (day 1) and on days 3 and 7. The primary outcome was hospital mortality. Results: One hundred and twenty patients were included. Serum levels of IL-3 on day 1 were significantly higher among patients who died than among patients who survived the hospital stay (91.2pg/mL versus 36pg/mL, p = 0.024). In a Cox survival model considering the IL-3 levels at inclusion, age and sequential SOFA, IL-3 values remained independently associated with mortality (HR 1.032; 95%CI 1.010 - 1.055; p = 0.005). An receiver operating characteristic curve was built to further investigate the accuracy of IL-3, with an area under the curve of 0.62 (95%CI 0.51 - 0.73; p = 0.024) for hospital mortality. A cutoff initial IL-3 value above 127.5pg/mL was associated with hospital mortality (OR 2.97; 95%CI: 1.27 - 6.97; p = 0.0019) but with a low performance (82% for specificity, 39% for sensibility, 53% for the positive predictive value, 72% for the negative predictive value, 0.73 for the negative likelihood and 2.16 for the positive likelihood ratio). Conclusion: Higher levels of IL-3 are shown to be independently associated with hospital mortality in septic patients but with poor clinical performance.

Ângulo de fase derivado de bioimpedância elétrica em pacientes sépticos internados em unidades de terapia intensiva / Bioelectrical impedance phase angle in septic patients admitted to intensive care units

OBJETIVO: Identificar valores de ângulo de fase em pacientes sépticos, por meio de bioimpedância elétrica, buscando associação com variáveis clínicas e bioquímicas, bem como comparação com valores de ângulo de fase de referência. MÉTODOS: Estudo de coorte, com 50 pacientes sépticos, idade ≥18 anos, internados em unidade de terapia intensiva, avaliados quanto a índices prognósticos (APACHE II e SOFA), evolução clínica (mortalidade, gravidade da sepse e tempo de internação na unidade de terapia intensiva), parâmetros bioquímicos (albumina e proteína C-reativa) e ângulo de fase. RESULTADOS: A média de idade dos pacientes estudados foi de 65,6±16,5 anos, a maioria do gênero masculino (58%) e apresentando choque séptico (60%). A média dos escores APACHE II e SOFA foi de 22,98±7,1 e 7,5±3,4, respectivamente, o tempo de internação na unidade de terapia intensiva dos pacientes que sobreviveram foi de 9 dias (5 a 13) e a taxa de mortalidade foi de 30%. A média do ângulo de fase da amostra total foi de 5,4±2,6° e menor no gênero feminino (p=0,01). Não houve associação entre ângulo de fase e a gravidade da sepse, mortalidade, gênero e idade, assim como não houve correlação entre ângulo de fase, tempo de internação e parâmetros bioquímicos. Comparativamente a dados em população saudável, os valores de ângulo de fase, a depender da idade e gênero, apresentaram-se 1,1 a 1,9 vezes inferiores. CONCLUSÃO: O ângulo de fase médio de pacientes sépticos foi inferior aos valores referência para população saudável, não havendo correlação e associação com as variáveis clínicas e bioquímicas, o que poderia ser atribuído a homogeneidade da amostra.

OBJECTIVE: To calculate the values of the phase angle of septic patients using bioelectrical impedance analysis, correlate the values with clinical and biochemical variables, and compare them to reference values. METHODS: Cohort study conducted with 50 septic patients aged ≥18 years old, admitted to intensive care units, and assessed according to prognostic indexes (APACHE II and SOFA), clinical progression (mortality, severity of sepsis, length of stay in intensive care unit), biochemical parameters (albumin and C-reactive protein), and the phase angle. RESULTS: The average age of the sample was 65.6±16.5 years. Most patients were male (58%) and suffering from septic shock (60%). The average APACHE II and SOFA scores were 22.98±7.1 and 7.5±3.4, respectively. The patients who survived stayed nine days on average (five to 13) in the intensive care unit, and the mortality rate was 30%. The average value of the phase angle was 5.4±2.6° in the total sample and was smaller among the females compared with the males (p=0.01). The phase angle measures did not exhibit an association with the severity of the sepsis, mortality, gender, and age or correlate with the length of hospitalization or the biochemical parameters. The participants' phase angle values adjusted per gender and age were 1.1 to 1.9 times lower compared with the values for a normal population. CONCLUSION: The average value of the phase angle of septic patients was lower compared with the reference values for a healthy population. The phase angle measures did not exhibit association with the clinical and biochemical variables, which might be explained by the sample homogeneity.

