Soft tissue complications following extensile lateral compared with minimally invasive surgical approaches in the operative treatment of calcaneus fractures.

BACKGROUND: Extensile lateral (ELA) and minimally invasive surgical (MIS) approaches are commonly used in the operative fixation of calcaneus fractures. The ELA has been the standard of care, but is associated with a high risk of wound complications. Minimally invasive surgical approaches have been developed to reduce these complications. METHODS: We completed a retrospective chart review of 201 patients with calcaneus fractures repaired by either ELA or MIS approaches between 2011 and 2018. We compared the incidence of soft tissue complications, including wound infections (requiring no surgical treatment) and deep infections (requiring surgical intervention), and performed multivariate regression analysis to determine independent risk factors associated with soft tissue complications and reoperation. RESULTS: The overall incidence of soft tissue complications was 8.1% in the MIS group compared with 28.8% in the ELA group (p = 0.0004). The incidence of patients with a deep infection requiring reoperation was 4.7% in the MIS group compared with 19.2% in the ELA group (p = 0.003). Risk factors of soft tissue complications included the presence of an open fracture (odds ratio [OR] 11.59, 95% confidence intervals [CI] 3.25-44.25) and use of ELA (OR 4.22, 95% CI 1.67-10.90). Risk factors for a deep infection requiring reoperation included the use of ELA (OR 4.43, 95% CI 1.51-13.64) and the presence of an open fracture (OR 4.00, 95% CI 0.91-15.3). CONCLUSION: The ELA is associated with an increased incidence of soft tissue complications and reoperation when compared with the MIS approach. The ELA and open fractures were found to be independent risk factors of soft tissue complications and reoperation. Surgeons treating calcaneus fractures should consider using a MIS technique, provided they are able to achieve the goals of surgical management without the ELA.

Distress in orthopedic trainees and attending surgeons: a Canadian national survey.

Background: Physician health is of increasing concern in health care systems. The purpose of this study was to determine the prevalence of distress among orthopedic surgeons and trainees and to identify factors associated with distress. Methods: Voluntary, anonymous online surveys were sent to attending orthopedic surgeons and orthopedic trainees across Canada. The survey for attending surgeons used the Expanded Physician Well-Being Index, and the survey for trainees used the Resident/Fellow Well-Being Index. Demographic information was also collected. To look for predictors of physician distress, we evaluated the relationship between respondents' classification as "distressed" and "not distressed" against demographic factors. Results: In total, 1138 attending orthopedic surgeons and 493 orthopedic trainees were invited to complete the survey. The survey response rate was 31.2% for attending orthopedic surgeons and 24.3% for orthopedic trainees. Overall, 55.4% of attending surgeons and 40.0% of trainees screened positive for distress. Among both attending surgeons and trainees, having dependents was not a risk factor for distress, nor was gender. Practice location was not a risk factor for distress among attending surgeons. Attending surgeons who were classified as distressed had spent significantly fewer years in practice (median 11 yr) than those who were classified as "not distressed" (median 16 yr) (p = 0.004). Conclusion: We found a higher rate of distress among orthopedic surgeons than has been previously reported. The distress rate among orthopedic trainees in this population is similar to that reported in other international publications, although self-reported rates of burnout were higher. The findings from this study may indicate a need for continuing research to determine intrinsic and extrinsic risk factors for distress among orthopedic surgeons and trainees and for the evaluation of prescriptive, evidence-based initiatives to address this crisis.

