Terapia laser intrafetal para la secuencia perfusión arterial inversa en gemelos (TRAP). Comunicación de un caso y revisión de la literatura

Una primigesta de 41 años con gestación doble monocoriónica biamniótica, con diagnóstico de secuencia perfusión gemelar arterial reversa (TRAP, por sus siglas en inglés) y mal pronóstico perinatal fue intervenida mediante terapia laser intrafetal a las 18 semanas de gestación. Se complicó con rotura prematura de membranas que fue manejada en forma expectante hasta las 33 semanas 3 días, cuando se realizó cesárea electiva sin complicaciones. Se obtuvo un recién nacido vivo sano de 2,255 g que fue dado de alta hospitalaria el día 15 de nacido, sin complicaciones. Comunicamos el primer caso de terapia laser intrafetal realizado en nuestro país y resaltamos su eficacia, sencillez, bajo costo y abordaje ambulatorio en casos de secuencia TRAP.

A 41-year-old primigravida with double monochorionic biamniotic gestation, with a diagnosis of twin reverse arterial perfusion sequence (TRAP) and poor perinatal prognosis underwent intrafetal laser surgery at 18 weeks of gestation. It was complicated with premature rupture of membranes that was managed expectantly until 33 weeks 3 days, when elective caesarean section was performed without complications. A healthy live newborn of 2,255 g was obtained and was discharged from the hospital on the 15th day of birth without complications. We report the first case of intrafetal laser surgery performed in our country and highlight its efficacy, simplicity, low cost and ambulatory approach in cases of TRAP sequence.

Envejecimiento placentario precoz y complicaciones perinatales / Prenatal diagnosis of intra-abdominal varicose vein of the fetal umbilical vein

RESUMEN Objetivo . Determinar por ecografía la frecuencia y el tipo de complicaciones perinatales en gestantes con placenta grado 3 antes de las 35 semanas. Métodos . Estudio de tipo analítico, observacional, retrospectivo, transversal que incluyó a todas las gestantes con diagnóstico de placenta grado 3 por ecografía entre las 23 semanas y antes de las 35 semanas. Las gestantes no presentaron comorbilidad, embarazo múltiple ni fetos con malformaciones. Resultados . Se encontró un total de 235 gestantes con placenta grado 3 por ecografía, de las cuales se tomaron aleatoriamente 119 como muestra. La frecuencia de complicaciones perinatales en gestantes con placenta grado 3 por ecografía antes de las 35 semanas fue 29,4%, siendo las principales el peso bajo al nacer (18,5%) y el síndrome de distrés respiratorio (17,6%). La prueba chi cuadrado resultó 0,000 para la edad gestacional al nacer y 0,015 para la edad gestacional al momento del diagnóstico, con nivel de significancia p < 0,05 de asociación de las complicaciones en las gestantes con placenta grado 3 antes de las 35 semanas. Conclusión . El diagnóstico ecográfico de envejecimiento placentario precoz se asoció a una elevada frecuencia de complicaciones perinatales.

ABSTRACT Objective : To determine by ultrasound the frequency and type of perinatal complications in pregnant women with grade 3 placenta before 35 weeks. Methods : Analytical, observational, retrospective, cross-sectional, retrospective study that included all pregnant women diagnosed with grade 3 placenta by ultrasound between 23 and before 35 weeks. The pregnant women did not present comorbidity, multiple pregnancy or fetuses with malformations. Results : A total of 235 pregnant women with grade 3 placenta by ultrasound were found, of which 119 were randomly sampled. The frequency of perinatal complications in pregnant women with grade 3 placenta by ultrasound before 35 weeks was 29.4%, the most frequent being low birth weight (18.5%) and respiratory distress syndrome (17.6%). The chi-square test resulted 0.000 for gestational age at birth and 0.015 for gestational age at diagnosis, with significance level p < 0.05 of association of complications in pregnant women with placenta grade 3 before 35 weeks. Conclusion : Ultrasound diagnosis of early placental aging was associated with a high frequency of perinatal complications.

