Análise dos fatores que influenciam a ocorrência da leishmaniose visceral humana / Análisis de los factores que influyen en la aparición de la leishmaniasis visceral humana / Analysis of the factors that influence the occurrence of human visceral leishmaniasis

RESUMO Objetivo: analisar os fatores que influenciam a ocorrência da Leishmaniose Visceral Humana no estado da Paraíba, Brasil. Método: estudo ecológico, desenvolvido com os dados de 2012 a 2017, coletados em um laboratório de referência no estado e no Atlas do Desenvolvimento Humano no Brasil. A análise dos dados foi pelo modelo de regressão binomial, correlação de Pearson e Teste Kolmogorov-Smirnov. Resultados: foram confirmados 327 casos de leishmaniose visceral humana e 6.353 casos de leishmaniose visceral canina. Os principais indicadores municipais possuem uma relação significativa com o número de casos da doença no estado, e forte relação com número de casos positivos para Leishmaniose Visceral Humana. Conclusão: o modelo pode ser utilizado como referência para analisar a distribuição de casos da leishmaniose visceral humana e os possíveis fatores que influenciam na sua ocorrência, fornecendo aos gestores municipais mais uma alternativa de realização de medidas de controle/prevenção da doença, envolvendo diversos setores.

RESUMEN Objetivo: analizar los factores que influyen en la aparición de la Leishmaniasis Visceral Humana en el estado de Paraíba, Brasil. Métodos: estudio ecológico, desarrollado con datos de 2012 a 2017, recogidos en un laboratorio de referencia en el estado y en el Atlas de Desarrollo Humano de Brasil. El análisis de los datos se realizó mediante el modelo de regresión binomial, la correlación de Pearson y la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Resultados: se confirmaron 327 casos de leishmaniosis visceral humana y 6.353 casos de leishmaniosis visceral canina. Los principales indicadores municipales tienen una relación significativa con el número de casos de la enfermedad en el estado, y una fuerte relación con el número de casos positivos para Leishmaniasis Visceral Humana. Conclusión: el modelo puede ser utilizado como referencia para analizar la distribución de los casos de leishmaniasis visceral humana y los posibles factores que influyen en su aparición, proporcionando a los gestores municipales una alternativa más para llevar a cabo medidas de control/prevención de la enfermedad, implicando a diversos sectores.

ABSTRACT Objective: to analyze the factors that influence the occurrence of Human Visceral Leishmaniasis in the state of Paraíba, Brazil. Method: ecological study, developed with data from 2012 to 2017, collected in a reference laboratory in the state and in the Atlas of Human Development in Brazil. Data analysis was by binomial regression model, Pearson correlation and Kolmogorov-Smirnov Test. Results: 327 cases of human visceral leishmaniasis and 6,353 cases of canine visceral leishmaniasis were confirmed. The main municipal indicators have a significant relationship with the number of cases of the disease in the state, and a strong relationship with the number of positive cases for Human Visceral Leishmaniasis. Conclusion: the model can be used as a reference to analyze the distribution of cases of human visceral leishmaniasis and the possible factors that influence its occurrence, providing municipal managers with another alternative for carrying out control/prevention measures for the disease, involving several sectors.

[Cysticercosis research in epileptic patients dwelling in towns of the western Cariri in the State of Paraíba, Brazil]. / Estudo da cisticercose em pacientes portadores de epilepsia residentes em municípios do Cariri paraibano.

This research involved a sample of 110 epileptic patients from western Cariri, Paraíba, Brazil and it has been developed in three successive phases. During the first one, an epidemiological form was applied with the aim of identifying risk factors related to the taeniasis cysticercosis complex in the etiology of the patients' epilepsy. The second phase consisted of immunological exams of 110 patients, by means of the EITB technique to identify the anti-cysticerci serum antibodies, whereas the presence of circulating antigens was verified through the ELISA technique. In the third phase, thirteen patients who were seropositive, were submitted to brain CT scan. Applying the questionnaire enabled us to know some risk factors. The seroprevalence detected was 118.2/1000 inhabitants. Out of the 13 seropositive patients for cysticercosis, 46.1% presented parenchymal cysticercotic damage. Based on these results, we are able to conclude that the studied towns reveal an epidemiological profile which is compatible with the occurrence of the taeniasis cysticercosis complex and cysticercosis plays an important role in the sprouting of epilepsy in these patients.

