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1.

Factores que inciden en las complicaciones prenatales de las adolescentes atendidas en el Hospital IESS Milagro, periodo 2019/ Factors affecting prenatal complications in adolescents treated at the IESS Milagro Hospital,Pperiod 2019

Baldospin Campi, Joel Josue; Ayllón Linares, Álvaro Isidoro; Suarez Lima, Gabriel José; Mejía Pérez, Yeslyn Yarellys
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| Idioma(s): Español
El embarazo adolescente se ha determinado como un problema social y costoso para el país. De acuerdo con el Plan Nacional de Salud Sexual y Reproductiva, Ecuador mantiene la tasa más alta de embarazos en adolescentes correspondientes a edades entre 10 a 19 años, ubicándose como el tercer país a nivel regional, después de Nicaragua y República Dominicana. Objetivo: Analizar los factores que inciden en las complicaciones prenatales en las adolescentes atendidas en el Hospital IESS Milagro, periodo 2020. Metodología: Se empleó un estudio observacional, retrospectivo y de tipo descriptivo; adicional, la investigación fue de carácter no experimental y de corte transversal. La población estuvo conformada por aquellas adolescentes 664 que fueron atendidas en el período previamente establecido generando una muestra de 100 adolescentes, determinando como muestra aquellas que cuentan con al menos siete meses de gestación. La técnica empleada fue la encuesta, bajo el instrumento de cuestionario, conformado por 36 preguntas, donde se indagaron variables sociodemográficas, hábitos nocivos, consumo alimenticio, adherencia, complicaciones prenatales y el apoyo familiar y de pareja. Resultados: Dentro de los resultados más importantes, se determinan los siguientes: adolescentes entre los 15 a 19 años (71%), no cuenta con pareja (76%), son amas de casa (79%), complicaciones durante el embarazo (79%), amenaza de aborto (24%), alimentación inadecuada (22%), entorno donde se consume tabaco y alcohol (83%), no se presentaron a los controles (69%); apoyo de la familia (49% buena) y apoyo de la pareja (34% regular). Conclusiones: Se concluye que la edad influye en la manifestación de complicaciones prenatales, se incluyen además aspectos como la educación, convivencia, pareja, actividades de la adolescente, hábitos nocivos, alimentación, adherencia y el apoyo familiar y de pareja. Se desarrolló como propuesta una guía de intervención educativa con la finalidad de reducir las complicaciones prenatales en las adolescentes embarazadas atendidas en el Hospital IESS Milagro(AU) Adolescent pregnancy has been determined as a social and costly problem for the country. According to the National Plan for Sexual and Reproductive Health, Ecuador maintains the highest rate of adolescent pregnancies corresponding to ages 10 to 19, ranking as the third country at the regional level, after Nicaragua and the Dominican Republic. Objective: to analyze the factors that affect prenatal complications in adolescents treated at the IESS Milagro Hospital, period 2020. Methodology: an observational, retrospective and descriptive study was used; Additionally, the research was non-experimental and cross-sectional. The population consisted of 664 adolescents who were cared for in the previously established period, generating a sample of 100 adolescents, determining as a sample those who have at least seven months of gestation. The technique used was the survey, under the questionnaire instrument, made up of 36 questions, where sociodemographic variables, harmful habits, food consumption, adherence, prenatal complications, and family and partner support were investigated. Results: Among the most important results, the following are determined: adolescents between the ages of 15 and 19 (71%), do not have a partner (76%), are housewives (79%), complications during pregnancy (79 %), threatened abortion (24%), inadequate nutrition (22%), environment where tobacco and alcohol are consumed (83%), they did not appear for controls (69%); family support (49% good) and partner support (34% fair). Conclusions: It is concluded that age influences the manifestation of prenatal complications, aspects such as education, coexistence, couple, activities of the adolescent, harmful habits, food, adherence and family and partner support are also included. An educational intervention guide was developed as a proposal in order to reduce prenatal complications in pregnant adolescents treated at the IESS Milagro Hospital(AU)
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2.

