Evolución clínica, funcional y radiológica de pacientes trasplantados pulmonares con síndrome de bronquiolitis obliterante y disfunción de injerto pulmonar restrictivo / Clinical, functional and radiological evolution of pulmonary transplant patients with bronchiolitis obliterans syndrome and restrictive graft dysfunction

Resumen La principal complicación a largo plazo en trasplantados de pulmón es la disfunción crónica de injerto identificado como bronquiolitis obliterante, existiendo un nuevo patrón denominado Disfunción de Injerto Restrictivo. Objetivo: Evaluar seguimiento espirométrico, radiológico y clínico entre pacientes con síndrome de bronquiolitis obliterante (SBO) y Disfunción de Injerto Restrictivo (DIR) post trasplante pulmonar. Metodología: Se revisaron registros clínicos de trasplantados pulmonares desde 1999 hasta 2017. Se efectuó seguimiento espirométrico e imágenes por tomografía de tórax y factores asociados: infección por Citomegalovirus(CMV), reflujo gastro-esofágico (RGE) y episodios de rechazo agudo. Se analizó sobrevida por Kaplan Meier. Resultados: De 88 pacientes trasplantados de pulmón, 40 desarrollaron disfunción crónica de injerto: 31 (80%) presentaron SBO y 9 (20%) tuvieron DIR. Edad promedio: 47 años en SBO y 46 años en DIR. Siendo fibrosis pulmonar la patología basal predominante en ambos. En SBO se consignaron 14 episodios de rechazo agudo (50%), infección por CMV en 18% y RGE activo en 26%. En la serie DIR hubo 5 episodios de rechazo agudo (62%), 13% de infección por CMV y 67% de RGE activo 6 (p = 0,02). En el seguimiento a 1-2-4-5 años el promedio del VEF1 en SBO fue: 67,3,65, 60 y 48% del valor predicho y en DIR fue 61, 65, 62 y 45% respectivamente. Las imágenes tomográficas en SBO mostraron: hiperinflación y en DIR: fibrosis pleuropulmonar superior. La sobrevida fue de 96,9 meses en SBO y 65,6 meses en DIR (p = 0,06). Conclusions: La disfunción restrictiva presentó menor sobrevida que SBO. RGE se asoció a rechazo restrictivo. La tomografía de tórax difiere en ambos tipos de rechazo crónico.

The main long-term complication in lung transplant patients is chronic graft dysfunction identified as bronchiolitis obliterans, and there is a new pattern called Restrictive Graft Dysfunction. Objective: To evaluate spirometric, radiological and clinical follow-up among patients with bronchiolitis obliterans syndrome (BOS) and Restrictive Allograft Syndrome (RAS) after lung transplantation. Methodology: Lung transplant recipients ' clinical records were reviewed from 1999 to 2017. We carried out a follow up of spirometry, chest tomography imaging and associated factors: cytomegalovirus (CMV) infection, gastroesophageal reflux (GER) and episodes of acute rejection. Survival was analyzed by Kaplan Meier. Results: Out of 88 lung transplant patients, 40 developed chronic graft dysfunction: 31 (80%) presented BOS and 9 (20%) had RAS. Mean age: 47 yr.o. in BOS and 46 yr. o. in RAS. Lung fibrosis was the primary pathology predominant in both conditions. In BOS were reported 14 episodes of acute rejection (50%), CMV infection in 18% and active GER in 26%. In RAS there were 5 episodes of acute rejection (62%), CMV infection in 13% and active GER in 67% (p = 0.02). VEF1 follow-up at 1-2-4-5 years averaged 67, 65, 60 and 8% of reference value in BOS and 61, 65, 62 and 45% in RAS respectively. CT scans showed hyperinflation in BOS and upper pleuropulmonary fibrosis in RAS. BOS survival time was 96.9 months versus 65.6 months in RAS (p = 0.06). Conclusiones: Restrictive dysfunction presented a lower survival rate than BOS. GER was associated with restrictive rejection. Chest tomography differs in both types of chronic rejection.

Lung transplantation / Transplante pulmonar

ABSTRACT Lung transplantation is a globally accepted treatment for some advanced lung diseases, giving the recipients longer survival and better quality of life. Since the first transplant successfully performed in 1983, more than 40 thousand transplants have been performed worldwide. Of these, about seven hundred were in Brazil. However, survival of the transplant is less than desired, with a high mortality rate related to primary graft dysfunction, infection, and chronic graft dysfunction, particularly in the form of bronchiolitis obliterans syndrome. New technologies have been developed to improve the various stages of lung transplant. To increase the supply of lungs, ex vivo lung reconditioning has been used in some countries, including Brazil. For advanced life support in the perioperative period, extracorporeal membrane oxygenation and hemodynamic support equipment have been used as a bridge to transplant in critically ill patients on the waiting list, and to keep patients alive until resolution of the primary dysfunction after graft transplant. There are patients requiring lung transplant in Brazil who do not even come to the point of being referred to a transplant center because there are only seven such centers active in the country. It is urgent to create new centers capable of performing lung transplantation to provide patients with some advanced forms of lung disease a chance to live longer and with better quality of life.

