COVID longo como indicação de transplante de coração e suas características / Long COVID as an indication for heart transplantation and its characteristics

FUNDAMENTO: As manifestações cardiovasculares pós-agudas da COVID-19, chamado de COVID longo, ainda não foram caracterizadas de forma abrangente e podem paresentar risco aumentado de doença cardiovascular, incluindo insuficiência cardíaca (IC). Esses riscos foram evidentes mesmo entre os indivíduos que não foram hospitalizados durante a fase aguda da infecção e aumentaram de forma gradativa de acordo com o ambiente de cuidados durante a fase aguda (não hospitalizados, hospitalizados e internados em terapia intensiva). Na literatura existe uma falta de informações sobre as características dos pacientes com COVID longo que desenvolveram IC avançada e refratária às medidas medicamentosas, e o transplante de coração (Tx) foi a opção mais viável. OBJETIVO: Descrevemos as características dos pacientes com COVID longo (pCl) que necessitaram ser listados para Tx como tratamento para a IC avançada. MÉTODOS: Avaliamos os pacientes inscritos na lista de Tx entre Janeiro de 2020 e Março de 2022 e comparamos as suas caraterísticas com as outras etiologias. RESULTADOS: Foram inscritos 44 pacientes no período de janeiro de 2020 a Marco de 2022. Identificamos 4 (9,1%) pCl como etiologia para o transplante (Tx). A média para a internação após o episódio infeccioso pelo Sars-COv-2 foi de 150±113 dias e todos internaram em CF IV. Todos os pCl tiveram quadro infeccioso inicial oligossintomático e não necessitaram de internação nesta fase aguda A distribuição das etiologias foi dilatada em 18p (40%), vários (incluindo valvar, hipertrófica, miocárdio não compactado, periparto e congênito) em 11p (24%), Chagas em 9 (20%), Covid em 4p (9%) e isquêmico em 3p (7%). A análise final comparou o grupo Outros que incluiu as outras etiologias que não Covid em 41p (91%) versus Covid em 4p (9%) (tabela). Um pCl faleceu antes do Tx em uso de BIA por complicações trombóticas. A maioria dos pCI tinham FE menor, usaram mais BIA, apresentaram resistência vascular pulmonar menor e tinham menos comorbidades em relação as outras etiologias. CONCLUSÃO: Nossos achados sugerem que os pacientes com COVID longo com indicação de Tx têm uma tendência de menor RVP e maior uso de BIA, sugerindo quadro clínico compatível com baixo débito ao invés de congestão. A mortalidade do pCl após o Tx foi baixa. Novos estudos multicêntricos são necessários para confirmar nossos achados. Palavras-chave: COVID-19, transplante de coração, insuficiência cardíaca.

Diarreia como evento inicial de miocardite aguda pós-COVID em paciente de transplante cardíaco vacinado / Diarrhea as an initial event of post-COVID acute myocarditis in a vaccinated heart transplant patient

FUNDAMENTO: A pandemia mundial da COVID-19 criou desafios sem precedentes, principalmente para os transplantados que representam uma coorte única de indivíduos cronicamente imunossuprimidos. RELATO DE CASO: Mulher, 53 anos, branca, submetida a transplante cardíaco em 2009. Iniciou com queixa de diarreia com fezes líquidas há 1 semana, 4 episódios/dia, sem produtos patológicos, associada a náuseas, hipogeusia, mialgia, astenia e hiporexia. Negava febre ou sintomas respiratórios. Deu entrada no pronto-socorro com evidência de piora da função renal (Cr = 3,7), ph=6.990 na gasometria arterial, PCR negativo para CMV e sinais de hipovolemia. Um teste rápido para Covid-19 deu positivo naquele dia e negativo após 8 dias. Não havia imagem pulmonar na tomografia computadorizada. Inicialmente, o ECO-TT realizado na admissão não evidenciou disfunção do VE ou alteração contrátil segmentar. No dia seguinte houve aumento da troponina (814 NV < 11ng/L) e novo ECO-TT mostrou acinesia dos segmentos médios das paredes anterior, anterolateral, inferolateral e inferior e nova disfunção sistólica do ventrículo esquerdo (FEVE 64% - >50%). Foi iniciada pulsoterapia com metilprednisolona 500mg/dia por 3 dias e biópsia endomiocárdica foi realizada 5 dias após esse tratamento e 2 dias após o teste de COVID ser negativo. O miocofenolato foi descontinuado. Foi realizada ressonância magnética cardíaca (RMC) que sugeriu miocardite inflamatória. Paciente evoluiu com melhora da diarreia e sem outros sintomas. Os exames laboratoriais mostraram diminuição da troponina e recuperação da função renal. A biópsia miocárdica (EMB) revelou rejeição 0R e focos de atrofia muscular e infiltração adiposa, sem infiltrados linfocitários ou alterações virais, e nenhum vírus SARS-CoV-2 foi detectado pelo método RT-PCR. A tomografia computadorizada de coronárias (TCC) mostrou ausência de calcificação coronária ou redução luminal coronária significativa. A última vacina para COVID foi há 6 meses antes da internação e ela não tomou a terceira dose porque estava gripada na época. DISCUSSÃO: A evolução "benigna" deste caso pode ter sido consequência da vacinação, ainda que não competa e do uso de corticosteroides em altas doses que resolveram o episódio de disfunção do enxerto. A suspensão de micofenolato foi baseada na revisão da literatura. Este caso ilustra a dificuldade diagnóstica entre miocardite pós-covid causadora de diarreia e/ou rejeição por diarreia em paciente transplantado de coração, e as dúvidas podem persistir devido às limitações tecnológicas diagnósticas disponíveis em cada instituição.

