Troca valvar aórtica transcateter e doença arterial coronária ­ experiência de um centro terciário de cardiologia / Transcatheter aortic valve replacement and coronary artery disease ­ experience from a tertiary cardiology center

INTRODUÇÃO: A troca valvar aórtica transcateter (TAVI) está estabelecida para o tratamento da estenose aórtica, independente do risco cirúrgico. Estudos demonstram prevalência variável de doença arterial coronária (DAC) nesta população, podendo chegar a até 81% dos pacientes tratados. A presença de DAC em concomitância com a estenose aórtica oferece um pior prognóstico a estes pacientes e o melhor momento para o tratamento da doença coronária ainda é controverso. OBJETIVO: Avaliar a incidência de DAC com angio-tomografia (angio-TC) em pacientes submetidos a TAVI em um hospital terciário de cardiologia e o impacto prognóstico da presença de DAC após um ano de seguimento. MÉTODOS: Estudo longitudinal, retrospectivo, com inclusão de pacientes submetidos consecutivamente a TAVI entre set/2020 a Dez/2023. A indicação de TAVI esteve baseada em diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia, corroborada pelo Heart Team institucional. A investigação de DAC seguiu as recomendações mais recentes da mesma diretriz. Dados demográficos, comorbidades e eventos adversos foram computados para análise estatística. Análise multivariada foi realizada para avaliar fatores preditivos associados a ocorrência de eventos cardiovasculares (EC) em 1 ano. RESULTADOS: Um total de 268 pacientes submetidos a TAVI, com idade média de 79 anos, a maioria do sexo feminino (66%), com STS mortalidade médio de 3,1 ( 2.1 ­ 4.1) e alta prevalência de comorbidades associadas (tabela 1). As lesões foram avaliadas por angio-TC (Tabela 2). 96 pacientes possuíam dados após 1 ano de acompanhamento para análise de desfechos (tabela 3), com incidência de eventos cardiovasculares de 9% (tabela 4). Após análise multivariada, a presença de lesão de tronco da coronária esquerda e coronária direita foram fatores preditores para ocorrência de EC (Figura 1). Conclusão: Os resultados de nossa experiência estão alinhados aos resultados dos mais recentes ensaios clínicos randomizados. Apesar da alta incidência de DAC detectada através de angio-TC, a incidência de EC na população foi baixa durante o seguimento. A presença lesão em tronco da coronária esquerda e coronária direita, foram associados a maior prevalência de eventos adversos no seguimento de 1 ano.

Resultados de um ano com nova prótese balão-expansível para o tratamento percutâneo da estenose valvar aórtica / One-year results with a new balloon-expandable prosthesis for the percutaneous treatment of aortic valve stenosis

A TAVI surgiu como um tratamento revolucionário para pacientes com estenose aórtica (EA) grave e sintomática, independentemente do perfil de risco cirúrgico. Novas próteses transcateter com mais baixo perfil, fácil implante e expectativa de maior durabilidade estão sendo desenvolvidas para atingir também população mais jovem e de baixo risco. Myval (Meril) é uma prótese transcateter balão-expansível de 14Fr com design para minimizar a ocorrência de leak paravalvar (LPV), e foi recentemente aprovada para uso clínico em nosso país. Relataremos a experiência inicial com este novo dispositivo. MÉTODOS: Registro prospectivo, unicêntrico, envolvendo todos os pacientes (pts) consecutivos submetidos à TAVI com a prótese MyVal na instituição. Os resultados clínicos e ecocardiográficos foram definidos de acordo com os critérios VARC-III. RESULTADOS: Entre dez/20 e jan/23, 91 pts foram submetidos a TAVI. A média de idade foi de ¬¬¬¬75 ± 6,9 anos, sendo ¬¬¬40% do sexo feminino; o escore STS foi de 3,43 ± 1,64%. O gradiente médio (GM) e a área valvar aórtica pré-procedimento foram de 56,4 ± 17,6 mmHg e 0,7 ± 0,2 cm2, respectivamente. Todos os procedimentos foram realizados sob abordagem minimalista com acesso femoral percutâneo, exceto 1 caso realizado por via carotídea. 11 pts apresentavam EA bicúspide, 7% possuíam disfunção ventricular grave (< 30%) e sete foram submetidos a um procedimento valve-in-valve aórtico. Sucesso do procedimento ocorreu em todos os casos, e o ecocardiograma pós-TAVI revelou GM médio de 4,9 mmHg, com LPV > leve em apenas dois casos (2,1%). Marcapasso definitivo foi necessário em 3 pts (3,3%), e o tempo médio de internação foi de 2,8 dias. Aos 30 dias, ocorreram dois óbitos: um por COVID-19 (em paciente que apresentou sangramento maior e internação prolongada), outro por causa cardiovascular, alem de 2 óbitos no seguimento de seis meses devido a causa não cardíaca. Aos 12 meses de seguimento, 100% dos pacientes apresentam-se em classe NYHA I ou II, o GM e a área valvar foram respetivamente de 11,75 ± 7,93 mmHg e 1,62 ± 0,08 cm2. CONCLUSÃO: Em nossa experiência, o emprego da prótese balão-expansível Myval resultou em desfechos clínicos e ecocardiográficos satisfatórios, estando associada à baixa taxa de complicações do procedimento no seguimento de 1 ano.

Estadiamento das lesões cardíacas extra-valvares e avaliação de seu impacto prognóstico em pacientes submetidos a troca valvar aórtica transcateter / Staging of extravalvular heart lesions and assessment of their prognostic impact in patients undergoing transcatheter aortic valve replacement