Contexte: La santé des médecins est une préoccupation de plus en plus importante dans les systèmes de santé. Cette étude visait à déterminer la prévalence de la détresse chez les chirurgiens orthopédistes et les stagiaires en orthopédie, et à identifier les facteurs associés à la détresse. Méthodes: Un sondage anonyme à participation volontaire a été envoyé aux chirurgiens orthopédistes en exercice et aux stagiaires en orthopédie du Canada. Le sondage pour les chirurgiens en exercice utilisait le Expanded Physician Well-Being Index [Indice étendu de bien-être des médecins] et celui pour les stagiaires, le Resident and Fellow Well-Being Index [Indice de bien-être des résidents et des fellows]. Des renseignements de base ont aussi été recueillis. Pour cibler les prédicteurs de la détresse chez les médecins, nous avons évalué la relation entre les facteurs démographiques et la situation « en détresse ¼ ou « pas en détresse ¼ des répondants obtenue à l'aide des 2 indices. Résultats: Au total, 1138 chirurgiens en exercice et 493 stagiaires ont été invités à remplir le sondage. Le taux de réponse était de 31,2 % pour le premier groupe, et de 24,3 % pour le second. En tout, 55,4 % des chirurgiens et 40,0 % des stagiaires présentaient des symptômes de détresse. Dans les 2 groupes, avoir des personnes à charge n'était pas un facteur de risque de la détresse; il en allait de même pour le genre. Le lieu de travail n'était pas un facteur de risque chez les chirurgiens. Les chirurgiens considérés comme étant en détresse avaient significativement moins d'années de pratique (médiane 11 ans) que ceux n'étant pas en détresse (médiane 16 ans; p = 0,004). Conclusion: Le taux de détresse chez les chirurgiens orthopédistes était plus élevé que celui rapporté par le passé. Le taux de détresse chez les stagiaires sondés était similaire à celui présenté dans d'autres publications internationales, bien que le taux d'épuisement professionnel autodéclaré était plus élevé. Les conclusions de cette étude pourraient indiquer la nécessité de poursuivre la recherche sur les facteurs de risques intrinsèques et extrinsèques de la détresse chez les chirurgiens orthopédistes et les stagiaires en orthopédie ainsi que le besoin d'évaluer des initiatives prescriptives fondées sur des données probantes pour remédier à cette crise.

A Trial of Wound Irrigation in the Initial Management of Open Fracture Wounds.

BACKGROUND: The management of open fractures requires wound irrigation and débridement to remove contaminants, but the effectiveness of various pressures and solutions for irrigation remains controversial. We investigated the effects of castile soap versus normal saline irrigation delivered by means of high, low, or very low irrigation pressure. METHODS: In this study with a 2-by-3 factorial design, conducted at 41 clinical centers, we randomly assigned patients who had an open fracture of an extremity to undergo irrigation with one of three irrigation pressures (high pressure [>20 psi], low pressure [5 to 10 psi], or very low pressure [1 to 2 psi]) and one of two irrigation solutions (castile soap or normal saline). The primary end point was reoperation within 12 months after the index surgery for promotion of wound or bone healing or treatment of a wound infection. RESULTS: A total of 2551 patients underwent randomization, of whom 2447 were deemed eligible and included in the final analyses. Reoperation occurred in 109 of 826 patients (13.2%) in the high-pressure group, 103 of 809 (12.7%) in the low-pressure group, and 111 of 812 (13.7%) in the very-low-pressure group. Hazard ratios for the three pairwise comparisons were as follows: for low versus high pressure, 0.92 (95% confidence interval [CI], 0.70 to 1.20; P=0.53), for high versus very low pressure, 1.02 (95% CI, 0.78 to 1.33; P=0.89), and for low versus very low pressure, 0.93 (95% CI, 0.71 to 1.23; P=0.62). Reoperation occurred in 182 of 1229 patients (14.8%) in the soap group and in 141 of 1218 (11.6%) in the saline group (hazard ratio, 1.32, 95% CI, 1.06 to 1.66; P=0.01). CONCLUSIONS: The rates of reoperation were similar regardless of irrigation pressure, a finding that indicates that very low pressure is an acceptable, low-cost alternative for the irrigation of open fractures. The reoperation rate was higher in the soap group than in the saline group. (Funded by the Canadian Institutes of Health Research and others; FLOW ClinicalTrials.gov number, NCT00788398.).

The cost of screening radiographs after stable fracture fixation.

