Da Rede Cegonha à Rami: tensões entre paradigmas de atenção ao ciclo gravídico-puerperal / From the 'Rede Cegonha' to 'RAMI': tensions between paradigms of maternal and infant health care

RESUMO Em abril de 2022, o Ministério da Saúde publicou a Portaria GM/MS nº 715, que altera a Portaria de Consolidação GM/MS nº 3, de 28 de setembro de 2017, com o objetivo de instituir a Rede de Atenção à Saúde Materna e Infantil (Rami). Tendo em vista a preexistência da Rede Cegonha, também voltada a essa parcela da população, objetivou-se analisar os modelos de atenção ao ciclo gravídico-puerperal intrínsecos a cada um dos métodos de estruturação organizacional adotados. Para tanto, utilizou-se, como referencial teórico-metodológico, a pesquisa com práticas discursivas, o que possibilitou identificar os repertórios relativos a três categorias predefinidas: os sujeitos, os locais e os agentes da assistência. Na análise, puderam-se observar diferenças paradigmáticas entre as duas redes de atenção. A partir de tais distinções, concluiu-se que a Rede Cegonha está fundamentada em uma concepção de gestação e parto como eventos normais da vida sexual e reprodutiva, enquanto a Rami se estrutura por meio da ênfase no risco, propondo um modelo centrado no hospital e na figura do médico.

ABSTRACT In April 2022, the Ministry of Health published the Ordinance No 715, aiming to establish the new Maternal and Infant Health Care Network (RAMI). Having in mind the pre-existence of an organized network to protect and promote maternal and infant health (Rede Cegonha), we aimed to analyze the models of care intrinsic to each of them. For this purpose, we used the research with discursive practices as a theoretical-methodological framework, identifying repertoires regarding three predefined categories: subjects, places, and agents of care. In our analysis, we could observe paradigmatic differences between the two health care networks. From such distinctions, we conclude that the 'Rede Cegonha' is based on a conception of pregnancy and childbirth as normal events of sexual and reproductive life, whereas 'RAMI' is structured through an emphasis on risk, which results in a model of care centered on the doctor and the hospital as a privileged location for childbirth.

Putting Knowledge into Practice-The Challenge of Acquiring Healthy Habits during Pregnancy.

OBJECTIVE: The aim of this study was to investigate the knowledge concerning gestational weight gain (GWG), nutrition, and physical exercise (PE) in pregnant women, and how to put them into practice. METHODS: A cross-sectional study with 61 pregnant women above 26 weeks of gestation, at the Woman's Hospital, CAISM, University of Campinas. Questionnaires regarding the knowledge of healthy habits (HH) during pregnancy, sociodemographic data, and previous obstetric outcomes were applied. An educational guide with advice on HH during pregnancy and in the postpartum period was offered. RESULTS: The average age of women was 28.7 ± 6.23 years, with 85% of them being married; 32% nulliparous; the average body mass index (BMI) before pregnancy was 25.4 ± 9.8 kg/m2, and the mean number of years of schooling was 11.2 ± 3.8. Only 61% of the subjects had received any previous information about GWG during their antenatal care and were aware as to how many pounds they should gain during pregnancy. Among the 61 women, 85% understood that they did not need to "eat for 2" and 99% knew that PE had benefits for their body and was safe for their baby. Half of the women practiced PE prior to pregnancy; however, only 31% continued the practice of PE during the pregnancy. CONCLUSION: Despite understanding the need for HH during pregnancy, women still need encouragement to practice PE during pregnancy, as well as more information about GWG.