INTRODUÇÃO: A estenose aórtica (EAo) é classicamente classificada com base em aspectos anatômicos da valva aórtica através do ecocardiograma e pela presença de sintomas. A estenose aórtica é responsável por diversas alterações cardíacas que vão além da valva aórtica. Tais alterações guardam impacto prognóstico, e atualmente não são consideradas em nenhuma forma de estratificação ou classificação da estenose aórtica. Introduzido por Généreux et al em 2017, o termo "lesão cardíaca" foi adotado para designar as lesões cardíacas extra-valvares (LCEV). A presença de LCEV podem ser utilizadas como uma forma de refinamento da classificação da estenose aórtica. Diversos estudos que exploraram estes marcadores de LCEV já demonstram aumento da mortalidade e pior qualidade de vida em pacientes submetidos a troca valvar aórtica transcateter (TAVI) a depender do estadiamento em que se encontram. OBJETIVOS: Classificar os pacientes submetidos a TAVI através da análise retrospectiva dos dados ecocardiográficos obtidos pré-procedimento, com análise do impacto do estágio da LCEV na mortalidade de 1 ano, bem como análise do impacto na classe funcional NYHA no acompanhamento de 30 dias e 1 ano. MÉTODOS: Estudo longitudinal, retrospectivo, com inclusão de pacientes submetidos consecutivamente a TAVI entre set/2020 a Dez/2022. A indicação de TAVI esteve baseada em diretriz nacional da Sociedade Brasileira de Cardiologia, sendo corroborada pelo Heart Team institucional. Através da análise do ecocardiograma pré-procedimento, os pacientes foram classificados conforme proposto por Généreux et al. Dados demográficos, comorbidades e eventos adversos foram computados para análise estatística. RESULTADOS: Um total de 130 pacientes submetidos a TAVI no período possuíam dados completos para análise. A idade média dos pacientes foi de 77.4 ± 7 anos e o escore STS mortalidade médio de 3,5 ± 1,9. As características demográficas e distribuição dos pacientes conforme as LCEV encontram-se na Tabela 1 e Gráfico 1. Após análise univariada, morte cardiovascular no acompanhamento de longo prazo foi mais comum em pacientes classificados como estágio 3 (HR 3,55 p=0,165) ou 4 (HR 8,15 p=0,069). Não houve impacto das LCEV na classe funcional pós-TAVI em 30 dias e 1 ano (tabela 2 e 3). CONCLUSÃO: Todos os pacientes submetidos a TAVI no período apresentavam algum grau de LCEV. Após análise multivariada, pode-se apenas observar tendência de piores desfechos em pacientes com estadiamento 3 e 4. Não houve impacto das LCEV na classe funcional após TAVI, até 1 ano de seguimento.

Aplicabilidade de TAVI com protocolo minimalista em hospital terciário do sistema único de saúde: resultados intrahospitalares e de curto prazo / TAVI applicability with a minimalist protocol in a tertiary hospital of the unified health system: in-hospital and short-term results

INTRODUÇÃO: Com o envelhecimento populacional, é crescente o número de pacientes idosos com estenose aórtica e indicação de troca valvar aórtica transcateter (TAVI). Com a melhoria dos dispositivos, experiência e curva de aprendizado adquiridos, a implementação de protocolos que promovam um procedimento seguro e efetivo, ainda menos invasivo e com reduzido tempo de internação ­ estratégia denominada TAVI "minimalista" -, traria não somente benefícios clínicos aos pacientes tratados, mas auxiliariam na manutenção de uma terapia ainda de custo elevado no Sistema Único de Saúde (SUS). MÉTODOS: Estudo longitudinal, retrospectivo, com inclusão de pacientes submetidos consecutivamente a TAVI minimalista entre set/2020 a Dez/2022, conforme protocolo institucional ilustrado na figura 1. Avaliamos a ocorrência de eventos clínicos adversos no período intra-hospitalar e no acompanhamento de 30 dias. Os desfechos foram definidos conforme VARC-3. RESULTADOS: No período, de uma população total de 130 pacientes foram submetidos a TAVI, 112 (%) foram tratados com TAVI minimalista. A média de idade foi de 77 anos (± 7 anos), sendo a maioria do sexo masculino (58%) e com risco cirúrgico médio conforme STS de 3,5%. Ocorreram 4 (3,5%) óbitos no período intra-hospitalar, sendo dois de causa cardiovascular (1.8%) e dois deles em consequência de infecção por COVID-19. Um paciente apresentou AVC (0.9%), e a taxa de implante de marcapasso definitivo foi de 3.5%. A taxa de conversão para anestesia geral, de complicações vasculares maiores e sangramentos foi de 4,4%, 2,7% e 1,8%, respectivamente. A taxa de conversão para cirurgia geral foi de 2,6%. A maioria dos pacientes recebeu alta hospitalar em até 48 horas pós-procedimento (88%), sendo que 57,1% no dia seguinte ao procedimento; as principais causas de prolongamento da internação foram o surgimento de distúrbios de condução e a necessidade de ajuste de anticoagulação oral. Aos 30 dias, ocorreram 8 reinternações, sendo somente 4 (3,57%) de causas cardiovasculares e nenhum óbito. CONCLUSÃO: Nesta experiência inicial do SUS, a implementação de protocolo de TAVI minimalista demonstrou-se segura e eficiente, com baixa taxa de desfechos clínicos adversos - resultados similares aos descritos em ensaios clínicos randomizados internacionais.

Revascularização percutânea em mulheres e seus resultados na prática de um grande hospital terciário brasileiro / Percutaneous revascularization in women and its results in the practice of a large Brazilian tertiary hospital

INTRODUÇÃO: As mulheres com doença arterial coronária (DAC) representam um desafio aos procedimentos de revascularização devido às características clínicas e anatômicas peculiares e maiores taxas de complicações hospitalares. Atualmente, a revascularização percutânea (RP) com stents farmacológicos (SF) apresenta excelentes resultados imediatos e tardios, mesmo em cenários mais desafiadores, como nas mulheres. OBJETIVOS: Avaliar os resultados imediatos e de médio prazo de mulheres com DAC submetidas à RP + SF num hospital terciário da rede pública. MÉTODOS: Estudo de coorte observacional, longitudinal, com coleta de dados retrospectiva e acompanhamento prospectivo, analisando todas as mulheres com DAC estável ou síndrome coronária aguda (SCA) e tratadas com RP com SF entre 01/ 2019 e 12/ 2020. Foram realizadas análises de regressão logística para determinar os fatores preditores de risco para eventos hospitalares e tardios e curvas de sobrevivência livres de eventos cardíacos e cerebrovasculares maiores (ECCM) pelo método de Kaplan-Meier. RESULTADOS: Foram incluídas 1146 mulheres, com média de idade de 64,4 anos, com alta prevalência de comorbidades (88% hipertensas, 85% dislipidêmicas, 52% tabagistas; 47,5% diabéticas, 14% com doença renal crônica - DRC). Fatores de risco não tradicionais para DAC foram detectados em 12%, além de outras doenças cardiovasculares (6.6%) e comorbidades gerais. SCA foi detectada em 69%, e a via radial utilizada em 59% dos casos; 31% foram submetidas à RP multiarterial, sendo 13% estagiadas. O sucesso ocorreu em 97,7% das pacientes, com baixa taxa de complicações (5,4%), e mortalidade hospitalar de 1,2%. 1047 pacientes foram acompanhadas com seguimento médio de 576,2 dias, sendo 86% livres de ECCM. Morte total ocorreu em 5.3%, sendo cardíaca em 3.5%, infarto em 7.7%, AVE em 0.8% e nova revascularização em 5.5%. Os fatores preditores para os desfechos hospitalares foram a presença de DRC [odds ratio (OR) 3.11; intervalo de confiança de 95%:1.49-6.2] e insucesso no vaso tratado (OR 1.2; IC 95%: 1.17-5.9). Admissão por SCA (OR 1.58; IC 95% 1.06-2.35) e presença de complicações hospitalares (OR 6.66; IC 95% 2.42-18.3) foram os preditores de risco para ECCM na evolução em médio prazo. CONCLUSÃO: A RP com SF em mulheres apresentou resultados bastante favoráveis, com altas taxas de sucesso e baixas complicações apesar da alta prevalência de comorbidades cardíacas e não cardíacas associadas e predomínio de SCA pré- procedimento. Esta e a presença de complicações hospitalares foram preditores de ECCM em médio prazo.

