Reação a drogas com eosinofilia e sintomas sistêmicos (DRESS): desafio no diagnóstico e tratamento / Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS): a diagnostic and treatment challenge

Introdução: A reação a medicamentos com eosinofilia e sintomas sistêmicos (DRESS) trata-se de uma doença grave, sendo sua gravidade relacionada ao grau de acometimento visceral, e sua taxa de mortalidade de cerca de 10%. Seu diagnóstico é desafiador, e a utilização do escore RegiSCAR como ferramenta facilita a formação deste diagnóstico. Objetivo: Analisar os aspectos clínicos, laboratoriais, evolução e classificação dos casos segundo o RegiSCAR dos pacientes internados no serviço de Alergia e Imunologia do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo, com o diagnóstico de DRESS. Método: Trata-se de um estudo retrospectivo baseado na análise de prontuários de pacientes atendidos no período entre janeiro de 2006 a janeiro de 2020. Resultados: Neste estudo verificou-se maior prevalência do sexo feminino, e a DRESS acometeu principalmente adultos e idosos, tendo como comorbidades mais frequentes as doenças cardiovasculares. Dos sintomas clínicos, 69,2% dos pacientes apresentava febre, e a alteração laboratorial mais encontrada foi a presença de eosinofilia. A lesão cutânea mais frequente foi o exantema maculopapular, e os medicamentos, os anticonvulsivantes. O tempo prévio de uso do medicamento foi de 2,1 semanas, e todos os pacientes receberam corticoide sistêmico como tratamento principal, e 3 pacientes fizeram uso da imunoglubulina humana como tratamento adicional. A mortalidade foi de 7% na fase aguda, e 14% por causas secundárias. Conclusão: A DRESS é uma síndrome complexa grave e potencialmente fatal, cujo diagnóstico é desafiador. O uso do escore preconizado pelo RegiSCAR demonstrou ser importante auxílio na confirmação do diagnóstico e na diferenciação de outras doenças. A mortalidade encontrada destaca a gravidade da doença. Reconhecer e excluir a droga implicada e iniciar um tratamento precoce permite maior chance de sobrevida para estes pacientes.

Introduction: Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS) is a serious disease. Its severity is related to the degree of visceral involvement and its mortality rate is approximately 10%. Diagnosis is a challenge, although RegiSCAR scores can facilitate the process. Objective: To analyze clinical and laboratory data, clinical course, and classify cases according to RegiSCAR scores among patients diagnosed with DRESS who were admitted to the Allergy and Immunology service of the Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo. Method: This retrospective study analyzed the medical records of patients seen between January 2006 and January 2020. Results: There was a higher prevalence of women, with DRESS mainly affecting adults and older adults; cardiovascular diseases were the most frequent comorbidity. The most common clinical symptom was fever (69.2%), while the most common laboratory finding was eosinophilia. The most frequent skin lesion was maculopapular rash, and anticonvulsants were the main prescribed drug class. The drug was used for a mean of 2.1 weeks, and all patients received systemic corticosteroids as the main treatment. Human immunoglobulin was used as an additional treatment in 3 patients. Mortality was 7% in the acute phase and 14% due to secondary causes. Conclusion: DRESS is a severe, complex, and potentially fatal syndrome whose diagnosis is challenging. RegiSCAR scores helped confirm diagnosis and differentiate it from other diseases. The disease's mortality highlights its severity. Recognizing and excluding the implicated drug and initiating early treatment led to a greater chance of survival for these patients.

Reações cutâneas graves em crianças: como se comportam? / Severe cutaneous adverse reactions in children: how do they behave?

