Adverse Renal Effects of Immune Checkpoint Inhibitors: A Narrative Review.

BACKGROUND: Cancer immunotherapy, such as anti-cytotoxic T-lymphocyte-associated protein 4 (CTLA-4) and anti-programmed death 1 (PD-1), has revolutionized the treatment of malignancies by engaging the patient's own immune system against the tumor rather than targeting the cancer directly. These therapies have demonstrated a significant benefit in the treatment of melanomas and other cancers. SUMMARY: In order to provide an extensive overview of the renal toxicities induced by these agents, a Medline search was conducted of published literature related to ipilimumab-, pembrolizumab-, and nivolumab-induced kidney toxicity. In addition, primary data from the initial clinical trials of these agents and the FDA adverse reporting system database were also reviewed to determine renal adverse events. Acute interstitial nephritis (AIN), podocytopathy, and hyponatremia were toxicities caused by ipilimumab. The main adverse effect associated with both the PD-1 inhibitors was AIN. The onset of kidney injury seen with PD-1 inhibitors is usually late (3-10 months) compared to CTLA-4 antagonists related renal injury, which happens earlier (2-3 months). PD-1 as opposed to CTLA-4 inhibitors has been associated with kidney rejection in transplantation. Steroids appear to be effective in treating the immune-related adverse effects noted with these agents. Key Message: Although initially thought to be rare, the incidence rates of renal toxicities might be higher (9.9-29%) as identified by recent studies. As a result, obtaining knowledge about renal toxicities of immune checkpoint inhibitors is extremely important.

Mortality and Hospitalizations in Intensive Dialysis: A Systematic Review and Meta-Analysis.

BACKGROUND: Survival and hospitalization are critically important outcomes considered when choosing between intensive hemodialysis (HD), conventional HD, and peritoneal dialysis (PD). However, the comparative effectiveness of these modalities is unclear. OBJECTIVE: We had the following aims: (1) to compare the association of mortality and hospitalization in patients undergoing intensive HD, compared with conventional HD or PD and (2) to appraise the methodological quality of the supporting evidence. DATA SOURCES: MEDLINE, Embase, ISI Web of Science, CENTRAL, and nephrology conference abstracts. STUDY ELIGIBILITY PARTICIPANTS AND INTERVENTIONS: We included cohort studies with comparator arm, and randomized controlled trials (RCTs) with >50% of adult patients (≥18 years) comparing any form of intensive HD (>4 sessions/wk or >5.5 h/session) with any form of chronic dialysis (PD, HD ≤4 sessions/wk or ≤5.5 h/session), that reported at least 1 predefined outcome (mortality or hospitalization). METHODS: We used the GRADE approach to systematic reviews and quality appraisal. Two reviewers screened citations and full-text articles, and extracted study-level data independently, with discrepancies resolved by consensus. We pooled effect estimates of randomized and observational studies separately using generic inverse variance with random effects models, and used fixed-effects models when only 2 studies were available for pooling. Predefined subgroups for the intensive HD cohorts were classified by nocturnal versus short daily HD and home versus in-center HD. RESULTS: Twenty-three studies with a total of 70 506 patients were included. Of the observational studies, compared with PD, intensive HD had a significantly lower mortality risk (hazard ratio [HR]: 0.67; 95% confidence interval [CI]: 0.53-0.84; I2 = 91%). Compared with conventional HD, home nocturnal (HR: 0.46; 95% CI: 0.38-0.55; I2 = 0%), in-center nocturnal (HR: 0.73; 95% CI: 0.60-0.90; I2 = 57%) and home short daily (HR: 0.54; 95% CI: 0.31-0.95; I2 = 82%) intensive regimens had lower mortality. Of the 2 RCTs assessing mortality, in-center short daily HD had lower mortality (HR: 0.54; 95% CI: 0.31-0.93), while home nocturnal HD had higher mortality (HR: 3.88; 95% CI: 1.27-11.79) in long-term observational follow-up. Hospitalization days per patient-year (mean difference: -1.98; 95% CI: -2.37 to -1.59; I2 = 6%) were lower in nocturnal compared with conventional HD. Quality of evidence was similarly low or very low in RCTs (due to imprecision) and observational studies (due to residual confounding and selection bias). LIMITATIONS: The overall quality of evidence was low or very low for critical outcomes. Outcomes such as quality of life, transplantation, and vascular access outcomes were not included in our review. CONCLUSIONS: Intensive HD regimens may be associated with reduced mortality and hospitalization compared with conventional HD or PD. As the quality of supporting evidence is low, patients who place a high value on survival must be adequately advised and counseled of risks and benefits when choosing intensive dialysis. Practice guidelines that promote shared decision-making are likely to be helpful.

