Razão neutrófilo-linfócito no diagnóstico precoce de sepse em unidade de terapia intensiva: um estudo de caso-controle / Neutrophil-lymphocyte ratio in the early diagnosis of sepsis in an intensive care unit: a case-control study

RESUMO Objetivo: Avaliar a razão neutrófilo-linfócito na predição de sepse e mortalidade em pacientes admitidos em uma unidade de terapia intensiva. Métodos: Estudo de caso-controle de pacientes adultos admitidos em terapia intensiva. Foram incluídos como casos pacientes que tiveram sepse como razão de admissão e possuíam exame laboratorial de hemograma prévio. As análises estatísticas realizadas foram curva ROC, regressão logística binária, Mann Whitney e qui-quadrado de Pearson. Foi considerado significativo valor de p < 0,05. Resultados: Os valores de curva ROC foram 0,62 para razão neutrófilo-linfócito, 0,98 para neutrófilos bastonados e 0,51 para leucócitos totais. A presença de razão neutrófilo-linfócito superior a 5,0, o número de leucócitos acima de 12.000mm3/mL e número de neutrófilos bastonados acima 10% foram fatores de risco para sepse, entretanto somente os escores SAPS 3 e SOFA estavam relacionados a mortalidade dos pacientes. Conclusão: A razão neutrófilo-linfócito e os neutrófilos bastonados em combinação com outros parâmetros podem ser marcadores na detecção precoce de sepse em terapia intensiva.

ABSTRACT Objective: To evaluate the neutrophil-lymphocyte ratio as a predictor of sepsis and mortality in patients admitted to an intensive care unit. Methods: Case-control study of adult patients admitted to an intensive care unit. Patients who had sepsis as the reason for admission and who had a previous complete blood count examination were included as case patients. The following statistical analyses were performed: ROC curves, binary logistic regression, and Mann-Whitney and Pearson's chi-square tests. p < 0.05 was considered significant. Results: The ROC curve values were 0.62 for neutrophil-lymphocyte ratio, 0.98 for band neutrophils and 0.51 for total leukocytes. The presence of a neutrophil-lymphocyte ratio greater than 5.0, leukocyte count above 12,000mm3/mL and band neutrophil percentage above 10% were risk factors for sepsis; however, only the SAPS 3 and SOFA score were related to patient mortality. Conclusion: The neutrophil-lymphocyte ratio and band neutrophils in combination with other parameters may be markers for the early detection of sepsis in intensive care units.

T helper type cytokines in sepsis: time-shared variance and correlation with organ dysfunction and hospital mortality

ABSTRACT Objective: We evaluated the kinetics of cytokines belonging to the T helper1 (Th1), Th2, and Th17 profiles in septic patients, and their correlations with organ dysfunction and hospital mortality. Methods: This was a prospective observational study in a cohort of septic patients admitted to the intensive care units (ICU) of three Brazilian general hospitals. A total of 104 septic patients and 53 health volunteers (controls) were included. Plasma samples were collected within the first 48 h of organ dysfunction or septic shock (0D), after seven (D7) and 14 days (D14) of follow-up. The following cytokines were measured by flow cytometry: Interleukin-1β (IL-1β), IL-2, IL-6, IL-8, IL-10, IL-12/23p40, IL-17, IL-21, tumor necrosis factor-α (TNF-α), granulocyte-macrophage colony stimulating factor (GM-CSF), granulocyte colony-stimulating factor (G-CSF). Results: IL-6, IL-8, G-CSF and IL-10 concentrations were higher in septic patients than in controls (p < 0.001), while IL-12/23p40 presented higher levels in the controls (p = 0.003). IL-6, IL-8 and IL-17 correlated with Sequential [Sepsis-related] Organ Failure Assessment (SOFA) D0, D1 and D3 (except for IL-6 at D0). IL-8 was associated with renal and cardiovascular dysfunction. In a mixed model analysis, IL-10 estimated means were lower in survivors than in deceased (p = 0.014), while IL-21 had an estimated mean of 195.8 pg/mL for survivors and 98.5 for deceased (p = 0.03). Cytokines were grouped in four factors according to their kinetics over the three dosages (D0, D7, D14). Group 1 encompassed IL-6, IL-8, IL-10, IL-1β, and G-CSF while Group 3 encompassed IL-17 and IL-12/23p40. Both correlated with SOFA (D0) (p = 0.039 and p = 0.003, respectively). IL-21 (Group 4) was higher in those who survived. IL-2, TNF-α and GM-CSF (Group 2) showed no correlation with outcomes. Conclusion: Inflammatory and anti-inflammatory cytokines shared co-variance in septic patients and were related to organ dysfunctions and hospital mortality.

