[Modes of treatment for arteriovenous malformations of the brain]. / Modalidades de tratamiento de las malformaciones arteriovenosas cerebrales.

INTRODUCTION AND DEVELOPMENT: Over the years new kinds of therapy have been incorporated into the treatment of arteriovenous malformations (AVM). Current treatment of AVM of the brain employs three well established options: radiosurgery, endovascular therapy (embolisation) and microsurgical resection. Radiosurgery is the simplest and least invasive, but 2 3 years are required to achieve total obliteration, and throughout this time there is the risk of bleeding; its use is limited to small AVM. Embolisation today plays a fundamental role more as an adjunct than when it is associated, although the other modes improve their cure interval by 25%. Microsurgery has the advantage of being the only mode of therapy that offers a degree of immediate angiographic obliteration of almost 100% and is still the most widely employed, despite its morbidity rate also being the highest. We establish an AVM management algorithm, in which, according to the size and localisation, we suggest that these therapeutic options should be used alone or in combination. CONCLUSIONS: The management of these lesions requires a combined effort of all the factors that can be of any help in the solution, and these modes are more complementary than competitive in situations in which they are all valid therapeutic options.

[The diagnosis of arteriovenous malformations of the brain]. / Diagnóstico de las malformaciones arteriovenosas cerebrales.

INTRODUCTION: Arteriovenous malformations (AVM) of the brain are, at present, entities that are difficult to diagnose owing to the variations in their clinical presentation and the different localisations in the central nervous system. Their most frequent clinical forms are haemorrhage, which is typically located in the intraparenchymatous region, seizures and, less frequently, vascular headache and progressive neurological deficit. DEVELOPMENT AND CONCLUSIONS: Several imaging studies with different resolutions must be performed for a final and conclusive diagnosis of an AVM, and brain angiography remains the first choice procedure, both in diagnosis and in planning management. The more recent use of functional studies has enabled us to better evaluate the haemodynamic characters of AVM and the repercussion on the surrounding brain tissue. The use of transoperative angiography, as a complement in resective surgery, allows us to determine the level of resection before closing the skull and, thus, to correct technical defects. It therefore diminishes the post operative complications derived from remnants of the lesion.

[Osteochondroma of the atlantooccipital joint. Extreme lateral transcondylar approach. A case description]. / Osteocondroma de la articulación atlantoccipital. Abordaje extremo lateral transcondilar. A propósito de un caso.

INTRODUCTION: We describe a patient diagnosed as suffering from a skull base osteochondroma which affected the atlantooccipital joint and originated in the occipital condyle. It also displayed a growth toward the foramen magnum, which was resected using an extreme lateral transcondylar approach. CASE REPORT: Patient aged 35, with a one year history of vertiginous seizures and unsteady gait, associated with cervical pain that irradiated to the right upper extremity, dysphagia, changes in the tone of the voice and distal numbness of the four extremities. The patient was made to lie in the three quarter prone position and an incision was made in the skin from the C3 spinous apophysis to a point 2 cm below the end of the mastoid process, in relation with the transversal apophysis of C1. The intervention continued with early identification and rotation of the vertebral artery; total resection of the tumour (osteochondroma) with its base in the right occipital condyle and growth toward the foramen magnum, in which the greater resection of the posteromedial third of the condyle is included. CONCLUSIONS: The location of osteochondromas can vary widely, and the condyle is one of the least frequent places inside the occipital bone. The approach employed provides excellent access to the region, in particular to the atlantooccipital joint. The width and angle of exposition are increased as compared with the traditional suboccipital approach, which facilitates the radical resection of the lesion with no neural retraction and without any surgical complications.

[Presentation of distal saccular aneurysm as a subdural haematoma]. / Aneurisma sacular distal presentándose como hematoma subdural.