BACKGROUND: Currently up to 58% of Canadian surgeons would forego screening radiographs after stable fracture fixation. It is therefore expected that reducing screening radiographs will be well accepted, provided that patient safety is not compromised, resulting in a cost reduction. The study objective was to measure the savings of a simplified radiographic protocol for well-fixed fractures and establish feasibility for a noninferiority trial that proves patient safety. METHODS: Patients were randomized after fixation. The control group received screening radiographs immediately after fixation and at 2 weeks. The experimental group received radiographs only when clinically indicated. At 6 weeks all patients received radiographs. The cost of imaging, time spent in clinic and patient satisfaction was measured. A blinded reviewer documented adverse events, either detected or missed. RESULTS: Of the 90 patients screened, 39 were randomized and 26 had complete follow-up. The mean cost of radiographs over the first 6 weeks was $44.51 (95% confidence interval [CI] 38.64-50.38) per patient in the experimental group, and $129.23 (95% CI 120.23-138.23) in the control group (p < 0.001). The mean time spent in clinic at 2 weeks was 46 min (95% CI 32-60) per patient for the experimental group and 68 min (95% CI 55-81) for the control group (p = 0.018). Two complications occurred in the experimental group. Both were detected clinically and did not qualify as missed events. CONCLUSION: Implementing a simplified radiography protocol after stable fracture fixation saves time and money. Additionally, no adverse events were missed with the study protocol. Recommendations are made toward a noninferiority trial to establish protocol safety.

CONTEXTE: À l'heure actuelle, jusqu'à 58 % des chirurgiens canadiens renonceraient aux radiographies de contrôle après la fixation d'une fracture stable. On s'attend donc à ce qu'une réduction du nombre de radiographies de contrôle soit bien acceptée, à la condition que la sécurité des patients ne soit pas compromise, et à ce que cela contribue à diminuer les coûts. Les objectifs de l'étude étaient de mesurer les économies générées par un protocole radiographique simplifié pour les fractures bien fixées et d'établir la faisabilité d'un essai de non-infériorité visant à confirmer que la sécurité des patients n'est pas compromise. MÉTHODES: L'assignation aléatoire des patients s'est faite après la fixation. Le groupe témoin était soumis à une radiographie de contrôle immédiatement après l'intervention, et 2 semaines plus tard. Dans le groupe expérimental, les radiographies étaient faites uniquement lorsqu'elles étaient cliniquement indiquées. Au bout de 6 semaines, tous les patients étaient soumis à une radiographie. Le coût de l'imagerie, le temps passé à la clinique et la satisfaction des patients ont été mesurés. Un examinateur a documenté à l'aveugle les effets indésirables détectés ou passés inaperçus. RÉSULTATS: Parmi les 90 patients pressentis pour la sélection, 39 ont été assignés aléatoirement et 26 ont fait l'objet du suivi complet. Le coût moyen des radiographies pour les 6 premières semaines a été de 44,51 $ (intervalle de confiance [IC] de 95 % 38,64-50,38) par patient dans le groupe expérimental, et de 129,23 $ (IC de 95 % 120,23-138,23) dans le groupe témoin (p < 0,001). Le temps passé à la clinique pour la radiographie après 2 semaines a été de 46 minutes (IC de 95 % 32-60) par patient dans le groupe expérimental, et de 68 minutes (IC de 95 % 55-81) dans le groupe témoin (p = 0,018). Deux complications sont survenues dans le groupe expérimental. Les deux ont été détectées à l'examen clinique et ne répondaient pas aux critères d'événements passés inaperçus. CONCLUSION: L'application d'un protocole radiographique simplifié après fixation d'une fracture stable permet d'épargner du temps et de l'argent. De plus, aucun effet indésirable n'est passé inaperçu avec le protocole expérimental. Nous recommandons la conduite d'un essai de non-infériorité afin d'en confirmer la sécurité.

Working toward reducing postoperative fracture radiographs: a survey of Canadian surgeons.

