Riociguate para pacientes adultos com hipertensão arterial pulmonar (HAP ­ Grupo I) que não alcançaram resposta satisfatória com terapia dupla com PDE5i e ERA, como alternativa à terapia tripla com selexipague / Riociguate for adult patients with pulmonary arterial hypertension (PAH ­ Group I) who do not reach satisfactory response with dual therapy with PDE5i and ERA, as an alternative to triple therapy with selexipague

INTRODUÇÃO: Hipertensão pulmonar (HP) é definida pela presença de uma pressão arterial pulmonar média (PAPm) em repouso ≥25 mmHg. O Grupo 1 da HP é o mais bem caracterizado dos cinco grupos, engloba uma variedade de distúrbios, incluindo pacientes com HP idiopática, HP hereditária, HP induzida por medicamentos ou associada a distúrbios sistêmicos de colágeno, doenças cardíacas congênitas, doença hepática, esquistossomose ou vírus da imunodeficiência humana (HIV). Doença rara, estima-se mundialmente uma prevalência de aproximadamente 15 casos/1.000.000 indivíduos, com uma incidência anual de 2 a 5 casos/1.000.000 adultos (1,2). Doença grave, com sobrevida mediana de 2,8 anos, possui tratamento no SUS estabelecido em PCDT, que inclui além de bloqueadores do canal de cálcio, inibidores da fosfodiesterase 5 (PDE5i) ­ sildenafila; antagonistas de receptor da endotelina 1 (ERA) ­ ambrisentana e bosentana; prostanoides ­ iloprosta e selexipague. Pacientes que mantém um risco intermediário ou alto apesar de terapia dupla com ERA e PDE5i devem associar ao tratamento preferencialmente selexipague, tendo o iloprosta como alternativa. Riociguate é um estimulador de guanilato ciclase solúvel (sGC) administrado por via oral que não está incorporado no PCDT para o tratamento da HP grupo 1, apesar de aprovado em bula para esta indicação. PERGUNTA: A terapia dupla (riociguate + ERA) é eficaz e segura no tratamento de pacientes com HAP do grupo 1 que não alcançaram resposta satisfatória com terapia dupla com PDE5i + ERA em comparação à terapia tripla (PDE5i + ERA + selexipague)? EVIDÊNCIAS CLÍNICAS: O demandante localizou apenas evidências que suportam a eficácia e segurança da substituição do PDE5i pelo riociguate, em monoterapia ou em combinação com ERA. Não há evidência para a proposta terapia dupla (riociguate + ERA) versus tripla (ERA + PDE5i + selexipague). AVALIAÇÃO ECONÔMICA: O demandante conduziu uma avaliação de custo-minimização com base na ausência de comprovação de superioridade entre as opções de tratamento. A economia de recursos seria entre R$ 113,15 (cenário considerando menor preço BPS) a R$ 11.092,35 (cenário preços SIGTAP) a favor da terapia dupla (riociguate + ERA) por paciente-ano. Porém, ao considerar o uso de iloprosta ao invés de selexipague na composição da terapia tripla, haveria um incremento de R$ 26.685,15 por paciente-ano. ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: Para a estimativa do impacto orçamentário foram combinados dados epidemiológicos com demanda aferida (pacientes tratados com bosentena, ambrisentana, sildenafila e iloprosta no SUS), valores projetados (tendência linear) para 2025, onde haveria 5.958 pacientes, sendo então considerados um percentual (75%) (3) de falha à terapia dupla e um percentual (24,8%) de elegíveis à terapia combinada tripla (4). Para o cenário alternativo, com a incorporação do riociguate, o market share da terapia dupla foi estimado entre 15% até 42% ao longo de cinco anos. Estimou-se, com base no cenário de preços SIGTAP e com 100% dos pacientes em terapia tripla fazendo uso do selexipague, uma economia de cerca de 18 milhões de reais em cinco anos. EXPERIÊNCIAS INTERNACIONAIS: Foram pesquisadas diversas agências de avaliação de tecnologias em saúde e outros institutos, mas não foi encontrado nenhum posicionamento em relação à incorporação do riociguate versus selexipague. MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO: Foram identificadas 07 tecnologias para compor o esquema terapêutico de pessoas adultas com hipertensão arterial pulmonar HAP I, que atenda às características desta demanda. Uma em fase 3 e em pré-registro na EMA e FDA: sotatercepte. Duas em fase 3 de desenvolvimento seralutinibe e ralinepag. Todas estas 3 envolveram centros de pesquisa no Brasil. E quatro em fase 2 de desenvolvimento: imatinibe, KER-012, LTP001 e MK-5475. CONSIDERAÇÕES FINAIS: Os estudos RESPITE e REPLACE apresentam evidências de que pacientes com HAP em uso de PDE5i com resposta insuficiente podem se beneficiar da substituição do tratamento pelo riociguate. Não há evidências sobre a comparação entre a terapia dupla (riociguate + ERA) versus tripla (selexipague + PDE5i + ERA). O demandante apresentou comparações indiretas que consideraram populações diferentes e análises de subgrupos sem poder estatístico, concluindo que, por não haver diferença estatística, as opções dupla e tripla teriam igual eficácia. Tal conclusão é inadequada, pois não há dados que corroborem para superioridade ou equivalência de eficácia entre as opções. Não foram localizadas evidências de comparação de riociguate versus selexipague com qualquer combinação de medicamentos. O parecerista considera relevante o risco de que se incorporado o riociguate, que este seja utilizado em monoterapia, em substituição ao PDE5i, e que o demandante não apresentou análises econômicas para esta comparação. Pela falta de evidência atual, um modelo que compare a terapia dupla versus a tripla terá limitações importantes, pois faltam dados de eficácia. Em uma análise de custo-minimização, observa-se economia de recursos a favor da terapia dupla, exceto se a terapia tripla for composta de iloprosta, ao invés de selexipague. PERSPECTIVA DO PACIENTE: A Chamada Pública nº 50/2023 esteve aberta entre 29/12/2023 e 21/01/2024, recebendo 16 inscrições. A participante relatou que, em 2021, apresentou sintomas como cansaço, falta de ar, desmaios e edemas, os quais foram se agravando. Consultou diferentes especialistas e teve repetidos episódios de internamento até que recebeu o diagnóstico de HAP primária idiopática veno-oclusiva. Iniciou o tratamento com sildenafila e ambrisentana. Posteriormente, foi acrescentado iloprosta ao esquema, retirado após poucos meses de uso em virtude dos eventos adversos. Em janeiro de 2023, iniciou o uso do riociguate, em substituição à sildenafila, pois a terapia estava dando pouco resultado. Considerou que, com a utilização do riociguate, houve melhora do seu estado de saúde e da qualidade de vida, conseguindo respirar sem suporte de oxigênio, assim como realizar atividades cotidianas. Atualmente, utiliza um esquema composto por ambrisentana, riociguate e selexipague. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: Diante do exposto, os membros do Comitê de Medicamentos da Conitec, em sua 128ª Reunião ordinária, realizada em 10 de abril de 2024, deliberaram que a matéria fosse disponibilizada em consulta pública com recomendação preliminar desfavorável à incorporação do riociguate associado a ERA para tratamento de pacientes adultos com hipertensão arterial pulmonar (HAP ­ Grupo I) que não alcançaram resposta satisfatória com terapia dupla com PDE5i e ERA, como alternativa à terapia tripla com selexipague. Para essa recomendação, a Conitec considerou principalmente a escassez de dados sobre a eficácia e segurança comparativa dos tratamentos, cujas evidências restringem-se ao uso dos tratamentos em monoterapia ou em terapia dupla para cerca de 70% da amostra. Ainda, a Comissão ponderou que as análises apresentadas estavam baseadas em desfechos secundários e análises de subgrupos, o que gerou um intervalo de credibilidade amplo, inadequadamente utilizado para afirmar igualdade de eficácia. Considerou ainda questionável o modelo de custo-minimização e a economia de recursos apresentada, pois apesar de o selexipague ser a opção de preferência quando necessária a terapia tripla, o uso de iloprosta em terapia tripla associado ao ERA e PDE5i também é indicado no PCDT e seria uma opção de menor custo que a terapia dupla de riociguate com ERA. CONSULTA PÚBLICA: A Consulta Pública nº 26 foi realizada entre os dias 24/05/2024 e 12/06/2024, recebendo o total de 334 contribuições. Dentre estas, 331 discordaram da recomendação preliminar da Conitec, uma concordou e duas expressaram não ter opinião formada. Entretanto, examinando essas contribuições, notase que esses participantes, na verdade, também discordam da recomendação inicial, uma vez que enviaram comentários defendendo e justificando a importância da incorporação do riociguate. Os principais argumentos em prol da incorporação abordaram a importância do acesso público ao medicamento e da ampliação das opções de tratamento, a possibilidade de manter a terapia dupla e o incremento à qualidade de vida trazido pela utilização do medicamento em avaliação. Sobre os resultados positivos e facilidades referentes ao uso tecnologia em avaliação, os participantes com experiência com o riociguate indicaram os benefícios para a saúde e o aumento da qualidade de vida. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: Os membros do Comitê de Medicamentos da Conitec, em sua 131ª Reunião Ordinária, no dia 04 de julho de 2024, deliberaram, por maioria simples, recomendar a não incorporação do riociguate associado a ERA para tratamento de pacientes adultos com hipertensão arterial pulmonar (HAP ­ Grupo I) que não alcançaram resposta satisfatória com terapia dupla com PDE5i e ERA, como alternativa à terapia tripla com selexipague. Para essa recomendação, os membros do Comitê de Medicamentos consideraram que as incertezas na síntese de evidências e na avaliação econômica da recomendação inicial foram mantidas. Assim, foi assinado o Registro de Deliberação nº 910/2024. DECISÃO: não incorporar, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, o riociguate associado a ERA para o tratamento de pacientes adultos com hipertensão arterial pulmonar (HAP - Grupo I) que não alcançaram resposta satisfatória com terapia dupla com PDE5i e ERA, como alternativa à terapia tripla com selexipague, publicada no Diário Oficial da União número 163, seção 1, página 140, em 23 de agosto de 2024.