Análise coproparasitológica de manipuladores de alimentos em restaurantes especializados em gastronomia japonesa / Coproparasitological analysis of food manipulators in restaurants specialized in japanese gastronomy

Introdução: O aumento pela procura dos serviços de alimentação se deu em parte em virtude do desenvolvimento econômico e esse cenário traz consigo uma preocupação que é a qualidade sanitária dos produtos ofertados ao público atendido. Objetivo: Realizar análises coproparasitológicas em manipuladores de alimentos da gastronomia japonesa. Casuística e Métodos: O estudo foi realizado no Laboratório de Parasitologia Clínica/Universidade Federal da Paraíba e contou com uma amostra de 30 manipuladores. Fichas socioepidemiológicas foram aplicadas e coletores de fezes foram entregues aos manipuladores. Posteriormente o material fecal foi analisado pelos métodos de Hoffmann, Pons e Janner e de Blagg. Resultados: Após as análises observou-se que 17 (56,65%) dos manipuladores apresentaram amostras positivas. A prevalência de protozoários foi Endolimax nana (37,5%), Entamoeba coli (34,4%), Entamoeba histolytica/díspar (18,75%), Giardia lamblia (6,25%) e Iodamoeba butschlii (3,1%) e a de helmintos foi Ancylostomatidae (50%), Ascaris lumbricoides (16,7%), Strongyloides stercoralis (16,7%) e Trichostrongylus sp (16,6%). Dentre os indivíduos parasitados, observou-se que 12 (70,6%) tinham ensino fundamental, 15 (88,2%) possuíam água tratada nas residências, 12 (70,6%) consumiam água de torneira, 14 (82,4%) eliminavam seus dejetos em fossas, 5 (29,4%) faziam higienização das mãos após usar o banheiro às vezes, 3 (17,6%) lavavam as mãos durante a manipulação dos alimentos às vezes e 15 (88,2%) não faziam uso de luvas durante o preparo dos alimentos. Conclusão: Concluímos que os consumidores de alimentos da culinária japonesa manipulada pelos sujeitos-objeto deste estudo, encontram-se expostos a riscos de infecções por enteroparasitos. Medidas educativas que melhorem as condições de higiene dos manipuladores avaliados se fazem importantes, bem como o tratamento dos indivíduos infectados.

Introduction: The demand for food services has increased due to the economic development. This scenario is associated with the concern regarding the sanitary quality into the products offered in the public. Objective: Carry out coproparasitological analyzes in food handlers of Japanese gastronomy. Patients and Methods: The study was performed at the Laboratory of Clinical Parasitology / Federal University of Paraiba. The study sample was composed of 30 food manipulators. The participants answered a socio epidemiological file card, and fecal collectors were delivered to food manipulators. Subsequently, the fecal material was analyzed by the methods of Hoffmann, Pons and Janner and Blagg. Results: After the analysis, 17 (56.65%) of the food manipulators presented positive samples. The prevalence of protozoa was Endolimax nana (37.5%), Entamoeba coli (34.4%), Entamoeba histolytica/dispar (18.75%), Giardia lamblia (6.25%), and Iodamoeba butschlii (3.1%). The helminths' prevalence was Ancylostomatidae (50%), Ascaris lumbricoides (16.7%), Strongyloides stercoralis (16.7%), and Trichostrongylus sp(16.6%). Among the parasitized individuals, it was observed that 12 (70.6%) had elementary education, 15 (88.2%) had treated water in their residences, 12 (70.6%) consumed tap water, 14 (82.4%) disposed of their waste in septic tanks, 5 (29.4%) did hand hygiene after using the toilet at times, 3 (17.6%) washed their hands during food handling, and 15 (88.2%) did not use gloves during food preparation. Conclusion: We concluded that consumers of Japanese cuisine foods handled by the subjects from this study are at risk of enteroparasite infections. Educational measures should be implemented in order to improve the hygiene conditions of the evaluated manipulators, as well as the treatment of the infected individuals.