Introdução: As reações cutâneas graves a medicamentos (RCGM) compreendem um grupo de doenças caracterizadas por hipersensibilidade tardia a um ou vários tipos de fármacos. Por ser uma doença potencialmente fatal, o diagnóstico precoce, bem como o início do tratamento, são de suma importância. Objetivo: Analisar a evolução das RCGM em pacientes pediátricos acompanhados em dois hospitais da cidade de São Paulo, SP. Método: Trata-se de um estudo retrospectivo baseado na análise de prontuários de pacientes atendidos no período de 2002 a 2018 em dois hospitais da capital paulista. Resultados: Não houve diferença entre os sexos, prevaleceu a faixa etária dos adolescentes, e os medicamentos mais implicados com o desenvolvimento das lesões cutâneas foram os anticonvulsivantes, sendo os principais a carbamazepina e fenitoína, sem diferença entre eles, seguidos dos antibióticos betalactâmicos. No tratamento, todos os pacientes fizeram uso de corticoides sistêmicos e anti-histamínicos, sendo que oito pacientes também receberam imunoglobulina intravenosa e um recebeu ciclosporina. A taxa de mortalidade foi baixa e, em relação às complicações e sequelas, a autoimunidade foi a mais encontrada. Conclusão: Os casos de RCGM são eventos raros na faixa etária pediátrica, todavia de alta morbimortalidade e risco de sequelas. O diagnóstico e tratamento precoces contribuem para um melhor prognóstico, sendo de suma importância a identificação da medicação associada, bem como a retirada da mesma.

Background: Severe cutaneous adverse reactions (SCARs) comprise a group of diseases characterized by late hypersensitivity to one or more types of drugs. Because they are potentially fatal, early diagnosis and initiation of treatment are of paramount importance. Objective: To analyze the evolution of SCARs in pediatric patients followed up in two hospitals in São Paulo, SP, Brazil. Methods: This is a retrospective study based on the analysis of medical records of patients treated between 2002 and 2018 in two hospitals in the state capital. Results: There was no difference between sexes, and the age group of adolescents prevailed. Anticonvulsants were the drugs most implicated in the development of skin lesions, especially carbamazepine and phenytoin, with no difference between them, followed by betalactam antibiotics. During treatment, all patients used systemic corticosteroids and antihistamines; eight patients also received intravenous immunoglobulin and one received cyclosporine. The mortality rate was low, and regarding complications and sequelae, autoimmunity was the most commonly found. Conclusion: Cases of SCAR are rare events in the pediatric age group, but morbidity, mortality, and risk of sequelae are high. Early diagnosis and treatment contribute to a better prognosis, and identification of the associated medication as well as its withdrawal are extremely important.

Fatores relacionados a múltiplas consultas de urgência e internação hospitalar devido à descompensação asmática em pacientes adultos / Factors related to multiple urgent consultations and hospitalization due to asthmatic decompensation in adult patients

Introdução: A asma é caracterizada por inflamação crônica das vias aéreas. Exacerbações são episódios de aumento de sintomas e deterioração da função pulmonar. Objetivo: Avaliar fatores relacionados a múltiplas idas à emergência e internação por exacerbação asmática. Métodos: Estudo transversal, retrospectivo e analítico. Analisamos prontuários de pacientes adultos que foram atendidos no pronto-socorro (PS) por duas ou mais vezes em 2019 e receberam diagnóstico de asma. Os pacientes foram divididos em grupos de acordo com o número de idas a emergência: 2 ou 3 vezes (grupo A), e mais de 4 vezes (grupo B). Posteriormente foram divididos nos grupos Internação Hospitalar (IH) e Não Internação Hospitalar (NIH). Resultados: Gênero feminino correspondeu a 74% dos pacientes, e infecção bacteriana foi o fator desencadeante mais relatado. No grupo A, 67% não fazia acompanhamento ambulatorial regular; e no grupo B, 75% não o fazia. No grupo A, 37% usava corticoide inalatório em dose alta versus 75% do grupo B. Corticoide inalatório em dose alta foi associado ao risco de quatro ou mais idas ao PS. Foram internados 19% dos pacientes (grupo IH). Procuraram quatro vezes ou mais o PS por asma 29% dos pacientes IH, e 7% dos NIH. Usavam corticoide inalatório em altas doses 86% dos pacientes IH, e 31% dos NIH. No grupo IH, 50% apresentava distúrbio ventilatório obstrutivo moderado, contra apenas 8% do NIH. Múltiplas idas ao PS, CI dose alta e distúrbio ventilatório moderado foram associados à internação hospitalar. Conclusão: Múltiplas idas ao PS por asma em pacientes adultos tiveram correlação com a falta de acompanhamento ambulatorial, infecções bacterianas e uso de medicações em altas doses. Foram fatores de risco para a internação hospitalar: quatro ou mais idas ao PS e asma grave.