INTRODUCTION: Intracranial aneurysms are one of the most frequent vascular diseases. Nevertheless, saccular aneurysms that are not due to an inflammatory aetiology, which are located in the peripheral segment of the posterior circulation, are extremely rare. They are most frequently located in the thickest arterial branches within the region of the anterior brain circulation, as is the case of the complex made up of the anterior cerebral artery posterior communicating artery, middle cerebral artery and posterior communicating artery. No clinical manifestations are produced in many of these aneurysms, and their rupture and the subsequent development of a subarachnoid haemorrhage is the cause of the most intense neurological damage, which on occasions can lead to fatal consequences. CASE REPORT: We report the case of a patient who was a carrier of distal aneurysm, located in the posterior region of the brain circulation, and also the neuroradiological findings, the form of clinical presentation and surgical treatment carried out, which allowed us to identify and close the afferent vessel and the resection of the aneurysmatic sac. CONCLUSION: From the presentation of the symptoms of this patient in the form of a subarachnoid haemorrhage, accompanied by a subdural haematoma, it could be inferred that these clinical and imagenological findings point to the rupture of a distal aneurysm. Application of the stereotactic approach would be one of the first choice treatments for aneurysms in the distal region if we bear in mind the characteristics of the afferent vessel, the size of the neck and the morphology of the sac

[Subthalamic nucleus targeting and spatial variability]. / Localización bilateral y simetría del núcleo subtalámico.

AIM: The effectiveness of anatomic localization of the subthalamic nucleus (EAL) was assessed and the mapping method is described here. The symmetry of contralateral nuclei (SCN) was analyzed on 11 parkinsonian patients submitted to bilateral subthalamotomy with ablative lesioning. PATIENTS AND METHODS: To assess EAL the percentage so much of first trajectory (p1) as the total of trajectories (pt) that hit the target and the rest of subthalamic nucleus average distance (d) was calculated. The anatomic localization error (epsilon) is determined as a difference between first trajectory coordinates with those of medial determined nucleus point, through electrophysiological data as to the statistical significance of this error. SCN is analyzed by contrasting equality hypothesis at the nucleus maximum height alongside a trajectory, average electrophysiological position center and spatial distribution of all intranuclear recordings found in each hemisphere in all patients. RESULTS: The pi, pt and d obtained values were 86.36%, 86.13% and 1.41 +/- 1.01 mm respectively. The epsilon value was greater in anteroposterior direction of 1.11 +/- 0.83 mm without statistical significance. The average number of recorded trajectories for the first procedure was 6.45 and 6 for the second. The asymmetry of contralateral nucleus was not significant. CONCLUSIONS: An indirect method with CT brain images and a new electrophysiological mapping method with a multiunitary recording for first and second nucleus is safe enough and it yields a high effectiveness in anatomofunctional nucleus localization. The nucleus of a same patient are symmetrical. There is little space variability among patient non related to the differences in the intercommissural distance.

Actualización del tratamiento multimodal para la metástasis cerebral única. Revisión sistemática cualitativa / Update of multimodal treatment for single brain metastasis. Systematic qualitative review

El tratamiento de la Enfermedad Metastásica Cerebral única es paliativo y multimodal desconociéndose con certeza la modalidad o combinación terapéutica óptima. Se planteó como objetivo determinar las diferencias entre la Radioterapia Holocraneal, Radiocirugía, y Resección Quirúrgica en cuanto a la Sobrevida Global, Sobrevida Con Independencia Funcional, Control Local, Muerte Neurológica y Neurocognición en los pacientes con enfermedad metastásica cerebral única con tumor primario controlado. Se realizó un estudio retrospectivo del tipo revisión sistemática cualitativa. Se incluyeron Ensayos Clínicos Aleatorizados que compararon la Cirugía (con o sin Radioterapia Holocraneal), con la Radiocirugía (con o sin Radioterapia Holocraneal) en la Enfermedad Metastásica Cerebral Única independientemente de la localización del tumor primario. La búsqueda encontró inicialmente 971 artículos, de ellos 19 Ensayos Clínicos Aleatorizados. Al aplicar la herramienta de riesgo de sesgos de Cochrane se derivó una muestra de 14 Ensayos Clínicos que presentaron bajo riesgo de sesgos. La combinación de RQ y RTH ofreció mayor SG que la RTH sola. La combinación de RTH y RC ofreció un mejor CL que la RQ y RTH. La combinación de RTH Y RC ofreció un mejor CL y SG que la RTH sola. No se encontraron diferencias significativas entre la RTH y RC versus RC sola. Los resultados en cuanto a la neurocognición y SIF fueron inconsistentes. El tratamiento óptimo de los pacientes con EMC aún no está bien definido constituyendo aún un tema controvertido.