BACKGROUND: When fracture management includes operative fixation with a load-sharing construct in good-quality bone, screening for healing problems or hardware failure with radiographs in the first 6 postoperative weeks may be unnecessary. I sought to determine Canadian orthopedic surgeons' current protocol for early postoperative radiographs of stable, internally fixed fractures as well as their willingness to adopt a simplified protocol. METHODS: Members of the Canadian Orthopaedic Association were surveyed electronically. Five examples of surgically treated fractures were chosen to represent the spectrum of load-sharing constructs. The survey collected demographic data and inquired about current postoperative radiograph protocols and consideration of a simplified protocol. RESULTS: Of the 822 emailed invitations to complete the survey, 400 were opened and 243 surveys were completed. Most participants (91%) practised in Canada and managed some trauma (91%), but were not trauma specialists (82%). Surgeon experience was equally distributed. Sixty-six percent of respondents acquire immediate postoperative radiographs after femur and tibia intramedullary nails, and 62% repeat radiographs at 2-week follow-up. Fifty-one percent of respondents acquire immediate postoperative radiographs after forearm, humerus and ankle internal fixation, and 69% repeat radiographs at 2-week follow-up. Of the respondents who currently acquire radiographs, 33% would consider foregoing immediate postoperative radiographs after intramedullary nailing of femur and tibia fractures, while 25% would forego them at 2-week follow-up. Similarly, 58% would consider foregoing radiographs immediately after internal fixation of forearm, humerus and ankle fractures, while 24% would forego them at 2-week follow-up. CONCLUSION: Many Canadian orthopedic surgeons do not acquire screening postoperative radiographs after stable fracture fixation, and many more are willing to adopt this practice. These findings support investigating the safety and cost-effectiveness of a simplified postoperative radiographic protocol.

CONTEXTE: Lorsqu'une facture est prise en charge par fixation peropératoire au moyen d'une structure répartissant les charges dans un os de bonne qualité, il peut être inutile d'effectuer des radiographies pour dépister les problèmes de consolidation ou les défaillances matérielles dans les 6 semaines suivant l'intervention. J'ai voulu déterminer le protocole actuellement utilisé par les chirurgiens orthopédistes canadiens quant aux radiographies effectuées peu après une opération de fracture stabilisée par fixation interne, ainsi que la volonté des chirurgiens d'adopter un protocole simplifié. MÉTHODES: Un sondage électronique a été envoyé aux membres de l'Association canadienne d'orthopédie; 5 exemples sélectionnés de fractures traitées par chirurgie y ont été utilisés pour représenter l'éventail de structures répartissant les charges. Des données démographiques ont été recueillies dans le sondage, qui comportait des questions sur les protocoles actuels de radiographie postopératoire et la prise en considération d'un protocole simplifié. RÉSULTANTS: Sur les 822 courriels d'invitation, 400 ont été ouverts; 243 personnes ont répondu au sondage. La plupart des répondants exerçaient au Canada (91 %) et prenaient en charge certains cas de traumatologie (91 %), mais n'étaient pas traumatologues (82 %). L'échantillon était composé de chirurgiens possédant divers degrés d'expérience selon une répartition homogène. Parmi les répondants, 66 % font une radiographie postopératoire immédiatement après l'enclouage centromédullaire de fractures du fémur et du tibia, et 62 %, une autre radiographie lors d'un suivi 2 semaines plus tard. En outre, 51 % des répondants font une radiographie postopératoire immédiatement après fixation interne de fractures de l'avant-bras, de l'humérus et de la cheville, et 69 %, une autre radiographie lors du suivi 2 semaines plus tard. Parmi les répondants qui font actuellement des radiographies, 33 % envisageraient d'y renoncer immédiatement après l'enclouage centromédullaire de fractures du fémur et du tibia, tandis que 25 % y renonceraient lors du suivi 2 semaines suivant l'intervention. De façon similaire, 58 % envisageraient de renoncer à la radiographie immédiate après fixation interne de fractures de l'avant-bras, de l'humérus et de la cheville, tandis que 24 % y renonceraient lors du suivi 2 semaines plus tard. CONCLUSION: Bon nombre de chirurgiens orthopédistes canadiens ne procèdent pas à une radiographie postopératoire de dépistage après stabilisation d'une fracture par fixation, et de nombreux autres seraient prêts à emboîter le pas. Ces résultats sont en faveur de l'étude de la sécurité et du rapport coût-efficacité associés à un protocole de radiographie postopératoire simplifié.