Selección de la curva de referencia del índice pulsatilidad de las arterias umbilicales / Umbilical artery pulsatility index reference chart selection

RESUMEN Se evalúa la resistencia en las arterias umbilicales para detectar la restricción del crecimiento debida a placentación inadecuada en bebés pequeños con riesgo de muerte perinatal e incapacidad a largo plazo. El índice de pulsatilidad de la arteria umbilical (IP AU) debe ser comparada con una tabla de referencia seleccionada estadísticamente. Objetivo. Identificar la curva de referencia del índice de pulsatilidad (IP) cuyo valor critico coincida mejor con nuestros datos poblacionales. Métodos. La cohorte fue descrita en un trabajo previo de 1 753 fetos con 2 031 mediciones del IP de las arterias uterinas y arterias umbilicales con desenlace materno-perinatal normal. Resultados. El IP AU tuvo una significativa correlación negativa (r=-0,42) con la edad gestacional (EG). El percentil 95 de nuestras pacientes fue significativamente diferente de los publicados por Arduini, Acharya, Ciobanu, Baschat y Limay. Conclusión. Las cifras de índice de pulsatilidad de las arterias umbilicales obtenidas se ajustan mejor a las curvas de referencia de Parra.

ABSTRACT Umbilical arteries (UA) resistance is assessed to detect growth restriction due to an inadequate placentation in small infants at risk of perinatal death and longterm incapacity. The umbilical artery pulsatility index (UA PI) must be compared with a statistically selected reference chart. Objective: To identify the pulsatility index (PI) reference curve whose critical value best matches our population data. Methods: The cohort was described in a previous study of 1 753 fetuses with 2 031 measurements of the PI of the uterine arteries and umbilical arteries with normal maternal-perinatal outcome. Results: PI UA had a significant negative correlation (r= -0.42) with gestational age (GA). The 95th percentile of our patients was significantly different from those published by Arduini, Acharya, Ciobanu, Baschat and Limay. Conclusion: The umbilical artery pulsatility index figures obtained conform better to Parra's reference curves.

Selección de la curva de referencia del índice de pulsatilidad de las arterias uterinas entre las 24 y 40 semanas de gestación para una institución de salud en Lima, Perú / Uterine artery pulsatility index reference chart selection between 24 and 40 weeks of gestational age for a health institution in Lima, Peru / Uterine artery pulsatility index reference chart selection between 24 and 40 weeks of gestational age for a health institution in Lima, Peru

RESUMEN La evaluación de la resistencia en las arterias uterinas es empleada para identificar a las gestantes con placentación inapropiada, que las pone en riesgo de desarrollar preeclampsia, restricción de crecimiento intrauterino (RCIU) y otras manifestaciones de insuficiencia placentaria. Objetivo. Identificar cuál de las curvas de referencia del índice de pulsatilidad de las arterias uterinas (IPAUt) publicadas coinciden con nuestros datos institucionales. Métodos. Estudio retrospectivo, transversal, en el que se obtuvo 2 031 evaluaciones del índice de pulsatilidad de las arterias uterinas en 1 753 gestantes. La resistencia promedio de las arterias uterinas fue comparada con las curvas de referencia publicadas por Gomez, Weichert y Limay. Resultados. El IPAUt tuvo una débil pero significativa correlación negativa (r=0,16) con la edad gestacional (EG), entre las 24 y 40 semanas. El 6,5%, 7,5% y 15% de nuestras mediciones superaron el percentil 95 de las curvas de Weichert, Limay y Gomez, respectivamente. Conclusiones. El índice de pulsatilidad promedio de las arterias uterinas en nuestra población se ajustó mejor a la curva de referencia de Weichert. Se requieren estudios prospectivos para validar este hallazgo clínico.

ABSTRACT Uterine artery resistance is assessed to detect inadequate placentation in pregnant women, that increases the risk to develop preeclampsia, intrauterine growth restriction and other complications associated with placental insufficiency. Objective: To identify the uterine arteries pulsatility index (UtAPI) reference chart that best fits our institutional data. Methods: Retrospective, cross-sectional study that evaluated 1 753 single pregnancies; 2 031 UtAPI measurements of the uterine arteries were obtained. Mean UtAPI was compared with the reference charts published by Gomez, Limay and Weichert. Results: There was a mild but significant (r=0.16) negative correlation between UtAPI and gestational age between 24 and 40 weeks of gestation; 6.5%, 7.5% and 15% of our measurements were above the 95 centile of respectively Weichert, Limay and Gomez reference charts. Conclusions: In our population, the UtAPI distribution fitted best with Weichert reference chart. More prospective studies are needed to validate this clinical finding.