The treatment of Isolated Cerebral Metastatic Disease is both multimodal and palliative. At present, the optimal treatment protocol is unknown. The objective of the present study was to determine outcome differences between Whole Brain Radiotherapy (WBRT), Radiosurgery (RS), and Surgical Resection (SR) or a combination of them, regarding Global Survival, Functional Independent Survival, Local Control, Neurological Death & Cognitive Status in patients with a unique cerebral metastasis and a controlled primary tumor. A retrospective study with a systematic qualitative literature review was performed. Randomized clinical trials comparing surgery (with or without whole brain radiotherapy), disregarding the localization of the primary tumor, were searched, resulting in 971 studies, only 19 of them being randomized. After applying Cochrane´s Risk of Bias Tool, only 14 studies showed a low risk of bias. The combination of SR & WBRT showed a longer survival, while WBRT & RS showed a better local control when compared with SR & WBRT. No statistical differences where found between WBRT & RS versus RS alone. Results regarding Cognitive Status & Functional Independent Survival were inconsistent. The optimal treatment in Isolated Metastatic Cerebral Disease still remains controversial.

Modalidades de tratamiento de las malformaciones arteriovenosas cerebrales / Modes of treatment for arteriovenous malformations of the brain

Introducción y desarrollo. Con el decurso del tiempo se han incorporado nuevas formas de tratamiento de las malformaciones arteriovenosas (MAV). El tratamiento actual de las MAV cerebrales cuenta con tres opciones bien establecidas: la radiocirugía, la terapia endovascular (embolización) y la resección microquirúrgica. La radiocirugía es la más simple y menos invasiva, pero necesita de dos a tres años para lograr la obliteración total, y durante ese período persiste el riesgo de sangrado. Se limita sólo a MAV pequeñas. La embolización desempeña hoy un papel fundamentalmente como coadyuvante, que cuando se asocia a las otras modalidades mejora el intervalo de cura de las mismas en un 25 por ciento. La microcirugía tiene la ventaja de ser la única modalidad de tratamiento que proporciona un grado de obliteración angiográfica inmediata cercana al 100 por ciento, y es todavía la mas empleada, aunque su morbilidad es también la más elevada. Se establece un algoritmo de manejo de las MAV, con el que, según el tamaño y la localización, se sugiere el uso único o combinado de estas opciones de tratamiento. Conclusión. En el abordaje de estas lesiones se requiere un esfuerzo conjunto de todos los elementos que puedan brindar alguna ayuda en su solución, y estas modalidades son más complementarias que competitivas, en situaciones en las que todas son opciones validas de tratamiento (AU)

Introduction and development. Over the years new kinds of therapy have been incorporated into the treatment of arteriovenous malformations (AVM). Current treatment of AVM of the brain employs three well established options: radiosurgery, endovascular therapy (embolisation) and microsurgical resection. Radiosurgery is the simplest and least invasive, but 2-3 years are required to achieve total obliteration, and throughout this time there is the risk of bleeding; its use is limited to small AVM. Embolisation today plays a fundamental role more as an adjunct than when it is associated, although the other modes improve their cure interval by 25%. Microsurgery has the advantage of being the only mode of therapy that offers a degree of immediate angiographic obliteration of almost 100% and is still the most widely employed, despite its morbidity rate also being the highest. We establish an AVM management algorithm, in which, according to the size and localisation, we suggest that these therapeutic options should be used alone or in combination. Conclusions. The management of these lesions requires a combined effort of all the factors that can be of any help in the solution, and these modes are more complementary than competitive in situations in which they are all valid therapeutic options (AU)

Diagnóstico de las malformaciones arteriovenosas cerebrales / The diagnosis of arteriovenous malformations of the brain