RESUMO O transplante pulmonar é um tratamento mundialmente aceito para alguma pneumopatias avançadas, conferindo aos receptores maior sobrevida e melhor qualidade de vida. Desde o primeiro transplante realizado com sucesso em 1983, mais de 40 mil transplantes foram feitos em todo mundo. Destes, cerca de 700 foram no Brasil. No entanto, a sobrevida do transplante é menor do que a desejada, com altos índices de mortalidade relacionados à disfunção primária do enxerto, infecções e disfunção crônica do enxerto, principalmente sob a forma da síndrome da bronquiolite obliterante. Novas tecnologias têm sido desenvolvidas para aprimoramento das diversas etapas do transplante pulmonar. Para aumentar a oferta de pulmões, o recondicionamento pulmonar ex vivo vem sendo utilizado em alguns países, inclusive no Brasil. Para suporte avançado de vida no período perioperatório, equipamentos de oxigenação extracorpórea e de suporte hemodinâmico vêm sendo utilizado como ponte para o transplante em pacientes gravemente doentes em lista de espera e para manter pacientes vivos até a resolução da disfunção primária do enxerto pós-transplante. Existe uma demanda reprimida de pacientes que necessitam de transplante pulmonar no Brasil e que nem sequer chegam a ser encaminhados a um centro transplantador, pois só existem sete deles ativos no país. É urgente a criação de novos centros capazes de realizar transplante pulmonar para oferecer a pacientes com algumas pneumopatias avançadas uma chance de viver mais e com melhor qualidade de vida.

Comparison of the effects of TripleGates and Gates-Glidden burs on cervical dentin thickness and root canal area by using cone beam computed tomography

The search for new instruments to promote an appropriate cervical preparation has led to the development of new rotary instruments such as TripleGates. However, to the best of the authors' knowledge, there is no study evaluating TripleGates effect on the “risk zone” of mandibular molars. Objectives : The aim of this study was to evaluate the effects of a crown-down sequence of Gates-Glidden and TripleGates burs on the remaining cervical dentin thickness and the total amount of dentin removed from the root canals during the instrumentation by using cone beam computed tomography. The number of separated instruments was also evaluated. Material and Methods : Mesial roots of 40 mandibular first molars were divided into 2 equal groups: crown-down sequence of Gates-Glidden (#3, #2, #1) and TripleGates burs. Cervical dentin thickness and canal area were measured before and after instrumentation by using cone beam computed tomography and image analysis software. Student’s t-test was used to determine significant differences at p<0.05. Results : No significant differences (p>0.05) were observed between the instruments, regarding the root canal area and dentin wall thickness. Conclusion : Both tested instruments used for cervical preparation were safe to be used in the mesial root canal of mandibular molars. .

Transplante de pulmão: Indicações atuais / Lung Transplantation: Current Indications

A doença pulmonar obstrutiva crônica representa cerca de 40% de todos os transplantes de pulmão. A fibrose pulmonar, idiopática ou secundária, caracteriza a indicação básica de transplante unilateral. A fibrose cística é a principal indicação de transplante em doenças supurativas. Há uma crescente tendência a aumentar as indicações de transplante bilateral. O transplante bilobar com doadores vivos representa a melhor opção para os receptores pediátricos e adolescentes. A terapia vasodilatadora modificou substancialmente a indicação de transplante em hipertensão pulmonar, primária e secundária. É intransferível a necessidade de divulgação dos critérios de inclusão em lista de espera, demovendo o equivocado conceito de que transplante é a terapia de desespero e, com isso, prevenindo mortes evitáveis.

Trasplante de pulmón / Lung transplantation

Lung transplantation (LT) has evolved to become an Important alternative in the management of patients with end-stage pulmonary disease and chronic respiratory failure. The beginnings of this technique can be traced back to the experiments of Carrel and Guthrie over a hundred years ago. However, it was not until 1963 when the first clinical experience was performed by Hardy. Clinical success did not arrive until the 1980's thanks to the works of the Toronto Lung Transplant Group. Well established criteria have been described in order to consider a patient as a potential candidate to receive a lung. Several diseases are capable of causing terminal lung damage and in general they can be classified according to their origin as obstructive (COPD, emphysema), restrictive (fibrosis), chronic infectious (cystic fibrosis, bronquiectasis), and vascular (primary pulmonary hypertension). The most frecuent diagnosis is COPD. Clynically relevant modes of LT include the implant of one lung (single LT), or both lungs (bilateral sequential LT). Transplantation of the cardiopulmonary block is reserved for special situations and lobar transplantation is still considered experimental. Donor condition is essential to the success of LT. The potential donor patient frecuently suffers deterioration in lung function due to edema formation or infection and both complications restrict lung's using for transplantation. Lung preservation is also limited to a short period of time which rarely exceeds 6 hours in spite of specially-designed preservative solutions such as the low potassium dextran. Outcome after LT shows current one-year survival between 65-70% with reduction to 40-45% after five years. Mortality within the first year is usually related to primary graft failure and infection. Long-term survival depends on controlling infectious problems due to immunosupresion as well as the development of bronchilitis obliterans as a manifestation of chronic rejection. LT is a therapeutic modality reserved for selected patients with chronic respiratory failure due to end-stage lung disease.