Informe anual 2020. La salud universal y la pandemia. Sistemas de salud resilientes. Nicaragua

Organización Panamericana de la Salud
| Idioma(s): Español
Establecida en 1902 como el organismo independiente especializado en salud del sistema interamericano, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) ha desarrollado competencias y experiencia ampliamente reconocidas al brindar cooperación técnica a sus Estados Miembros para combatir las enfermedades transmisibles y no transmisibles y sus causas, fortalecer los sistemas de salud y responder a situaciones de emergencia y desastres en toda la Región de las Américas. Asimismo, en su calidad de oficina regional de la Organización Mundial de la Salud, la OPS participa activamente en los equipos de las Naciones Unidas en los países, colaborando con otros organismos, fondos y programas del sistema de las Naciones Unidas para contribuir al logro de los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) a nivel de país. En este informe anual se presenta la cooperación técnica de la OPS a nivel de país en el 2020, mediante la aplicación de la estrategia de cooperación con el país, la respuesta a las necesidades y prioridades nacionales, y el desarrollo de las actividades en el marco de los mandatos regionales y mundiales de la Organización y los ODS. En consonancia con el tema general de "la salud universal y la pandemia: sistemas de salud resilientes", se pone de relieve la respuesta de la OPS a la pandemia de COVID-19, así como sus esfuerzos continuos en esferas prioritarias como las enfermedades transmisibles, las enfermedades no transmisibles, la salud mental, la salud a lo largo del curso de vida y las emergencias de salud. También se presenta un resumen financiero del ejercicio examinado.
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3.

Out-of-Pocket Expenditure: The Need for a Gender Analysis

Pan American Health Organization
| Idioma(s): Inglés
The main purpose of this publication is to advocate for the need to understand the gendered nature of vulnerabilities to poor health. Gender equality in health is an integral dimension of sustainable development, and it is critical to apply a “gender lens” to all aspects of the health system, including financing mechanisms in health. The impact of health-related out-of-pocket expenditure (OPE) on household poverty has been a significant factor driving the move toward universal health coverage across much of Latin America and beyond. However, not only do health care users still face a broad range of health-related OPEs that can contribute to the impoverishment of households, but the gender dimensions of OPEs have received very little attention. Drawing primarily on data from Bolivia (Plurinational State of), Guatemala, Nicaragua, and Peru, this report offers an in-depth analysis of the gender dimensions of health-related OPEs in Latin America. It highlights the limitations of survey data in determining levels of household spending on health as well as the potential failure of indicators to capture the impacts of coping strategies that households adopt to pay for OPEs. This publication calls for the application of an intersectional analysis to ensure a more nuanced understanding of the ways in which other social identity markers, such as race and ethnicity, alongside gender shape the ability of individuals and households to respond to the different OPEs they may encounter. Until policymakers consider the issue through a gender lens, OPE will continue to limit the potential of universal health care coverage to effectively address health inequalities.
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4.

Gastos directos de bolsillo en salud: la necesidad de un análisis de género

Organización Panamericana de la Salud
| Idioma(s): Español
El objetivo principal de esta publicación es defender la necesidad de comprender la naturaleza de género de las vulnerabilidades a la mala salud. La igualdad de género en la salud es una dimensión integral del desarrollo sostenible, por lo que es fundamental aplicar una perspectiva de género a todos los aspectos del sistema de salud, incluidos los mecanismos de financiamiento de la salud. El impacto de los gastos directos de bolsillo relacionados con la salud en la pobreza de los hogares ha sido un factor importante que ha impulsado el avance hacia la cobertura universal de salud en gran parte de América Latina y en otros países. Sin embargo, no solo los usuarios de la atención de salud siguen enfrentándose a una amplia gama de gastos directos de bolsillo relacionados con la salud que pueden contribuir al empobrecimiento de los hogares, sino que las dimensiones de género de estos gastos han recibido muy poca atención. Basándose principalmente en datos de Bolivia (Estado Plurinacional de), Guatemala, Nicaragua y Perú, en este informe se ofrece un análisis en profundidad de las dimensiones de género que tienen los gastos directos de bolsillo relacionados con la salud en América Latina. Se destacan las limitaciones de los datos de las encuestas a la hora de determinar los niveles de gasto de los hogares en salud, así como la posible imposibilidad de que los indicadores capten los efectos de las estrategias de afrontamiento que adoptan los hogares para pagar por los gastos directos de bolsillo. En esta publicación se hace un llamamiento a aplicar un análisis interseccional para comprender con más matices las formas en que otros marcadores de identidad social, como la raza y la etnia, junto con el género, determinan la capacidad de las personas y los hogares para responder a los diferentes gastos directos de bolsillo que puedan encontrar. Hasta que los responsables de las políticas no consideren la cuestión desde una perspectiva de género, los gastos directos de bolsillo seguirán limitando el potencial de la cobertura universal de salud para abordar eficazmente las desigualdades de salud.
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5.