Diagnóstico prenatal de esquizencefalia. Reporte de caso y revisión de la literatura / Prenatal diagnosis of schizencephaly. Case report and literature review

RESUMEN La esquizencefalia es una patología de etiología desconocida que se caracteriza ecográficamente por presentar hendiduras que comunican el espacio subaracnoideo con los ventrículos laterales. Desde la primera publicación en 1941, se describe dos tipos: la esquizencefalia tipo I (labio cerrado), en la cual los bordes de la hendidura (labios) entran en contacto; y la esquizencefalia tipo II (labio abierto), cuyos bordes (labios) están ampliamente separados por líquido cefalorraquídeo, que es de peor pronóstico y la única diagnosticable antenatalmente. Se presenta el caso de diagnóstico prenatal de un feto con hallazgos ultrasonográficos de esquizencefalia tipo 2.

ABSTRACT Schizencephaly is a pathology of unknown etiology characterized by clefts that communicate the subarachnoidal space with the lateral ventricles. Two types have been described since the first paper published in 1941: Type I schizencephaly (closedlip), where the edges of the cleft (lips) come into contact; Type II schizencephaly (openlip) presents cleft edges (lips) that are widely open and filled by cephalo-spinal fluid. The latter has a worse prognosis and may be diagnosed antenatally. We present the case of a fetus with prenatal ultrasonographic findings of Type 2 schizencephaly.

Referential intervals of the pulsatility index of fetal umbilical artery in Peruvian population / Intervalos referenciales del índice de pulsatilidad de la arteria umbilical fetal en población peruana

OBJECTIVE: To describe the reference values of the umbilical artery Doppler pulsatility index in healthy fetuses of pregnant women aged 14 - 40 weeks attended at the National Maternal Perinatal Institute during the period 2011-2016. MATERIAL AND METHODS: A Retrospective observational study. We evaluated all healthy fetuses of 2,633 pregnant women at low risk, in the fetal-obstetrics department of National Maternal Perinatal Institute, from 14 to 40 weeks, who were measured the pulsatility index between 2011 and 2016. PARTICIPANTS: Healthy fetuses in order to determine referential intervals of pulsatility index. RESULTS: The percentile shows a progressive decrease from 14 to 40 weeks. The pulsatility index in percentile 50 started with 1.7 in week 14 and decreased to 0.81 in week 40. The pulsatility index percentile 95 started with 2.35 in week 14, decreased to 1.68 in week 20, 1.29 in week 30, to 1.18 in week 36 and to 1.13 in week 40. The pulsatility index 1.13 in percentile 95 is normal for everyone weeks. The pulsatility index 2.35 is abnormal for every one week. CONCLUSIONS: The pulsatility index curve of the uterine artery presents similar descriptions in previous studies of other populations; however, knowledge of the eigenvalues in the Peruvian population can be useful as an indicator to discriminate fetus in good conditions in our population

OBJETIVO: describir los valores de referencia del índice de pulsatilidad Doppler de la arteria umbilical en fetos sanos de mujeres peruanas embarazadas de 14 a 40 semanas de edad gestacional. MATERIAL Y MÉTODOS: estudio observacional retrospectivo. Se evaluaron todos los fetos sanos de 2.633 mujeres peruanas embarazadas con bajo riesgo que presentaron una edad gestacional entre 14 a 40 semanas, atendidas en el departamento de medicina fetal del Instituto Nacional Perinatal Materno. RESULTADOS: el percentil muestra una disminución progresiva de 14 a 40 semanas. El índice de pulsatilidad en el percentil 50 comenzó con 1,7 en la semana 14 y disminuyó a 0,81 en la semana 40. El percentil índice de pulsatilidad 95 comenzó con 2,35 en la semana 14, disminuyó a 1,68 en la semana 20, a 1,29 en la semana 30, 1,18 en la semana 36 y a 1,13 en la semana 40. El índice de pulsatilidad 1,13 en el percentil 95 es normal para todas las semanas. El índice de pulsatilidad 2,35 es anormal por cada semana. CONCLUSIONES: la curva del índice de pulsatilidad de la arteria uterina presenta similares descripciones en estudios previos de otras poblaciones; sin embargo, el conocimiento de los valores propios en población peruana puede ser de utilidad como indicador para discriminar un feto en buenas condiciones en una población como la nuestra

Derivación toracoamniótica en hidrotórax fetal: reporte de un caso / Thoracoamniotic shunt for fetal hydrothorax: A case report

We report a case of massive unilateral hydrothorax diagnosed in an 18-weeks-old fetus with a normal karyotype. The fetus was severely affected by hydrops and bradycardia since week 24. Initially, we performed pleurodesis, but the hydrothorax worsened and evolved into hydrops, so we proceeded to insert a transplacental thoracoamniotic shunt. Improvement was evident one week after the procedure, and the hydrothorax resolved during the remainder of the pregnancy. Following cesarean delivery at 37 weeks, the neonate required prolonged NICU stay. He was discharged after two months and remains stable until the present time.