Avaliação da interleucina 3 como marcador prognóstico na sepse / Role of interleukin-3 as a prognostic marker in septic patients

RESUMO Objetivo: Avaliar a acurácia dos níveis de interleucina 3 para predizer prognóstico em pacientes sépticos. Métodos: Conduzimos uma coorte prospectiva que incluiu pacientes adultos internados em unidade de terapia intensiva, que apresentassem sepse ou choque séptico iniciados há até 48 horas. Mediram-se os níveis séricos de interleucina 3 quando da inclusão (dia 1) e nos dias 3 e 7. O desfecho primário analisado foi a mortalidade hospitalar por qualquer causa. Resultados: Foram incluídos 120 pacientes. Os níveis séricos de interleucina 3 dosados à inclusão foram significativamente mais elevados em pacientes que faleceram em comparação aos que sobreviveram à internação hospitalar (91,2pg/mL versus 36pg/mL; p = 0,024). Em modelo de sobrevivência de Cox com inclusão de idade e valores sequenciais de SOFA, os níveis de interleucina 3 mensurados na inclusão mantiveram-se independentemente associados à mortalidade hospitalar (HR 1,032; IC95% 1,010 - 1,055; p = 0,005). Em curva Característica de Operação do Receptor construída para investigação adicional da acurácia da interleucina 3 na predição do prognóstico, encontrou-se área sob a curva de 0,62 (IC95% 0,51 - 0,73; p = 0,024) para mortalidade hospitalar. Valores iniciais de interleucina 3 acima de 127,5pg/mL mostraram-se significativamente associados à mortalidade hospitalar (p = 0,019; OR = 2,97; IC95% 1,27 - 6,97; p = 0,019), entretanto com baixo desempenho (especificidade de 82%, sensibilidade de 39%, valor preditivo positivo de 53%, valor preditivo negativo de 72%, razão de verossimilhança negativa de 0,73 e razão de verossimilhança positiva de 2,16). Conclusão: Níveis elevados de interleucina 3 mostraram-se independentemente associados à mortalidade hospitalar em pacientes sépticos, entretanto com baixo desempenho clínico.

ABSTRACT Objective: To evaluate the accuracy of IL-3 to predict the outcome of septic patients. Methods: Prospective cohort study with adult patients in an intensive care unit with sepsis or septic shock diagnosed within the previous 48 hours. Circulating IL-3 levels were measured upon inclusion (day 1) and on days 3 and 7. The primary outcome was hospital mortality. Results: One hundred and twenty patients were included. Serum levels of IL-3 on day 1 were significantly higher among patients who died than among patients who survived the hospital stay (91.2pg/mL versus 36pg/mL, p = 0.024). In a Cox survival model considering the IL-3 levels at inclusion, age and sequential SOFA, IL-3 values remained independently associated with mortality (HR 1.032; 95%CI 1.010 - 1.055; p = 0.005). An receiver operating characteristic curve was built to further investigate the accuracy of IL-3, with an area under the curve of 0.62 (95%CI 0.51 - 0.73; p = 0.024) for hospital mortality. A cutoff initial IL-3 value above 127.5pg/mL was associated with hospital mortality (OR 2.97; 95%CI: 1.27 - 6.97; p = 0.0019) but with a low performance (82% for specificity, 39% for sensibility, 53% for the positive predictive value, 72% for the negative predictive value, 0.73 for the negative likelihood and 2.16 for the positive likelihood ratio). Conclusion: Higher levels of IL-3 are shown to be independently associated with hospital mortality in septic patients but with poor clinical performance.