Introducción. En la actualidad, las malformaciones arteriovenosas (MAV) cerebrales se mantienen como una entidad de difícil diagnóstico, lo cual deriva de su variable presentación clínica y de sus disímiles localizaciones en el sistema nervioso central. Sus formas clínicas de presentación más frecuentes son: hemorragia, típicamente de localización intraparenquimatosa, convulsiones y, menos frecuentemente, la cefalea vascular y el déficit neurológico progresivo. Desarrollo y conclusiones. Para el diagnóstico definitivo de una MAV deben realizarse varios estudios de imagen con distinto poder de resolución, dentro de los cuales la angiografía cerebral se mantiene como el procedimiento de elección, tanto para el diagnóstico como para la planificación de la conducta. La utilización, más reciente, de estudios funcionales ha permitido acercarnos a la evaluación de las características hemodinámicas de las MAV y su repercusión sobre el cerebro adyacente. La utilización de la angiografía transoperatoria, como complemento en la cirugía resectiva, permite conocer el nivel de resección antes del cierre del cráneo y, de esta forma, la corrección de los defectos técnicos, con lo que disminuyen las complicaciones posoperatorias derivadas de remanentes de lesión (AU)

Introduction. Arteriovenous malformations (AVM) of the brain are, at present, entities that are difficult to diagnose owing to the variations in their clinical presentation and the different localisations in the central nervous system. Their most frequent clinical forms are haemorrhage, which is typically located in the intraparenchymatous region, seizures and, less frequently, vascular headache and progressive neurological deficit. Development and conclusions. Several imaging studies with different resolutions must be performed for a final and conclusive diagnosis of an AVM, and brain angiography remains the first choice procedure, both in diagnosis and in planning management. The more recent use of functional studies has enabled us to better evaluate the haemodynamic characters of AVM and the repercussion on the surrounding brain tissue. The use of transoperative angiography, as a complement in resective surgery, allows us to determine the level of resection before closing the skull and, thus, to correct technical defects. It therefore diminishes the post-operative complications derived from remnants of the lesion (AU)

Osteocondroma de la articulación atlantoccipital. Abordaje extremo lateral transcondilar. A propósito de un caso / Osteochondroma of the atlantooccipital joint. Extreme lateral transcondylar approach. A case description

Introducción. Se describe un paciente con diagnóstico de osteocondroma de la base del cráneo que interesa la articulación atlantoccipital con origen del cóndilo occipital, y muestra un crecimiento hacia el agujero magno, resecado por un abordaje extremo lateral transcondilar. Caso clínico. Paciente de 35 años de edad, crisis vertiginosa e inestabilidad para la marcha de un año de evolución, asociado a dolor cervical irradiado al miembro superior derecho, disfagia, cambios en la tonalidad de la voz y adormecimiento distal de las cuatro extremidades. Paciente en prono tres cuartos, con una incisión en la piel desde espinosa de C3 hasta 2 cm inferior a la punta del mastoides, en relación con la proyección de la apófisis transversa de C1, identificación temprana y rotación de la arteria vertebral; resección total del tumor (osteocondroma) con base en el cóndilo occipital derecho y crecimiento hacia el agujero magno, en el que se incluye la resección mayor de 1/3 posteromedial del cóndilo. Conclusiones. Los osteocondromas tienen las más variadas localizaciones, siendo el cóndilo uno de los lugares más infrecuentes dentro del hueso occipital. El abordaje realizado provee un acceso excelente a la región, específicamente a la articulación atlantoccipital, con un aumento de la amplitud y el ángulo de exposición respecto al abordaje suboccipital tradicional, que facilita la resección radical de la lesión, con ninguna retracción neural y sin complicaciones quirúrgicas (AU)

Introduction. We describe a patient diagnosed as suffering from a skull base osteochondroma which affected the atlantooccipital joint and originated in the occipital condyle. It also displayed a growth toward the foramen magnum, which was resected using an extreme lateral transcondylar approach. Case report. Patient aged 35, with a one-year history of vertiginous seizures and unsteady gait, associated with cervical pain that irradiated to the right upper extremity, dysphagia, changes in the tone of the voice and distal numbness of the four extremities. The patient was made to lie in the three quarter prone position and an incision was made in the skin from the C3 spinous apophysis to a point 2 cm below the end of the mastoid process, in relation with the transversal apophysis of C1. The intervention continued with early identification and rotation of the vertebral artery; total resection of the tumour (osteochondroma) with its base in the right occipital condyle and growth toward the foramen magnum, in which the greater resection of the posteromedial third of the condyle is included. Conclusions. The location of osteochondromas can vary widely, and the condyle is one of the least frequent places inside the occipital bone. The approach employed provides excellent access to the region, in particular to the atlantooccipital joint. The width and angle of exposition are increased as compared with the traditional suboccipital approach, which facilitates the radical resection of the lesion with no neural retraction and without any surgical complications (AU)