Presentamos un caso de hidrotórax masivo unilateral diagnosticado a las 18 semanas de gestación en un feto con cariotipo normal. El feto fue afectado severamente por hydrops y bradicardia desde las 24 semanas. Inicialmente realizamos una pleurodesis, pero debido al empeoramiento del hidrotórax que evolucionó a hidropesía, procedimos con la inserción de una derivación toracoamniótica transplacentaria. La mejoría fue evidente una semana después del procedimiento, seguido por la resolución del hidrotórax durante el resto del embarazo. Después de una cesárea a las 37 semanas, el neonato requirió una estancia prolongada en la UCIN. Fue dado de alta a los 2 meses de edad y se ha mantenido estable hasta el momento actual.

Fetoscopia y fotocoagulación láser en el manejo del síndrome de transfusión feto fetal: serie de los primeros casos tratados en el Perú / Fetoscopy and laser photocoagulation in the treatment of twin-to-twin transfusion syndrome: series of cases treated in Peru

Twin-to-twin transfusion syndrome is a severe complication of twin monochorial pregnancies manifested with one hypovolemic fetus (donor) and another hypervolemic fetus (receiver). Perinatal mortality is about 90 to 100% if untreated. The accepted treatment is fetoscopy and selective laser photocoagulation of the placental shunts that connect both twins. Currently, this specialized procedure is only performed in our institution. We present the first cases of monochorionic twin pregnancy complicated with twin-to-twin transfusion syndrome that underwent laser photocoagulation and fetoscopy.

El síndrome de transfusión feto fetal es una complicación severa de los embarazos gemelares monocoriónicos, que fisiopatológicamente se manifiesta con un feto hipovolémico (donante) y un feto hipervolémico (receptor). Conlleva una mortalidad perinatal de 90 a 100% si no es tratado. El tratamiento aceptado es la fetoscopia y fotocoagulación láser selectiva de las anastomosis placentarias que conectan ambos gemelos, procedimiento especializado que se viene realizando solo en nuestra institución. Se presenta los primeros casos de gestación gemelar monocoriónica complicado con síndrome de transfusión feto fetal sometidos a fetoscopia y fotocoagulación laser.

Síndrome de Pfeiffer tipo 2: diagnóstico prenatal. Reporte de caso y revisión de la literatura / Pfeiffer Syndrome Type 2: Prenatal diagnosis. Case report and literature review

Pfeiffer syndrome is an autosomic dominant disorder characterized by craniosynostosis, midface hypoplasia and syndactyly of the hands and feet. Three different phenotypes have been described, where type 2 is the most severe and the one amenable of prenatal diagnosis. We present the first clinical case reported at Instituto Nacional Materno Perinatal, Lima, Peru, of a fetus with suspicious ultrasound prenatal findings of this syndrome including cloverleaf-shaped skull, severe ventriculomegaly, frontal bossing, ocular proptosis and overlapped fingers, who was born by cesarean section and died at day eight due to progressive respiratory distress.

El síndrome de Pfeiffer es una enfermedad rara de tipo autosómica dominante caracterizada por craneosinostosis bicoronal, hipoplasia medio facial y sindactilia de manos y pies. Se ha descrito 3 fenotipos, siendo el tipo 2 el más severo y que generalmente se diagnostica prenatalmente. Presentamos el primer caso descrito en el Instituto Nacional Materno Perinatal de Lima, Perú, de un feto con hallazgos ultrasonográficos sospechosos de este síndrome, como el cráneo en forma de trébol, ventriculomegalia severa, frente abombada, ojos protruidos y dedos superpuestos, que nació por cesárea y falleció a los 8 días de edad por distrés respiratorio progresivo.