Abiraterona, apalutamida, darolutamida e enzalutamida para o tratamento de indivíduos com câncer de próstata resistente à castração (CPRC) não metastático e metastático em pacientes virgens de tratamento e metastático em pacientes com uso prévio de quimioterapia / Abiraterone, apalutamide, darolutamide, and enzalutamide for the treatment of individuals with nonmetastatic and metastatic castration-resistant prostate cancer (CRPC) in treatment-naïve patients and metastatic in chemotherapy-experienced patients

INTRODUÇÃO: O câncer de próstata é, atualmente, a segunda neoplasia mais comum entre os homens em todo o mundo e compreende 13,5% de todos os diagnósticos de câncer nesta população. A apalutamida, enzalutamida e darolutamida são medicamentos da classe dos inibidores de receptor de androgênio e a abiraterona é um inibidor da síntese de androgênios. Entretanto, todas estas tecnologias são consideradas como agentes direcionados ao eixo do receptor de andrógeno (ARAT) de segunda geração, atuando como antagonistas não esteroidais do receptor de andrógeno, que podem ser associados à terapia de privação androgênica (TPA), e atuam inibindo a ação da testosterona ou da diidrotestosterona ao se ligarem aos receptores androgênicos periféricos sem ativar a expressão gênica. No SUS, abiraterona está disponível apenas para CPRCm com uso prévio de docetaxel. Apesar disso abiraterona e enzalutamida são recomendadas em diretrizes internacionais para CPRCm (virgens e com uso prévio de quimioterapia) e apalutamida, darolutamida e enzalutamida são recomendadas para CPRCnm. PERGUNTAS DE PESQUISA: 1) Apalutamida, darolutamida ou enzalutamida combinadas à TPA são eficazes e seguras no tratamento de indivíduos com câncer de próstata não metastático resistente à castração comparadas à TPA isolada ou TPA + bicalutamida?; 2) Abiraterona ou enzalutamida combinadas à TPA são eficazes e seguras no tratamento de indivíduos com câncer d

Ixequizumabe para o tratamento de adultos com espondiloartrite axial com resposta prévia inadequada ou intolerância aos inibidores do fator de necrose tumoral / Ixequizumab for the treatment of adults with axial spondyloarthritis with inadequate prior response or intolerance to tumor necrosis factor inhibitors