Revascularização percutânea em mulheres e seus resultados: de mundo real / Percutaneous revascularization in women and its results: real world

INTRODUÇÃO: As doenças cardiovasculares (DCV) são a principal causa de morte e incapacidade do mundo há mais de duas décadas, sendo responsáveis por mais de um terço das mortes globalmente. A compreensão da DCV no sexo feminino ainda apresenta lacunas visto que, mulheres são sub-representadas em ensaios clínicos. Estudos prospectivos com objetivo de avaliar os desfechos da intervenção coronariana percutânea (ICP) exclusivamente em mulheres são escassos. OBJETIVO: Avaliar a população de mulheres submetidas à ICP contemporânea na vigência de SCA e DAC estável, pesquisando seu perfil demográfico, fatores de risco tradicionais e emergentes, quando possível, quadro clínico e angiográfico, além dos resultados hospitalares, utilizando-se somente stents farmacológicos e métodos de imagem/ fisiologia quando indicados. MÉTODOS: Estudo de coorte observacional, longitudinal, com coleta de dados retrospectiva e acompanhamento clínico prospectivo, no qual foram avaliadas mulheres portadoras de DAC estável e instável, tratadas por meio da revascularização percutânea com stents farmacológicos entre janeiro de 2019 e dezembro de 2020. Foram incluídas todas as pacientes do sexo feminino, com idade acima de 18 anos, submetidas à ICP no período, devido estenose importante em vaso nativo ou enxerto cirúrgico. RESULTADOS: Incluídas 1146 mulheres submetidas à ICP, com idade média de 65 anos, variando de 58 a 96 anos. A população apresentava alta prevalência de fatores de risco tradicionais, em especial hipertensão (88%), dislipidemia (85%), diabetes (47,5%) e tabagismo (52%). SCA foi detectada em 69%, e a via radial utilizada em 59% dos casos; 31% foram submetidas à revascularização multiarterial, sendo 13% estagiadas. Houve sucesso em 97,7% das pacientes, com baixa taxa de complicações (5,4%), e mortalidade hospitalar de 1,2% (tabela 2). 1047 pacientes foram acompanhadas com seguimento médio de 576,2 dias, sendo 86% livres de ECCM. Morte total ocorreu em 5.3%, sendo cardíaca em 3.5%, infarto em 7.7%, AVE em 0.8% e nova revascularização em 5.5%. Os fatores preditores para desfechos hospitalares foram DRC [odds ratio (OR) 3.11; IC 95%:1.49-6.2] e TVF (OR 1.2; IC 95%: 1.17-5.9) (Tabela 3). Admissão por SCA (OR 1.58; IC 95% 1.06-2.35) e presença de complicações hospitalares (OR 6.66; IC 95% 2.42-18.3) foram os preditores de risco para ECCM na evolução em médio prazo. CONCLUSÃO: A população estudada apresenta um perfil de alto risco cardiovascular, porém de baixa complexidade angiográfica, com alto índice de sucesso e baixo número de complicações. Os resultados encontrados reforçam achados de estudos anteriores que compararam desfechos entre os sexos. Porém, o estudo é pioneiro ao associar dados clínicos e de intervenção em pacientes submetidas a ICP, unicamente com SF, e, uma população exclusivamente do sexo feminino, avaliando os fatores preditores de risco de ECCM em curto e médio prazo.

Ácido acetilsalicílico versus inibidores dos receptores P2Y12 para prevenção secundária em pacientes tratados por meio de intervenção coronária percutânea / Aspirin versus P2Y12 inhibitors for secondary prevention after percutaneous coronary intervention

Na atualidade, as intervenções coronárias percutâneas com implante de um stent farmacológico constituem o principal método de revascularização miocárdica em centros hospitalares terciários, independentemente da forma clínica de apresentação da doença arterial coronária. É de conhecimento geral que, para sua efetivação, há necessidade do uso de um esquema antiplaquetário duplo, constituído pela associação do ácido acetilsalicílico e um inibidor dos receptores plaquetários P2Y12, que é o cerne da prevenção das tromboses após implantes das endopróteses, sendo também indicado para prevenir a ocorrência de eventos aterotrombóticos na evolução clínica tardia, qualquer que seja o modelo de stent utilizado. Após período variável de tempo, independentemente de fatores como forma clínica de apresentação da coronariopatia e do tipo de stent implantado, esse esquema é interrompido, e, na atualidade, as principais diretrizes preconizam a suspensão do inibidor dos receptores P2Y12 e a manutenção do ácido acetilsalicílico em longo prazo como uma das principais medidas farmacológicas de prevenção secundária da aterosclerose. No entanto, recentemente, em razão de sua maior potência antiplaquetária e provável menor potencial de causar hemorragias significantes, em especial no tubo digestivo, os inibidores P2Y12 têm sido considerados alternativa válida e atraente como antiplaquetário de utilização em longo prazo, alternativa ainda não referendada pelas diretrizes. Esta revisão discute os pormenores relacionados a essa importante decisão que deve ser tomada pelo cardiologista no momento da interrupção dos diferentes esquemas antitrombóticos inicialmente utilizados após uma intervenção coronária percutânea. Em princípio, a escassez de estudos clínicos conclusivos e normativos, em especial na população tratada por meio de uma intervenção percutânea, faz com que o ácido acetilsalicílico ainda se mantenha como o único antiagregante plaquetário com indicação classe I com a finalidade de prevenção secundária da aterosclerose.