El trasplante de pulmón se ha desarrollado como parte del manejo de pacientes con enfermedad pulmonar terminal que presentan insuficiencia respiratoria. Si bien los inicios de la técnica se encuentran en los experimentos de Carrel y Guthrie a principios del siglo XX, no fue sino hasta 1963 en que Hardy efectuó el primer trasplante pulmonar. Sin embargo, el éxito clínico no se tradujo en realidad sino hasta fines de los años ochenta gracias al esfuerzo del Grupo de Trasplante de la Universidad de Toronto. Existen criterios bien establecidos para considerar cuando un enfermo pulmonar terminal se encuentra en condiciones de ameritar un trasplante. Las patologías capaces de producir daño pulmonar terminal son muy variadas, pero en términos generales pueden dividirse en aquellas de origen obstructivo (EPOC, enfisema), las de tipo intersticial (fibrosis pulmonar), las de origen infeccioso crónico (fibrosis quística, bronquiectasias) y las de patología vascular (hipertensión pulmonar primaria). Con mucho el diagnóstico más frecuente es la EPOC. Es posible trasplantar un solo pulmón (trasplante unilateral) o bien los dos pulmones (trasplante bilateral secuencial). El trasplante del bloque cardiopulmonar se reserva para situaciones especiales y el trasplante lobar se considera aún experimental. Las condiciones del donador son especialmente importantes y constituyen muchas veces el principal obstáculo a vencer debido al deterioro pulmonar que sufren estos pacientes durante el manejo previo a la toma de decisión sobre la donación de los órganos. El deterioro pulmonar y la infección sobreagregada son los principales problemas que limitan la procuración de pulmones. La preservación pulmonar aún se encuentra limitada a un tiempo corto que rara vez excede las seis horas a pesar de utilizar soluciones especialmente diseñadas como lo es la de dextrán baja en potasio. Los resultados muestran una sobrevida a un año de entre 65-70% disminuyendo a 40-45% a los cinco años. Las causas de mortalidad dentro del primer año se relacionan con falla primaria del injerto, así como infecciones oportunistas. A largo plazo, además de infecciones oportunistas por la inmunosupresión se agrega el problema del desarrollo de bronquiolitis obliterante como manifestación de rechazo crónico. El trasplante pulmonar es una modalidad de manejo adecuada para pacientes seleccionados con falla respiratoria crónica secundaria a enfermedad terminal, sin embargo, se encuentra limitada por la disponibilidad de órganos para trasplantar.

Transplante de pulmäo / Lung transplantation

O transplante de pulmäo teve início em 1950 quando foi realizado pela primeira vez por Metras em animais, seguido pela primeira experiência clínica por Hardy em 1963 sem sobrevida e Cooper em 1983 que realizou com sucesso um transplante pulmonar direito. O pulmäo doador deve ser de um indivíduo sem edema pulmonar ou trauma torácico recente, näo ter sido submetido a massagem cardíaca aberta e näo ter doença pulmonar crónica. Além disso a radiografia do tórax deve ser normal, cultura do escarro negativa. PaO2 acima de 300 nmHg com FiO2=1.0 e PEEP de 5 cm H2O. Uma vez declarado o doador morto cerebral, deve ser realizado um esforço conjunto para a remoçäo simultânea de diversos órgäos para transplantaçäo, incluindo, fígado, rins, pâncreas, coraçäo, pulmöes, pele, ossos, além de vasos e válvulas cardíacas. O transplante pulmonar pode ser único, direito ou esquerdo, bilateral seqüencial simultâneo ou cardiopulmonar, ou ainda lobar. Os critérios para seleçäo do receptor, incluem, expectativa de vida menor do que 18 meses, idade abaixo de 50 anos, inexistência de doença sistêmica com lesäo de órgäos salvo, excetuando o pulmäo; fraçäo de ejeçäo ventricular direita acima de 25%, nemhuma dependência de corticóide, nutriçäo adequada e nenhuma violaçäo do espaço pleural. A avaliaçäo prê-operatória deve incluir a funçäo pulmonar, cardíaca, hematológica, renal, hepática e nutricional. Das três soluçöes usadas para irrigaçäo (flushing) pulmonar, EuroCollins, Papworth e Wisconsin, a primeira é a mais utilizada. O esquema de imunosupressäo mais usado é na base de metilprednisolona (01 grama), ciclosporina (17mg/Kg) e azatioprina (2 a 3 mg/Kg). Os fenômenos indicativos de rejeiçäo säo dispnéia, mal estar, febre baixa, diminuiçäo da PaO2 arterial, infiltrado mal definido perihilar. A distinçäo entre ejeiçäo e infecçäo é às vezes difícil. A bronquiolite obliterante é o achado histológico mais comum após biópsia transbrônquica. O tratamento consiste no uso de um "bolo" de corticóide na dose de 500 mg a 1 gr, além das drogas imunosupressoras