The lateral radiograph is useful in predicting shortening in 31A2 pertrochanteric hip fractures.

BACKGROUND: We sought to determine if angulation or translation measured on the lateral preoperative injury radiographs of patients with 31A2 pertrochanteric fractures is related to excessive postoperative shortening when treated with a sliding hip screw. METHODS: We retrospectively reviewed the radiographs of consecutive patients with hip fractures treated at a level I university trauma centre between 2003 and 2008. Patients with 31A2 pertrochanteric fractures treated with a sliding hip screw were identified through a search of medical records. The study variables were angulation and translation on the preoperative injury lateral radiograph. The outcome measure was radiographic evidence of fracture shortening, measured as the change in length of sliding hip screw visible outside the barrel between the time of fixation and final follow up. RESULTS: Of the 131 patients treated, 23 met our inclusion criteria and had sufficient follow-up (mean 6.4 mo). The average shortening for 31A2 fractures with angulation on the injury lateral radiograph was 1.83 (95% confidence interval [CI] 1.18-2.47) cm, compared with 0.93 (95% CI 0.49-1.36) cm for fractures with no angulation (p = 0.019). There was no statistical difference in quality of reduction, tip-apex distance, Orthopedic Trauma Association (AO/OTA) classification or incidence of lateral wall fracture across groups based on the presence of angulation. CONCLUSION: Angulation on the lateral preoperative injury radiograph may be useful in predicting excessive shortening in 31A2 pertrochanteric fractures. Further investigation is warranted to confirm this result and to identify the role of other predictors, such as fracture comminution.

CONTEXTE: Nous avons cherché à déterminer si la déviation ou la translation mesurée dans les radiographies latérales d'une blessure préopératoire chez les patients victimes d'une fracture pertrochantérienne 31A2 est liée au raccourcissement postopératoire excessif lorsqu'ils sont traités avec une vis coulissante pour la hanche. MÉTHODES: Nous avons procédé à une analyse rétrospective des radiographies de patients consécutifs victimes d'une fracture de la hanche qui ont été traités à un centre de traumatologie universitaire de niveau I entre 2003 et 2008. Les patients victimes d'une fracture pertrochantérienne 31A2 traitée au moyen d'une vis coulissante pour la hanche ont été identifiés par une recherche effectuée dans les dossiers médicaux. La déviation et la translation dans la radiographie latérale préopératoire de la blessure ont constitué les variables de l'étude. Les données radiographiques sur le raccourcissement de la fracture mesuré par le changement de longueur de la vis coulissante visible en dehors du corps du fémur entre le moment de la fixation et celui du suivi final ont constitué la mesure de résultat. RÉSULTANTS: Sur les 131 patients traités, 23 satisfaisaient à nos critères d'inclusion et avaient fait l'objet d'un suivi suffisant (moyenne de 6,4 mois). Le raccourcissement moyen dans le cas des fractures 31A2 avec déviation révélée par la radiographie latérale de la blessure s'est établi à 1,83 (intervalle de confiance [IC] à 95 % 1,18­2,47) cm, comparativement à 0,93 (IC à 95 % 0,49­1,36) cm dans le cas des fractures sans déviation (p = 0,019). Il n'y avait pas de différence statistique entre les groupes aux niveaux de la qualité de la réduction, de la distance entre l'extrémité et le sommet, de la classification de l'Association de traumatologie orthopédique (AO/ATO) ou de l'incidence de la fracture de la paroi latérale compte tenu de la présence d'une déviation. CONCLUSIONS: La déviation révélée par la radiographie préopératoire latérale de la blessure peut aider à prédire un raccourcissement excessif dans les cas de fractures pertrochantériennes 31A2. Une recherche plus poussée s'impose pour confirmer ce résultat et déterminer le rôle d'autres prédicteurs, comme la comminution de la fracture.

