Estrategia invasiva de rutina en el síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST con disfunción renal. Resultados del registro ARIAM-SEMICYUC / Routine invasive strategy in acute coronary syndrome patients with renal dysfunction. Results of the ARIAM-SEMICYUC registry

OBJETIVO: Evaluar la utilización y efectividad de la estrategia invasiva de rutina (EIR) en pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación de ST con disfunción renal en el mundo real. MÉTODOS: Estudio de cohortes retrospectivo basado en el registro ARIAM-SEMICYUC (años 2011-2014). Se consideró que había disfunción renal cuando el GFR (Cockroft-Gault) era menor de 60 ml/min (disfunción moderada) o de 30 ml/min (disfunción grave). Se excluyeron los pacientes en los que la coronariografía precoz (< 72 h) se debió a shock cardiogénico o isquemia recurrente. El desenlace primario fue la mortalidad hospitalaria. El control del confounding se realizó mediante un análisis de propensión. RESULTADOS: Se analizan 4.279 pacientes, de los cuales un 26% tenía disfunción renal moderada y un 5% disfunción grave. Los pacientes con disfunción renal presentaron una mayor gravedad y comorbilidad, una mayor mortalidad hospitalaria (8,6 frente a 1,8%) y una menor utilización de la EIR (40 frente a 52%). Las OR ajustadas mediante emparejamiento para pacientes sin/con disfunción renal fueron de 0,38 (intervalo de confianza al 95% [IC 95%] de 0,17 a 0,81) y 0,52 (IC 95% de 0,32 a 0,87), respectivamente (p de interacción 0,4779). El impacto de la EIR (diferencia de riesgos ajustada) fue mayor en el grupo con disfunción renal (-5,1%, IC 95% entre -8,1 y -2,1, frente a --1,6%, IC 95% entre -2,6 y -0,6, p de interacción = 0,0335). Tampoco se detectó interacción significativa respecto a los demás enlaces considerados (mortalidad en UCI o a los 30 días, riesgo combinado de muerte o infarto, fracaso renal agudo o hemorragias moderadas/graves) . CONCLUSIONES: Los resultados evidencian que la efectividad de la EIR es similar en pacientes con función renal normal o reducida y alertan sobre una infrautilización de esta estrategia en estos últimos

OBJECTIVE: To evaluate the use and effectiveness of a routine invasive strategy (RIS) in patients with acute coronary syndrome without persistent ST-segment elevation with renal dysfunction in the real world scenario. METHODS: A retrospective cohort study based on the ARIAM-SEMICYUC Registry (2011-2014) was carried out. Renal dysfunction was defined as GFR (Cockroft-Gault) < 60 ml/min (moderate dysfunction) or < 30 ml/min (severe dysfunction). Patients in which early angiography (< 72h) was performed due to cardiogenic shock or recurrent myocardial ischemia were excluded. The primary endpoint was hospital mortality. Confounding factors were controlled using propensity score analysis. RESULTS: A total of 4,279 patients were analyzed, of which 26% had moderate renal dysfunction and 5% severe dysfunction. Patients with renal dysfunction had greater severity and comorbidity, higher hospital mortality (8.6 vs. 1.8%), and lesser use of the RIS (40 vs. 52%). The adjusted OR for mortality in patients without/with renal dysfunction were 0.38 (95% confidence interval [95% CI] 0.17 to 0.81) and 0.52 (95% CI 0.32 to 0.87), respectively (interaction P-value = .4779). The impact (adjusted risk difference) of RIS was higher in the group with renal dysfunction (-5.1%, 95% CI -8.1 to -2.1 vs. -1.6%, 95% CI -2.6 to -0.6; interaction P-value = .0335). No significant interaction was detected for the other endpoints considered (ICU mortality, 30-day mortality, myocardial infarction, acute renal failure or moderate/severe bleeding). CONCLUSIONS: The results suggest that the effectiveness of IRS is similar in patients with normal or abnormal renal function, and alert to the under-utilization of this strategy in such patients