Troponin I serum levels predict the need of dialysis in incident sepsis patients with acute kidney injury in the intensive care unit / Níveis séricos de troponina predizem a necessidade de diálise em pacientes sépticos com injúria renal aguda renal na unidade de terapia intensiva

Abstract Introduction: Sepsis, an extremely prevalent condition in the intensive care unit, is usually associated with organ dysfunction, which can affect heart and kidney. Objective: To determine whether the cardiac dysfunction and the Troponin I forecast the occurrence of acute renal failure in sepsis. Methods: Cardiac dysfunction was assessed by echocardiography and by the serum troponin I levels, and renal impairment by AKIN criteria and the need of dialysis. Twenty-nine patients with incident sepsis without previous cardiac or renal dysfunction were enrolled. Results and Discussion: Patients averaged 75.3 ± 17.3 years old and 55% were male. Median APACHE II severity score at ICU admission was 16 (9.7 - 24.2) and mortality rate in 30 days was 45%. On the fifth day, 59% had ventricular dysfunction. Troponin serum levels on day 1 in the affected patients were 1.02 ± 0.6 ng/mL compared with 0.23 ± 0.18 ng/mL in patients without heart dysfunction (p = 0.01). Eighteen out of 29 patients (62%) underwent renal replacement therapy (RRT) and the percent of patients with ventricular dysfunction who required dialysis was higher (94% vs. 16%, p = 0.0001). Values of troponin at day 1 were used to develop a ROC curve to determine their ability to predict the need of dialysis. The area under the curve was 0.89 and the cutoff value was 0.4 ng/mL. Conclusion: We found that an elevation in serum troponin levels, while guarding a relationship with ventricular dysfunction, can be a precious tool to predict the need for dialysis in sepsis patients.

Resumo Introdução: Sepse é uma condição extremamente prevalente na unidade de terapia intensiva, geralmente associada com disfunção orgânica que pode afetar o coração e os rins. Objetivo: Determinar se a disfunção cardíaca e a troponina I preveem a ocorrência de lesão renal aguda na sepse. Métodos: A disfunção cardíaca foi avaliada por ecocardiografia e pelos níveis de troponina I sérica; e a lesão renal aguda pelos critérios AKIN e necessidade de diálise. Vinte e nove pacientes com sepse foram recrutados. Resultados e Discussão: Os pacientes tinham em média 75,3 ± 17,3 anos e 55% eram do sexo masculino. O escore de gravidade APACHE II médio de internação na UTI foi de 16 (9,7-24,2) e taxa de mortalidade em 30 dias foi de 45%. No quinto dia, 59% tinham disfunção ventricular. O nível sérico de troponina no dia 1 nos pacientes afetados foi de 1,02 ± 0,6 ng/mL em comparação com 0,23 ± 0,18 ng/mL em pacientes sem disfunção cardíaca (p = 0,01). Dezoito dos 29 pacientes (62%) foram submetidos à terapia renal substitutiva e a porcentagem de pacientes com disfunção ventricular que necessitou de diálise foi maior (94% vs. 16%, p = 0,0001) nesse grupo. A área sob uma curva ROC desenhada para prever a necessidade de diálise de acordo com o nível sérico de troponina no dia 1 foi de 0,89 e o valor de corte foi de 0,4 ng/mL. Conclusão: Verificou-se que uma elevação nos níveis séricos de troponina pode prever a necessidade de diálise em pacientes sépticos com lesão renal aguda.