Modelo preditivo de mortalidade em idosos com choque séptico / Simple model of morbility of elderly with septic shock

Objetivo:Elaborar um modelo prognóstico simples de mortalidade em idoso com choque séptico, internados em unidade de terapia intensiva (UTI).Métodos: Coorte prospectiva de 67 pacientes idosos consecutivos (idade maior ou igual 65 anos), internados em uma UTI clínica, no período de 32 meses, tendo monitoração da artéria pulmonar devido ao choque séptico. Para o modelo de regressão logística empregou-se como variável dependente o óbito e como variáveis independentes apenas aquelas estatisticamente significativas na análise univariada: o APACHE II, a presença de doenças cardiovasculares prévias (hipertensão arterial) sistêmica, diabetes mellitus...

Hipertensión arterial pulmonar aguda en pacientes graves y en estado crítico / Acute pulmonary arterial hypertension in critically ill patients

Objetivo. Determinar la frecuencia de hipertensión arterial pulmonar aguda y evaluar su asociación con la mortalidad en pacientes con síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y sepsis grave. Pacientes y métodos. Se analizaron en forma retrospectiva los expedientes de 47 pacientes con síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y sepsis grave que requirieron de monitoreo hemodinámico invasivo durante su estancia en una unidad de cuidados intensivos (UCI). Se dividieron en dos grupos de acuerdo a la presencia o no de hipertensión arterial pulmonar definida como presión arterial pulmonar media > 19 mm Hg y se correlacionó con la mortalidad. Resultados. Se encontró hipertensión arterial pulmonar aguda en 87.2 por ciento de los pacientes estudiados que correspondió a 14 de 19 pacientes en el grupo de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y 27 de 28 en el grupo de sepsis grave, con cuatro y 11 defunciones respectivamente, no se encontró asociación entre la mortalidad y el grado de presión arterial pulmonar media (p > 1). Conclusiones. La hipertensión arterial pulmonar aguda es frecuente en el paciente con síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y sepsis grave. No se existe correlación entre hipertensión arterial pulmonar y mortalidad

Perfil hemodinámico y del metabolismo del oxigeno en la sepsis: importancia del foco, relación con la mortalidad y severidad / Hemodynamic profile and oxigen metabolism in sepsis: mortality and severity related to the focus

El objetivo de este trabajo es la identificación de diferencias en la severidad, mortalidad y perfil hemodinámico en grupos de pacientes sépticos con diferentes focos. Se estudiaron retrospectivamente 89 pacientes con diagnóstico de sepsis con foco abdominal (3O pacientes), pulmonar (26 pacientes), ginecoobstétricos (10 pacientes), partes blandas (6 pacientes), otros focos (5 pacientes), y sin foco (4 pacientes). Todos tuvieron monitoreo hemodinámico con catéter de Swan-Ganz y vía arterial. El APACHE II del primer día de todo el grupo fue 19.94 ñ 6.32. No hubo diferencia significativa en el APACHE II de cada uno de los grupos. Los pacientes con sepsis de partes blandas mostraron índice cardíaco (IC) significativamente mayor que las otras, mientras que el índice de trabajo ventricular izquierdo fue significativamente menor en las sepsis de origen pancreático. Los pacientes con sepsis ginecoobstétricas tuvieron DO2 significativamente menor (p<0.05), y los con sepsis abdominal tuvieron una V02 significativamente más baja (p<0.05). También encontramos diferencia en el intercambio gaseoso ya que la D(Aa)02 y la relación PaFi tuvo valores significativamente más bajos en el grupo de pacientes ginecoobstétricos comparados con las sepsis de origen pancreático, abdominal y pulmonar. No hubo diferencias en la Pv02 de los grupos de diferentes focos. En conclusión este trabajo muestra un grupo de pacientes sépticos con focos diversos homogéneo del punto de vista de su severidad, ya que el score APACHE II no fue diferente entre ellos. Sin embargo algunos valores hemodinámicos y metabólicos mostraron diferencias significativas según el foco. En suma el origen del foco imprime un perfíl hemodinámico y respiratorio específico que debe ser tenido en cuenta para programar el tratamiento aunque no existan diferencias significativas en el score APACHE II o la mortalidad