Intestinal parasitism and related risk factors for primary school students in João Pessoa, northeast Brazil / Parasitismo intestinal e fatores de risco relacionados entre os escolares do ensino fundamental I e II na cidade de João Pessoa, no nordeste do Brasil

The goal of the present study was to determine both prevalence and risk factors associated with intestinal parasitism in school students. A cross-sectional study was conducted in a single primary school located in João Pessoa, from February to August in 2016. The students were selected from the age group of 5-16 years. Of the school total of 341 students, 150 fecal specimens (from participants) were collected and were evaluated by three methods: Hoffman, Pons, and Janer (HPJ); Rugai; and the Paratest® Kit. A questionnaire concerning socio-demographic, environmental and behavioral variables was also applied. A logistic regression model was used to explain the occurrence of intestinal parasitism and the associated risk factors. The prevalence was 38.7% of students, with positive samples being more prevalent in the male students (47.0%). The most common parasite was Giardia lamblia 13 (14.8%), followed by Entamoeba histolytica/dispar 8 (9%), Enterobius vermicularis 5 (5.7%), Strongyloides stercolaris 2 (2.3%), Ascaris lumbricoides 2 (2.3%) and Trichuris trichiura 2 (2.3%). Among the enterocommensals, the most frequent was Endolimax nana 36 (40.9%) followed by Entamoeba coli 20 (22.7%). The variables that presented statistical significance (pvalue< 0.05) ) together with the Odds Ratio (OR) were: gender (female) (OR=2.4; 95% CI, 0.19-0.98), family allowance participant (yes) (OR=4.4; 95% CI, 1.84-10.66), number of rooms in the residence (OR=3.5; 95% CI, 1.13-10.64), family nucleus (OR=7.0; 95% CI, 1.46-12.43), fruit and vegeTable hygiene (OR=2.0; 95% CI, 1.23-3.36), use of anthelmintic (OR= 0.02; 95% CI, 0.001-0.30) and detection of worms (OR=25.0; 95% CI, 20.6-30.10). Diseases caused by protozoa were more prevalent. The analyzed risk factors demonstrate that disease transmission happens through differing routes. Thus, appropriate health intervention strategies should be implemented to reduce the burden of intestinal parasites for school students and their families.

O presente estudo tem como objetivo determinar a prevalência e os fatores de risco associados ao parasitismo intestinal em escolares. Este estudo transversal foi conduzido em uma escola primária localizada na cidade de João Pessoa, de fevereiro a agosto de 2016. As crianças foram selecionadas entre 5 a 16 anos de idade. De 341 alunos, foram coletados 150 espécimes fecais e foram avaliados por três métodos: Método de Hoffman, Pons e Janer (HPJ); Kit Rugai e Paratest®. Foi preenchido um questionário sobre dados de variáveis sociodemográficas, ambientais e de comportamento. O modelo de regressão logística foi utilizado para explicar a ocorrência de parasitismo intestinal e os fatores de risco associados. A prevalência foi de 38,7% das crianças, sendo a amostra positiva mais predominante nas crianças do sexo masculino (47,0%). O parasita mais comum foi Giardia lamblia 13 (14,8%), seguido de Entamoeba histolytica / dispar 8 (9%), Enterobius vermicularis 5 (5,7%), Strongyloides stercolaris 2 (2,3%), Ascaris lumbricoides 2 (2,3%) e Trichuris Trichiura 2 (2,3%). Entre os enterocomensais, a maioria das freqüências foi Endolimax nana 36 (40,9%) seguido de Entamoeba coli 20 (22,7%). As variáveis que apresentaram significância estatística (p-valor <0,05) foram: gênero (feminino) (OR = 2,4; IC 95%; 0,19-0,98), recebe subsídio familiar (sim) (OR = 4,4; 95% CI, 1,84-10,66), número de quartos na residência (OR = 3,5; IC 95%, 1,13-10,64), núcleo familiar (OR = 7,0; IC 95%; 1,46- 12,43), higiene das frutas e legumes (OR = 2,0, IC 95%, 1,23-3,36), uso de vermifugio (OR = 0,02, IC 95%, 0,001-0,30) e visualização de vermes (OR = 25,0; IC 95%, 20,6-30,10). As doenças causadas por protozoários foram mais prevalentes. Os fatores de risco analisados demonstram que a transmissão de doenças ocorre por rotas diferentes. Portanto, as estratégias de intervenção em saúde devem ser implementadas para as crianças da escola e suas famílias para reduzir o peso dos parasitas intestinais.