OBJETIVO: O objetivo deste estudo foi investigar os conhecimentos sobre ganho de peso gestacional (GPG), nutrição, e exercício físico (EF) em gestantes e o quanto elas os colocam em prática. MéTODOS: Estudo transversal realizado no Hospital da Mulher, CAISM, Unicamp, com 61 gestantes acima das 26 semanas gestacionais. Questionários sobre conhecimento de hábitos saudáveis (HS) durante a gestação, dados sociodemográficos, e antecedentes obstétricos foram aplicados. Um guia educacional com conselhos sobre HS durante a gravidez e período pós-parto foi oferecido. RESULTADOS: A idade média das mulheres foi de 28,7 ± 6,23 anos, sendo 85% casadas, 32% nulíparas, o índice de massa corporal (IMC) médio antes da gestação foi de 25,4 ± 9,8 kg/m2, e a média de anos de escolaridade foi de 11,2 ± 3,8. Apenas 61% das mulheres entrevistadas haviam recebido informações prévias sobre o GPG durante o pré-natal e sabiam quantos quilos deveriam ganhar durante a gravidez. Entre as mulheres, 85% sabiam que não precisavam "comer por dois," e 99% sabiam que o EF tinha benefícios para seu corpo e era seguro para seu bebê. Metade das mulheres praticava EF antes da gravidez, mas apenas 31% continuaram praticando durante a gravidez. CONCLUSãO: Apesar de compreender a necessidade de HS durante a gravidez, as mulheres ainda precisam de incentivo para praticar EF durante a gravidez, bem como mais informações sobre o GPG.

Prevalence of sexually transmitted infections and bacterial vaginosis among lesbian women: systematic review and recommendations to improve care.

Our aim was to systematically review data about the risk of sexually transmitted infections (STI) and bacterial vaginosis among lesbian women and to suggest strategies to improve prevention, diagnosis and treatment. A search strategy for lesbian, STI and bacterial vaginosis was applied to PubMed, LILACS and BDENF databases. Of 387 unique references retrieved, 22 fulfilled the inclusion criteria (cross-sectional studies reporting prevalence for 8 STIs/bacterial vaginosis and history of a STI). The most frequent infection reported was bacterial vaginosis, and none study reported data on hepatitis B. A wide range of prevalence was observed for most infections. In terms of risk factors, the number of sexual partners, the past or current smoking, a history of forced sex and sexual stigma seem to increase the risk of STI and bacterial vaginosis. The findings of this review are discussed considering guidelines directly addressing the LGBT community's health and relevant studies investigating both safe sexual practices and the intricate relationship between LGBT people and their care providers. A set of recommendations to improve preventive care for lesbian women is proposed. Affirming that little is known about the extent of STIs and bacterial vaginosis transmission in female-to-female sexual activities or about the risk factors for STI and bacterial vaginosis among lesbian women is reasonable. In fact, the overall quality of the studies was low or very low with significant uncertainty around their findings. However, we consider that the available knowledge indicates some paths to be followed by care providers and policy decision-makers to improve their actions towards better sexual health of lesbian women.

The Burden of Indirect Causes of Maternal Morbidity and Mortality in the Process of Obstetric Transition: A Cross-Sectional Multicenter Study.

OBJECTIVE: The aim of this study is to evaluate the burden of indirect causes of maternal morbidity/mortality in Brazil. METHODS: Secondary analysis of a multicenter cross-sectional study conducted in 27 referral obstetric units within the Brazilian Network for Surveillance of Severe Maternal Morbidity. RESULTS: A total of 82,388 women were surveilled: 9,555 women with severe maternal morbidity were included, and 942 (9.9%) of them had indirect causes of morbidity/mortality. There was an increased risk of higher severity among the indirect causes group, which presented 7.56 times increased risk of maternal death (prevalence ratio [PR]: 7.56; 95% confidence interval [95%CI]: 4.99-11.45). The main indirect causes of maternal death were H1N1 influenza, sepsis, cancer and cardiovascular disease. Non-public antenatal care (PR: 2.52; 95%CI: 1.70-3.74), diabetes (PR: 1.90; 95%CI: 1.24-2.90), neoplasia (PR: 1.98; 95%CI: 1.25-3.14), kidney diseases (PR: 1.99; 95%CI: 1.14-3.49), sickle cell anemia (PR: 2.50; 95%CI: 1.16-5.41) and drug addiction (PR: 1.98; 95%CI: 1.03-3.80) were independently associated with worse results in the indirect causes group. Some procedures for the management of severity were more common for the indirect causes group. CONCLUSION: Indirect causes were present in less than 10% of the overall cases, but they represented over 40% of maternal deaths in the current study. Indirect causes of maternal morbidity/mortality were also responsible for an increased risk of higher severity, and they were associated with worse maternal and perinatal outcomes. In middle-income countries there is a mix of indirect causes of maternal morbidity/mortality that points to some advances in the scale of obstetric transition, but also reveals the fragility of health systems.