Abordaje directo de la malformación arteriovenosadural tipo fístula carotidocavernosa. Presentación de un caso y revisión de la literatura / Direct approach to carotid-cavernosa fistula type of arterio-venous dural malformation. The report of a case and review of the literature

Objetivos. Las fístulas carotidocavernosas (FCC) tipo D de Barrow con síntomas progresivos y donde fracasa el procedimiento endovascular tienen criterio de abordaje directo. Presentamos un caso con esta lesión vascular en el que se realizó una embolización endovascular parcial y un abordaje directo de la FCC, combinado con un método de localización con guía imaginológica transoperatoria; se usó angiografía por sustracción digital y sistema estereotáctico Estereoflex. Pacientes y métodos. Se trataba de una paciente con antecedentes de traumatismo craneoencefálico menor y síndrome neurológico progresivo, especialmente de déficit visual, con diagnóstico angiográfico de FCC con aferencia de ramas de arteria carótida interna (ACI) y arteria carótida externa (ACE). Después del tratamiento endovascular fallido se realizó craneotomía orbitocigomática con disección extraintradural y exposición del triángulo anterolateral del seno cavernoso (SC), con cierre total de la fístula por empaquetamiento anterior por el componente venoso. Se realizaron comprobaciones angiográficas estereotácticas transoperatorias con fines de localización y control del empaquetamiento. Conclusiones. Las FCC tipo D de Barrow con tratamiento embolizante fallido son susceptibles de un abordaje directo al triángulo anterolateral del SC; se logró mantener la permeabilidad de la ACI, oclusión de la fístula y un índice mínimo de morbilidad (AU)

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Abordaje directo de la malformación arteriovenosa dural tipo fístula carotidocavernosa: presentación de un caso y revisión de la literatura

Objetivos. Las fístulas carotidocavernosas (FCC) tipo D de Barrow con síntomas progresivos y donde fracasa el procedimiento endovascular tienen criterio de abordaje directo. Presentamos un caso con esta lesión vascular en el que se realizó una embolización endovascular parcial y un abordaje directo de la FCC, combinado con un método de localización con guía imaginológica transoperatoria; se usó angiografía por sustracción digital y sistema estereotáctico Estereoflex. Pacientes y métodos. Se trataba de una paciente con antecedentes de traumatismo craneoencefálico menor y síndrome neurológico progresivo, especialmente de déficit visual, con diagnóstico angiográfico de FCC con aferencia de ramas de arteria carótida interna (ACI) y arteria carótida externa (ACE). Después del tratamiento endovascular fallido se realizó craneotomía orbitocigomática con disección extraintradural y exposición del triángulo anterolateral del seno cavernoso SC), con cierre total de la fístula por empaquetamiento anterior por el componente venoso. Se realizaron comprobaciones angiográficas estereotácticas transoperatorias con fines de localización y control del empaquetamiento. Conclusiones. Las FCC tipo D de Barrow con tratamiento embolizante fallido son susceptibles de un abordaje directo al triángulo anterolateral del SC; se logró mantener la permeabilidad de la ACI, oclusión de la fístula y un índicemínimo de morbilidad(AU)

Aneurisma sacular distal presentándosecomo hematoma subdural / Presentation of distal saccular aneurysm as a subdural haematoma

Introducción. Los aneurismas intracraneales constituyen una de las enfermedades vasculares, que se presentan con gran frecuencia. Sin embargo, aquellos aneurismas saculares que no son de una etiología inflamatoria, que se localizan en el segmento periférico de la circulación posterior, son extremadamente raros. Su localización más frecuente se encuentra en las ramas arteriales de mayor calibre en el territorio de la circulación cerebral anterior, como es el caso del complejo cerebral anterior-comunicante anterior, cerebral media y arteria comunicante posterior. Las manifestaciones clínicas en muchos de estos aneurismas no se producen, y su ruptura y en consecuencia el desarrollo de un cuadro de hemorragia subaracnoidea es la causa del daño neurológico más intenso, y llega en ocasiones a consecuencias fatales. Caso clínico. Informamos de un paciente portador de un aneurisma distal, situado en el territorio posterior de la circulación cerebral, así como los hallazgos neurorradiológicos, forma clínica de presentación y tratamiento quirúrgico realizado, con el cual se logró la identificación y cierre del vaso aferente y la resección del saco aneurismático. Conclusión. Por la presentación de los síntomas en esta paciente en forma de una hemorragia subaracnoidea, acompañada de un hematoma subdural, podría inferirse que estos hallazgos clínicos y radiológicos sugerirían la ruptura de un aneurisma distal. La aplicación del abordaje estereotáctico es uno de los tratamientos de elección para los aneurismas de territorio distal si se tienen en cuenta las características del vaso aferente, el tamaño del cuello y la morfología del saco (AU)