INTRODUÇÃO: A espondiloartrite axial é uma doença inflamatória crônica, de origem autoimune, que acomete preferencialmente a coluna vertebral. O tratamento da doença tem por objetivo aliviar os sintomas, melhorar a capacidade funcional, manter a capacidade laboral e/ou escolar, diminuir as complicações e prevenir ao máximo o dano esquelético do indivíduo, e inclui drogas de diferentes classes (anti-inflamatórios não esteroidais ­ AINE, glicocorticoides e medicamentos modificadores do curso da doença) que são utilizadas de acordo com a gravidade da doença. PERGUNTA: Em relação aos medicamentos biológicos disponíveis no SUS, ixequizumabe é eficaz e seguro em pacientes com espondiloartrite axial com resposta prévia inadequada ou intolerância aos inibidores do fator de necrose tumoral? SÍNTESE DAS EVIDÊNCIAS: A evidência encontrada, sendo identificado um ensaio clínico e duas revisões sistemáticas, mostrou que não há diferença estatisticamente significativa entre todos os biológicos na maioria dos desfechos. Para o desfecho ASAS40, na análise entre ixequizumabe e os comparadores de interesse deste documento não foi observado diferenças estatísticas: ixequizumabe versus certolizumabe (risco relativo 1,49 [IC95% 0,88-2,52]), infliximabe (1,51 [IC95% 0,84-2,72]), golimumabe (1,06 [0,67-1,64]), adalimumabe (0,98 [0,67-1,45]), etanercepte (1,07 [IC95% 0,70-1,63]), e secuquinumabe (1,29 [0,78-2,14]). Para esse desfecho, ixequizumabe apresentou maior eficácia na comparação com placebo. Resultados semelhantes aos anteriormente mencionados foram observados para outros desfechos de eficácia avaliados (ASAS20, BASDAI, ASDAS e outros Patient Reported Outcomes). Em relação à segurança, não houve diferença estatisticamente significativa entre as intervenções ativas. A certeza da evidência foi baixa na comparação entre ixequizumabe e os demais comparadores ativos, e moderada na comparação com placebo. AVALIAÇÃO ECONÔMICA (AE): Ixequizumabe apresentou desempenho semelhante em termos de eficácia e segurança em relação aos demais medicamentos biológicos (adalimumabe, etanercepte, infliximabe, golimumabe, secuquinumabe e certolizumabe), e, portanto, foi desenvolvida uma análise de custo-minimização. O horizonte temporal foi de 2 anos, sendo calculado os custos dos medicamentos para o primeiro e ano subsequente, pelo fato de que alguns dos comparadores possuem dose inicial e de manutenção diferentes. Foi considerado apenas os custos de aquisição dos medicamentos. O resultado da análise principal demonstrou que o custo de ixequizumabe, tanto no primeiro ano, como no ano subsequente, foi superior a todos os demais medicamentos biológicos em comparação, com a diferença de custo anual variando entre 44 mil reais e 54 mil reais (a depender do comparador). ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO (AIO): O número de pacientes elegíveis para a indicação proposta do tratamento de espondilite ancilosante foi obtido por meio de dados do DATASUS, sendo estimados em torno de 5 e 7 mil novos pacientes a cada ano. O market share utilizado para o ixequizumabe foi de 3% no primeiro ano, chegando a 10% no quinto ano de análise. O impacto orçamentário incremental foi de R$ 7 milhões no primeiro ano, chegando a R$ 100 milhões no quinto ano de análise, totalizando R$ 251 milhões em cinco anos. PERSPECTIVA DO PACIENTE: Foi aberta a chamada pública nº 42/2023 para inscrição de participantes para a perspectiva do paciente, durante o período de 10/11/2023 a 20/11/2023, e 18 pessoas se inscreveram. A seleção dos representantes titular e suplente ocorreu por meio de sorteio realizado em plataforma digital, com transmissão em tempo real e com gravação enviada posteriormente para todos os inscritos. Durante o seu relato, a representante, diagnosticada com espondilite anquilosante há cinco anos, relatou que o uso do ixequizumabe controlou os sintomas e teve impactos positivos na sua qualidade de vida, permitindo-lhe, atualmente, retomar suas atividades diárias, como caminhar e trabalhar. MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO (MHT): Foram detectadas 4 (quatro) tecnologias para compor o esquema terapêutico de pacientes adultos diagnosticados com EpA radiográfica e não radiográfica, previamente tratados com medicamentos biológicos (anti-TNF) e falhos. Um inibidor de IL-17 (bimequizumabe) e três inibidores da janus quinase (tofacitinibe, upadacitinibe e filgotinibe). O tofacitinibe e o upadacitinibe possuem registro na FDA para a população deste relatório. RECOMENDAÇÕES INTERNACIONAIS: Foram encontradas recomendações do NICE (National Institute for Health and Care Excellence - Reino Unido) e CADTH (Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health - Canadá) recomendando o ixequizumabe para tratamento da espondiloartrite. Não foram encontradas avaliações da ixequizumabe na SMC (Scottish Medicines Consortium ­ SMC - Escócia) e PBAC (Pharmaceutical Benefits Advisory Committee - Austrália) para a indicação em questão. CONSIDERAÇÕES FINAIS: De forma geral, não foi identificada diferenças em termos de eficácia e segurança na comparação entre ixequizumabe e outros biológicos disponíveis no SUS. O resultado da análise de custo-minimização demonstrou que o custo de ixequizumabe, tanto no primeiro ano, como no ano subsequente, foi superior a todos os demais medicamentos biológicos em comparação, com a diferença de custo anual variando entre 44 mil reais e 54 mil reais (a depender do comparador). Além disso, na análise de impacto orçamentário, observou-se que a incorporação de ixequizumabe no SUS para indicação proposta tem como resultado um incremento de custos. Apesar disso, é possível que frente à competição com outros biológicos já disponíveis no SUS, o preço de ixequizumabe reduza, em caso de incorporação, o que poderia reduzir os resultados obtidos e a discrepância em relação aos medicamentos atualmente em uso no SUS. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: Os membros do Comitê de Medicamentos presentes na 128ª Reunião Ordinária, realizada no dia 11 de abril de 2024, deliberaram por unanimidade encaminhar o tema para consulta pública com recomendação preliminar desfavorável à incorporação do ixequizumabe para o tratamento de adultos com espondiloartrite axial com resposta prévia inadequada ou intolerância aos inibidores do fator de necrose tumor. Consideraram-se elevados os custos incrementais estimados nas análises de custo-minimização e de impacto orçamentário. CONSULTA PÚBLICA: A consulta pública nº 27/2024 ficou vigente no período entre 24/05/2024 e 12/06/2024, durante o qual foram recebidas 75 contribuições, sendo que 74 (99%) expressaram a opinião de que a tecnologia em questão deve ser incorporada e 1 (1%) que não deve ser incorporada no SUS. Como argumento para discordância, os participantes destacaram que se trata de um medicamento seguro, eficaz e que sua incorporação representaria mais uma opção de tratamento em casos de falha terapêutica. Aqueles com experiência no uso do ixequizumabe pontuaram que ele contribui para o controle da doença após falha terapêutica, possui baixa toxicidade e impacta positivamente na qualidade de vida. Contudo, há dificuldades de acesso e a tecnologia apresenta alguns eventos adversos. Aqueles com experiência com outros medicamentos para o tratamento da condição de saúde em questão apontaram que estes também são eficazes e seguros, porém, podem apresentar falha terapêutica, sendo necessário ter outras opções medicamentosas. Além disso, há risco aumentado para infecções e tuberculose. Foram identificadas 16 (21%) contribuições não vazias para evidências clínicas e 9 (12%) para estudos econômicos. Em relação às contribuições feitas nos campos de "Evidências Científicas" e "Estudos econômicos", diversas destacaram o potencial clínico (por exemplo, alcance de remissão clínica) do uso do ixequizumabe para o tratamento da espondiloartrite, incluindo para pacientes atualmente alegadamente desassistidos (contraindicação ao uso de antiTNF). Após submissão de proposta comercial pela empresa detentora do registro do medicamento, os resultados das avaliações econômicas atualizados foram substancialmente menores comparados àqueles da reunião inicial (ACM: maior custo incremental entre R$ 2 e 12 mil, a depender do comparador; IO acumulados em cinco anos de até 34 milhões de reais). RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: Aos 3 (três) dias do mês de julho de 2024, reuniu-se o Comitê de Medicamentos da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde ­ Conitec, regulamentado pelo Decreto nº 7.646, de 21 de dezembro de 2011, e os membros deliberaram, por unanimidade, recomendar a não incorporação do ixequizumabe para o tratamento de adultos com espondiloartrite axial com resposta prévia inadequada ou intolerância aos inibidores do fator de tumoral. Os membros do Comitê de Medicamentos entenderam que o tratamento com ixequizumabe não é superior ou mais vantajoso economicamente que os já incorporados ao Sistema Único de Saúde. Foi assinado o registro de deliberação nº 907/2024. DECISÃO: não incorporar, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, o ixequizumabe para o tratamento de adultos com espondiloartrite axial com resposta prévia inadequada ou intolerância aos inibidores do fator de necrose tumoral, publicada no Diário Oficial da União número 163, seção 1, página 140, em 23 de agosto de 2024.

Trióxido de arsénico en pacientes con leucemia promielocítica aguda en recaída / Trióxido de arsénico em pacientes com leucemia promielocítica aguda recuperável

INTRODUCCIÓN: Cuadro clínico: La leucemia promielocítica aguda (LPA) representa el 5% a 20% de los casos de leucemia mieloide aguda (LMA) (1,2); sin embargo, entre pacientes de origen latino se ha reportado una frecuencia de 38%. En Perú, a pesar de que no se tienen reportes de la frecuencia de la leucemia promielocítica aguda (LPA), en un estudio realizado entre el año 1996 y 2008 en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins se observó que el 52% y 38% de los pacientes con LPA se encontraban entre los grupos etarios de 16 - 40 años y 41 - 60 años, respectivamente (3). En pacientes con LPA sin tratamiento la mediana de sobrevida es menor a un mes, debido al sangrado descontrolado (4). Sin embargo, con los avances recientes en las terapias, la sobrevida ha mejorado y la mayoría de los pacientes alcanza la remisión completa y se mantiene. El tratamiento de la LPA comprende tres etapas: remisión o inducción, consolidación y mantenimiento. Del total de pacientes con LPA tratados con ácido trans-retinoico (ATRA) más quimioterapia con antraciclinas, el 10 % al 20% sufre una recaída. El objetivo de tratamiento de este grupo de pacientes es alcanzar la remisión molecular, con planes de proseguir con quimioterap

Abiraterona, apalutamida, darolutamida e enzalutamida para o tratamento de indivíduos com câncer de próstata sensível à castração e metastático (CPSCm) / Abiraterone, apalutamide, darolutamide, and enzalutamide for the treatment of individuals with metastatic castration-sensitive prostate cancer (mSCLC)

INTRODUÇÃO: O câncer de próstata é uma neoplasia maligna com grande impacto em saúde pública, sendo a segunda neoplasia mais comum entre os homens. Estima-se que, entre os anos de 2020 e 2022, ocorreram 65.840 novos casos de câncer de próstata no Brasil a cada ano. A TPA é a base do tratamento do câncer de próstata, e o câncer avançado que responde ao tratamento hormonal é classificado como CPSCm. Estudos recentes demonstraram que a adição de novos agentes direcionados ao eixo do receptor de andrógeno (androgen receptor-axis targeted, ARAT) (apalutamida, darolutamida e enzalutamida), assim como o inibidor da síntese de androgênios (abiraterona), à TPA em homens com CPSCm pode melhorar a sobrevida geral e a sobrevida livre de progressão em comparação com TPA isoladamente, ao passo que diretrizes clínicas atualmente desaconselham o uso da TPA isolada nesta população. Abiraterona é recomendada no SUS para pacientes com CP resistente à castração com uso prévio de quimioterapia, mas não para CPSCm. PERGUNTA DE PESQUISA: Abiraterona, apalutamida, darolutamida e enzalutamida, combinados à TPA são mais eficazes e seguros no tratamento de indivíduos com CPSCm comparados às opções usuais na prática clínica do SUS? Consideram-se opções usuais a quimioterapia com docetaxel ou antiandrogênicos não esteroides (NSAA, b

Pembrolizumab para pacientes adultos con diagnóstico de linfoma de Hodgkin clásico en recaída o refractario a 2 líneas de quimioterapia basados en un régimen de platino, gemcitabina o bendamustina y quienes no recibieron trasplante de progenitores hematopoyéticos autólogo previamente / Pembrolizumab for adult patients diagnosed with relapsed or refractory classical Hodgkin's lymphoma to 2 lines of chemotherapy based on a platinum regimen, gemcitabine or bendamustine and anyone receiving prior autologous hematopoietic progenitor transplantation