Validation of ultrasound criteria for prediction of severe preeclampsia in a Peruvian population / Validación de criterios del flujometría para predecir preeclampsia severa en población peruana

Objective: To validate ultrasound criteria for prediction of severe preeclampsia based on the generation of appropriate reference values of the uterine artery pulsatility index according to gestational age and maternal age in a large sample of Peruvian women. Material and methods: We performed a retrospective study of 8,392 pregnant women attended in a level III maternal perinatal referral center in Peru between 2009 and 2016. The sample was randomly selected and divided into 2 groups: the study sample, in which reference curves of the mean uterine artery pulsatility index were constructed according to gestational age and at-risk maternal age (≤15 years and >35 years); and the validation sample, in which the criteria were validated. Multivariate analysis was applied, and the diagnostic and predictive value of the criteria were measured. Results: The area under the ROC curve was 0.61 (95%CI, 0.58-0.64) for the mean uterine artery pulsatility index, 0.66 (95%CI, 0.63-0.68) for values higher than its 95th percentile, and 0.60 (95%CI, 0.57-0.63) for at-risk maternal age. The combination of a value greater than the 95th percentile and at-risk maternal age generated a greater significant area (0.72 [95%CI, 0.688-0.742]) than the others separately. Conclusions: The mean uterine artery pulsatility index helps us to predict severe preeclampsia. However, the application of values above the 95th percentile combined with at-risk maternal age improved the identification of severe preeclampsia in our population, with a specificity of 99% and a positive predictive value of 89%

Objetivo: validar criterios de flujometría para predecir preeclampsia severa a partir de la elaboración de rangos refe-renciales propios del índice de pulsatilidad de la arteria uterina en función de la edad gestacional y su asociación a la edad materna, en una amplia muestra de la población peruana. Material y métodos: estudio retrospectivo en 8.392 gestantes atendidas en un centro de referencia nacional materno perinatal nivel III en Perú, entre el 2009 y 2016. La muestra fue seleccionada aleatoriamente y dividida en: muestra de elaboración para la construcción de curvas referenciales del índice de pulsatilidad promedio de las arterias uterinas según la edad gestacional y asociación con la edad materna de riesgo; y una segunda muestra para validación de los criterios. Se usó análisis multivariado, medición de la capacidad diagnóstica y predictiva de los criterios. Resultados: el área bajo la curva ROC para el índice de pulsatilidad promedio de las arterias uterinas fue 0,61 (IC95%=0,58-0,64), para valores mayores a su percentil 95 0,66 (IC95%=0,63-0,68), para la edad materna de riesgo 0,60 (IC95%=0,57-0,63). La asociación de un valor mayor al percentil 95 y edad materna de riesgo presento un área significativa mayor 0,72 (IC95%=0,688-0,742). Conclusiones: el índice de pulsatilidad promedio de las arterias uterinas ayuda a predecir la preeclampsia severa; sin embargo la aplicación de valores por encima del percentil 95 y asociado a la edad materna de riesgo mejora la identificación de preeclampsia severa con un 99% de especificidad y un valor predictivo positivo del 89% en nuestra población

Cirugía intrauterina para la corrección de espina bífida: a propósito del primer caso exitoso reportado en el Perú / Intrauterine surgery for spina bifida: report of the first successful case in Peru

Se presenta el caso de una primigesta de 22 semanas de edad gestacional referida a nuestro servicio con el diagnóstico prenatal de espina bífida abierta. Se coordinó un equipo multidisciplinario nacional e internacional en el lapso de tres semanas para llevar a cabo la primera cirugía intrauterina de corrección de espina bífida. La operación se realizó a las 25 semanas y el parto por cesárea se produjo a las 37 semanas, obteniéndose buenos resultados a corto plazo. Demostramos que esta cirugía, altamente especializada y que involucra un gran equipo multidisciplinario, se puede realizar exitosamente en nuestro país.

We report the first successful case of fetal surgery for spina bifida repair in Peru. A pregnant woman was referred to our center at 23 weeks' gestation because of prenatal diagnosis of spina bifida. We formed a multidisciplinary international team with the goal of performing the first open intrauterine surgery in Peru. We performed a successful intrauterine surgery at 25 weeks of gestation and a healthy infant was born by cesarean section at 37 weeks of gestation. We demonstrated the feasibility of this complex intrauterine surgery in our local setting.

Resultados perinatales en fetos del segundo trimestre con fémur corto aislado / Perinatal outcomes in second-trimester fetuses with isolated short femur