Decreased levels of alpha-1-acid glycoprotein are related to the mortality of septic patients in the emergency department

OBJECTIVE: To determine the validity of alpha-1-acid glycoprotein as a novel biomarker for mortality in patients with severe sepsis. METHODS: We prospectively included patients with severe sepsis or septic shock at the emergency department at a single tertiary referral teaching hospital. All of the patients were enrolled within the first 24 hours of emergency department admission, and clinical data and blood samples were obtained. As the primary outcome, we investigated the association of serum levels of alpha-1-acid glycoprotein and 96-hour mortality with logistic regression analysis and generalized estimating equations adjusted for age, sex, shock status and Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II score. RESULTS: Patients with septic shock had lower alpha-1-acid glycoprotein levels at the time of emergency department admission compared to patients without shock (respectively, 149.1 ±42.7 vs. 189.8 ±68.6; p = 0.005). Similarly, non-survivors in the first 96 hours were also characterized by lower levels of alpha-1-acid glycoprotein at the time of emergency department admission compared to survivors (respectively, 132.18 ±50.2 vs. 179.8 ±61.4; p = 0.01). In an adjusted analysis, alpha-1-acid glycoprotein levels ≤120 mg/dL were significantly associated with 96-hour mortality (odds ratio = 14.37; 95% confidence interval = 1.58 to 130.21). CONCLUSION: Septic shock patients exhibited lower circulating alpha-1-acid glycoprotein levels than patients without shock. Alpha-1-acid glycoprotein levels were independently associated with 96-hour mortality in individuals with severe sepsis. .

Observancia de las guías internacionales de manejo temprano en sepsis grave y choque séptico / Adherence to international guidelines on early management in severe sepsis and septic shock

Introducción. La observancia completa del tratamiento temprano dirigido por objetivos, disminuye significativamente la mortalidad a 28 días, mientras que la observancia parcial no tiene ningún beneficio. Objetivos. Determinar la observancia de las guías internacionales en sepsis grave y choque séptico, mediante el conjunto de medidas (bundle) de reanimación de las primeras seis horas en pacientes mayores de 16 años de edad, en un centro de referencia de alta complejidad. Materiales y métodos. Se presenta un estudio de cohorte, prospectivo y descriptivo, llevado a cabo durante un período de seis meses, en pacientes con sepsis grave o choque séptico admitidos a los servicios de urgencias, unidades de cuidados intensivos y cuidados especiales. Se midió la observancia del conjunto de medidas mediante ocho intervenciones: 1) medición del lactato sérico, 2) inicio temprano de antibióticos, 3) toma de hemocultivos, 4) infusión de líquidos intravenosos, 5) uso de medicamentos vasopresores, 6) inserción de catéter venoso central, 7) presión venosa central mayor de 8 mm Hg, y 8) saturación venosa central de oxígeno mayor de 70 %. Resultados. Se tamizaron 723 pacientes; 16 % (n=116) cumplieron los criterios de inclusión, 92,2 % (n=107) cumplieron los criterios para sepsis grave y 37,9 % (n=44) para choque séptico. El 62,9 % (n=73) fue subdiagnosticado. La observancia completa de las 8 intervenciones del conjunto de medidas fue de 0 %; de 6 a 7, 19 % (n=22); de 3 a 5, 67,2 % (n=78), y de 0 a 2, 98,3 % (n=114). Conclusión. La completa observancia de las guías internacionales de manejo en sepsis grave y choque séptico en las primeras seis horas es nula y solo se cumple de manera parcial.