Periprosthetic fracture rate after short and long hip nails: Analysis of a regional health database.

INTRODUCTION: Intertrochanteric hip fractures are a major socio-economic burden, and a significant source of morbidity and mortality. Treatment is generally surgical, with either a dynamic hip screw or a cephalomedullary hip nail. Recently, there has been a trend toward the use of hip nails. The use of short nails over long nails, which span the length of the femur, remains a source of controversy. Historically, short nails were associated with a higher periprosthetic fracture rate compared with long nails, however newer nail designs, appear to have resolved this issue. Small retrospective studies show a refracture rate similar in both long and short nails. Given the small sample size of current studies, it remains unclear if the refracture rate is indeed the same between treatment arms, or if studies are not sufficiently large to identify a difference between the two. A large database review would provide the practical next step to further explore this question. METHODS: Intertrochanteric hip fracture cases from our Regional Hip Fracture Registry were reviewed. All patients with an intertrochanteric fracture treated with a cephalomedullary nail from June 2009 to December 2017 were included. Patient demographics were compared using the t-test. Fracture rate was compared using the chi square test. RESULTS: 655 short nails and 315 long nails were reviewed. Patients in the short nail (SN) group were older than in the long nail group (LN) (SN: 81, LN 76 p < 0.001). The periprosthetic fracture rate was 2.1% overall with 1.3% in LN group and 2.4% in SN group (p = 0.34). There was no difference identified in the rate of blood transfusions (SN 38% LN 40% p = 0.5), however the procedure time was shorter in the SN group (SN: 81 min LN: 112 min p < 0.001). DISCUSSION: This study did not find a statistical difference in periprosthetic fracture rate when comparing short and long cephalomedullary nails for the treatment of intertrochanteric fractures. Procedure time was shorter in the SN group. However, no difference in rate of blood transfusion was noted between patient groups. This study supports use of both nail type for hip fracture fixation, on the basis of periprosthetic fracture rate.

Advancing Simulation-Based Orthopaedic Surgical Skills Training: An Analysis of the Challenges to Implementation.

Simulation-based surgical skills training is recognized as a valuable method to improve trainees' performance and broadly perceived as essential for the establishment of a comprehensive curriculum in surgical education. However, there needs to be improvement in several areas for meaningful integration of simulation into surgical education. The purpose of this focused review is to summarize the obstacles to a comprehensive integration of simulation-based surgical skills training into surgical education and board certification and suggest potential solutions for those obstacles. First and foremost, validated simulators need to be rigorously assessed to ensure their feasibility and cost-effectiveness. All simulation-based courses should include clear objectives and outcome measures (with metrics) for the skills to be practiced by trainees. Furthermore, these courses should address a wide range of issues, including assessment of trainees' problem-solving and decision-making abilities and remediation of poor performance. Finally, which simulation-based surgical skills courses will become a standard part of the curriculum across training programs and which will be of value in board certification should be precisely defined. Sufficient progress in these areas will prevent excessive development of training and assessment tools with duplicative effort and large variability in quality.

The cortical step sign fails to prevent malrotation of a nailed femoral shaft fracture: a case report.

Intramedullary nailing has become the treatment of choice for diaphyseal femur fractures. Malrotation is a well-recognized complication of femoral nailing. Various techniques including the cortical step sign (CSS) have been described to minimize iatrogenic rotational deformity during femoral nailing. We present a case in which the use of the CSS resulted in a clinically significant malrotation requiring revision.

Failure of a new constrained acetabular insert: a report of 2 cases.

A new constrained total hip arthroplasty (THA) is currently in use. We report on one patient with 2 failed Trilogy constrained acetabular liners in the same hip (Zimmer, Warsaw, IN). We are not aware of any other published reports concerning failure of this implant. Both times, the constrained THA seems to have been properly assembled. Impingement of the modular femoral head skirt on the polyethylene liner appears to have caused the reinforcing ring to disengage and the THA to dislocate. Skirted modular femoral heads should probably not be used with this implant.