INTRODUCCIÓN: Cuadro clínico: El linfoma de Hodgkin es una neoplasia hematológica que se origina en el sistema linfático. Esta neoplasia es más frecuente en las personas de 15 a 35 años y en las personas mayores de 55 años. En el año 2020, el Observatorio Global de Cáncer de la Agencia Internacional para la Investigación en Cáncer (GLOBOCAN) reportó una incidencia estandarizada por edad de 0.98 casos nuevos por cada 100 000 personas-año a nivel mundial. Asimismo, para el mismo año, GLOBOCAN reportó una mortalidad estandarizada por edad de 0.26 fallecimientos por cada 100 000 personas-año a nivel mundial. En el año 2021, el estudio mundial de carga de enfermedad reportó una prevalencia de linfoma de Hodgkin para Perú de 2.33 casos por cada 100 000 personas. Asimismo, este mismo estudio reportó una incidencia de 0.44 casos nuevos por cada 100 000 personas. Entre los peruanos con linfoma de Hodgkin, para el mismo año, este estudio reportó 7.33 años de vida saludable perdidos (AVISA) por cada 100 000 personas, 0.2 años vividos con discapacidad (AVD) por cada 100 000 personas, y 7.13 años de vida perdidos por muerte prematura (ApMP) por cada 100 000 personas. Tecnología: sanitaria El pembrolizumab o Keytruda® es un anticuerpo monoclonal humanizado anti-PD1, actúa sobre los ligandos PD-1

Ruxolitinib en pacientes que recibieron trasplante alogénico de células progenitoras hematopoyéticas y desarrollan enfermedad de injerto contra huésped (EICH) crónica, refractarios o dependientes de corticoides / Ruxolitinib in patients who received allogeneic transplantation of hematopoietic progenitor cells and developed chronic liver disease (EICH), refractory or dependent on corticosteroids

INTRODUCCIÓN: Cuadro clínico: La Enfermedad de Injerto Contra Huésped (EICH) es una complicación multisistémica frecuente y potencialmente mortal del Trasplante Alogénico de Células Progenitoras Hematopoyéticas (TACPH). Las complicaciones están influenciadas por factores relacionados con el paciente como la edad, el estado funcional, comorbilidades, y pueden afectar la piel, boca, ojos, pulmón, hígado e intestinos. La EICH crónica se presenta entre el 30% - 70% de pacientes post TACPH. Entre los factores de riesgo se ha descrito el aumento de la edad del huésped, el estado del citomegalovirus (CMV) del donante y del huésped, la seropositividad del virus de Epstein-Barr (VEB) del donante, el trasplante de células madre de sangre periférica versus trasplante de médula ósea, EICH aguda previa, la presencia de un ambiente estéril (incluida la descontaminación intestinal), y el desajuste inmunitario. Según la gravedad, la EICH crónica puede ser leve, moderada o severa. La clasificación orientará el tratamiento y el pronóstico de la enfermedad. La clasificación se basa en el sistema de puntuación del Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos (NIH por sus siglas en inglés) modificado el cual incluye evaluación de la piel, la boca, los ojos, el tracto gastrointestinal, el hígado, los pulmones, las articulaciones/fascia y el tracto genital. En casos de EICH crónica leve, generalmente se puede manejar con tratamiento localizado o tópico, a menos que la manifestación clínica sea extensa. En pacientes en las que la EICH crónica leve, mo

Pembrolizumab para personas menores de 18 años con cáncer colorrectal y metástasis sincrónica abdominoperitoneal irresecable con inestabilidad microsatelital, elegibles para terapia intensiva, quienes progresan a esquemas quimioterápicos que contienen 5-fluorouracilo (5-FU), capecitabina, oxaliplatino e irinotecán / Pembrolizumab for people under 18 years of age with colorectal cancer and irresectable synchronic abdominoperitoneal metastasis with microsatellite instability, eligible for intensive therapy, who progress to chemotherapy regimens containing 5-fluorouracil (5-FU), capecitabine, oxaliplatin and irinotecán

INTRODUCCIÓN: Cuadro clínico: El cáncer colorrectal es una neoplasia maligna del colon o del recto. Según la Organización Mundial de la Salud es la tercera neoplasia más frecuente y la segunda neoplasia con mayor mortalidad. En el año 2020, el Observatorio Global de Cáncer de la Agencia Internacional para la Investigación en Cáncer (GLOBOCAN) reportó 1 931 590 casos nuevos de cáncer colorrectal en todo el mundo y una incidencia estandarizada por edad de 19.6 por 100 000 personas-año. En cuanto a la mortalidad, en todo el mundo se reportó 935 173 muertes atribuibles a cáncer colorrectal y una incidencia de mortalidad estandarizada por edad de 9 por 100 000 personas-año. En América Latina, se reportó un total de 103 954 nuevos casos de cáncer colorrectal, una incidencia estandarizada por edad de 18.5 por 100 000 personasaño, 52 013 muertes atribuibles a cáncer colorrectal y una incidencia de mortalidad estandarizada por edad de 8.9 por 100 000 personas-año. En Perú, para el año 2019, se reporta una prevalencia de cáncer colorrectal de 2.1 por 100 000 y una incidencia de 0.3 por 100 000 entre las personas menores de 20 años. Entre los peruanos con cáncer colorrectal menores de 20 años de edad se reportó 5.04 años de vida saludable perdidos (AVISA) por 100 000 y 0.19 años vividos con discapacidad (AVD) por 100

Dicloxacilina en infecciones producidas por estafilococo productor de penicilinasa / Dicloxacillin in infections caused by penicillinase-producing staphylococcus