Introduction: Asthma is characterized by chronic inflammation of the airways. Exacerbations are episodes of increased symptoms and deterioration of lung function. Objective: To evaluate factors related to multiple visits to the emergency room (ER) and hospitalization due to asthmatic exacerbation. Methods: In this cross-sectional, retrospective, and analytical study, we analyzed medical records of adult patients who were seen at the ER at least twice in 2019 and were diagnosed with asthma. The patients were divided into groups according to the number of emergency visits: 2 or 3 times (group A) and 4 times or over (group B). Subsequently, they were divided into groups hospitalization (H) and no hospitalization (NH). Results: Seventy-four percent of patients were female, and bacterial infection was the most reported triggering factor. Lack of regular outpatient follow-up was found in 67% of patients in group A and 75% in group B. In group A, 37% used high-dose inhaled corticosteroids versus 75% in group B. High-dose inhaled corticosteroids were associated with a risk of 4 visits or over to the ER. Nineteen percent of patients were hospitalized (group H). Twenty-nine percent of group H and 7% of group NH sought the ER four times or over for asthma. Eightysix percent of group H and 31% of group NH used high-dose inhaled corticosteroids. In group H, 50% had moderate obstructive ventilatory impairment, compared to only 8% in group NH. Multiple visits to the ER, high-dose inhaled corticosteroids, and moderate ventilatory impairment were associated with hospitalization. Conclusion: Multiple visits to the ER for asthma in adult patients correlated with lack of outpatient follow-up, bacterial infections, and use of high-dose medications. Four visits or over to the ER and severe asthma were found to be risk factors for hospitalization.

Unexpected patch test complication: onset of erythema multiforme-like lesions / Complicação inesperada após teste de contato: aparecimento de lesões eritema multiforme-símile

Erythema multiforme is generally associated with infections and drugs. Although less common, there are also reported cases of this disorder after patch testing. We described a 22 year-old female patient who, 24 hours after patch testing, progressed to erythematous iris-shaped plaques and papules with central crust, symmetrically distributed over her hands, arms, and back, with severe itch. The erythema multiforme-like lesions presented in the case were interpreted as a manifestation of systemic allergic contact dermatitis secondary to the exam. Allergic contact dermatitis may be manifested as an erythema multiforme in a hypersensitive person. Few cases of systemic allergic contact dermatitis after patch testing have been reported, for example, due to diethyl thiourea, some textile disperse dyes, and povidoneiodine. The development of erythema multiforme is not noted in most literature references as a complication after patch testing. Although unusual, this disorder needs to be considered as a potential adverse effect of this exam.

O eritema multiforme está associado comumente a infecções e medicamentos. Embora menos comum, também há casos relatados dessa doença após aplicação do teste de contato. Descrevemos uma paciente de 22 anos que evoluiu, em 24 horas após o teste, com placas e pápulas eritematosas, em formato de íris e crosta central, distribuídas simetricamente nas mãos, braços e costas, além de prurido intenso. As lesões eritema multiformesímile presentes no caso foram interpretadas como uma manifestação alérgica secundária ao exame. Dermatite de contato alérgica pode se manifestar como um eritema multiforme em pessoas hipersensíveis. Poucos casos de dermatite alérgica de contato sistêmica foram relatados após este exame, por exemplo, devido às seguintes substâncias: dietil tioureia, corantes dispersos têxteis e iodopovidona. O desenvolvimento do eritema multiforme não é usualmente apontado como uma complicação do teste de contato alérgico, na maioria das referências literárias. Embora incomum, o surgimento dessa desordem após este exame necessita ser considerado como um efeito adverso.