Currently, percutaneous coronary intervention with a drug-eluting stent implantation is the main method of myocardial revascularization in tertiary care hospitals, regardless of the clinical presentation of coronary artery disease. It is well known that to be effective, it requires the use of a dual antiplatelet therapy, which is a combination of acetylsalicylic acid and a P2Y12 platelet receptor inhibitor, which plays a key role in preventing thromboses after endoprosthesis implantation and is also indicated to prevent atherothrombotic events in the late clinical course, regardless of the stent model used. After a variable period of time, depending on some factors, such as the clinical presentation of coronary artery disease and the type of stent implanted, this therapy is discontinued, and the main current guidelines recommend interrupting the P2Y12 receptor inhibitor and maintaining acetylsalicylic acid in the long term, as one of the main pharmacological measures for secondary prevention of atherosclerosis. However, recently, due to their greater antiplatelet potency and probable lower potential for significant bleeding, especially in the digestive tract, P2Y12 inhibitors have been considered a valid and attractive option as an antiplatelet agent for long-term use; but this alternative has not been endorsed by guidelines yet. This review discusses the details related to this important decision that must be made by cardiologists when discontinuing the different antithrombotic therapies initially used after percutaneous coronary intervention. In principle, the scarcity of conclusive and normative clinical studies, especially in the population treated by percutaneous intervention, means that acetylsalicylic acid is the only antiplatelet agent with class I indication for secondary prevention of atherosclerosis.

Implante Transcateter da Válvula Aórtica (TAVI) em pacientes com válvula aórtica bicúspide: resultados e perspectivas / Transcatheter Aortic Valve Implantation (TAVI) in patients with bicuspid aortic valve: results and perspectives

INTRODUÇÃO: A válvula aórtica bicúspide (BAV) é a alteração congênita cardíaca mais comum, ocorrendo em 1% a 2% da população total e pode chegar a até 25% na população de 80 anos ou mais. No entanto, esta condição foi excluída dos principais estudos randomizados sobre TAVI. Portanto, é importante investigar mais profundamente os resultados da TAVI nesta população. MÉTODOS: retrospectivo, unicêntrico e observacional. Revisão de banco de dados específico e selecionamos todos os pacientes submetidos a TAVI no período de novembro de 2020 a janeiro de 2023 em nossa instituição. O objetivo deste estudo é avaliar a incidência e os resultados imediatos da TAVI na população com BAV. A análise dos dados foi realizada utilizando estatística descritiva e comparativa (Teste T de Student). RESULTADOS: De um total de 130 pacientes (pct), 20 deles apresentaram BAV, resultando em uma incidência de 15,5%. A análise estatística não evidenciou diferença significativa na idade média entre o grupo BAV (77,61 ± 7,02 anos) e o grupo tricúspide (77,65 ± 7,02 anos), com um p-valor não significativo de 0,98. O STS score médio foi de 3,50 ± 1,63% no grupo BAV e 3,49 ± 1,62 % no grupo tricúspide. Não houve diferença significativa na necessidade de pré-dilatação entre os grupos, sendo necessária em 14 dos 20 casos de bicúspide (70%) e 54 dos 110 casos de tricúspide (49%) (p>0,05). Além disso, não foi evidenciada diferença significativa no gradiente ventrículo esquerdo (VE) e aorta (AO) médio pós-procedimento de 4,98 ± 2,66 vs 5,11 ± 2,66; p> 0,05, de bicúspide e tricúspide respectivamente, nem na incidência de refluxo maior que discreto (10% bicúspide vs 2,7% tricúspide, p=0,12). O sucesso do procedimento foi obtido em 100% dos casos. CONCLUSÃO: Com base nos resultados da presente análise, não foi encontrada diferença significativa no sucesso da TAVI entre os pacientes com BAV e tricúspide. Além disso, a análise estatística não evidenciou diferença significativa nos dados pesquisados. Esses resultados sugerem que a presença de uma BAV não deve ser considerada uma contraindicação para o procedimento TAVI. No entanto, estudos adicionais com amostras maiores são necessários para confirmar esses resultados e fornecer uma maior segurança clínica para os pacientes com BAV submetidos a TAVI.

Evolução tardia de paciente submetida a anuloplastia percutânea para tratamento de insuficiência mitral secundária / Late evolution of a patient who underwent percutaneous annuloplasty for the treatment of secondary mitral regurgitation

INTRODUÇÃO: A insuficiência mitral (IM) secundária é resultado da dilatação do anel mitral ou tração do aparelho subvalvar, proveniente de doenças atriais ou ventriculares. A presença de regurgitação mitral associada à miocardiopatia isquêmica ou dilatada é marcador de mau prognóstico. O tratamento deve ser dirigido para doença de base e otimizado seguindo as recomendações das diretrizes de insuficiência cardíaca. Porém a intervenção valvar mitral está indicada em pacientes refratários ao tratamento clínico otimizado. A abordagem percutânea da valva mitral tem emergido como uma possibilidade de tratamento. O Millipede é o primeiro dispositivo, dirigido para redução do anel mitral dilatado, implantado por cateter. Série de 7 casos descritos por Rogers et al em 2019 evidenciaram redução da regurgitação mitral e melhora de classe funcional em 30 dias após o procedimento, porém, com descrições escassas a longo prazo. Apesar de não ser um dispositivo utilizado atualmente, seu uso marca o início das abordagens percutâneas no tratamento da IM secundária. RELATO DE CASO: MCAS, sexo feminino, 75 anos, portadora de hipertensão arterial sistêmica, diabetes insulino-dependente, doença renal crônica estagio 3b e doença arterial coronária, submetida à angioplastia para artéria coronária direita em 2012 e circunflexa em 2016 e 2017. A mesma evoluiu com IC refratária ao tratamento clínico otimizado. O ecocardiograma evidenciou IM importante, dilatação do anel mitral, secundária à miocardiopatia, fração de ejeção (FEVE) de 43%. Foi incluída em protocolo de estudo, sendo implantado dispositivo Millipede em dezembro de 2018. Procedimento realizado sem intercorrências, IM discreta pós-procedimento, recebeu alta hospitalar após 2 dias. Paciente mantém seguimento semestral, atualmente com 5 anos de evolução clínica e ecocardiográfica. Paciente mantém-se em classe funcional I, ecocardiograma de controle demonstra prótese normofuncionante, aumento discreto do volume atrial, refluxo mitral discreto e melhora de FEVE (50%). CONCLUSÃO: A anuloplastia percutânea no caso relatado foi segura e eficaz com resultado mantido em 5 anos de evolução. Essa técnica deve ser aperfeiçoada e melhor estudada, sendo uma opção viável para a abordagem da IM secundária, com dilatação do anel mitral.