INTRODUCCIÓN: El amplio arsenal terapéutico destinado al tratamiento de las enfermedades infecciosas disponible en la actualidad hace imprescindible la realización de una selección rigurosa del agente antimicrobiano que se va a utilizar según una serie de criterios que permitan un uso adecuado de éstos. En primer lugar, habría que valorar la necesidad de instaurar un tratamiento antibiótico de acuerdo con los hallazgos clínicos del paciente. Una vez considerada esta necesidad, los criterios de selección del antimicrobiano más adecuado se deben hacer en función de los siguientes criterios: gravedad y estado general de base del paciente, consideración de los microorganismos más probables según el foco de la infección, el conocimiento del estado actual de resistencias de los posibles microorganismos implicados, la farmacocinética y la farmacodinámica de los antibióticos, los efectos secundarios y el coste de los antimicrobianos, la vía de administración y la duración del tratamiento. Las infecciones de piel y partes blandas están entre las infecciones más frecuentes en Pediatría. Los microorganismos implicados con mayor frecuencia son Staphylococcus aureus (S. aureus) y Streptococcus pyogenes (S. pyogenes). En ciertas situaciones deberá sospecharse que el S. aureus sea resistente a la meticilina (SARM). Las infecciones bacterianas de la piel pueden ocurrir a diferentes niveles de profundidad implicando la epidermis (impétigo), la dermis (ectima, erisipela) o el tejido celular subcutáneo (celulitis, abscesos subcutáneos), mientras que las infecciones de partes blandas se extenderán a mayor profundidad y afectarán a la fascia (fascitis necrotizante) o el músculo (piomiositis). El tratamiento antibiótico se debe iniciar de forma empírica cubriendo S. aureus y S. pyogenes y añadiendo un antibiótico con actividad inhibidora de la síntesis de toxinas cuando sea necesario. OBJETIVO: Evaluar rapidamente los parâmetros de eficácia, seguridade, costos y recomendaciones disponibles acerca del empleo de Dicloxacilina sódica para el tratamiento de personas con infecciones por gérmenes gram positivos, incluyendo estafilococos produtores de betalactamasa. METODOLOGÍA: Se realizo uma búsqueda bibliográfica en las principales bases de datos tales como PUBMED, LILACS, BRISA, COCHRANE, SCIELO, EMBASE, TRIPDATABASE como así también em sociedades científicas, agencias reguladoras, financiadores de salud y agencias de evaluación de tecnologias sanitárias. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, ensayos clínicos controlados aleatorizados, evaluación de tecnologia sanitária y guias de práctica clínica. CONCLUSIONES: La Dicloxacilina, un antibiótico de la clase de las penicilinas, ha demostrado ser efectiva en el tratamiento de diversas infecciones bacterianas. Su eficacia radica en su capacidad para inhibir la síntesis de la pared celular bacteriana, lo que lleva a la muerte de las bacterias sensibles. Se utiliza comúnmente para tratar infecciones causadas por bacterias grampositivas, como Staphylococcus aureus, que son resistentes a la penicilina debido a la producción de la enzima beta-lactamasa. La Dicloxacilina es especialmente útil en el tratamiento de infecciones de la piel y tejidos blandos, como celulitis, forúnculos y abscesos, así como infecciones de heridas quirúrgicas y estafilococos en la piel. Alrededor del 5% de los pacientes tratados pueden esperar reacciones adversas. Los efectos adversos más comunes son náuseas, vómitos y diarrea. Como con otras penicilinas, se han producido reacciones de hipersensibilidad (inmediatas o tardías). La mayoría de estas son leves, sin embargo, se han reportado reacciones de hipersensibilidad graves, incluida la muerte (Aunque en extremo raras). Al costo aportado en solicitud, la tecnología tiene un impacto presupuestario mayor que los códigos disponibles actualmente en el Listado Oficial de Medicamentos (LOM). Actualmente con la concentración solicitada (250 mg/5 mL) existen 5 registros sanitarios activos, aunque su corta vida media obliga a administrarla con estrechos intervalos de dosificación (cada 6 horas) y el sabor de la solución oral es muy desagradable, lo que dificulta mucho el cumplimiento del tratamiento.[1] Las Guías Clínicas de Pediatria consideran tanto Cefadroxilo y Dicloxacilina como opciones para infecciones de la piel y tejidos blancos, y en otras alternativas terapéuticas se consideran Amoxicilina + Ácido clavulánico, Clindamicina y Claritromicina. Para el tratamiento de infecciones causadas por bacterias productoras de penicilinasa, neumococos del grupo A-beta, estreptococos hemolíticos y cepas de estafilococos resistentes a la penicilina G, se pueden considerar varias opciones terapéuticas. Algunas de estas opciones incluyen: Antibióticos antiestafilocócicos: Entre ellos se incluyen la oxacilina, la meticilina, la nafcilina y doxiciclina. Estos antibióticos son resistentes a la acción de la penicilinasa, una enzima producida por las bacterias estafilococos que inactiva la penicilina. Son eficaces contra infecciones causadas por estafilococos resistentes a la penicilina y a la meticilina. Cefalosporinas de primera generación, como la cefalexina y la cefadroxilo, pueden ser una opción de tratamiento para infecciones causadas por estafilococos productores de penicilinasa, neumococos del grupo A-beta, estreptococos hemolíticos y algunas cepas de estreptococos resistentes a la penicilina G. Estas cefalosporinas tienen actividad contra una amplia variedad de bacterias grampositivas y algunas gramnegativas, y son especialmente útiles en infecciones leves a moderadas de la piel y tejidos blandos, infecciones del tracto urinario y faringitis estreptocócica. Cefalosporinas de segunda generación: Las cefalosporinas como la cefuroxima, la cefaclor y la cefprozil pueden ser efectivas contra estreptococos y algunos tipos de estafilococos resistentes a la penicilina. Sin embargo, su eficacia contra cepas productoras de penicilinasa puede ser limitada. Macrólidos: Los macrólidos como la eritromicina, la claritromicina y la azitromicina pueden ser útiles en el tratamiento de infecciones causadas por estreptococos y neumococos. Sin embargo, algunos estafilococos pueden desarrollar resistencia a estos antibióticos, por lo que su uso puede ser limitado en infecciones estafilocócicas graves. Vancomicina: La vancomicina es un antibiótico que se utiliza para tratar infecciones causadas por estafilococos resistentes a la meticilina y otros microorganismos grampositivos. Es un agente de reserva que se reserva para infecciones graves o resistentes a otros antibióticos. En el LOM, se encuentra al menos un representante de casi todos los grupos de antibióticos mencionados, con formulaciones pediátricas disponibles en jarabe o suspensión (Cefadroxilo, Claritromicina, Amoxicilina + ácido clavulánico). En los casos en que no se dispone de estas formulaciones, como con la doxiciclina para niños mayores de 8 años o clindamicina, se pueden emplear las presentaciones en tabletas o cápsulas. Además, algunas formulaciones endovenosas, como la clindamicina, oxacilina e incluso la vancomicina, están disponibles para su uso en casos que lo requieran.

Implante transcateter de prótese valvar aórtica população de risco intermediário / Transcatheter aortic valve prosthesis implantation in intermediate-risk population

INTRODUÇÃO: A estenose aórtica degenerativa é mais prevalente em idosos, que frequentemente apresentam comorbidades associadas, aumentando o risco de óbito relacionado aos procedimentos indicados para tratar os pacientes sintomáticos com estenose aórtica grave. A escolha do procedimento é realizada por uma equipe multidisciplinar (heart team), de acordo com as características de cada paciente. Embora o implante transcateter de prótese valvar aórtica (TAVI) seja indicado para pacientes inoperáveis, é necessária avaliar sua eficácia em pacientes de risco intermediário com base nas evidências disponíveis. A revisão rápida da literatura evidenciou dois ensaios clínicos randomizados comparando TAVI e troca valvar aórtica cirúrgica após 24 meses de acompanhamento e suas respectivas extensões com 60 meses, no paciente com risco intermediário. A metanálise dos dados extraído destes estudos não evidenciou diferença em relação a mortalidade em 30 dias, um, dois e cinco anos. Apenas os desfechos secundários apresentaram diferenças estatisticamente significativas, como a fibrilação atrial em 30 dias (a favor da TAVI), a insuficiência renal em 30 dias (a favor da TAVI) e a necessidade de reintervenção (relacionada a prótese aórtica) em 24 meses (a favor da cirurgia). OBJETIVO: Definir condutas institucionais para orientar a indicação de TAVI. JUSTIFICATIVA: A estenose aórtica degenerativa é mais prevalente em idosos, que frequentemente apresentam comorbidades associadas, aumentando o risco de óbito relacionado aos procedimentos indicados para tratar os pacientes sintomáticos com estenose aórtica grave. A escolha do procedimento é realizada por uma equipe multidisciplinar (heart team), de acordo com as características de cada paciente. Embora o implante transcateter de prótese valvar aórtica (TAVI) seja indicado para pacientes inoperáveis, é necessária avaliar sua eficácia em pacientes de risco intermediário com base nas evidências disponíveis. A revisão rápida da literatura evidenciou dois ensaios clínicos randomizados comparando TAVI e troca valvar aórtica cirúrgica após 24 meses de acompanhamento e suas respectivas extensões com 60 meses, no paciente com risco intermediário. A metanálise dos dados extraído destes estudos não evidenciou diferença em relação a mortalidade em 30 dias, um, dois e cinco anos. Apenas os desfechos secundários apresentaram diferenças estatisticamente significativas, como a fibrilação atrial em 30 dias (a favor da TAVI), a insuficiência renal em 30 dias (a favor da TAVI) e a necessidade de reintervenção (relacionada a prótese aórtica) em 24 meses (a favor da cirurgia). CRITÉRIOS DE INCLUSÃO: Pacientes adultos com estenose aórtica grave sintomática com risco de óbito em 30 dias igual ou superior a 4% e igual ou inferior a 8%, avaliado pelo escore da Society of Thoracic Surgeons (STS), ou com outras comorbidades não avaliadas por este escore, que seja considerada relacionada a aumento do risco cirúrgico. CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO: Pacientes com Insuficiência aórtica grave associada a estenose aórtica grave, paciente com indicação de troca ou plastia de outras válvulas, além da aórtica, pacientes com endocardite infecciosa. TRATAMENTO: A cirurgia de troca valvar aórtica (TV Ao) com colocação de prótese biológica ou mecânica é o tratamento convencional em pacientes com EAo grave sintomática que se encontram em boas condições para o procedimento cirúrgico9. A mortalidade estimada deste procedimento é estimada em 3,2% nos estados Unidos, chegando a 13,9% a mortalidade intra-hospitalar no Brasil3. O tratamento clínico durante muito tempo foi a única opção para o paciente considerado de muito alto risco cirúrgico, podendo ser realizada a valvuloplastia por balão em casos selecionados9. O TAVI é um procedimento considerado menos invasivo, sem necessidade de esternotomia ou circulação extracorpórea, como ocorre nos casos cirúrgicos. O TAVI pode ser indicado para os pacientes de alto risco e os de muito alto risco, embasado nos dados dos estudos PARTNER 1 A, corevalve trial e PARTNER 1 B9­14. O relatório de recomendação do TAVI para o tratamento da EAo grave em pacientes inoperáveis, publicado em 2021, evidenciou os benefícios e a segurança da TAVI quando comparado ao tratamento farmacológico. RESULTADOS: Não houve diferença estatisticamente significativa para o desfecho primário (morte ou AVC incapacitante) no segundo ano do estudo entre os dois grupos (HR: 0,89; IC 95% 0,73-1,09, p=0,25)24 ou no quinto ano (HR: 1,09; IC 95% 0,95-1,25, p=0,21)15. Os desfechos que apresentaram diferença estatisticamente significativa foram: Fibrilação atrial, Insuficiência renal aguda, sangramento com risco de vida durante o período avaliado que favorecia o TAVI, já os desfechos: complicação vascular, reospitalização (cinco anos) e reintervenção (30 dias, dois anos e cinco anos) de válvula aórtica favoreciam a cirurgia. Em relação às complicações em 30 dias, fibrilação atrial, choque cardiogênico e insuficiência renal aguda foram mais frequentes no grupo cirúrgico, já na TAVI foram mais frequentes complicação vascular maior, sangramento com ameaça a vida e marcapasso permanente. CONCLUSÃO: Ao final da reunião realizada votação, com a participação dos cinco especialistas, com 60% dos votos para recomendação fraca a favor da TAVI. Após a primeira votação, realizada nova etapa com argumentação em relação aos pontos chaves, mantendo-se o grupo com 60% dos votos para recomendação fraca a favor da TAVI. A Recomendação institucional em relação ao tratamento da EAo sintomática para a população de risco cirúrgico intermediário foi fraca a favor do implante transcateter de prótese valvar.