COVID longo como uma nova etiologia para o transplante cardíaco: uma série de casos / COVID longo como uma nova etiologia para o transplante cardíaco: uma série de casos

INTRODUÇÃO: COVID longo é um termo abrangente que se refere a sintomas da COVID-19 que persistem além da fase inicial de uma infecção por SARS-CoV-2. Pode perdurar por vários meses, mas a duração precisa ainda é incerta. As manifestações clínicas são heterogêneas, incluindo episódios de Insuficiência Cardíaca (IC), alguns deles refratários ao tratamento clínico. COVID longo pode ser benigno e afetar pacientes com ou sem comorbidades. Nós descrevemos uma série de casos de pacientes que apresentaram COVID longo e evoluíram com indicação de transplante cardíaco (Tx). MÉTODOS: Estudo observacional, retrospectivo e de centro único. Análise de dados clínicos e laboratoriais realizada por meio do prontuário médico, de março de 2020 a fevereiro de 2022. Foram incluídos pacientes portadores de COVID longo, expresso por IC refratária ao tratamento clínico. Os desfechos avaliados foram morte ou Tx. RESULTADOS: Um total de quatro pacientes foi incluído. A média de idade foi de 38±9.5 anos, 75% eram homens e 50% eram caucasianos. Todos foram oligossintomáticos na fase aguda da COVID-19 e nenhum deles foi internado na época. Contudo, na internação, todos estavam em classe funcional (NYHA) IV. Nenhum dos pacientes apresentava mais de uma comorbidade. Todos apresentaram troponina positiva, NT-ProBNP elevado (20234±13373) e proteína C reativa alterada (14,7±13,1). A média de tempo entre a COVID-19 e a data da internação foi de 150±113 dias, enquanto a média de tempo entre a data da internação e o desfecho foi de 112±62,1 dias. A média de fração da ejeção (FE) foi de 17±3,7% e 75% necessitaram de balão intra-aórtico. Três pacientes realizaram o Tx (vivos até o momento) e um paciente faleceu na fila pré-Tx. 75% dos pacientes apresentaram complicações trombóticas. Dois pacientes transplantados apresentaram rejeição celular e infecção por Citomegalovírus. CONCLUSÃO: Este é um dos primeiros relatos na literatura onde COVID longo foi a etiologia para o Tx. Todos os Tx foram realizados com sucesso, apesar da taxa elevada de fenômenos trombóticos no pré e no pós-transplante.

Perfil de citocinas em biópsia miocardica pós transplante em paciente com suspeita de COVID-19 / Cytokine profile in post-transplant myocardial biopsy in a patient with suspected COVID-19