Comparison of a known invasive physiological method used for the evaluation of ischemia and a newer noninvasive physiological method for the same propose

INTRODUCTION: FFR is the most validated method for evaluating the physiological significance of non-occlusive coronary stenosis. FFR is the ratio of distal pressure (Pd) and aortic pressure (Pa) determined during adenosine induced hyperemia. Nonhyperemic pressure ratios were later introduced and validated against FFR, being non-inferior on ischemia detection. New methods for non-invasive physiological evaluation of ischemia recently became available for our daily practice. The Murray law-based QFR (µQFR or µFR) is a novel computational software that enables accurate estimation of FFR based on the analysis of a single angiographic projection with the adequate quality adjusting both the reference vessel diameter and the outgoing flow through side branches according to fractal geometry. Objective: Both methods were compared and validated against FFR with non-inferiority, it´s to our understanding that both methods can be compared and have similar results. Our objective is to compare the invasive evaluation of coronary physiology with RFR with this novel non-invasive method µFR. METHODS: We revised data from 04/2022 to 04/2023 and found more than 100 RFR evaluations in patients that underwent coronary angiography and presented a non-occlusive coronary lesion. From those we selected 73 patients, based on RFR values of less than 0.95 and used the angiography of the procedure for the evaluation of ischemia with this new software. Once we calculated the µFR we compared the results(positive or negative) to the RFR results. We used Qui square test for the analysis. RESULT: From 73 patients, 50 RFR were positive for ischemia and 34 µFR were positive for ischemia. From those 50 RFR positives for ischemia, 36 underwent PCI or CABG for revascularization. The remaining patients had a value close to 0.89 or had a diffuse pattern without any focal lesion that would benefit from revascularization. The concordance was made with Qui Square Test that confirms the non concordance of both methods in the selected population. Qui square test was 23. On the 16 cases that werent treated or had negative µFR, most had a diffuse CAD pattern, and the method did not had an impact on the decision on treatment. CONCLUSION: In our comparison of RFR vs µFR in 73 patients in the last year we found that there is a non concordance between RFR and µFR as methods evaluating ischemia in this selected small group. The differences can be seen in 16 patients were diffuse pattern was observed.

Utilização de ultrassonografia intracoronária no tratamento de lesões de tronco de coronária esquerda na rotina de um serviço de referência de cardiologia invasiva / Use of intracoronary ultrasound in the treatment of lesions of the left main coronary artery in the routine of an invasive cardiology reference service

INTRODUÇÃO: O tratamento percutâneo de lesões no Tronco de Coronária Esquerda (TCE) tem se demonstrado uma opção segura ao tratamento cirúrgico. O procedimento quando envolve a bifurcação, denota maior grau de complexidade e influencia a escolha da técnica, número de stents e utilização de imagem intracoronária para orientar o procedimento. OBJETIVO Esse levantamento tem por objetivo reportar a incidência da utilização de imagem intracoronária nas lesões de Tronco de Coronária Esquerda submetidas à intervenção coronária percutânea (ICP) em um serviço de referência terciário. MÉTODOS Estudo observacional em que foi realizado levantamento de dados no período de 26 meses, entre os dias 01/03/2021 até 31/05/2023 baseado em revisão de prontuário e avaliação das imagens realizadas durante o procedimento de intervenção, em que se identificou os pacientes submetidos à ICP de Tronco da Coronária Esquerda (TCE) nos seus diversos contextos. Foi identificado a taxa de utilização de método de imagem intracoronária e a necessidade de otimização do tratamento conforme os achados e a taxa de óbito relacionada aos procedimentos. RESULTADOS Foram realizados 203 procedimentos de ICP de TCE no período, dos quais 167 envolviam bifurcação (82%). Em 99 dos procedimentos (48%) foi utilizada imagem, em que a ultrassonografia intracoronária (USIC) foi realizada em 88 casos (89%) e a tomografia de coerência óptica (OCT) em 11 (11%). O método foi preferencialmente utilizado no período pré-intervenção para guiar estratégia inicial (75% dos casos). Em 31 casos houve modificação da conduta após o controle como: pós-dilatação, técnica de otimização proximal ou kissing balloon. Destes, 15 (48%) não haviam sido submetidos à avaliação inicial de imagem. A taxa de óbito foi de 1,4%. CONCLUSÃO Nessa análise, foi evidenciado uma utilização considerada elevada em relação aos trabalhos na literatura de imagem intracoronária. Assim como na literatura, a USIC foi mais utilizada que OCT. A taxa de óbitos relacionou-se à maior complexidade dos casos (SCA, bifurcação, instabilidade hemodinâmica). A utilização do método complementar foi relevante por ter modificado a conduta em quase metade dos casos dos que utilizaram imagem.

Routine ultrasound guided femoral access and use of one vascular closure device for femoral hemostasis after TAVR: feasibility and safety