Antecedentes: El hallazgo ecográfico de fémur corto (longitud menor del percentil 5) en la valoración ecográfica rutinaria del feto del segundo trimestre plantea un desafío diagnóstico y de manejo. Clásicamente ha sido asociado a cromosomopatías y displasia esquelética. Existen pocos reportes que valoran los resultados perinatales de los fetos con fémur corto en el examen del segundo trimestre. Objetivos: Determinar la asociación de fetos con fémur corto aislado en fetos del segundo trimestre y recién nacidos con restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) y su asociación con otros resultados perinatales adversos. Diseño: Estudio de cohorte retrospectivo. Institución: Unidad de Medicina Fetal, Instituto Nacional Materno Perinatal, Lima, Perú. Participantes: Gestantes de 16 a 28 semanas. Intervenciones: Para cumplir con el tamaño muestral, se seleccionó los fetos evaluados durante el periodo de tres años (2006 a 2008) que cumplieron los criterios de inclusión. Se clasificó los fetos de 278 gestantes de 16 a 28 semanas en dos grupos: 89 con longitud de fémur corto aislado como único hallazgo, sin RCIU al momento de la evaluación (casos), y 189 fetos con longitud de fémur normal (controles). Se excluyó las gestantes cuyos fetos tenían anormalidades cromosómicas o estructurales y aquellas gestaciones con embarazos múltiples. Se realizó un análisis univariado mostrando porcentajes y medidas de tendencia central y un análisis bivariado con la prueba t, para las variables continuas, y la prueba exacta de Fisher, para las variables categóricas. Principales medidas de resultados: Asociación del fémur corto fetal con complicaciones fetales y maternas. Resultados: El grupo de fetos con fémur corto aislado tuvo recién nacidos con peso promedio significativamente menor que las gestantes de fetos con longitud de fémur normal, con una diferencia estadística y clínicamente significativa de 412,3 g (P=0,000), encontrándose un mayor porcentaje de recién nacidos con RCIU.

Background: The finding of short femur (length below the 5th centile) at second trimester ultrasound examination is a diagnostic challenge. Classically, the short femur has been associated to chromosomal abnormalities and skeletal dysplasias. A few reports have been published on fetuses with isolated short femur outcomes. Objectives: To determine perinatal outcomes in the second-trimester fetuses with isolated short femur and to determine its association with fetal growth restriction. Design: Retrospective cohort study, also called historical or concurrent study. Setting: Fetal Medicine Unit, InstitutoNacional Materno Perinatal, Lima, Peru. Participants: Women with 16 to 28 weeks pregnancies. Interventions: The sample size was drawn from our 2006-2008 databases and consisted in 278 fetuses 16 to 28 weeks who had ultrasound examination. We categorized two groups: fetuses with isolated short femur (cases) and fetuses with normal femur length (controls). We excluded from analysis fetuses with abnormalities or multiple gestations. T-student bivariated analysis was done to compare continuous variables and categorical variables were analyzed by Fisher’s exact test. Main outcome measures: Association of fetal short femur with fetal and maternal complications. Results: Fetuses with isolated short femur showed significantly lower mean birth weight by 412,3 g (p=0,000). Odds ratio for growth restriction was 2,32 (95%CI: 1,03-5,23). Additionally we observed more cases of mothers developing preeclampsia (11,2% vs. 2,1%, p=0,001) and gestational hypertension (11,2% vs. 4,8%, p= 0,046). Also, fetuses with isolated short femur had more frequently 5 minute Apgar score <7 than fetuses with normal femur (4,5% vs. 0,5%, p=0,02). There were two cases of neonatal death in fetuses with isolated short femur. Conclusions: Isolated short femur in second-trimester fetuses is associated with growth restriction, preeclampsia, and gestational hypertension.

Anemia fetal y manejo / Fetal anemia

La anemia fetal es la disminución de la concentración de hemoglobina (Hb) por debajo de 2 desviaciones estándar o <0,84 MoM con respecto a la media poblacional. Si bien es cierto que el estándar de oro para su diagnóstico es la medición de la Hb fetal mediante cordocentesis percutánea, el pico de velocidad sistólica de la arteria cerebral media (PVS - ACM) parece ser la mejor de las pruebas para el diagnóstico no invasivo de anemia fetal. Valores mayores o iguales a 1,55 MoM del PVS – ACM para la edad gestacional, se correlacionan con anemia fetal moderada a severa. Es importante enfatizar que un operador entrenado es la conditio sine qua non para el correcto muestreo del PVS – ACM. Recordar que la medición del PVS – ACM tiene una tasa de falsos positivos de 12%, la cual aumenta a partir de las 35 semanas y postransfusión.

In fetal anemia hemoglobin (Hb) concentration is below 2 standard deviations or <0.84 MoM in relation to median Hb in the general population. Gold standard in diagnosis is measuring fetal Hb by percutaneous chordocentesis, but medial cerebralartery systolic velocity peak (MCA – SVP) would be the best test for non invasive diagnosis of fetal anemia. MCA – SVP levels equal or above 1.55 MoM for gestational age correlate with moderate to severe fetal anemia. It is important to emphasize that a trained operator is conditio sine qua non for the correct sampling of MCA - SVP. It is useful to remember that MCA- SVOmeasurement has a high 12% false positives increasing at 35 weeks and following blood transfusion.