FUNDAMENTO: Citocinas inflamatórias secretadas por monócitos e macrófagos são consideradas como tendo um papel crucial na progressão grave da COVID-19. RELATO DE CASO: Paciente com transplante cardíaco há 13 anos procurou o PS com queixa de diarreia com duração de sete dias e teste rápido para COVID-19 positivo, evoluiu com disfunção ventricular com ressonância magnética compatível com miocardite aguda. Após cinco dias de pulsoterapia com corticoide em altas doses e melhora da função ventricular, realizou biópsia endomicárdica, com resultado 0R. No dia da biópsia, o teste rápido para COVID-19 foi negativo e o RT-PCR no tecido miocárdico não detectou o vírus SARS-CoV-2. Usando a mesma amostra da biópsia, a expressão de 84 genes relacionados à regulação da inflamação também foi analisada usando o método RT2 Profiler PCR Array (Qiagen Cat. No. 330213 PAHS-077Z). A interpretação dos resultados foi comparada com uma amostra controle, que teoricamente não tinha COVID-19. Encontramos 15 genes mais expressos em tecidos que tinham COVID-19 (ver tabela). Por exemplo, o gene CCL16 é 8,5 vezes mais expresso em tecido com COVID-19 do que o controle. Revisão da literatura recente, realata que os genes CXCL5 e NFKB1 têm envolvimento na biologia do coronavírus e estão envolvidos na resposta imune ou atividade antiviral, IL17A tem envolvimento na biologia do coronavírus e está envolvido na resposta inflamatória da tempestade de citocinas, e KNG1 tem envolvimento na biologia do coronavírus e é relevante para o processo da doença. CONCLUSÃO: Este é um dos primeiros relatos sobre o uso de um perfil de citocinas analisado em uma biópsia miocárdica de um paciente transplantado com COVID-19. Além da detecção de genes que regulam a inflamação, foram identificados alguns genes relacionados ao envolvimento da biologia e resposta imune ou atividade viral, o que pode ser o primeiro passo para o desenvolvimento de futuros estudos clínicos.

Perfil de citocinas em biópsia miocárdica de paciente transplantado com COVID-19 / Cytokine profile in myocardial biopsy of a transplant patient with COVID-19

FUNDAMENTO: A inflamação pode estar envolvida na ativação imune do transplante, resultando em disfunção do enxerto. A COVID-19 é caracterizada pela liberação descontrolada e elevada de citocinas pró-inflamatórias e imunidade suprimida. Descrevemos um caso de paciente com transplante de coração e COVID-19 que desenvolveu disfunção do enxerto e os achados do perfil de citocinas na biopsia endomiocárdica. RELATO DE CASO: Paciente com transplante cardíaco há 13 anos apresentou-se no PS com queixa de diarreia com duração de 7 dias e teste rápido para COVID-19 positivo, evoluiu com disfunção ventricular (FE=56% anterior de 66%) com ressonância magnética compatível com miocardite aguda e elevação de troponina. Após cinco dias de pulsoterapia com corticoide em altas doses e melhora da função ventricular e redução da troponina, realizou biópsia endomicárdica, com resultado 0R. A tomografia computadorizada de coronárias mostrou ausência de calcificação coronária ou redução luminal coronária significativa. A última vacina para COVID foi há 6 meses antes da internação e ela não tomou a terceira dose porque estava gripada na época. Recebeu alta hospitalar após 11 dias com recuperação da função do enxerto. No dia da biópsia, o teste rápido para COVID-19 foi negativo e o RT-PCR no tecido miocárdico não detectou o vírus SARS-CoV-2. Usando a mesma amostra de biópsia, a expressão de 84 genes relacionados à regulação da inflamação também foi analisada usando o método RT2 Profiler PCR Array (Qiagen Cat. No. 330213 PAHS-077Z). A interpretação dos resultados foi comparada com uma amostra controle, que teoricamente não tinha COVID-19. Encontramos 15 genes mais expressos em tecidos que tinham COVID-19 (tabela). Por exemplo, o gene CCL16 foi 8,5 vezes mais expresso em tecido com COVID-19 do que o controle. DISCUSSÃO: A literatura recente descreve que os genes CXCL5 e NFKB1 têm envolvimento na biologia do coronavírus e estão envolvidos na resposta imune ou atividade antiviral, IL17A tem envolvimento na biologia do coronavírus e está envolvido na resposta inflamatória da tempestade de citocinas, e KNG1 tem envolvimento na biologia do coronavírus e é relevante para o processo da doença. CONCLUSÃO: Este é um dos primeiros relatos sobre o uso de um perfil de citocinas analisado em uma biópsia miocárdica de um paciente transplantado com COVID-19. Além da detecção de genes que regulam a inflamação, foram identificados alguns genes relacionados ao envolvimento da biologia e resposta imune ou atividade viral, o que pode ser o primeiro passo para o desenvolvimento de futuros estudos clínicos.