Chronic kidney disease of non-traditional origin in Mesoamerica: a disease primarily driven by occupational heat stress

Wesseling, Catharina; Glaser, Jason; Rodríguez-Guzmán, Julieta; Weiss, Ilana; Lucas, Rebekah; Peraza, Sandra; Soares da Silva, Agnes; Hansson, Erik; Johnson, Richard J.; Hogstedt, Christer; Wegman, David H.; Jakobsson, Kristina
| Idioma(s): Inglés
[ABSTRACT]. The death toll of the epidemic of chronic kidney disease of nontraditional origin (CKDnt) in Mesoamerica runs into the tens of thousands, affecting mostly young men. There is no consensus on the etiology. Anecdotal evidence from the 1990s pointed to work in sugarcane; pesticides and heat stress were suspected. Subsequent population-based surveys supported an occupational origin with overall high male-female ratios in high-risk lowlands, but small sex differences within occupational categories, and low prevalence in non-workers. CKDnt was reported in sugarcane and other high-intensity agriculture, and in non-agricultural occupations with heavy manual labor in hot environments, but not among subsistence farmers. Recent studies with stronger designs have shown cross-shift changes in kidney function and hydration biomarkers and cross-harvest kidney function declines related to heat and workload. The implementation of a water-rest-shade intervention midharvest in El Salvador appeared to halt declining kidney function among cane cutters. In Nicaragua a water-rest-shade program appeared sufficient to prevent kidney damage among cane workers with low-moderate workload but not among cutters with heaviest workload. Studies on pesticides and infectious risk factors have been largely negative. Non-occupational risk factors do not explain the observed epidemiologic patterns. In conclusion, work is the main driver of the CKDnt epidemic in Mesoamerica, with occupational heat stress being the single uniting factor shown to lead to kidney dysfunction in affected populations. Sugarcane cutters with extreme heat stress could be viewed as a sentinel occupational population. Occupational heat stress prevention is critical, even more so in view of climate change. [RESUMEN]. La mortalidad por la epidemia de enfermedad renal crónica de origen no tradicional (ERCnt) en Mesoamérica asciende a decenas de miles de personas, principalmente hombres jóvenes. No existe consenso sobre su etiología. En la década de 1990, informes anecdóticos apuntaban como factor de riesgo al trabajo en plantaciones de caña de azúcar; se consideró como posibles causantes a los plaguicidas y el estrés térmico. Estudios de prevalencia de base poblacional subsiguientes apoyaron un origen ocupacional, con una proporción elevada de hombres respecto de las mujeres en las tierras bajas donde el riesgo era elevado, pero con pequeñas diferencias de sexo dentro de las categorías ocupacionales y baja prevalencia en el ámbito no laboral. Se reportó ERCnt en los trabajadores de la caña de azúcar y otros cultivos con alta exigencia física y en ocupaciones no agrícolas que implican trabajo manual intenso en ambientes calurosos, pero no entre los agricultores de subsistencia. Estudios recientes con diseños más sólidos han demostrado cambios en la función renal y en los biomarcadores de hidratación en el curso de los turnos laborales, y disminución de la función renal relacionada con el calor y la carga de trabajo en el curso de la cosecha. La implementación de una intervención basada en la provisión de agua, descanso y sombra a mitad de la cosecha en El Salvador detuvo la disminución de la función renal en los cortadores de caña. En Nicaragua, un programa de provisión de agua, descanso y sombra evitó la lesión renal en los trabajadores de la caña con una carga de trabajo baja y moderada, pero no entre los cortadores, quienes tienen la mayor carga de trabajo. Los estudios sobre plaguicidas y factores de riesgo infecciosos han sido en gran medida negativos. Los factores de riesgo no ocupacionales no explican los patrones epidemiológicos observados. En conclusión, el trabajo es el principal desencadenante de la epidemia de ERCnt en Mesoamérica, y el estrés térmico ocupacional es el único factor que consistentemente conduce a la disfunción renal en las poblaciones afectadas. Los cortadores que trabajan en los ingenios azucareros y están expuestos a un estrés térmico extremo podrían ser considerados una población ocupacional centinela. La prevención del estrés térmico ocupacional es crítica, más aún si se consideran los efectos del cambio climático. [RESUMO]. A mortalidade devida à epidemia de doença renal crônica de origem não tradicional (DRCnt) na Mesoamérica atinge dezenas de milhares de pessoas, principalmente homens jovens. Não há consenso sobre a sua etiologia. Na década de 1990, informações empíricas apontavam o trabalho em plantações de cana de açúcar como um fator de risco; pesticidas e estresse térmico também eram considerados causas possíveis. As pesquisas populacionais subsequentes sustentam uma origem ocupacional da doença, com uma elevada proporção de homens quando comparados à de mulheres, em areas de baixa altitude, onde o risco da doença é mais elevado, mas com pequenas diferenças de gênero quando se consideram as categorias ocupacionais e baixa prevalência no ambiente não-ocupacional. A DRCnt foi identificada em trabalhadores agrícolas da cana de açúcar e de outras culturas que exigem trabalho físico de alta intensidade e em ocupações não agrícolas envolvendo um trabalho manual intenso em ambientes quentes, mas não entre os agricultores de subsistência. Estudos recentes com desenhos mais robustos demonstraram mudanças na função renal e nos biomarcadores de hidratação ao longo dos turnos de trabalho, e diminuição da função renal relacionada à exposição ao calor e à carga de trabalho ao longo da colheita. A implementação de uma intervenção de água-descanso-sombra durante a colheita em El Salvador interrompeu o declínio da função renal em cortadores de cana. Na Nicarágua, intervenções água-descanso-sombra parecem ter sido suficientes para evitar lesões renais em trabalhadores canavieiros com cargas de trabalho baixa e moderada, mas não entre os cortadores de cana que têm carga de trabalho mais pesada. Estudos sobre exposição a pesticidas e a fatores de risco de origem infecciosa têm sido largamente negativos. Os fatores de risco não-ocupacionais não explicam os padrões epidemiológicos observados. Em conclusão, ocupação é o principal desencadeador da epidemia de DRCnt na Mesoamérica, e o estresse térmico ocupacional é o único fator comprovado que leva à disfunção renal nas populações afetadas. Os cortadores de cana que trabalham em engenhos de açúcar e expostos a um estresse térmico extremo podem ser considerados uma população ocupacional sentinela. A prevenção do estresse térmico ocupacional é crítica, especialmente considerando os efeitos das mudanças climáticas.
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6.