Prueba de trabajo de parto en cesareada anterior / Trial of labor in women with previous cesarean section

Antecedentes: Los riesgos relativos y absolutos asociados a la prueba de trabajo de parto en cesareadas anteriores han originado un aumento en la tasa de cesáreas, a pesar de las evidencias que demuestran la seguridad y los beneficios de la prueba de trabajo de parto. Objetivos: Determinar los resultados materno-perinatales de las gestantes con antecedente de una cesárea previa, a quienes se les indicó prueba de trabajo de parto. Diseño: Estudio de cohortes, retrospectivo, analítico. Institución: Unidad de Medicina Fetal, Instituto Nacional Materno Perinatal, Lima, Perú. Participantes: Gestantes con antecedente de una cesárea previa y atendidas en el parto. Intervenciones: Se revisó 584 historias clínicas de mujeres con antecedente de una cesárea previa que dieron a luz entre enero y diciembre de 2007. Se excluyó las pacientes que no cumplían los criterios de inclusión y se obtuvo los resultados materno perinatales de las 266 gestantes restantes. Principales medidas de resultados: Resultados materno-perinatales. Resultados: De 266 gestantes con antecedente de una cesárea previa y sin contraindicación para el parto vaginal, a 188 (70,7%) se les indicó cesárea electiva repetida y a 78 (29,3%), prueba de trabajo de parto. De estas últimas, 51 (65,3%) tuvieron éxito. Los resultados maternos muestran en el grupo de cesárea electiva una rotura uterina, una histerectomía y dos casos de hemorragia posparto. En el grupo prueba de trabajo de parto, no hubo rotura uterina, histerectomía, hemorragia posparto. No hubo muertes maternas en algún grupo. En cuanto a los resultados perinatales, no hubo caso de muerte intraútero anteparto o intraparto, Ápgar menor de 7 a los 5 minutos, ni muertes neonatales, en ninguno de los dos grupos. Conclusiones: No hubo diferencia estadísticamente significativa en los resultados materno-perinatales de las gestantes con antecedente de una cesárea previa a quienes se indicó prueba de trabajo de parto.

Background: The absolute and relative risks associated with the trial of labour in women with previous cesarean section have led to an increase in the rate of caesarean sections, despite the evidence that demonstrates the safety and benefits of trial of labour. Objectives: To determine maternal and perinatal outcomes of pregnant women with prior cesarean section to whom trial of labor was indicated. Design: Cohorts, retrospective, analytical study. Setting: Fetal Medicine Unit, Instituto Nacional Materno Perinatal, Lima, Peru. Participants: Pregnant women with prior cesarean section and attended at their delivery. Interventions: We reviewed clinical records of 584 women with history of previous cesarean section who delivered at Instituto Nacional Materno Perinatal between January and December 2007. We excluded patients who did not meet inclusion criteria and reviewed outcomes of the remaining 266. Main outcome measures: Maternal and perinatal outcomes. Results: From 266 pregnant women with one previous C-section and no contraindications for vaginal delivery 188 (70.7%) had indication of repeat cesarean section and 78 (29.3%) had trial of labor, successful in 51 (65.3%). In the elective cesarean group there was one uterine rupture, one hysterectomy, and two post-partum hemorrhages. In the trial of labour group there were no uterine ruptures, hysterectomies, post-partum hemorrhage. There were no maternal deaths in any group as well as any antepartum or intrapartum intrauterine death, Apgar score below 7 at 5 minutes or neonatal deaths. Conclusions: There was no statistical significant difference in perinatal and maternal outcomes in pregnant women with previous C-section who had trial of labour compared with those who had elective repeated cesarean section. The success rate of trial of labour group was 65.3%.