OBJETIVO: O objetivo deste estudo é avaliar a importância das causas indiretas da morbidade/mortalidade materna no Brasil. MéTODOS: Análise secundária de um estudo transversal multicêntrico realizado em 27 unidades obstétricas de referência da Rede Brasileira de Vigilância da Morbidade Materna Grave. RESULTADOS: Um total de 82.388 mulheres foram avaliadas, sendo que 9.555 foram incluídas com morbidade materna grave, 942 (9,9%) delas com causas indiretas de morbidade/mortalidade. Houve risco aumentado de maior gravidade entre o grupo das causas indiretas, que apresentou risco de morte materna 7,56 vezes maior (razão de prevalência [RP]: 7.56; intervalo de confiança de 95% [IC95%]: 4.99­11.45). As principais causas indiretas de óbitos maternos foram a gripe H1N1, sepses, câncer e doença cardiovascular. Atenção pré-natal não pública (RP: 2,52; IC95%: 1,70­3,74), diabetes (RP: 1,90; IC95%: 1,24­2,90), neoplasia (RP: 1,98; IC95%: 1,25­3,14), doenças Renais (RP: 1,99; IC95%: 1,14­3,49), anemia falciforme (RP: 2,50; IC95%: 1,16­5,41) e toxicodependência (PR 1,98; IC95%: 1,03­3,80) foram associados independentemente com piores resultados no grupo de causas indiretas. Alguns procedimentos para o manejo da gravidade foram mais comuns para o grupo de causas indiretas. CONCLUSãO: As causas indiretas de morbidade mortalidade materna ocorreram em menos de 10% dos casos, mas foram responsáveis por mais de 40% das mortes maternas no presente estudo. As causas indiretas da morbidade mortalidade materna também se relacionaram com maior gravidade, e estiveram associadas a piores resultados maternos e perinatais. Nos países de renda média, há uma combinação de causas indiretas de morbidade/mortalidade materna que apontam para alguns avanços na escala de transição obstétrica, mas também mostram a fragilidade dos sistemas de saúde.

Corpos em relação: contribuições das epistemologias feministas para uma prática obstétrica situada / Relationships between bodies: contributions from the feminist epistemologies towards a situated obstetric practice

RESUMO Neste artigo, confronta-se o modelo tecnocrático dominante com práticas de assistência ao parto baseadas em outros paradigmas de produção de conhecimento, buscando fornecer uma alternativa à assistência intervencionista que se consolidou ao longo da história da obstetrícia. Em um primeiro momento, discute-se a emergência de uma prática obstétrica tecnocentrada e universalizante na medida em que o parto passa a se inscrever no âmbito de uma medicina com pretensões científicas. Em seguida, realiza-se uma reflexão sobre a própria produção de conhecimento a fim de apresentar elementos que possam embasar uma prática que expresse outro posicionamento epistêmico. Com inspiração nas reflexões de Donna Haraway, reflete-se sobre uma prática situada, que se volta ao particular e incorpora outros modos de produção de conhecimento no processo de tomada de decisão e ação.

ABSTRACT In this essay, we contrast the prevailing technocratic model of childbirth care, described by Robbie Davis-Floyd, with practices based on other paradigms. Our aim is to provide an alternative to the interventionist model that has been consolidated throughout the history of modern obstetrics. At first, we discuss the emergence of a technocentric and universalizing obstetric practice, as childbirth becomes an object of knowledge of the scientific medicine. Afterwards, we carry out a reflection on the production of knowledge itself, in order to present elements to support a practice that expresses a different epistemic perspective. Inspired by Donna Haraway's contributions regarding the nature of objectivity, we propose a situated practice, which turns to the particular experiences of childbirth and incorporates other modes of production of knowledge in the decision-making process.