Clima organizacional del centro de investigaciones y estudios de la salud, CIES - UNAN ­ Managua, febrero 2019/ Organizational climate of the Center for Health Research and Studies, CIES - UNAN - Managua, February 2019

Figueroa Meza, José Ernesto
| Idioma(s): Español
OBJETIVO: Determinar el clima organizacional existente en el CIES UNANManagua, Nicaragua, febrero 2019. METODOLOGÍA: Estudio descriptivo de corte transversal, universo constituido por 31 colaboradores administrativos, docentes y de proyecto. La fuente de información fue primaria, la muestra fue de 21 colaboradores. Se utilizó el instrumento de medición propuesto por la OPS para medir Clima Organizacional, los datos se procesaron en Microsoft Excel 2019. RESULTADOS: Se caracterizó sociolaboralmente al personal, los resultados muestran que la edad promedio se encuentra entre los 41 a 60 años esto representa 13 (72.2%), en cuanto al sexo, predominan los hombres con el 10 (56%), y 8 (44%) son mujeres, se observa que el nivel de escolaridad presenta un promedio de 50% con titulos de maestría por la experiencia y experticia en la docencia a esto se le suman los años de antiguedad en la institución con un promedio de 8 (44.5%).el 8 (44%) de los colaboradores son administrativos y 6 (33.3%) de los encuestados son docentes. Los principales resultados del estudio apuntan hacia la existencia de dificultades en las cuatro variables liderazgo, motivación, reciprocidad y participación lo que incide desfavorablemente en el clima organizacional, con un promedio general de 57%. CONCLUSIÓNES: El clima organizacional no es satisfactorio, El personal considera que las autoridades no contribuyen en la realización personal y profesional, así como no existe retribución por parte de las autoridades a sus actividades laborales además de la inexistencia del reconocimiento por el buen desempeño
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7.