[Therapeutic approach of hereditary angioedema]. / Angioedema hereditário: considerações sobre terapia.

PURPOSE: Hereditary Angioedema was first described by William Osler in 1888 and it is caused by a hereditary or acquired deficiency of C1 esterase inhibitor (C1-INH). Treatment is indicated for acute attacks or prophylaxis of angioedema which occur in the subcutaneous tissue respiratory or gastrointestinal tracts. Treatment includes attenuated androgens, inhibitors of kininogen or plasminogen, like tranexamic acid or e-aminocaproic acid and the administration of C1-INH concentrate. We describe the peculiarities of the treatment chosen for 10 patients (4 families) with HAE and their evolution. METHODS: Ten patients (1-38 years old) with HAE were diagnosed by clinical history and laboratory evaluation. The following tests were performed for the complement system: C1-INH, C4 and C3 levels and hemolytic assay (CH50 and APH50) for the classic and alternative pathways. Treatment was initiated considering severity of symptoms, age, gender and therapeutic response of the patient. RESULTS: Clinical evaluation showed: 4/10 patients with recurrent subcutaneous edema; 3/10 with previous laryngeal edema and 3/10 with sporadic symptoms. Different severity of symptoms was verified in the same family. The laboratory evaluation detected: low C1-INH levels (10/10); low serum C4 level (8/10); undetectable CH50 (3/10) and low CH50 levels (6/10); low APH50 levels (2/10). Six out of ten patients did not receive any specific treatment and 2 of them had high risk of asphyxia. One adolescent had been controlled with e-aminocaproic acid, one child had been changed from danazol to tranexamic acid, a 30 year old female patient had received oxandrolone and a 38 year old man had been treated with danazol. CONCLUSIONS: Although HAE is caused by the same defect and affects members of the same family, various approaches have been taken to treat these patients. We observed different alternatives of prophylactic therapy for HAE, of which some did not require drug therapy.

Anafilaxia após ingestão de mandioca em pacientes com alergia ao látex: relato de 2 casos / Anaphylaxis after ingestion of manioc in patients with allergy to latex: reprt of 2 cases

Objective: To report the first cases in our country of patients with latex allergy who developed anaphylaxis with urticaria and bronchospasm after eating maníoc, suggesting the presence of cross-reactivity between these allergens. Methods: Latex allergy was confirmed by assessing specific IgE through in vivo (prick tests) and in vitro (ImmunoCAP) tests. 5kin tests to aeroallergens, manioc and other foods were also conducted. Allergy to manioc was confirmed with oral challenge tests. ImmunoCAP inhibition assays were performed with extract of manioc and latex to assess cross reactivity. Results: 5kin tests to aeroallergens were negative. The skin prick tests with commerciallatex extracts were positive in both patients. Prick-to-prick with raw and cooked manioc was also positive. Both patients had positive skin tests for fresh papava and one of them for pineapple. Tests were negative for banana, kiwi and chestnut. Both had high serum specific IgE to latex. Both patients had a reaction with the open challenge test with manioc. ImmunoCAP inhibition assays revealed cross-reactivity between latex and manioc. Conclusion: Although previous reports have already suggested cross-reactivity between latex and manioc, this is the first report of cross reactivity between these allergens in our country, and indicates that manioc should definitely be added to the growing Iist of foods that present cross-reactívity with latex.