Putting knowledge into practice-the challenge of acquiring healthy habits during pregnancy colocando conhecimento em prática - o desafio de adquirir hábitos saudáveis durante a gravidez

Abstract Objective The aim of this study was to investigate the knowledge concerning gestational weight gain (GWG), nutrition, and physical exercise (PE) in pregnant women, and how to put them into practice. Methods A cross-sectional study with 61 pregnant women above 26 weeks of gestation, at the Woman's Hospital, CAISM, University of Campinas. Questionnaires regarding the knowledge of healthy habits (HH) during pregnancy, sociodemographic data, and previous obstetric outcomes were applied. An educational guide with advice on HH during pregnancy and in the postpartum period was offered. Results The average age of women was 28.7 ± 6.23 years, with 85% of them being married; 32% nulliparous; the average body mass index (BMI) before pregnancy was 25.4 ± 9.8 kg/m2, and themean number of years of schoolingwas 11.2 ± 3.8. Only 61%of the subjects had received any previous information about GWG during their antenatal care and were aware as to howmany pounds they should gain during pregnancy. Among the 61 women, 85% understood that they did not need to "eat for 2" and 99% knew that PE had benefits for their body and was safe for their baby. Half of the women practiced PE prior to pregnancy; however, only 31% continued the practice of PE during the pregnancy. Conclusion Despite understanding the need for HH during pregnancy, women still need encouragement to practice PE during pregnancy, as well as more information about GWG.

Resumo Objetivo O objetivo deste estudo foi investigar os conhecimentos sobre ganho de peso gestacional (GPG), nutrição, e exercício físico (EF) em gestantes e o quanto elas os colocam em prática. Métodos Estudo transversal realizado no Hospital da Mulher, CAISM, Unicamp, com 61 gestantes acima das 26 semanas gestacionais. Questionários sobre conhecimento de hábitos saudáveis (HS) durante a gestação, dados sociodemográficos, e antecedentes obstétricos foram aplicados. Um guia educacional com conselhos sobre HS durante a gravidez e período pós-parto foi oferecido. Resultados A idade média das mulheres foi de 28,7 ± 6,23 anos, sendo 85% casadas, 32% nulíparas, o índice de massa corporal (IMC) médio antes da gestação foi de 25,4 ± 9,8 kg/m2, e amédia de anos de escolaridade foi de 11,2 ± 3,8. Apenas 61% das mulheres entrevistadas haviam recebido informações prévias sobre o GPG durante o pré-natal e sabiam quantos quilos deveriam ganhar durante a gravidez. Entre as mulheres, 85% sabiam que não precisavam "comer por dois," e 99% sabiam que o EF tinha benefícios para seu corpo e era seguro para seu bebê. Metade das mulheres praticava EF antes da gravidez, mas apenas 31% continuaram praticando durante a gravidez. Conclusão Apesar de compreender a necessidade de HS durante a gravidez, as mulheres ainda precisam de incentivo para praticar EF durante a gravidez, bem como mais informações sobre o GPG.

Prevalence of sexually transmitted infections and bacterial vaginosis among lesbian women: systematic review and recommendations to improve care / Prevalência de infecções sexualmente transmissíveis e vaginose bacteriana em mulheres lésbicas: revisão sistemática e recomendações para melhoria do cuidado / Prevalencia de infecciones sexualmente transmisibles y vaginosis bacteriana entre mujeres lesbianas: revisión sistemática y recomendaciones para mejorar el cuidado

Our aim was to systematically review data about the risk of sexually transmitted infections (STI) and bacterial vaginosis among lesbian women and to suggest strategies to improve prevention, diagnosis and treatment. A search strategy for lesbian, STI and bacterial vaginosis was applied to PubMed, LILACS and BDENF databases. Of 387 unique references retrieved, 22 fulfilled the inclusion criteria (cross-sectional studies reporting prevalence for 8 STIs/bacterial vaginosis and history of a STI). The most frequent infection reported was bacterial vaginosis, and none study reported data on hepatitis B. A wide range of prevalence was observed for most infections. In terms of risk factors, the number of sexual partners, the past or current smoking, a history of forced sex and sexual stigma seem to increase the risk of STI and bacterial vaginosis. The findings of this review are discussed considering guidelines directly addressing the LGBT community's health and relevant studies investigating both safe sexual practices and the intricate relationship between LGBT people and their care providers. A set of recommendations to improve preventive care for lesbian women is proposed. Affirming that little is known about the extent of STIs and bacterial vaginosis transmission in female-to-female sexual activities or about the risk factors for STI and bacterial vaginosis among lesbian women is reasonable. In fact, the overall quality of the studies was low or very low with significant uncertainty around their findings. However, we consider that the available knowledge indicates some paths to be followed by care providers and policy decision-makers to improve their actions towards better sexual health of lesbian women.

