Relationship between volume and survival in closed intensive care units is weak and apparent only in mechanically ventilated patients.

BACKGROUND: Recent studies have found an association between increased volume and increased intensive care unit (ICU) survival; however, this association might not hold true in ICUs with permanent intensivist coverage. Our objective was to determine whether ICU volume correlates with survival in the Spanish healthcare system. METHODS: Post hoc analysis of a prospective study of all patients admitted to 29 ICUs during 3 months. At ICU discharge, the authors recorded demographic variables, severity score, and specific ICU treatments. Follow-up variables included ICU readmission and hospital mortality. Statistics include logistic multivariate analyses for hospital mortality according to quartiles of volume of patients. RESULTS: The authors studied 4,001 patients with a mean predicted risk of death of 23% (range at hospital level: 14-46%). Observed hospital mortality was 19% (range at hospital level: 11-35%), resulting in a standardized mortality ratio of 0.81 (range: 0.5-1.3). Among the 1,923 patients needing mechanical ventilation, the predicted risk of death was 32% (14-60%) and observed hospital mortality was 30% (12-61%), resulting in a standardized mortality ratio of 0.96 (0.5-1.7). The authors found no correlation between standardized mortality ratio and ICU volume in the entire population or in mechanically ventilated patients. Only mechanically ventilated patients in very low-volume ICUs had slightly worse outcome. CONCLUSION: In the currently studied healthcare system characterized by 24/7 intensivist coverage, the authors found wide variability in outcome among ICUs even after adjusting for severity of illness but no relationship between ICU volume and outcome. Only mechanically ventilated patients in very low-volume centers had slightly worse outcomes.

[Influence of diabetes mellitus on clinical outcome after percutaneous coronary revascularization]. / Influencia de la diabetes mellitus en los resultados clínicos tras revascularización coronaria percutánea.

INTRODUCTION AND OBJECTIVES: Diabetes mellitus modifies the natural history of patients with coronary artery disease. The aim of this study was to assess the clinical outcome of diabetic patients with successful coronary angioplasty in our environment and to identify the factors predictive of complications during follow-up. METHODS: A retrospective analysis was made of a series of 198 diabetics and who underwent angioplasty from September 1996 to January 2000 in our hospital. A group of 198 nondiabetic patients who subsequently underwent the same procedure was used as the control group. Death, non-fatal myocardial infarction, unstable angina resulting in hospitalization and coronary revascularization were considered adverse events during a 1 year follow-up period. RESULTS: The overall frequency of coronary adverse events in a 1-year follow-up was higher in diabetics (37%) than in non-diabetics (24%; p = 0.03). Diabetics had a less favorable clinical and angiographic profile and more frequent incomplete revascularization (43 vs 30%). Diabetics with incomplete revascularization were older (66.5 vs 53.2 years), had previous angioplasty more often, anatomically more unfavorable lesions (70 vs 51% type B2-C), and a smaller ejection fraction (54.7 vs 59.4%). Diabetics had more complications at 1 year of follow-up (37 vs 24%; p = 0.03), mainly due to increased cardiovascular mortality in diabetics with incomplete revascularization (12 vs 2%). Multivariate analysis identified incomplete revascularization as the only correlate of clinical outcome. Diabetes per se was not predictive of complications during follow-up. CONCLUSIONS: Diabetics who undergo successful coronary revascularization have a less favorable clinical outcome than non-diabetic patients undergoing the same procedure at 1 year of follow up. Incomplete revascularization is associated with a less favorable outcome.

Usefulness of fractional flow reserve in multivessel coronary artery disease with intermediate lesions.

BACKGROUND: Calculation of myocardial fractional flow reserve (FFR) enables coronary stenoses to be evaluated. OBJECTIVES: We determined the usefulness of measuring the FFR in multivessel coronary artery disease, reflected in changes in the therapeutic options for patients with moderate coronary stenosis. METHODS: We studied 38 patients (30 men, 8 women; mean age: 59.8+/-10 years) with multivessel coronary artery disease with 41 moderate lesions. Indications for coronary angiography were unstable angina in 24 patients (60%), acute myocardial infarction in 10 (27%), and stable angina in 4 (13%). We studied the FFR (in nonactive lesions) in the left anterior descending artery in 23 patients (56%), the left coronary trunk in 8 (19.5%), the circumflex artery in 5 (12.2%), the right coronary artery in 3 (7.3%), and the left internal mammary artery and diagonal branch in 1 patient each. RESULTS: Twelve patients had a positive FFR, which resulted in no change in the mode of revascularization; 26 patients had a negative FFR, in 20 (77%) of whom the revascularization approach was changed, especially those with moderate lesions of the left coronary trunk or anterior descending artery. No differences were detected in the angiographic characteristics of the lesions examined. Cardiac events during follow-up were few. CONCLUSIONS: The results of FFR may influence the decision-making process after diagnostic coronary angiography in multivessel coronary artery disease with moderate lesions, especially in patients with a negative FFR in nonculprit lesions of the left trunk or left anterior descending artery.