Pegvisomanto para o tratamento de indivíduos com acromegalia / Pegvisomant for the treatment of individuals with acromegaly

INTRODUÇÃO: O pegvisomanto é um antagonista do hormônio GH indicado para o tratamento de pacientes com acromegalia, especialmente daqueles com doença persistente, apesar de ressecção cirúrgica ou radioterapia, ou ainda para os que não são candidatos a essas terapias. Tal tecnologia pode ser utilizada em monoterapia ou associada a análogos de somatostatina (por exemplo, octreotida e lanreotida). Estima-se que 50% dos pacientes submetidos a cirurgia alcancem o controle bioquímico e que 30% dos pacientes apresentem falha ao tratamento com análogos da somastatina. PERGUNTA DE PESQUISA: O pegvisomanto, em monoterapia ou combinado com octreotida, lanreotida ou cabergolina, é eficaz, efetivo e seguro para o tratamento de adultos e adolescentes com gigantismo/acromegalia sem tumor ou com remanescentes tumorais que apresentaram resposta inadequada à cirurgia e para aqueles pacientes cujo tratamento medicamentoso apropriado com análogos da somatostatina não normalizou as concentrações séricas de IGF-1 ou não foi tolerado? SÍNTESE DAS EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: Foram identificadas três revisões sistemáticas publicadas entre 2018 e 2020 que avaliaram pegvisomanto em adultos, das quais duas (uma de ensaios clínicos randomizados (ECR) e outra de estudos observacionais), foram atualizadas pelos autores deste relatório. Contudo, apenas os resultados identificados nos ECR foram agrupados por meio de meta-análises, uma vez que os estudos observacionais são heterogêneos. O pegvisomanto foi mais eficaz, em termos de controle de IGF-1 (Insulin-like growth factor 1), em relação à octreotida (RR: 0,65, IC95% 0,43-0,99). Contudo, não se observou diferenças significativamente estatísticas entre o pegvisomanto e os demais tratamentos para controle de IGF-1 ou para a qualidade de vida. No que diz respeito ao perfil de segurança, o pegvisomanto apresentou similaridade em relação aos demais comparadores, incluindo o placebo. Não foram identificados estudos comparativos que avaliassem pegvisomanto em adolescentes, bem como os estudos que avaliaram adultos não foram específicos para status tumoral ou história terapêutica. AVALIAÇÃO ECONÔMICA: Foi realizada uma avaliação para estimar a relação de custo-efetividade incremental (RCEI) do uso do medicamento pegvisomanto, em monoterapia ou em associação, em comparação à lanreotida, octreotida, pasireotida e ausência de tratamento (placebo). Foi desenvolvido um modelo de Markov. Os desfechos avaliados para medir a efetividade das tecnologias foram: anos de vida ajustados pela qualidade (AVAQ) e anos de vida (AV). Na comparação com octreotida, lanreotida e placebo, o pegvisomanto (monoterapia) foi associado a um maior custo e efetividade incremental, com RCEI que variaram entre R$ 588 mil a R$ 1,3 milhões por AVAQ ganho e R$ 1,1 a R$ 2,5 milhões por AV ganho. Além disso, na comparação com octreotida, lanreotida e placebo, o pegvisomanto combinado com octreotida foi associado a um maior custo e efetividade incremental, com RCEI que variaram entre R$ 862 mil e R$ 1,7 milhões por AVAQ ganho e R$ 1,6 milhões e R$ 3,2 milhões por AV ganho. Apesar de pasireotida não estar disponível no SUS, pegvisomanto e pegvisomanto+octreotida foram comparados à pasireotida por esta estar em avaliação para população semelhante: nestas comparações, pegvisomanto monoterapia foi dominado por pasireotida (maior custo e menor efetividade incremental), mas pegvisomanto+octreotida apresentou maior custo com maior efetividade (RCEI de R$ 16 e R$ 31 milhões para AVAQ e AV). ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: Ainda que não tenha sido identificada evidência específica para a população definida na pergunta deste relatório de avaliação, foram consideradas as características da pergunta para se estimar a população elegível. Assim, o número de pacientes elegíveis foi estimado a partir de demanda aferida e cálculo epidemiológico, onde 657 a 683 pacientes seriam elegíveis do primeiro ao quinto anos da análise. Observou-se que a incorporação do pegvisomanto (em monoterapia ou associado com octreotida) frente a um cenário que contém apenas lanreotida e octreotida, elevaria o custo em R$ 9 milhões no primeiro ano, chegando a R$ 51 milhões no quinto ano de análise, totalizando R$ 152 milhões em cinco anos. PERSPECTIVA DO PACIENTE: Foi aberta chamada pública para inscrição de participantes para a Perspectiva do Paciente para discussão deste tema durante o período de 09/02/20224 a 18/02/2024 e uma pessoa se inscreveu. No entanto, como a inscrição não atendia aos requisitos da chamada, foi realizada uma busca ativa junto a especialistas e associações de pacientes, por meio da qual foi definida a participação. O participante refere não possuir qualquer tipo de vínculo com a indústria. No entanto, durante o seu tratamento ele recebeu, em virtude de uma parceria entre uma Organização não Governamental (ONG) e a indústria, a doação de uma caixa do medicamento em questão. MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO: Foram identificadas duas tecnologias potenciais para o tratamento da acromegalia, a paltusotina, um agonista do receptor de somatostatina do tipo 2 e a pasireotida, um agonista do receptor de somatostatina dos tipos 1, 2, 3 e 5. A pasireotida possui registro no FDA, EMA e Anvisa. RECOMENDAÇÕES DE AGÊNCIAS INTERNACIONAIS DE ATS: Duas das agências consultadas recomendam o uso de pegvisomanto para o tratamento da acromegalia (Scottish Medicines Consortiu e Pharmaceutical Benefits Scheme). A Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health emitiu recomendação de não utilização do pegvisomanto em virtude de a eficácia do medicamento ter sido avaliada em estudos de curto prazo, e incertezas quanto aos aspectos econômicos. Não foram encontradas avaliações em outras agências. CONSIDERAÇÕES FINAIS: A síntese de evidência clínica demonstrou que o pegvisomanto pode ser mais eficaz, em termos de controle de IGF-1 em relação à octreotida, sem prejuízo da qualidade de vida e da segurança, entretanto, pode não ser diferente de lanreotida para controle de IGF-1. Os resultados da análise de custo-efetividade indicaram valores de RCEI acima do limiar de custoefetividade de R$ 40 ou 120 mil por AVAQ ganho. Além disso, a análise de impacto orçamentário indicou que em caso de incorporação deste medicamento, poderia ser gerado um impacto em média de R$ 30 milhões por ano. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: Os membros do Comitê de Medicamentos presentes na 127ª Reunião da Conitec, realizada no dia 07 de março de 2024, deliberaram que a matéria fosse disponibilizada em consulta pública com recomendação preliminar desfavorável à incorporação ao SUS do pegvisomanto para adultos e adolescentes com acromegalia. CONSULTA PÚBLICA: A consulta pública nº 12/2024 ficou vigente no período entre 08/04/2024 e 29/04/2024, durante o qual foram recebidas 15 contribuições. A maioria das contribuições (93%) foi favorável à incorporação do medicamento, e destacou a melhora clínica dos pacientes e controle da doença, e a ampliação das alternativas terapêuticas. Houve nova proposta de preço pelo fabricante do medicamento após CP, de modo que as RCEI e IO foram reduzidas em relação às análises anteriores. NOVA PROPOSTA COMERCIAL: Foi submetida ao DGITS/SECTICS/MS, pela empresa fabricante do medicamento, proposta preço com o valor de R$ 134,97 para um frasco ampola na concentração de 10 mg e de R$ 176,28, para a concentração de 15 mg. Considerando o novo valor proposto, o custo anual do tratamento será de R$ 85.517,79, representando aproximadamente 56% de desconto em relação ao preço CMED PMVG 18%. Ainda com base no novo valor proposto, atualizou-se a avaliação econômica e a AIO. As RCEIs foram estimadas em R$ 224.424,40 (vs. placebo); R$ 249.491.69 (vs. octreotida) e R$ 519.916,95 (vs. lanreotida). Nova AIO, o impacto orçamentário incremental em cinco anos foi R$ 69.567.507,00. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: Aos 10 (dez) dias do mês de maio de 2024, reuniu-se o Comitê de Medicamentos da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde ­ Conitec, regulamento pelo Decreto nº 7.646, de 21 de dezembro de 2011, e os membros deliberaram, por maioria simples, recomendar a não incorporação do pegvisomanto para o tratamento de indivíduos com acromegalia. Considerou-se a manutenção da elevada razão de custo-efetividade incremental do pegvisomanto. Foi assinado o registro de deliberação número 900/2024.