Nosso objetivo foi revisar sistematicamente dados sobre o risco de infecções sexualmente transmissíveis (ISTs) e vaginose bacteriana em mulheres lésbicas e sugerir estratégias para melhorar prevenção, diagnóstico e tratamento. Uma estratégia de busca para lésbica, ISTs e vaginose bacteriana foi aplicada às bases PubMed, LILACS e BDENF. De 387 referências únicas identificadas, 22 preenchiam os critérios de inclusão (estudos seccionais relatando a prevalência de 8 ISTs/vaginose bacteriana e histórico de ISTs). A infecção mais frequentemente relatada foi vaginose bacteriana e nenhum estudo relatou dados sobre hepatite B. Uma ampla gama de prevalências foi observada para a maioria das infecções. Em termos de fatores de risco, o número de parceiras sexuais, ser ou ter sido fumante, histórico de sexo forçado e estigma sexual parecem aumentar o risco de ISTs e vaginose bacteriana. Os resultados desta revisão são discutidos à luz de diretrizes que abordam diretamente a saúde da comunidade LGBT e também de estudos relevantes que investigaram tanto práticas de sexo seguro quanto a complexa relação entre pessoas LGBT e profissionais de saúde. Um conjunto de recomendações para melhorar o cuidado preventivo para mulheres lésbicas é proposto. É razoável afirmar que pouco se sabe sobre a dimensão da transmissão de ISTs e vaginose bacteriana em atividades sexuais entre mulheres ou sobre os fatores de risco para ISTs e vaginose bacteriana em mulheres lésbicas. De fato, a qualidade dos estudos foi, de forma geral, baixa ou muito baixa, com incerteza significativa quanto a seus resultados. Contudo, consideramos que o conhecimento disponível indica alguns caminhos a serem seguidos por profissionais de saúde e na elaboração de políticas públicas para melhorar ações em direção a uma melhor saúde sexual de mulheres lésbicas.

Nuestro objetivo fue realizar una revisión sistemática de los datos sobre infecciones de trasmisión sexual (ITS) y riesgo de vaginosis bacteriana entre mujeres lesbianas y sugerir estrategias para mejorar su prevención, diagnóstico y tratamiento. La estrategia de búsqueda de lesbiana, ITS y vaginosis bacteriana se realizó en las bases de datos de PubMed, LILACS y BDENF. De 387 referencias únicas recogidas, 22 reunían criterios de inclusión (estudios transversales informaron sobre la prevalencia de 8 ITS/vaginosis bacteriana e historial de una ITS). La infección más frecuente fue vaginosis bacteriana y ningún estudio proporcionó datos sobre hepatitis B. se observó un amplio rango de prevalencia para la mayoría de las infecciones. En términos de factores de riesgo, el número de parejas sexuales, ser fumador o exfumador, un pasado de abusos sexuales, así como el estigma sexual parece que incrementaron el riesgo de ITS y vaginosis bacteriana. Los hallazgos del presente estudio se discuten a la luz de las directrices de salud directamente dirigidas a la comunidad LGBT, y también a estudios relevantes que investigaban tanto las prácticas sexuales seguras, como la relación intricada entre individuos del colectivo LGBT y sus proveedores de salud. Se propone un conjunto de recomendaciones para mejorar el cuidado preventivo de mujeres lesbianas. Es razonable afirmar que se conoce poco sobre el grado de transmisión de las ITS y vaginosis bacteriana en las relaciones sexuales entre mujeres o sobre los factores de riesgo para las ITS y vaginosis bacteriana entre mujeres lesbianas. De hecho, la calidad general de los estudios fue baja o muy baja con una incertidumbre significativa sobre sus resultados. No obstante, consideramos que el conocimiento disponible indica algunos caminos que pueden recorrer proveedores de salud y tomadores decisiones para mejorar sus acciones orientadas a una mejor salud sexual de las mujeres lesbianas.