Introduction. Complete adherence to early goal-directed therapy has shown a significant reduction in 28-day mortality rate, whereas partial adherence has not shown beneficial effect. Objectives. The effect of adherence to 6 hour sepsis bundle treatment was evaluated on patients with severe sepsis and septic shock. Materials and methods. A prospective cohort study was conducted during a six-month period. The patients were limited to those 16 years or older and included admissions to intensive care units, special care units or emergency departments with severe sepsis or septic shock. The adherence to the 6-hour sepsis bundle was evaluated through 8 interventions as follows: (1) serum lactate measure,( 2) early antibiotic administration, (3) blood culture samples, (4) infusion of intravenous fluids, (5) vasopressor use, (6) central venous catheter, (7) central venous pressure >8 mm Hg, and (8) central venous oxygen saturation >70%. Results. Seven hundred and twenty three patients were screened; 16% (n=116) met the inclusion criteria; 92.2% (n=107) met the criteria for severe sepsis and 37.9% (44) for septic shock; 62.9% (n=73) were subdiagnosed. Complete adherence to the 8 interventions of 6-hour sepsis bundle was 0%; 6 to 7 (19%, n=22), 3 to 5 (67.2%, n=78), and 0 to 2 (98.3%, n=114). Conclusion. Adherence to 6-hour sepsis bundle treatment for severe sepsis and septic shock was not done for the full 8 interventions and only partial accomplishment of the first 4 interventions.

Impacto clínico do diagnóstico de sepse à admissão em UTI de um hospital privado em Salvador, Bahia / Clinical impact of sepsis at admission to the ICU of a private hospital in Salvador, Brazil

OBJETIVO: Descrever as características clínicas, os dados laboratoriais e o desfecho clínico de pacientes sépticos e não sépticos admitidos em UTI de um hospital privado na cidade de Salvador, Bahia, e identificar variáveis clínicas relacionadas ao pior prognóstico dos pacientes sépticos. MÉTODOS: Foi realizado um estudo longitudinal que incluiu todos os pacientes admitidos na UTI geral do Hospital Português, Salvador (BA), entre junho de 2008 e março de 2009. Na admissão na UTI, dois grupos de pacientes foram identificados: sépticos e não sépticos. Foram coletados dados epidemiológicos, clínicos e laboratoriais, e o escore Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II) foi calculado. RESULTADOS: Dos 144 pacientes do estudo, 29 (20,1 por cento) eram sépticos. Entre os pacientes sépticos, 55,2 por cento eram do sexo masculino, a média de idade foi de 73,1 ± 14,6 anos, e a média do escore do APACHE II foi de 23,8 ± 9,1. No grupo não séptico, 36,3 por cento eram do sexo masculino, a média de idade foi de 68,7 ± 17,7 anos, e a média do escore do APACHE II foi de 18,4 ± 9,5. Houve associações estatisticamente significantes entre o diagnóstico de sepse e as seguintes variáveis: escore do APACHE II, mortalidade na UTI, mortalidade hospitalar, FC, pressão arterial média, valor de hematócrito, contagem de leucócitos e uso de antibioticoterapia. O uso de medidas de suporte e valores reduzidos de hematócrito se relacionaram com um pior prognóstico entre os pacientes sépticos. CONCLUSÕES: Os pacientes diagnosticados com sepse apresentaram piores desfechos clínicos, provavelmente por causa de sua maior gravidade. O nível de hematócrito foi a única variável capaz de predizer o risco de morte entre pacientes sépticos.

OBJECTIVE: To describe the clinical characteristics, laboratory data, and clinical outcomes of patients with and without sepsis admitted to the ICU of a private hospital in the city of Salvador, Brazil, and to identify clinical variables related to a worse prognosis in those with sepsis. METHODS: This was a longitudinal study including all patients admitted to the general ICU of the Hospital Português, in the city of Salvador, Brazil, between June of 2008 and March of 2009. At ICU admission, two groups of patients were identified: with sepsis and without sepsis. Epidemiological, clinical and laboratory data were collected, and the Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II) score was calculated. RESULTS: Of the 144 patients in the study, 29 (20.1 percent) had sepsis. Among the patients with sepsis, males accounted for 55.2 percent, the mean age was 73.1 ± 14.6 years, and the mean APACHE II score was 23.8 ± 9.1, compared with 36.3 percent, 68.7 ± 17.7 years, and 18.4 ± 9.5, respectively, among those without sepsis. There were significant associations between a diagnosis of sepsis and the following variables: APACHE II score; in-hospital mortality; ICU mortality; HR; mean arterial pressure; hematocrit level; white blood cell count; and antibiotic use. The use of life support measures and lower hematocrit levels were associated with a worse prognosis in the patients with sepsis. CONCLUSIONS: The patients diagnosed with sepsis presented worse clinical outcomes, probably due to their greater severity. Hematocrit level was the only variable that was a predictor of mortality risk in the patients with sepsis.