INTRODUCTION: Transfemoral TAVR is a safe and effective treatment for severe and symptomatic aortic stenosis, regardless of patient's surgical risk profile. Vascular access and hemostasis are fundamental steps of the procedure and have a profound impact on prognosis. Traditionally, the arterial hemostasis has been obtained through the use of 2 or more vascular closure devices (Proglide, Perclose, St Jude Medical) or the association of suture and plug devices (Proglide, Perclose + AngioSeal, St Jude Medical). More recently, with the advent of smaller sheaths (14F) and the routine use of ultrasound- -guided puncture, we hypothesize that the use of just one vascular closure device could be a safe and effective approach for obtaining hemostasis. METHODS: Observational study, including patients who underwent transfemoral TAVR from Mar/2020 to Jun/2023. Arterial access was obtained with the aid of vascular ultrasound in all cases. Since Sept/2021, we developed an institutional protocol with the use of just one Perclose. Primary end-points were the need for additional vascular closure devices, the presence of femoral stenosis of >50% (according to femoral angiography at the end of the procedure), and the occurrence of bleeding or major vascular complications (according to the VARC-III criteria). RESULTS: A total of 157 patients underwent transfemoral TAVR at our institution. We used one Perclose in 106 pts (Group A) and two Perclose devices in 51 pts (Group B). The main characteristics at baseline were as follows; mean age of 78 ± 6.64 y, 39% were female, and mean STS score of 3.36 ± 1.79. The mean aortic valve area and gradient were 0.65 ± 0.16 cm² and 56.13 ± 16.66 mmHg, respectively, with no significant differences between groups. Balloon-expandable THV was used in 91.3% of the pts. At control, post-procedure femoral angiography, residual stenosis was present in six (7.1%) patients on Group A and 10 (22.7%) patients in Group B (p=0.021). There was no difference in major or minor bleeding and major vascular complications between groups. Twelve (11,3%) patients in Group A required an additional vascular closure device. CONCLUSION: In our experience, routine ultrasound-guided femoral access and the use of 1 vascular closure device proved to be feasible and effective for vascular hemostasis, while reducing residual stenosis of the femoral artery as compared to traditional use of two vascular closure devices.

Impacto do volume de contraste utilizado após procedimentos coronários percutâneos / Impact of contrast volume used after percutaneous coronary procedures

INTRODUÇÃO: A nefropatia induzida por contraste (NIC) é uma complicação dos procedimentos angiográficos que requerem a administração de meios de contraste. Grandes volumes estão associados à NIC. Não está claro se o tipo de contraste interfere nessa diferença. OBJETIVO: Avaliar se o volume de contraste utilizado nos procedimentos percutâneos tem interação com o tipo de contraste (baixa ou isosmolar) no desenvolvimento de NIC. MÉTODOS: A NIC é definida como uma elevação de creatinina sérica de mais de 25% ou ≥0,5 mg/dl da basal após 48 h. Subanálise de estudo randomizado, centro único, incluindo 2268 pacientes consecutivos submetidos a procedimentos coronários diagnósticos e terapêuticos entre 2016 a 2018. Todos os procedimentos foram realizados com contraste de baixa osmolaridade ou iso-osmolar. A amostra foi dividida em 2 grupos em relação ao volume de 150ml de contraste. Análise estatística: para avaliar o efeito do contrate e do volume no NIC, utilizou-se um modelo de regressão logística com efeito de interação. Este modelo foi avaliado também ajustado para síndrome coronária aguda, disfunção ventricular, creatinina basal, sexo e idade. Os dados foram analisados com uso do software R versão 4.1.2. RESULTADOS: População predominantemente masculina, HAS (85%), DM (52%), DRC (31%). Modelo de regressão logística com efeito de interação entre contraste e volume (p>0,999). Modelos aditivos para NIC apresentado.

Mid-term outcomes following transcatheter aortic valve replacement with merils myval

BACKGROUND: TAVR has emerged as a revolutionary treatment for patients with symptomatic and severe AS, irrespective of surgical-risk scores. Novel transcatheter heart valves (THV) with a lower profile, easy of use and expected longer durability are being developed to target younger patients. Myval is a 14Fr-balloon expandable THV with a skirt to minimize the occurrence of paravalvular leak (PVL), and has been approved for commercial use in Brazil in 2020. METHODS: Single-center, single arm, open label prospective registry encompassing all consecutive patients referred to TAVR in our Institution between December 2020 and June 2023 with clinical and echocardiography follow up at 30 days and up to 1 year. Clinical and echocardiographic outcomes were defined accordingly to VARC-III criteria. RESULTS: A total of 136 pts were enrolled so far. 72 pts with year follow-up. Mean age was 78.1 ± 6.7 years, 44% were female and mean STS score was 3.3 ± 1.6 %. Pre-procedures mean gradient and aortic valve area were 57.7 ± 17.4 mmHg and 0.65 ± 0.15 cm2, respectively. 55 % of pts were in class III/IV NYHA. In the majority of pts, TAVR procedures were performed under a minimalist, percutaneous transfemoral approach, except two cases (one performed using transcarotid access and another using transubclavian access). 18,4% of pts were treated for bicuspid aortic stenosis and 10 pts (7.3%) underwent a valve-in- -valve procedure. Procedure success was achieved in all cases, and a post-procedure echo revealed a mean residual gradient of 5.2 ± 4.5 mmHg, with PVL greater than mild in nine cases (7%). A permanent pacemaker was required in 6 pts (4.4%), and the average hospital length of stay was 3.3 ± 2.4 days. At 30-days, there were 4 deaths, one due to COVID-19, other one non cardiovascular and two classified as cardiovascular deaths. Currently, 72 patients completed 12 months follow-up. One cardiovascular death was reported at follow-up and all the remaining patients were in NYHA class < II. We observed two cases of early valve deterioration with thrombosis, which were successfully managed with anticoagulation therapy. No further valve intervention was necessary for any of the patients. CONCLUSION: The mid-term follow-up of Meril's TAVR system was found to be satisfactory and comparable to other commercially available THV's. However, it is important to note that long-term follow-up studies are currently underway to further evaluate the performance and durability of the TAVR system.

Experiência inicial de valve in valve com nova prótese balão expansível / Initial valve-in-valve experience with new balloon-expandable prosthesis