Estilos de vida de profesionales de la salud que laboran en el Centro de Salud Roberto Herrera Ríos, Managua, Nicaragua, Febrero del 2019/ Lifestyles of health professionals working at the Roberto Herrera Ríos Health Center, Managua, Nicaragua, February 2019

Calero Reyes, Johanna del Carmen
| Idioma(s): Español
Estudio descriptivo, transversal, con universo 89 trabajadores profesionales de la salud: Médicos, Enfermeras Auxiliar de Enfermerías, muestra 40 que cumplían con los criterios de inclusión y exclusión con representación 44.9%, fuente de información fue primaria recolectada a través de una encuesta. El 47.5% fue de edad de 20 a 30 años, el 75%fue sexo mujer, el 45% fueron médicos, el 45% soltero(a), el 47.5% de religión católicos. Los hábitos de consumo de sustancias toxicas el 55% a veces ingieren alcohol, el 75% nunca fuman, el 85% nunca usan ansiolíticos, el 85% nunca usan analgésicos opioides. Los hábitos alimenticios el 67.5% a veces ingieren gaseosas, el 42.5% consumen < de 1 litro de agua al día, el 50% a veces consumen alimentos ricos en fibras, el 52.5% a veces reduce el consumo de grasas, el 50% a veces consume vegetales, el 55% a veces consume frutas, el 50% a veces consume cereales, el 47,5% casi siempre consume proteínas, el 72.5% a veces consume comidas chatarras, el 45% a veces consumen lácteos. En cuanto al tipo de actividades el 47.5% siempre caminan, el 57.5% nunca corren, el 55 % a veces suben y bajan escaleras, el 50 % a veces bailan, el 62.5% nunca andan en bicicletas, el 65% nunca nadan, el 57% siempre realizan tareas domésticas. La edad más frecuente fue de 20 a 30 años, médicos, solteros, a veces ingieren Licor, a veces ingieren gaseosas, consumen < de 1 litro de agua al día, a veces consumen comidas chatarras, a veces consumen frutas, casi siempre consumen lácteos, siempre corren, a veces bailan y siempre realizan tareas domésticas.
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8.

Antenatal care as a means to increase participation in the continuum of maternal and child healthcare: an analysis of the poorest regions of four Mesoamérican countries.

McNellan, Claire R; Dansereau, Emily; Wallace, Marielle C G; Colombara, Danny V; Palmisano, Erin B; Johanns, Casey K; Schaefer, Alexandra; Ríos-Zertuche, Diego; Zúñiga-Brenes, Paola; Hernandez, Bernardo; Iriarte, Emma; Mokdad, Ali H
| Idioma(s): Inglés
BACKGROUND: Antenatal care (ANC) is a means to identify high-risk pregnancies and educate women so that they might experience a healthier delivery and outcome. There is a lack of evidence about whether receipt of ANC is an effective strategy for keeping women in the system so they partake in other maternal and child interventions, particularly for poor women. The present analysis examines whether ANC uptake is associated with other maternal and child health behaviors in poor mothers in Guatemala, Honduras, Nicaragua, and Mexico (Chiapas). METHODS: We conducted a cross-sectional survey of women regarding their uptake of ANC for their most recent delivery in the last two years and their uptake of selected services and healthy behaviors along a continuity of maternal and child healthcare. We conducted logistic regressions on a sample of 4844 births, controlling for demographic, household, and maternal characteristics to understand the relationship between uptake of ANC and later participation in the continuum of care. RESULTS: Uptake of four ANC visits varied by country from 17.0% uptake in Guatemala to 81.4% in Nicaragua. In all countries but Nicaragua, ANC was significantly associated with in-facility delivery (IFD) (Guatemala odds ratio [OR] = 5.28 [95% confidence interval [CI] 3.62-7.69]; Mexico OR = 5.00 [95% CI: 3.41-7.32]; Honduras OR = 2.60 [95% CI: 1.42-4.78]) and postnatal care (Guatemala OR = 4.82 [95% CI: 3.21-7.23]; Mexico OR = 4.02 [95% CI: 2.77-5.82]; Honduras OR = 2.14 [95% CI: 1.26-3.64]), but did not appear to have any positive relationship with exclusive breastfeeding habits or family planning methods, which may be more strongly determined by cultural influences. CONCLUSIONS: Our results demonstrate that uptake of the WHO-recommended four ANC visits has limited effectiveness on uptake of services in some poor populations in Mesoamérica. Our study highlights the need for continued and varied efforts in these populations to increase both the uptake and the effectiveness of ANC in encouraging positive and lasting effects on women's uptake of health care services.
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9.