Ultrastructural study on the morphological changes to male worms of Schistosoma mansoni after in vitro exposure to allicin.

INTRODUCTION: Garlic has a wide range of actions, including antibacterial, antiviral, antifungal, antiprotozoal and anthelmintic actions. This antiparasitic activity has been attributed to allicin, which is the main constituent of garlic. The present study aimed to investigate the in vitro activity of allicin on the tegument of adult Schistosoma mansoni worms using scanning electron microscopy. METHODS: Swiss Webster mice were infected with S. mansoni cercariae (100 per mouse) and sacrificed 50 days later to acquire the adult worms. These worms were collected by perfusion and placed in RPMI medium 1,640 at 37°C before transferring to RPMI media containing 0 (control), 5, 10, 15 and 20mg/mL of allicin, where they were incubated for 2h. The worms were fixed in 2.5% glutaraldehyde solution, washed twice, post-fixed in osmium tetroxide, washed twice and then dehydrated with ascending grades of ethanol. The samples were air-dried, mounted on stubs, gold coated in an ion sputtering unit and viewed using a scanning electron microscope. RESULTS: A concentration of 5mg/mL caused wrinkling in the tegument; a concentration of 10mg/mL resulted in changes to tubercles and loss or modification of spines. With 15 and 20mg/mL increasing damage to the tegument could be seen, such as vesicle formation and the presence of ulcers. CONCLUSIONS: These findings demonstrate the effect of allicin on adult S. mansoni worms and indicate that most of the changes occur at concentrations greater than that normally indicated for treatment.

Perfil enteroparasitológico dos habitantes de uma cidade do Nordeste do Brasil / Enteroparasitological profile of inhabitants from a city of Northeast Brazil

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A elevada prevalência de parasitoses em países subdesenvolvidos e em desenvolvimento, é responsável por quadros clínicos variáveis, os quais, frequentemente, encontram-se associados à diarreia crônica e à desnutrição.O objetivo deste estudo foi traçar o perfil enteroparasitológico dos habitantes de um município do nordeste do Brasil. MÉTODO: Estudo retrospectivo, com dados secundários, realizado no período de janeiro de 2009 a janeiro de 2010. Todas as informações foram obtidas por meio dos laudos dos exames coproparasitológicos.Para a análise estatística, utilizou-se os testes Qui-quadrado e Exato de Fisher, com o auxílio do programa estatístico R. O nível de significância adotado foi de 5% (p < 0,05).RESULTADOS: Observou-se que 42,07% da amostra analisada possuíam pelo menos uma espécie de parasita intestinal, além disso, que o helminto Ascaris lumbricóides e o protozoário Endolimaxnana foram os parasitas mais frequentes nesses exames positivos,com porcentagem de 6,93% e 13,59%, respectivamente. Constatou-se também que os parasitas ancilostomídeos e Giardia lamblia estiveram mais frequentes nos homens e o parasita Endolimax nana nas mulheres, e que o parasita Giardia lamblia foi o mais frequente nos pacientes menores de cinco anos de idade.CONCLUSÃO: Verificou-se ser alta a frequência de indivíduos parasitados, bem como que espécies de parasitas com potencial patogênico fazem parte do perfil parasitológico da referida população.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: The high prevalence of parasitic diseases in underdeveloped and developing countries is responsible for variables clinical symptoms, which often are associated with chronic diarrhea and malnutrition. The objective of this study was to obtain the enteroparasitological profile of inhabitants from a city of Northeast Brazil. METHOD: A retrospective study using secondary data was carried out, from January 2009 to January 2010. All information was obtained through the results of coproparasitological samples. The data were processed and analyzed using the Chi-square and Fisher Exact test, of the statistical software R. The level of significance was 5 % (p < 0.05).RESULTS: It was observed that 42.07% of the sample had at least one species of intestinal parasite, the helminth Ascaris lumbricoides and protozoa Endolimax nana were the most frequently positive in these tests, with a percentage of 6.93% and 13.59% respectively. It was also found that the parasites Giardia lamblia and hookworms were the most frequent in males and Endolimax nana was the most frequent in females. The parasite Giardia lamblia was the most frequent in patients under five years old. CONCLUSION: We found high frequency of infected individuals and the parasite species with potential pathogenic are presentat the profile of this population.