FUNDAMENTOS: A deterioração estrutural valvar (DEV) de biopróteses é uma realidade comum principalmente após intervalo médio após a cirurgia de 7 a 10 anos, e a retroca valvar cirúrgica prevalece como o tratamento de escolha nesta condição. Contudo, significativa proporção de pacientes acometidos tem idade avançada ou risco cirúrgico alto ou proibitivo, não sendo candidatos a uma nova cirurgia. Neste cenário, o valve in valve (VIV) surge como uma alternativa no tratamento da DEV neste grupo de pts. Neste estudo, descrevemos os resultados clínicos e hemodinâmicos após ViV com uma nova prótese balão-expansível. MÉTODOS: Estudo retrospectivo, unicêntrico, envolvendo todos os pts consecutivos submetidos à VIV (Aórtico, Mitral, Pulmonar e Tricúspide) com a prótese MyValT (Meril Lifesciences) na instituição de dezembro de 2020 até junho de 2023. Os resultados clínicos e ecocardiográficos foram definidos de acordo com os critérios VARC-III. RESULTADOS: 20 pts foram selecionados; destes dez foram VIV aórtico (50%), dois VIV Mitral (10%), quatro Pulmonar (20%) e quatro Tricúspide (20%). Nos casos de VIV aórtico, a média de idade foi de 74,3 ± 8,7 anos, sendo 50% do sexo feminino e escore STS de 3,4 ± 5,2%. Todos os casos foram realizados por via transfemoral, percutânea, sendo o gradiente médio e a área valvar pós-procedimento de 12 ± 8 mmHg e 2,0 ± 0,5 cm², respectivamente. Em apenas um caso, foi observado refluxo protético maior que discreto. No que diz respeito aos casos de VIV mitral, foram realizados dois casos: um em paciente de 27 anos com falência de bioprótese mitral do tipo dupla disfunção, com risco cirúrgico proibitivo devido à disfunção grave do ventrículo direito e pressão supra-sistêmica na artéria pulmonar; e outro em uma mulher de 61 anos com 3 cirurgias prévias. Sucesso foi obtido em ambos os casos, realizados por via transeptal. Quanto aos casos de VIV pulmonar e tricúspide, a população apresentou-se mais jovem, com média de idade de 21 e 27 anos, respectivamente. OS procedimentos foram sob anestesia geral e acesso percutâneo por veia femoral, com sucesso em todos os casos. Não foram observadas complicações, e todos os pts experimentaram melhoria de classe funcional e qualidade de vida. CONCLUSÃO: Em nossa experiência inicial, o emprego da prótese balão-expansível Myval para realização de VIV na falência de biopróteses resultou em desfechos clínicos e ecocardiográficos satisfatórios, não estando associado à complicações do procedimento.

Safety and efficacy of routine lv pacing wire for tavr with balloon expandable valves

BACKGROUND: Transcatheter aortic valve replacement (TAVR) has emerged as a treatment option for patients (pts) with severe symptomatic aortic stenosis (AS) regardless of surgical risk, and procedural steps are constantly being refined. Direct pacing over the left ventricular (LV) guidewire has been adopted to refine and streamline TAVI procedures. In this study, we sought to determine how many pts underwent TAVR using LVWP; the incidence of loss of pacemaker capture (LPC) - as defined as the presence of non-captured beats during fluoroscopy; the occurrence of valve malpositioning, migration or embolization; and the need for RVTP during THV deployment (because of stimulation failure) or permanent pacemaker after TAVR. METHODS: Single-center, observational, retrospective study. From Jun 2020 to Jun 2023, all consecutive pts who underwent TAVI with BEV for severe and symptomatic, native AS ou aortic bioprosthesis dysfunction were selected. Pacing was performed at 180 bpm, and BP needed to be reduced to 50 mmHg with a pulse-pressure of 10 mmHg before implanting BEV. RESULTS: 147 pts with a mean age of 78 ± 6.6 y, 45.5% female and STS of 3.4 ± 1.8 % were selected. LV ejection fraction was 55.7% ± 11.8% and mean AV area and transaortic valve gradient were 0.6 ± 0.16 cm² and 56.1 ± 16.6 mmHg, respectively. LVWP was the predominant method of rapid stimulation (135 pts, 91,8%); the remaining pts underwent conventional RVTP due to baseline right-bundle branch block RBBB (n=10), 1st-degree AV block plus left anterior fascicular block (n=1) and cardiogenic shock (n=1). In patients selected for LVWP pacing, no RVTP was required because of stimulation failure. LPC was noted during THV implantation in 18 cases (13.3%), but no malpositioning or embolization were observed. The overall need for permanent pacemaker was 8%: none occurred after LV pacing and 100% after RV pacing; among those with pre-existing RBBB, 8 (80%) required a permanent pacemaker after TAVI. CONCLUSIONS: In our experience, LVWP was a simple, safe and valuable alternative for rapid pacing and could be applied in the majority of pts selected for TAVR with a BEV, providing reliable cardiac stimulation with a low incidence of THV migration (0.74%). No valve embolization or cardiac tamponade was noted. For patients with pre-existing RBBB or other conduction disorders with increased risk of permanent pacemaker, RVTP should be recommended.

Endocardial Radiofrequency Septal Ablation (ERASH) to prevent dynamic intraventricular obstruction before TAVI

BACKGROUND: Dynamic intraventricular obstruction ("suicide ventricle") is a rare but often dramatic complication that may occur in pts undergoing TAVI. Sudden abolition of cardiac afterload determined by aortic stenosis (AS) relief after TAVI could lead to paradoxical hemodynamic collapse due to increase of intraventricular gradients (IVG) and SAM. Predictive factors may include small LV diameters, asymmetrical hypertrophy with a septal bulge, high EF with elevated aortic gradients or concomitant hypertrophic cardiomyopathy (HOCM). ERASH consists in radiofrequency applications to septal portions of the left ventricular outflow tract using therapeutic electrophysiology catheters (EC), and has been successful in HOCM both as first-line procedure or after failed myectomy. We described our initial experience with ERASH before TAVI in pts deemed at risk of suicide ventricle. METHODS: Single-center, observational study with consecutive pts with symptomatic AS - mean transaortic gradient > 40 mmHg and valve area < 1.0 cm2 - and concomitant, echocardiographic findings of IVG > 30 mmHg at rest, with septal wall thickness > 15 mm. After multidisciplinary discussion, pts were considered too high-risk for combined SAVR and myectomy, and ERASH before TAVI was proposed. ERASH was performed using general anesthesia, and transeptal access were selected to prevent potential risks of crossing calcified, aortic valves with EC. RESULTS: From Jun/20 to Jun/23, 4 pts were identified (female in 75%, mean age of 76 ± 7 years; 50% with hypertension and 25% with chronic renal failure). At baseline, mean IVG at rest was 46,5 ± 22.3 mmHg, and mean transvalvular gradient was 58 ± 7.7 mmHg. After ERASH, there was a significant reduction (>50%) of IVG at rest in all patients (from 46,5 ± 22.3 to 15.5 ± 4.9 mmHg). All pts underwent TAVI with a balloon-expandable (n=3) or self-expandable (n=1) after a mean interval of 56.7 ± 35.9 days, and mean transaortic gradient was 7.7 ± 2.4 mmHg. After 30 days, all pts were in NYHA class < II with improved quality of life. CONCLUSIONS: In this initial experience, a careful pre-procedure echocardiographic assessment identified pts with concomitant AS and significant IVG at rest. ERASH before TAVI was safe and effective, and can be an adjunt intervention to prevent sudden, dynamic intraventricular obstruction in this challenging clinical presentation.