CONTEXTE: Au moment de choisir une modalité de dialyse pour le traitement des patients souffrant d'insuffisance rénale, le taux de survie et la durée des hospitalisations sont des critères décisionnels d'une importance cruciale. Pourtant, l'efficacité différentielle de l'hémodialyse (HD) intensive, de l'HD conventionnelle et de la dialyse péritonéale (DP) demeure à ce jour mal connue. OBJECTIFS DE L'ÉTUDE: Nos objectifs allaient comme suit : 1) comparer le taux de mortalité et la durée des hospitalisations associés à chacune des modalités (HD intensive, HD conventionnelle et DP), et 2) évaluer la qualité méthodologique des données venant appuyer les résultats. SOURCES: Les données proviennent des bases de données en ligne MEDLINE, EMBASE et ISI Web of Science, de même que de CENTRAL et de résumés de conférence en néphrologie. ADMISSIBILITÉ À L'ÉTUDE PARTICIPANTS ET INTERVENTIONS: Ont été incluses à cette méta-analyse les études de cohorte comportant un volet comparatif et les essais contrôlés à répartition aléatoire comptant plus de 50 % de patients adultes et comparant n'importe quelle forme d'HD intensive (plus de 4 séances par semaine ou plus de 5,5 heures par séance) à n'importe quelle forme de dialyse chronique (DP ou HD à raison de 4 séances maximum par semaine ou de 5,5 heures maximum par séance). Les études retenues devaient également rapporter au moins un des deux critères décisionnels prédéfinis (mortalité et hospitalisation). MÉTHODOLOGIE: Nous avons employé l'approche GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation). Cette approche s'applique aux revues systématiques et à l'évaluation de la qualité des données. Deux personnes ont passé en revue des citations et des articles complets pour en extraire les données relatives à l'étude. Les divergences ont été résolues par consensus. Nous avons regroupé les différentes mesures provenant des essais à répartition aléatoire et des études observationnelles pour ensuite les analyser, de façon isolée, à l'aide de la méthode générique de l'inverse de la variance avec modèles à effet aléatoire. Pour les données où seules deux études étaient disponibles pour le regroupement des données, nous avons plutôt employé la méthode générique de l'inverse de la variance avec modèles à effet fixe. Des sous-groupes avaient été prédéfinis dans les cohortes de patients traités par HD intensive, selon le moment (de jour ou de nuit) et le lieu (en centre de dialyse ou à domicile) du traitement. RÉSULTATS: Cette méta-analyse compte 23 études totalisant 70 506 patients. Selon les études observationnelles, lorsque comparée à la DP, l'HD intensive était corrélée à un risque de mortalité significativement plus faible (HR=0,67; IC 95 0,53-0,84; I2=91 %). En comparaison avec l'HD conventionnelle, les schémas de traitement par HD intensive nocturne prodiguée à domicile (HR=0,46; IC 95 : 0,38-0,55; I2=0 %), nocturne en centre (HR=0,73; IC 95 : 0,60-0,90; I2=57 %) et de courte durée, de jour, à domicile (HR=0,54; IC 95 : 0,31-0,95; I2=82%) étaient corrélées à de plus faibles taux de mortalité. Des deux essais contrôlés à répartition aléatoire qui faisaient mention du taux de mortalité, l'HD diurne de courte durée en centre présentait le plus faible taux de mortalité (HR=0,54; IC 95 : 0,31-0,93) alors que l'HD nocturne à domicile présentait le taux de mortalité le plus élevé (HR=3,88; IC 95 : 1,27-11,79) selon les suivis observationnels faits à long terme. Le nombre de jours d'hospitalisation par année-patient (différence moyenne = -1,98 an; IC 95 : -1,59 à 2,37; I2=6 %) était plus faible chez les patients traités par HD intensive nocturne en comparaison avec ceux qui suivaient un traitement par la méthode conventionnelle. Dans tous les cas, la qualité des données recueillies s'est avérée faible ou très faible, qu'il s'agisse d'essais contrôlés à répartition aléatoire (en raison de l'imprécision) ou d'études observationnelles (en raison de facteurs de confusion et de biais de sélection). LIMITES DE L'ÉTUDE: Dans l'ensemble, la qualité des données recueillies pour appuyer les critères décisionnels jugés essentiels s'est avérée faible ou très faible. De plus, des éléments tels que la qualité de vie du patient, la greffe et les enjeux liés à l'accès vasculaire n'ont pas été pris en compte dans notre revue systématique. CONCLUSION: Le traitement de l'insuffisance rénale par HD intensive pourrait être associé à un taux de mortalité réduit et à des séjours à l'hôpital écourtés en comparaison avec les traitements par HD conventionnelle ou par DP. Cependant, en raison de la piètre qualité des données appuyant ces résultats, les patients qui accordent une grande importance à la survie devraient être adéquatement informés et conseillés sur les risques et les bienfaits offerts par l'HD intensive comme modalité de traitement. L'application de lignes directrices concernant la prise de décision conjointe en pratique clinique pourrait être pertinente.

Pregnancy outcomes in women on hemodialysis: a national survey.

Background. Pregnancy occurs among 1-7% of women on chronic dialysis. Experience regarding pregnancy and dialysis originates from anecdotal reports, case series and surveys. This survey updates the US nephrologists' experience with pregnancy on hemodialysis (HD) over the past 5 years. We evaluated maternal and fetal outcomes, certain practice patterns such as dialysis regimens utilized and nephrologist knowledge and comfort level when caring for a pregnant patient on HD. Methods. An anonymous Internet-based 23-question survey was e-mailed to end-stage renal disease Networks of America program directors for forwarding to practicing nephrologists. Results. A total of 196 nephrologists responded to the survey, reporting >187 pregnancies. Of the respondents, 45% had cared for pregnant females on HD and 78% of pregnancies resulted in live births. In 44% of the pregnancies a diagnosis of preeclampsia was made. There were no maternal deaths. Nephrologists most commonly prescribe 4-4.5 h of HD 6 days/week for pregnant women on dialysis. Women dialyzed cumulatively for >20 h/week were 2.2 times more likely to develop preeclampsia than those who received ≤20 h of HD per week. Conclusion. Providing intensive HD is a common treatment approach when dialyzing pregnant women. Maternal and fetal outcomes can be improved. There is a trend toward better live birthrates with more intense HD. Whether more cumulative hours of dialysis per week increases the risk of preeclampsia needs to be further investigated.