Influencia de la diabetes mellitus en los resultados clínicos tras revascularización coronaria percutánea / Influence of diabetes mellitus on clinical outcome after percutaneous coronary revascularization

Introducción y objetivos. La diabetes mellitus modifica la historia natural de los pacientes con cardiopatía isquémica. El objetivo de nuestro trabajo ha sido describir las características y resultados de los diabéticos sometidos a revascularización coronaria percutánea y determinar los factores pronósticos de complicaciones tras la misma. Métodos. Hemos analizado de manera retrospectiva una población no seleccionada de 198 diabéticos a los que se les realizó revascularización coronaria percutánea entre septiembre de 1996 y enero de 2000 en nuestro hospital, y como grupo control a 198 pacientes no diabéticos consecutivos a los primeros. La muerte, el infarto no mortal, el ingreso hospitalario por angina inestable y la necesidad de nueva revascularización miocárdica se consideraron acontecimientos adversos en un año de seguimiento. Resultados. La frecuencia global de acontecimientos adversos en un año de seguimiento fue mayor en los diabéticos (37 por ciento) que en los no diabéticos (24 por ciento) (p = 0,03).Los diabéticos presentaban un peor perfil clínico y angiográfico, incluyendo un mayor porcentaje de revascularización incompleta (43 frente al 30 por ciento). Los diabéticos con revascularización incompleta tenían una mayor edad (66,5 frente a 63,2), más revascularización previa, lesiones más desfavorables anatómicamente (70 por ciento lesiones tipo B2-C frente a 51 por ciento) y una menor fracción de eyección (54,7 frente a 59,4 por ciento). Los diabéticos presentaron más complicaciones en el seguimiento medio de un año (37 frente al 24 por ciento; p = 0,03), debido fundamentalmente a una mayor mortalidad cardiovascular en los diabéticos con revascularización incompleta (12 frente al 2 por ciento). La revascularización incompleta, pero no la diabetes, fue el único factor predictor de complicaciones en el seguimiento. Conclusiones. Los diabéticos sometidos a revascularización coronaria percutánea presentan unas peores características clínicas y anatómicas que los no diabéticos. La revascularización incompleta empeora el pronóstico durante el seguimiento (AU)

Elevaciones de la creatincinasa tras intervencionismo coronario / Creatine Kinase Elevations after Coronary

Introducción y objetivos. La revascularización percutánea ha producido en los últimos años un cambio importante en el manejo de los pacientes con cardiopatía isquémica. Existe una gran controversia sobre la incidencia y el significado pronóstico de pequeñas elevaciones de la creatincinasa después del procedimiento. El objetivo de este trabajo ha sido determinar la incidencia de estas elevaciones y los factores relacionados y observar los acontecimientos cardiovasculares en el grupo de pacientes en los que se produjo elevación de la creatincinasa y en los que no se produjo. Métodos. Hemos estudiado a los 447 pacientes sometidos a procedimientos de revascularización percutánea realizada en nuestro servicio desde enero de 1997 hasta junio de 1998, excluyéndose los 138 casos que presentaron un infarto agudo de miocardio en los 4 días previos o angioplastias fallidas. En todos los pacientes se determinó la creatincinasa basal y a las 4, 8 y 24 h tras la angioplastia. Estudiamos la incidencia de estas elevaciones en nuestro medio, así como las características de los pacientes en los que se produjeron elevación de la creatincinasa respecto a un grupo control constituido por aquellos enfermos en los que no se evidenciaron estas elevaciones en los que se había realizado un similar procedimiento revascularizador percutáneo atendiendo a diversas variables como la arteria, tipo y característica de la lesión, función ventricular y período de tiempo. Se consideró como acontecimiento cardiovascular en el seguimiento la muerte, infarto de miocardio no fatal, necesidad de nueva revascularización o reingreso hospitalario por angina inestable. Resultados. De los 309 pacientes que cumplían los criterios de inclusión, sólo se apreció elevación de la creatincinasa posprocedimiento en 24 pacientes (7,7 por ciento).En el 50 por ciento de los pacientes que presentaron elevaciones, éstas pudieron relacionarse con complicaciones menores durante el procedimiento, fundamentalmente pérdidas de ramas laterales. No se apreciaron diferencias en cuanto a las características demográficas de los pacientes ni respecto a las características anatómicas de las lesiones en los grupos estudiados. Durante el período de seguimiento de 9,5 meses apreciamos un 37,5 por ciento de complicaciones en el grupo con elevación enzimática, frente a un 20 por ciento en el grupo control, aunque la diferencia no alcanzó significación estadística. Conclusiones. Las elevaciones de creatincinasa postintervencionismo coronario se producen en el 7,7 por ciento de los pacientes a los que se les realiza en nuestro medio. Sólo el 50 por ciento de dichas elevaciones están objetivamente relacionadas con complicaciones menores del procedimiento, preferentemente pérdida de ramas laterales, sin que se evidenciaran hallazgos en los restantes. La determinación seriada de creatincinasa tras revascularización percutánea presenta una baja sensibilidad metódica para la detección de complicaciones en el seguimiento. Otros marcadores más sensibles y específicos de daño miocárdico, como las troponinas, podrían definir a este grupo de pacientes (AU)