Rivastigmina para o tratamento em indivíduos com doença de Parkinson e demência / Rivastigmine for treatment in individuals with Parkinson's disease and dementia

INTRODUÇÃO: A doença de Parkinson (DP) é uma doença neurodegenerativa progressiva que se caracteriza pela degeneração e perda de neurônios dopaminérgicos. Sintomas clássicos incluem bradicinesia, rigidez, tremor de repouso e instabilidade postural, embora possam apresentar sintomas neuropsiquiátricos e não motores. A DP afeta entre 100 e 200 a cada 100.000 indivíduos com mais de 40 anos e sua incidência aumenta rapidamente após os 60 anos. Estima-se que cerca de 30% dos pacientes apresentem demência relacionada à DP. Para esta indicação específica não há tratamento medicamentoso disponível no Sistema Único de Saúde (SUS). Atualmente, somente a rivastigmina está registrada na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) para esta indicação. PERGUNTA: Para pacientes com DP e demência, a rivastigmina é segura e eficaz em comparação com tratamento padrão + placebo? EVIDÊNCIAS CLÍNICAS: Foram realizadas buscas nas plataformas PubMed, Embase, LILACS e Cochrane Library. Somente um estudo atendeu aos critérios de seleção pré-estabelecidos e foi incluído na revisão sistemática. Para função cognitiva avaliada pelo Mini Exame do estado Mental, observou-se melhora de 0,8 ponto no grupo tratado com rivastigmina + cuidado padrão e declínio de 0,2 ponto no grupo que recebeu placebo + cuidado padrão (DM: 1,0; p=0,03). Os resultados foram corroborados pela escala ADAS-Cog, em que houve redução dos escores no grupo rivastigmina e discreto aumento no grupo placebo, o que representa melhoria da função cognitiva para o primeiro grupo e declínio para o segundo (DM=2,90, p10%) foram náuseas, vômitos e tremores para o grupo rivastigmina + cuidado padrão e náusea para o grupo placebo + cuidado padrão. Não foram identificadas diferenças entre os grupos para eventos adversos graves. Proporcionalmente, mais pacientes no grupo rivastigmina descontinuaram o tratamento (17,1% vs. 7,8%, respectivamente, valor de p = 0,0054 ­ calculado pelos autores do relatório). A qualidade da evidência foi baixa para os desfechos de eficácia e moderada para os de segurança. AVALIAÇÃO ECONÔMICA (AE): A utilização de rivastigmina (cápsulas) resultaria em uma razão de custo-efetividade incremental de R$ 8 mil por paciente que apresentou melhora clínica, e de R$ 25 mil por AVAQ. Ao considerar análises de outros cenários, observou-se que a utilização de rivastigmina em adesivo é custo-efetiva para o SUS (R$ 39 mil por AVAQ), mas não a apresentação em solução oral (R$ 100 mil por AVAQ). ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO (AIO): A incorporação da rivastigmina elevaria o orçamento ao longo de cinco anos (cápsula ou adesivo, respectivamente, R$ 97.531.725 ou R$ 158.978.534,22; ambas as apresentações R$ 131.941.938,13), considerando-se que 30% dos pacientes atualmente em uso de levodopa apresentam demência relacionada à DP. Em análises adicionais, foi considerado que 50% dos indivíduos com DP e demência apresentam doença de Alzheimer, e portanto, com acesso à tecnologia pelo SUS por este diagnóstico, além disso, foi avaliado o impacto orçamentário considerando, adicionalmente à premissa anterior, o custo da apresentação transdérmica. Na primeira análise, o impacto orçamentário reduziu para R$ 48.765.860, ao passo que na segunda análise o impacto orçamentário reduziu para R$ 79.489.264. MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO (MHT): Não foram detectadas no horizonte tecnologias potenciais para compor o esquema terapêutico da doença de Parkinson e demência. RECOMENDAÇÕES INTERNACIONAIS: O Scottish Medicines Consortium não emitiu recomendação sobre a utilização de rivastigmina, uma vez que sua avaliação não foi solicitada pelo fabricante. As agências Pharmaceutical Benefits Advisory Committee, Canadian Agency for Drugs and Technologies in, National Institute for Health and Care Excellence e Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde não avaliaram a tecnologia e, portanto, não estabeleceram recomendações formais acerca da utilização da rivastigmina. PERSPECTIVA DO PACIENTE: Foi aberta a chamada pública de número 41/2023 para inscrição de participantes para a perspectiva do paciente durante o período de 10/11/2023 a 20/11/2023. No entanto, os inscritos não atendiam às especificidades da chamada. A Secretaria Executiva também realizou uma busca ativa para este tema, mas não conseguiu identificar um possível representante. Sendo assim, não houve participação. CONSIDERAÇÕES FINAIS: Pela avaliação de um ECR, sugere-se que o tratamento com rivastigmina promove melhora da função cognitiva nos participantes. Eventos adversos gerais e descontinuação por eventos adversos foram mais frequentes entre participantes tratados com rivastigmina. Identificou-se que o tratamento com rivastigmina pode ser custo-efetivo para o SUS, ao considerar o limiar para AVAQ, mas a sua incorporação resultaria em impacto orçamentário incremental em cinco anos. Deve-se considerar ainda a ausência de recomendação formal no PCDT da doença sobre tratamento medicamentoso para estes pacientes. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: Ao 1º (primeiro) dia do mês de fevereiro de 2024, reuniuse o Comitê de Medicamentos da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde ­ CONITEC e os membros presentes deliberaram, por unanimidade, que a matéria fosse disponibilizada em consulta pública com recomendação preliminar favorável à incorporação da rivastigmina para o tratamento em indivíduos com doença de Parkinson e demência. CONSULTA PÚBLICA: A consulta pública nº 07/2024 ficou vigente no período entre 22/03/2024 e 10/04/2024, durante o qual foram recebidas 110 contribuições. Todas as contribuições foram submetidas à análise de conteúdo temática. Das 110 contribuições recebidas, 108 foram favoráveis à recomendação inicial da Conitec de incorporação do medicamento no SUS, uma (1) declarou não ter opinião formada e uma foi contrária à recomendação. Os argumentos favoráveis à incorporação da rivastigmina enfatizaram melhora no quadro de saúde, contenção da evolução da doença, ausência de medicamento para tratamento da doença de Parkinson, além de proporcionar mais qualidade de vida aos pacientes e familiares. No que diz respeito aos efeitos negativos e dificuldades, foram apontados o custo e alguns eventos adversos, em sua maioria, considerados incomuns e leves. Algumas contribuições recebidas estavam relacionadas a aspectos técnicos-científicos, em especial àquelas realizadas nos campos de "evidências clínicas" e "estudos econômicos". Essas contribuições foram favoráveis à incorporação do medicamento no SUS, e destacaram a rápida eficácia e segurança do medicamento, melhor tolerabilidade do paciente, e melhoria da qualidade de vida. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: Aos 10 (dez) dias do mês de maio de 2024, na 129ª Reunião da do Comitê de Medicamentos da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde ­ Conitec, os membros deliberaram, por unanimidade, recomendar a incorporação da rivastigmina para o tratamento de indivíduos com doença de Parkinson e demência conforme Protocolo Clínico do Ministério da Saúde. O Comitê considerou os efeitos positivos do tratamento com rivastigmina na melhora da função cognitiva dos pacientes com demência e Parkinson. Foi assinado o registro de deliberação n° 899/2024.