Evolutive standard base excess and serum lactate level in severe sepsis and septic shock patients resuscitated with early goal-directed therapy: still outcome markers?

OBJETIVO: Comparar a evolução do "standard base excess" e o nível de lactato sérico entre pacientes sobreviventes e não sobreviventes com sepse grave ou choque séptico reanimados com o "early goal directed therapy". MÉTODOS: Estudo retrospectivo em uma unidade de terapia intensiva de um hospital escola onde sessenta e cinco pacientes com sepse grave e choque séptico foram observados sem intervenções. RESULTADOS: Em nosso estudo, a mortalidade na sepse grave e choque séptico foi de 38%. A saturação venosa central de oxigênio nos dois grupos foi maior que 70% depois da reanimação, exceto no segundo dia no grupo dos pacientes não sobreviventes (69,8%). Depois do segundo dia, a saturação venosa central foi significantemente maior no grupo dos sobreviventes (p<0.001). O "standard base excess" foi inicialmente baixo em ambos os grupos, mas a partir do segundo dia a recuperação do "standard base excess" foi significantemente mais importante e linear no grupo dos sobreviventes (p<0.001). Os níveis de lactato foram similares na evolução dos dois grupos. DISCUSSÃO: O "standard base excess" e o lactato são ainda considerados como marcadores prognósticos em pacientes com sepse grave ou choque séptico reanimados de acordo com o "early goal directed therapy". Outros estudos devem ser realizados com a intenção de demonstrar se intervenções hemodinâmicas baseadas no "standard base excess" e nos níveis de lactato podem ser úteis em melhorar desfechos clínicos em pacientes com sepse grave ou choque séptico.

Niveles de cortisol plasmático en pacientes críticos con sepsis / Plasma cortisol levels in critically ill paitients with sepsis

Introducción. En los pacientes críticos con sepsis, se observaron a menudo concentraciones elevadas del cortisol plasmático. Objetivo. Investigar la respuesta endógena adrenocortical a la sepsis en pacientes críticos. Pacientes y métodos. Estudiamos 17 pacientes críticos (4 mujeres, 13 hombres, edad media de 48.8 ñ 19 años) con sepsis en una UCI de un hospital de tercer nivel de ateción. Se les midió cortisol plasmático por radioinmunoensayo a las 24 y 72 horas después de su ingreso, dos veces al día (08:00 y 20:00 horas). Resultados. Nueve enfermos necesitaron aminas vasoactivas (6.1 ñ 4.9 días), 11 ventilación mecánica (16.8 ñ 15.8 días), 17 tuvieron 19.2 ñ 6.9 puntos en la escala de APACHE II y el día/estancia fue de 16.4 ñ14. El cortisol plasmático se elevó en la mañana a 34.6 ñ 15.3 µg/dL y en la noche a 24.4 ñ 11.3 µg/dL sobre los valores normales a las 24 horas (p< 0.001); se mantuvo alto por 72 horas (29.2 ñ 14.1 µg/dL en la mañana, 20.6 ñ 9.1 µg/dL en la noche, p< 0.001). La edad de los pacientes, el origen y la severidad de la sepsis, y los valores de la escala de APACHE II, no se relacionaron con los niveles de cortisol. La mortalidad fue del 23.5 por ciento. Conclusión. Las concentraciones de cortisol plasmático se elevan en pacientes con sepsis, peso el grado de incremento es variable