Condiciones de vida y el bienestar subjetivo de los adultos mayores del distrito I y VI de Managua, Nicaragua, de noviembre 2018 - enero 2019/ Living conditions and subjective well-being of the elderly in district I and VI of Managua, Nicaragua, from November 2018 - January 2019

Leytón, Ivonne Dessireé
| Idioma(s): Español
OBJETIVO: Determinar las condiciones de vida y bienestar subjetivo de los adultos mayores del distrito I y VI de Managua, Nicaragua, de noviembre 2018 - enero 2019. DISEÑO METODOLÓGICO: Estudio descriptivo, de corte transversal. La muestra estuvo constituida por 96 adultos mayores de los distritos I y VI de la ciudad de Managua, Nicaragua, la técnica de recolección fue la entrevista, se diseñó un instrumento de 2 secciones, en la primera sección se registraron las características sociodemográficas de la población en estudio y condiciones de vida, la segunda parte estuvo conformada por el test de Diener et al. (2002) para medir el nivel de bienestar subjetivo. RESULTADOS: El 37.5%(36) tenía de 60 a 65 años, el 65.6%(63) eran mujeres y el 34.4%(33) eran hombres. El 25%(24) reportó primaria incompleta, el 43.8%(42) era casado. El 76%(73) no trabaja. El 53.1%(51) reportaron ingresos mensuales menores de C$ 5 000. El 100% tenían acceso a agua potable y luz eléctrica, el 85.4%(82) cuentan con servicio de alcantarillado. El 14.6%(14) viven solos, el 39.6%(38) de la población expresó estar totalmente de acuerdo acerca del acceso a la atención médica, el 50%(48) padecía de hipertensión arterial y el 26%(25) de diabetes mellitus. El 59.4%(57) recibe apoyo de la familia mientras que el 28.1% (27) no tiene redes de apoyo. Las principales actividades recreativas fueron: reunión con amigos, 26%(25). El 28.1%(27) está altamente satisfecho, el 18.8%(18) de las mujeres se sienten altamente satisfechas, el 26%(25) de los adultos mayores altamente satisfechos y satisfechos con su vida no viven solos. CONCLUSIONES: El grupo etario que predominó fue el de 60 a 65 años, la mayoría de la población eran mujeres con baja escolaridad, casadas, no trabajan y tiene ingresos menores a C$ 5 000 córdobas, con acceso a agua potable, luz eléctrica, servicio de alcantarillado. Los adultos mayores vivían acompañados, consideran que tienen acceso a atención médica, la enfermedad crónica más frecuente fue la hipertensión arterial, la principal red de apoyo es la familia y la actividad recreativa preferida fue la reunión con amigos. El nivel de bienestar subjetivo que predominó fue el altamente satisfecho
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10.

Reinforcing marginality? Maternal health interventions in rural Nicaragua.

Kvernflaten, Birgit
| Idioma(s): Inglés
To achieve Millennium Development Goal 5 on maternal health, many countries have focused on marginalized women who lack access to care. Promoting facility-based deliveries to ensure skilled birth attendance and emergency obstetric care has become a main measure for preventing maternal deaths, so women who opt for home births are often considered 'marginal' and in need of targeted intervention. Drawing upon ethnographic data from Nicaragua, this paper critically examines the concept of marginality in the context of official efforts to increase institutional delivery amongst the rural poor, and discusses lack of access to health services among women living in peripheral areas as a process of marginalization. The promotion of facility birth as the new norm, in turn, generates a process of 're-marginalization', whereby public health officials morally disapprove of women who give birth at home, viewing them as non-compliers and a problem to the system. In rural Nicaragua, there is a discrepancy between the public health norm and women's own preferences and desires for home birth. These women live at the margins also in spatial and societal terms, and must relate to a health system they find incapable of providing good, appropriate care. Strong public pressure for institutional delivery makes them feel distressed and pressured. Paradoxically then, the aim of including marginal groups in maternal health programmes engenders resistance to facility birth.
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