Localización bilateral y simetría del núcleo subtalámico / subthalamic nucleus targeting and spatial variability

Objetivos. Se evalúa la efectividad de localización anatómica (ELAN) bilateral del núcleo subtalámico (NST), se describe el método de cartografiado electrofisiológico y se analiza la simetría de los núcleos contralaterales (SC) en 11 pacientes con enfermedad de Parkinson, sometidos a subtalamotomía bilateral. Pacientes y métodos. Para evaluar la ELAN se calcula el porcentaje tanto de los primeros trayectos (p1) como del total de trayectos (pt) que hicieron blanco, así como la distancia promedio (d) del resto al NST. Se define el error de localización anatómica ( Epsilon ) como la diferencia entre las coordenadas del primer trayecto y las del punto medio del núcleo, determinado por la información electrofisiológica, así como la significación estadística de este error. La SC se analiza con el contraste de la hipótesis de igualdad en la máxima altura del núcleo a lo largo de un trayecto, la posición promedio del centro electrofisiológico y la distribución espacial de todos los registros intranucleares en todos los pacientes encontrado en cada hemisferio. Resultados. Los valores de p1, pt y d obtenidos fueron 86,36 por ciento, 86,13 por ciento y 1,41 ñ 1,01 mm, respectivamente. El valor de fue mayor en la dirección anteroposterior (1,11 ñ 0,83 mm), aunque sin significación estadística (test ANOVA de Kruskal Wallis para la mediana y test de Wilcoxon para muestras apareadas; p = 0,05). El número promedio de trayectos de registros para el primer proceder fue 6,45, y para el segundo, 6. La asimetría de los núcleos contralaterales no fue significativa (test ANOVA de Kruskal Wallis para la mediana y test de Wilcoxon para muestras apareadas; p = 0,05). Conclusiones. Un método indirecto con imágenes de TAC y un novedoso método de cartografiado electrofisiológico con registro multiunitario, para el primer y el segundo núcleo, son seguros y brindan una alta efectividad en la localización anatomofuncional del núcleo. Los núcleos de un mismo paciente son simétricos. Se observó poca variabilidad espacial entre pacientes, no relacionada con las diferencias en la distancia intercomisural (AU)

Aim. The effectiveness of anatomic localization of the subthalamic nucleus (EAL) was assessed and the mapping method is described here. The symmetry of contralateral nuclei (SCN) was analyzed on 11 parkinsonian patients submitted to bilateral subthalamotomy with ablative lesioning. Patients and methods. To assess EAL the percentage so much of first trajectory (p1) as the total of trajectories (pt) that hit the target and the rest of subthalamic nucleus average distance (d) was calculated. The anatomic localization error (ε) is determined as a difference between first trajectory coordinates with those of medial determined nucleus point, through electrophysiological data as to the statistical significance of this error. SCN is analyzed by contrasting equality hypothesis at the nucleus maximum height alongside a trajectory, average electrophysiological position center and spatial distribution of all intranuclear recordings found in each hemisphere in all patients. Results. The pi, pt and d obtained values were 86.36%, 86.13% and 1.41±1.01 mm respectively. The ε value was greater in anteroposterior direction of 1.11±0.83mm without statistical significance. The average number of recorded trajectories for the first procedure was 6.45 and 6 for the second. The asymmetry of contralateral nucleus was not significant. Conclusions. An indirect method with CT brain images and a new electrophysiological mapping method with a multiunitary recording for first and second nucleus is safe enough and it yields a high effectiveness in anatomofunctional nucleus localization. The nucleus of a same patient are symmetrical. There is little space variability among patient non related to the differences in the intercomisural distance (AU)