Epidemiología de las muertes fetales ocurridas en el Instituto Especializado Materno Perinatal, 2003 / Epidemiology of fetal deaths at Instituto Especializado Materno Perinatal, 2003

OBJETIVOS. Determinar la frecuencia de muerte fetal intrauterina en un Instituto de referencia de IV nivel de atención en Lima, Perú, así como sensibilizar al personal asistencial acerca de la importancia del tema e identificar puntos críticos que motiven investigaciones específicas relacionadas con el tema. DISEÑO. Estudio retrospectivo de historias clínicas. LUGAR. Instituto Especializado Materno Perinatal (IEMP), hospital de enseñanza. POBLACIÓN. Casos de muerte fetal intrauterina. INTERVENCIONES. Revisión de las historias clínicas de todos los casos de muerte fetal intrauterina registrados en la base de datos de la Dirección de Estadística e Informática del Instituto Especializado Materno Perinatal ocurridos entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de 2003. Los datos de interés fueron registrados en la Hoja de la Historia Clínica Perinatal Base (CLAP/OPS-OMS) y procesados con el software del Sistema Informático Perinatal V.1.5. PRINCIPALES MEDIDAS DE RESULTADOS. Frecuencia de muerte fetal intrauterina. RESULTADOS. Durante el periodo de estudio hubo un total de 17 869 partos en el Instituto, de los cuales 130 correspondieron a muertes fetales intrauterinas, lo cual arroja una tasa de muerte fetal intrauterina de 7,33 por mil RNV. Las patologías maternas asociadas fueron anemia, en 40 por ciento de los casos, seguida muy de cerca por la amenaza de parto pretérmino (33,1 por ciento) y la preeclampsia/ eclampsia(15,5 por ciento). En cuanto a la patología fetal asociada las tres primeras causas fueron rotura prematurade membranas, restricción del crecimiento intrauterino y malformaciones congénitas. CONCLUSIONES. La tasa de muerte fetal intrauterina en el IEMP se conservó dentro de valores promedios internacionales, en el año 2003.

OBJECTIVES. To determine the frequency of intrauterine fetal death in a IV level reference institute, in Lima, Peru, and sensitize medical personnel on its importance and to identify critical points in order to motivate related specific investigations. DESIGN. Retrospective study of clinical charts.SETTING. Instituto Especializado Materno Perinatal (IEMP), a teaching hospital. POPULATION. Cases of intrauterine fetal death. INTERVENTIONS. We reviewed clinical charts of all cases of intrauterine fetal death registered in the Statistical and Informatic Direction, Instituto Especializado Materno Perinatal, occurred between January 1 and December 31, 2003. Data were registered in the Historia Clinica Perinatal Base chart (CLAP/OPS-OMS) and processed with Sistema Informatico Perinatal V.1.5 software. MAIN OUTCOME MEASURES. Frequency of intrauterine fetal death. RESULTS. There were 17 869 deliveries at the Instituto during this period and 130 were intrauterine fetal deaths, rate 7,33 per thousand LNB. Associated maternal pathologies were anemia in 40 per cent followed by threatened preterm delivery(33,1 per cent ) and pre-eclampsia/eclampsia (15,5 per cent ). Three first causes of associated fetal pathology were premature rupture of membranes, intrauterine growth restriction and congenital malformations.CONCLUSIONS. Intrauterine fetal death rate at the Institute was with in average international rates during 2003.

Siameses. Presentación de un caso / Siamese twins. Presentation of a case

Se presenta el caso de una gestación múltiple, de siameses, diagnosticado por ecografía, como fetos unidos toracoonfalópagos, en el Instituto Nacional Materno Perinatal (Ex Maternidad de Lima). Se expone un resumen de la historia clínica, el protocolo de necropsia y una breve revisión bibliográfica.

We present a case of siamese twins diagnosed by ultrasound as thoraco-omphalopagus joint fetuses, at Instituto Nacional Materno Perinatal (Ex Maternidad de Lima). We summarize the clinical history, necropsy protocol and present a short bibliography.

Hidrops fetalis no inmune: a propósito de un caso / Nom immune hidrops fetalis: a propos of a case

Presentamos un caso de hidrops fetalis no inmune por trisomía del par 21, diagnosticado a las 31 semanas de gestación. Mediante cordocentesis y estudio cromosómico de linfocitos se llegó al diagnóstico etiológico de síndrome Down. La paciente reingresó a los 6 días del procedimientocon diagnóstico de óbito fetal, produciéndose el parto vaginal electivo al siguiente día. La importancia de este trabajo radica en destacar la factibilidad del diagnóstico citogenético antenatal en nuestro medio mediante técnicas invasivas.

We present a case of non-immune hydrops fetalis diagnosed by antenatal ultrasound at 31 weeks of gestation. Fetal karyotyping of blood sample obtained by cordocentesis was abnormal. The fetus died 6 days later. Postmortem examination was compatible with Down syndrome. We report the possibility of antenatal hydrops fetalis diagnosis by invasive techniques.