Sulfato de gentamicina combinado à doxiciclina para o tratamento da brucelose humana / Gentamicin sulfate combined with doxycycline for the treatment of human brucellosis

INTRODUÇÃO: A brucelose humana é uma doença bacteriana de evolução geralmente insidiosa, caracterizada por febre com padrão variável, mal-estar e sudorese noturna. Manifestações comuns incluem perda de peso, artralgia, cefaleia, dor lombar, fadiga, anorexia, mialgia, tosse e alterações emocionais com padrão depressivo. O tratamento é realizado com antibióticos e tem como objetivo a melhora dos sinais e sintomas e evitar a ocorrência de complicações em sistemasórgãos. A melhor evidência disponível aponta que a combinação de aminoglicosídeos com a doxiciclina apresenta as menores taxas de insucesso da terapia. Apenas um antimicrobiano da classe dos aminoglicosídeos está disponível no SUS, o sulfato de estreptomicina, fabricado por um único laboratório oficial e utilizado principalmente no tratamento da tuberculose. Considerando a necessidade de ampliar o arsenal terapêutico para o tratamento da brucelose, a incorporação da gentamicina é uma opção a ser avaliada. PERGUNTA: Qual a eficácia e a segurança da combinação de sulfato de gentamicina e doxiciclina no tratamento da brucelose humana, comparada com a combinação de sulfato de estreptomicina e doxiciclina? EVIDÊNCIAS CLÍNICAS: Foram buscados ensaios clínicos randomizados (ECRs) avaliando desfechos clínicos representativos de sucesso terapêutico com o uso de sulfato de gentamicina combinado à doxiciclina em comparação com sulfato de estreptomicina + doxiciclina, terapia atualmente disponível para mesma indicação no SUS. A busca na literatura foi estruturada através do acrônico PICOS. Foram identificados 2 ECRs que atenderam aos objetivos deste relatório. Não foram observadas diferenças nas taxas de sucesso terapêutico entre a combinação sulfato de gentamicina + doxiciclina vs. sulfato de estreptomicina + doxiciclina (RR: 0,58, IC95%: 0,29 a 1,14). O perfil de segurança avaliado pela taxa de eventos adversos (EA) também foi similar na comparação entre as duas combinações (RR: 1,22; IC95%: 0,83 a 1,80). AVALIAÇÃO ECONÔMICA: Uma análise de custo-efetividade foi realizada utilizando uma modelagem do tipo árvore de decisão. As razões de custo-efetividade para sulfato de estreptomicina e para sulfato de gentamicina, ambos combinados com doxiciclina, foram de, respectivamente, R$ 50,82 e R$ 77,21. A razão de custo-efetividade incremental (ICER) foi de R$ 535,09/por cura. A análise de sensibilidade univariada indicou que a incerteza quanto aos custos do esquema doxiciclina + estreptomicina foi o parâmetro com maior impacto no resultado do ICER. A análise probabilística corrobora com os resultados iniciais, mostrando que o sulfato de gentamicina apresenta maior custo total de tratamento e um benefício clínico levemente superior, cujo efeito é considerado semelhante ao sulfato de estreptomicina. ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: Observa-se que a incorporação do sulfato de gentamicina no SUS tem como resultado um incremento de R$59.000,00 em 5 anos, em um cenário conservador. Nos quatro cenários projetados, o impacto orçamentário variou entre uma economia de R$314.000,00 (cenário de baixa incidência) até o incremento de R$454.000,00 (cenário de alta incidência) em 5 anos. Análise de sensibilidade apontou que os parâmetros epidemiológicos (incidência da doença) e populacionais (cobertura no SUS), respectivamente, são os que mais impactam nos valores desta análise. EVIDÊNCIAS INTERNACIONAIS: Até o momento, a incorporação do sulfato de gentamicina para o tratamento de pacientes com brucelose humana ainda não foi avaliada por agências internacionais de ATS pesquisadas. Ressalta-se que nenhuma outra tecnologia foi identificada como já incorporada para tratamento de brucelose por estas agências. MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO: Não foram detectadas tecnologias no MHT para pacientes com diagnóstico de brucelose humana na forma não localizada. CONSIDERAÇÕES FINAIS: A incorporação de mais um antimicrobiano da classe dos aminoglicosídeos representa ampliação de opções terapêuticas para brucelose humana no Brasil, com o diferencial de oferecer a via de administração endovenosa, em comparação com a via intramuscular, que pode ser uma alternativa mais cômoda para alguns usuários. PERSPECTIVA DO PACIENTE: Foi aberta a Chamada Pública nº 10/2024 para inscrição de participantes para a Perspectiva do Paciente, durante o período de 09/02/2024 a 18/02/2024. Entretanto, não houve inscrições. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: Diante do exposto, os membros do Comitê de Medicamentos presentes na 127ª Reunião Extraordinária da Conitec, no dia 07 de março de 2024, recomendaram, por unanimidade, disponibilizar a matéria em consulta pública com parecer preliminar favorável à incorporação ao SUS de sulfato de gentamicina combinado a doxiciclina para o tratamento da brucelose humana. O Comitê considerou para esta recomendação que a possibilidade de mais um medicamento para o tratamento da brucelose humana amplia o arsenal terapêutico e preenche lacunas para o manejo da doença que dispõe atualmente de um antimicrobiano da classe dos aminoglicosídeos, representando vantagens inerentes para este programa estratégico. A implementação da tecnologia foi um ponto destacado para discussão no contexto do PCDT em elaboração, assim como a notificação compulsória dos casos, tema a ser discutido em breve pela área técnica do Ministério da Saúde, no contexto do programa da brucelose humana. CONSULTA PÚBLICA: A consulta pública nº 14 foi realizada entre os dias 09/04/2024 e 29/04/2024 e recebeu uma contribuição de experiência e opinião. A contribuição foi a favor à incorporação, destacando a experiência do profissional com esta tecnologia e outras para o tratamento da brucelose humana. Foi citado como ponto positivo a segurança e conhecimento amplo dos efeitos colaterais do medicamento e como pontos negativos o difícil acesso a esta tecnologia para o tratamento da brucelose humana. A experiência com os medicamentos já padronizados no SUS destaca a eficácia das terapias, mas pontua a existência de recidiva da doença. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: Após apreciação da contribuição recebida na Consulta Pública, os membros do Comitê de Medicamentos presentes na 129ª Reunião Ordinária da Conitec deliberaram, por unanimidade, recomendar a incorporação do sulfato de gentamicina combinado à doxiciclina para o tratamento da brucelose humana. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 898/2024. DECISÃO: Incorporar, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, o sulfato de gentamicina combinado à doxiciclina para o tratamento da brucelose humana, publicada no Diário Oficial da União, nº 118, seção 1, página 210, em 21 de junho de 2024.

Lenalidomida em combinação com rituximabe para pacientes com linfoma folicular previamente tratados / Lenalidomide in combination with rituximab for patients with previously treated follicular lymphoma

INTRODUÇÃO: O LF é um tipo de linfoma não Hodgkin (LNH) que se desenvolve pela produção anormal de linfócitos B. No Brasil, sem considerar os tumores de pele não melanoma, o LNH em homens é o oitavo mais frequente. Para as mulheres, LNH é o nono mais frequente. A resposta do LF ao tratamento de primeira linha é geralmente satisfatória e duradoura; no entanto, em alguns pacientes, o câncer recidiva ou progride após um período variável de inatividade da doença. Transplante alogênico de células- tronco hematopoiéticas (TCTH) tem potencial curativo no LF; no entanto, raramente é empregado, pois muitos pacientes são inelegíveis para transplante devido à idade avançada ou indisponibilidade do doador. A quimioimunoterapia com um anticorpo monoclonal anti-CD20 (rituximabe) associado à quimioterapia (ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina, prednisona (CHOP) ou bendamustina) tornou-se uma recomendação mundial para os pacientes com LF que progrediram ao tratamento de primeira linha ou recidivaram. No entanto, a quimioimunoterapia pode n