Ultrastructural study on the morphological changes to male worms of Schistosoma mansoni after in vitro exposure to allicin / Estudo ultraestrutural das alterações morfológicas de vermes machos de Schistosoma mansoni após exposição in vitro à alicina

INTRODUÇÃO: O alho apresenta uma ampla gama de ações, incluindo antibacteriana, antiviral, antifúngico, antiprotozoário e anti-helmíntico. Esta atividade antiparasitária tem sido atribuída à alicina, que é o principal constituinte do alho. O presente estudo teve como objetivo investigar a ação in vitro da alicina no tegumento de vermes adultos de Schistosoma mansoni utilizando a microscopia eletrônica de varredura. MÉTODOS: Camundongos Swiss Webster foram infectados com cercárias de S. mansoni (100 por camundongo) e sacrificados 50 dias depois para aquisição de vermes adultos. Estes vermes foram coletados por perfusão e colocados em meio RPMI 1.640 a 37°C antes de transferir para o meio RPMI contendo 0 (controle), 5, 10, 15 e 20mg/mL de alicina, onde eles foram incubados por 2h. Os vermes foram fixados em uma solução de glutaraldeído a 2,5%, lavados duas vezes, pós-fixados em tetróxido de ósmio, lavados duas vezes e então desidratados em séries crescentes de etanol. As amostras foram secadas, montadas em stubs, metalizadas em ouro e visualizadas utilizando o microscópio eletrônico de varredura. RESULTADOS: A concentração de 5mg/mL causou o enrugamento do tegumento; a concentração de 10mg/mL resultou em alterações nos tubérculos e perda ou modificações nos espinhos. Com 15 e 20mg/mL crescentes danos no tegumento pode ser visto, tais como formação de vesículas e presença de úlceras. CONCLUSÕES: Esses resultados demonstram os efeitos da alicina nos vermes adultos de S. mansoni e indicam que a maioria das alterações ocorrem numa concentração maior do que a normalmente indicada para o tratamento.

Ultrastructural study on the morphological changes to male worms of Schistosoma mansoni after in vitro exposure to allicin / Estudo ultraestrutural das alterações morfológicas de vermes machos de Schistosoma mansoni após exposição in vitro à alicina

INTRODUCTION: Garlic has a wide range of actions, including antibacterial, antiviral, antifungal, antiprotozoal and anthelmintic actions. This antiparasitic activity has been attributed to allicin, which is the main constituent of garlic. The present study aimed to investigate the in vitro activity of allicin on the tegument of adult Schistosoma mansoni worms using scanning electron microscopy. METHODS: Swiss Webster mice were infected with S. mansoni cercariae (100 per mouse) and sacrificed 50 days later to acquire the adult worms. These worms were collected by perfusion and placed in RPMI medium 1,640 at 37°C before transferring to RPMI media containing 0 (control), 5, 10, 15 and 20mg/mL of allicin, where they were incubated for 2h. The worms were fixed in 2.5 percent glutaraldehyde solution, washed twice, post-fixed in osmium tetroxide, washed twice and then dehydrated with ascending grades of ethanol. The samples were air-dried, mounted on stubs, gold coated in an ion sputtering unit and viewed using a scanning electron microscope. RESULTS: A concentration of 5mg/mL caused wrinkling in the tegument; a concentration of 10mg/mL resulted in changes to tubercles and loss or modification of spines. With 15 and 20mg/mL increasing damage to the tegument could be seen, such as vesicle formation and the presence of ulcers. CONCLUSIONS: These findings demonstrate the effect of allicin on adult S. mansoni worms and indicate that most of the changes occur at concentrations greater than that normally indicated for treatment.