Objetivo: Primeira descrição em nosso meio de reação anafilátíca, com urticária e broncoespasmo após a ingestão de mandioca (Manihot utilissima) em pacientes com alergia ao látex, sugerindo a presença de uma reatividade cruzada entre estes dois alérgenos. Métodos: A alergia ao látex foi confirmada através da pesquisa de IgE específica in vivo (testes de puntura) e in vitro (ImmunoCAP, PHADIA, Brasil). Testes cutâneos para aeroalérgenos comuns, mandioca e outros alimentos também foram realizados. A alergia a mandioca foi avaliada pela determinação de IgE específica in vivo e confirmada através de testes de provocação oral com a mandioca. Ensaios de inibição do ImmunoCAP foram realizados com extrato de mandioca e de látex para avaliar a reatividade cruzada. Resultados: Os testes cutâneos para aeroalérgenos comuns foram negativos. Os testes cutâneos de puntura com extratos comerciais de látex foram positivo em ambos os pacientes. Prick-to-prick com mandioca crua e cozida também foram positivos. Ambos tiveram testes cutâneos positivos para mamão fresco e um deles para abacaxi. Os testes foram negativos para a banana, kiwi e castanha. Ambos tinham níveis séricos elevados de IgE específica ao látex. Ambos os pacientes tiveram reação com a provocação aberta com a mandioca. Ensaios de inibição do ImmunoCAP revelaram reatividade cruzada entre o látex e mandioca. Conclusão: Esse é o primeiro relato de reação cruzada entre estes dois alérgenos no Brasil. Os resultados reforçam que a mandioca deve ser definitivamente adicionada à crescente lista de alimentos que apresentam reação cruzada com o látex da borracha.

Angioedema hereditário: considerações sobre terapia / Therapeutic approach of hereditary angioedema

OBJETIVOS: A primeira descrição clínica completa do angioedema hereditário (HAE) foi relatada por William Osler, em 1888. As formas de angioedema com deficiência de C1-INH são divididas em hereditárias e adquiridas. A terapêutica pode ser direcionada aos ataques agudos ou profilaxia de novos episódios. O tratamento de escolha é feito através de hormônios masculinizantes, podendo também ser indicado os inibidores da ativação do cininogênio e do plasminogênio como o ácido tranexâmico ou o ácido e-aminocapróico e a reposição de concentrado de C1-INH. O presente estudo relata a evolução de 10 pacientes (quatro famílias) acometidos por HAE e as peculiaridades do tratamento utilizado em cada caso. MÉTODOS: Dez pacientes (1-38 anos) com HAE foram diagnosticados através de história clínica e exames laboratoriais. Os testes realizados para avaliação do sistema complemento foram: dosagem sérica de C1-INH, C4 e C3 e ensaio hemolítico (CH50 e APH50) para as vias clássica e alternativa. O tratamento foi indicado de acordo com a gravidade dos sintomas, idade, sexo e resposta terapêutica. RESULTADOS: A avaliação clínica evidenciou 4/10 pacientes com edema subcutâneo recorrente; 3/10 pacientes com edema de laringe prévio e 3/10 pacientes com sintomas esporádicos. Sintomas de gravidade diferentes foram evidenciados na mesma família. A avaliação laboratorial (dosagem sérica) demonstrou: níveis de C1-INH diminuídos em 10/10; níveis diminuídos de C4 8/10; níveis indetectáveis de CH50 em 3/10 e diminuídos em 6/10; níveis diminuídos de APH50 em 2/10. 6/10 pacientes não receberam tratamento específico, sendo que dois deles apresentam alto risco para asfixia; uma adolescente tem sido controlada com ácido e-aminocapróico, uma criança que fazia uso de danazol passou a receber ácido tranexâmico, uma paciente de 30 anos recebe oxandrolona e um homem de 38 anos está em tratamento com danazol. CONCLUSAO: Apesar do HAE ser causado pelo mesmo defeito e acometer membros da mesma família, diferentes critérios têm sido estabelecidos para o tratamento desses pacientes. Foram indicados diferentes esquemas terapêuticos para HAE e alguns dos pacientes puderam ser seguidos sem terapia medicamentosa.