Implante heterotópico de protese bicaval para o tratamento da regurgitação tricúspide: experiência inicial em hospital do SUS / Heterotopic implantation of a bicaval prosthesis for the treatment of tricuspid regurgitation: initial experience in a SUS hospital

INTRODUÇÃO: A presença de regurgitação tricúspide (RT) está associada à grave prognóstico, com sintomas refratários, perda de qualidade de vida e redução da sobrevida. Diferentes intervenções por cateter têm sido desenvolvidas para o tratamento de pacientes (pts) com RT sintomática e risco cirúrgico elevado. O sistema TricValve (P&F) é composto por 2 próteses auto-expansíveis de nitinol com folhetos de pericárdio bovino para implante heterotópico bicaval - reduzindo o refluxo hepático e os efeitos sistêmicos deletérios da RT grave, sendo o único dispositivo dedicado a este tratamento disponível no Brasil. MÉTODOS Relatamos a experiência inicial de um hospital terciário do SUS no implante do sistema TricValve. Entre julho de 2022 e maio de 2023, 5 pacientes com RT sintomática, NYHA > III e internações prévias por descompensação clínica - a despeito de terapia com diuréticos em altas doses - foram selecionados, sendo 60% do sexo feminino e média de idade de 65 ± 7,9 anos. Dois pts já haviam sido submetidos a transplante cardíaco, e 4 pts apresentavam cirurgia valvar não-tricúspide prévia. Quatro pts apresentavam fibrilação atrial e 1 possuía marca-passo definitivo prévio. O Tri-Score médio foi de 3,25 ± 1,29 pontos. Ao ecocardigrama, a fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) era preservada (60,2 ± 1,1 %), e a maioria dos pts apresentava dilatação do ventrículo direito, porém com função preservada. Após 2 casos iniciais realizados sob anestesia geral, 3 casos mais recentes necessitaram de sedação e anestesia local, com monitorização do implante por fluroscopia e ecocardiograma transtorácico. O sucesso técnico foi alcançado em todos os pts, sem desfechos cardíacos adversos. Quatro pacientes (80%) relataram dor transitória no ombro após o procedimento, com melhora gradual após uso de gabapentina. O tempo de internação hospitalar médio foi de 15 ± 12 dias, e o prolongamento da internação deveu-se principalmente ao ajuste da dose de anticoagulação oral com warfarina em 4 pts; apenas um fez uso de DOAC. No acompanhamento de 30 dias, 80% dos pts apresentaram redução de mais de 50% na dose do diurético, mantida após 6 meses. Houve melhoria de classe funcional, com NYHA ≤ II em todos os pts. CONCLUSÃO: Nossa experiência inicial com o sistema TricValve refletiu os resultados do estudo TRICUS EURO, observando-se significativa melhora clínica realçada pela possibilidade de redução do uso de diuréticos, com alto índice de sucesso técnico.

Avaliação da concordância das medidas do complexo aórtico através de softwares dedicados para realização de planejamento para TAVI em relação a medidas realizadas por especialistas em imagem cardiovascular / Assessment of the agreement of measurements of the aortic complex using dedicated software for carrying out TAVI planning in relation to measurements performed by specialists in cardiovascular imaging

INTRODUÇÃO: A troca valvar aórtica transcateter (TAVI) apesar de menos invasiva, consiste em procedimento de alta complexidade, cujo planejamento constitui um dos mais importantes passos para sua realização. A utilização da Tomografia computadorizada (TC) é hoje considerada o padrão-ouro para definição das medidas do complexo aórtico e escolha da prótese transcateter. Os softwares mais utilizados são aqueles de mensuração manual, vez que são gratuitos. Apesar de amplamente disponíveis, demandam mais tempo para análise, possuem curva de aprendizado maior e são sujeitos a erros do operador iniciante. Os softwares automáticos (HeartNavigatorTM, Phillips ®) e semi-automáticos (3MensioTM, Pie Medical Imaging ®) são práticos, rápidos e validados em estudos, mas pouco disponíveis. OBJETIVOS: Avaliar a correlação (concordância) do planejamento pré-TAVI realizado de forma manual por operadores iniciantes (Fellow), medidas semi-automáticas realizadas através do software 3MensioTM por operador treinado e automáticas através do HeartNavigatorTM, em relação ao especialista em imagem cardiovascular, considerado o padrão-ouro. Objetivamos também avaliar o impacto das medidas na escolha do tamanho bioprótese. MÉTODOS: Estudo transversal, prospectivo, incluindo TC`s de pacientes submetidos a TAVI de Outubro de 2020 a Dezembro de 2022, com cegamento das medidas entre os operadores. Escolhidos aleatoriamente 100 casos do banco de dados e reavaliadas as TC`s, sendo as medidas inseridas em banco de dados específico, onde cada operador possuía o conhecimento apenas do tipo da bioprótese utilizada e seu respectivo guia de medidas. RESULTADOS: Dentre os 100 casos selecionados, foi possível a reavaliação da TC em 93 casos. Os pacientes eram em sua maioria homens (57, 61,3%), com idade média de 77 anos (± 7,4), 59,6 kg (± 13,8) e 1,62 cm de altura (± 8,7). A Tabela 1 apresenta a média e desvio padrão das medidas avaliadas e resumem as relações entre os observadores com a referência a partir do viés e intervalo de credibilidade de 95% e o Coeficiente de Concordância de Lin. O HeartNavigator foi o que apresentou menor correlação em relação ao padrão-ouro, apresentando um viés importante para estimativas de tamanho da prótese. O 3mensio apresentou os melhores coeficientes de concordância das medidas, bem como concordância na escolha do tamanho da bioprótese (Fig. 1). CONCLUSÃO: O presente estudo reforça a importância do planejamento pré-TAVI e o possível impacto da avaliação tomográfica por operadores iniciantes ou por softwares automáticos, visto variabilidade importante em relação ao especialista em imagem cardiovascular, o que pode impactar na decisão de tratamento de pacientes submetidos a TAVI. Destaca-se a alta concordância e menor variabilidade inter-operador quando utilizado o software 3Mensio, sendo este, superior em predizer o tamanho da bioprótese utilizada.