INTRODUÇÃO: O alho apresenta uma ampla gama de ações, incluindo antibacteriana, antiviral, antifúngico, antiprotozoário e anti-helmíntico. Esta atividade antiparasitária tem sido atribuída à alicina, que é o principal constituinte do alho. O presente estudo teve como objetivo investigar a ação in vitro da alicina no tegumento de vermes adultos de Schistosoma mansoni utilizando a microscopia eletrônica de varredura. MÉTODOS: Camundongos Swiss Webster foram infectados com cercárias de S. mansoni (100 por camundongo) e sacrificados 50 dias depois para aquisição de vermes adultos. Estes vermes foram coletados por perfusão e colocados em meio RPMI 1.640 a 37°C antes de transferir para o meio RPMI contendo 0 (controle), 5, 10, 15 e 20mg/mL de alicina, onde eles foram incubados por 2h. Os vermes foram fixados em uma solução de glutaraldeído a 2,5 por cento, lavados duas vezes, pós-fixados em tetróxido de ósmio, lavados duas vezes e então desidratados em séries crescentes de etanol. As amostras foram secadas, montadas em stubs, metalizadas em ouro e visualizadas utilizando o microscópio eletrônico de varredura. RESULTADOS: A concentração de 5mg/mL causou o enrugamento do tegumento; a concentração de 10mg/mL resultou em alterações nos tubérculos e perda ou modificações nos espinhos. Com 15 e 20mg/mL crescentes danos no tegumento pode ser visto, tais como formação de vesículas e presença de úlceras. CONCLUSÕES: Esses resultados demonstram os efeitos da alicina nos vermes adultos de S. mansoni e indicam que a maioria das alterações ocorrem numa concentração maior do que a normalmente indicada para o tratamento.

Inquérito parasitológico em manipuladores de alimentos em João Pessoa, PB, Brasil / Parasitological survey of food handlers in João Pessoa, Paraiba, Brazil

As diversas enteroparasitoses podem ser veiculadas mediante alimentos e água contaminados por cistos e oocistos de protozoários e ovos de helmintos. Além disso, as mãos do homem constituem-se como um dos vetores do processo de contaminação dos alimentos. Assim, o presente estudo tem por objetivo traçar o perfil parasitológico dos manipuladores de alimentos do Restaurante Universitário(RU) e do Refeitório Universitário Lauro Wanderley (RULW), ambos de uma Universidade Pública do Estado da Paraíba. Este estudo contou com uma amostra de 67 manipuladores de alimentos, sendo desenvolvido em três etapas. Durante a primeira etapa, aplicou-se uma ficha epidemiológica.Na segunda, o material fecal foi analisado pela técnica de Hoffmann, Pons e Janner. A terceira etapa consistiu na entrega dos laudos para a nutricionista responsável e na realização de palestras educativas. Mediante exames coproparasitológicos, constatou-se que 52por cento dos manipuladores investigados em ambos os restaurantes estavam parasitados, particularmente com espécies detransmissão fecal-oral e por geohelmintos. O perfil parasitológico encontrado foi o seguinte: Endolimax nana (27por cento), Entamoeba histolytica/E. dyspar (10por cento), Entamoeba coli (9por cento), Iodamoebabutschlii (1por cento), Strongyloides stercoralis (2por cento), Ancylostomidae (1por cento), Ascaris lumbricoides (1por cento) e Trichuris trichiura (1por cento). Portanto, faz-se necessária a adoção de capacitações específicas aos trabalhadores para a realização de procedimentos sanitários adequados.

Estudo da cisticercose em pacientes portadores de epilepsia residentes em municípios do Cariri paraibano / Cysticercosis research in epileptic patients dwelling in towns of the western Cariri in the State of Paraíba, Brazil

Este estudo contou com uma amostra de 110 pacientes epilépticos residentes no Cariri paraibano, tendo sido desenvolvido em três etapas sucessivas. Durante a primeira etapa, aplicou-se a ficha epidemiológica visando identificar fatores de risco associados ao complexo teníase-cisticercose na etiologia da epilepsia dos pacientes. A segunda etapa consistiu em exames imunológicos dos 110 pacientes com a utilização da técnica EITB para a identificação de anticorpos séricos anti-cisticercos, e da técnica ELISA para a presença de antígenos circulantes. Na terceira etapa, treze pacientes com sorologia considerada positiva foram submetidos a exames tomográficos. A partir da aplicação do questionário, foram detectados alguns fatores de risco. A soroprevalência constatada foi 118,2/1000 habitantes. Dos 13 pacientes com sorologia positiva para cisticercose, 46,1 por cento têm lesões sugestivas de cisticercose de localização parenquimatosa. Conclui-se que os municípios estudados apresentam perfil epidemiológico compatível com a ocorrência do complexo teníase-cisticercose e que a cisticercose possivelmente desempenhe papel importante no surgimento da epilepsia nesses pacientes.