Accesibilidad al sistema sanitario de los pacientes diabéticos con síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST / Accessibility to health care of diabetic patients with acute coronary syndrome ST-segment elevation

OBJETIVOS: El objetivo de este estudio es medir la accesibilidad al sistema sanitario de los pacientes diabéticos y analizar si las posibles diferencias en la accesibilidad explican la mayor mortalidad conocida en aquellos. MÉTODOS: Estudio de cohortes retrospectivo, realizado en pacientes diabéticos con síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST incluidos en los años 2010 al 2013 del registro ARIAM-SEMICYUC. Se realiza análisis crudo y ajustado mediante regresión logística no condicional. RESULTADOS: Se han analizado 4817 pacientes, de los cuales 1070 (22,2%) son diabéticos. Los pacientes diabéticos contactan con el sistema sanitario de la misma forma que los pacientes no diabéticos aunque con mayor retraso (retraso atribuible al paciente 90 min vs. 75 min con p = 0,004 y retraso prehospitalario 150 min vs. 130 min con p = 0,002). Una vez dentro del sistema sanitario, estos pacientes tienen menor tasa de reperfusión (50 vs. 57,7%; p < 0,001) pero sin objetivar mayor retraso en el tratamiento. Como ya es conocido, los pacientes diabéticos presentan una mayor mortalidad hospitalaria (12,5 vs. 6%; p < 0,001); sin embargo, no se identifican como variables predictoras independientes de la mortalidad ni el retraso atribuible al paciente ni el retraso prehospitalario. CONCLUSIONES: Los pacientes diabéticos tienen una mayor demora en el acceso al sistema sanitario, sin embargo no hemos podido objetivar que esta demora se relacione de forma independiente con la mayor mortalidad

OBJECTIVES: To measure accessibility to health care among diabetic patients and analyze whether differences in delay explain differences in hospital mortality. METHODS: A retrospective cohort study was conducted in diabetic patients with acute coronary syndrome with ST-segment elevation included in the ARIAM-SEMICYUC registry (2010-2013). Crude and adjusted analyses were performed using unconditional logistic regression. RESULTS: A total of 4817 patients were analyzed, of whom 1070 (22.2%) were diabetics. No differences were found in access to health care between diabetic and non-diabetic patients. Diabetic patients presented with longer patient delay (90 min vs. 75 min; p = .004) and prehospital delay (150min vs. 130 min; p = .002). Once the health system was contacted, diabetic patients had a lower reperfusion rate (50% vs. 57.7%; p < .001), but no longer delay in treatment was observed compared with the non-diabetic individuals. Diabetic patients have greater in-hospital mortality (12.5 vs. 6%; p < .001), though neither patient delay nor prehospital delay were identified as independent predictors of in-hospital mortality. CONCLUSIONS: Diabetic patients had a longer delay in access to health care, though such delay was not independently related to increased mortality

Respuesta de los autores: Educación y concienciación en el paciente diabético con síndrome coronario agudo con elevación del ST / Author's reply: Education and awareness in the diabetic patient with ST-segment elevation acute coronary syndrome

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Respuesta de los autores: Accesibilidad al sistema sanitario de los pacientes diabéticos con síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST / Author's reply: Accessibility to healthcare of diabetic patients with acute coronary syndrome with ST-segment elevation

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Respuesta de los autores: Predictores del uso de la estrategia invasiva precoz en mujeres con síndrome coronario agudo sin elevación de ST / Author's reply: Predictors of the use of the early invasive strategy in women with non-ST-elevation acute coronary syndrome

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Predictores del uso de la estrategia invasiva precoz en mujeres con síndrome coronario agudo sin elevación de ST / Predictors of the use of the early invasive strategy in women with non-ST-elevation acute coronary syndrome

OBJETIVO: Identificar los determinantes asociados a la estrategia invasiva precoz (EIP) en mujeres con síndrome coronario agudo sin elevación de ST (SCASEST). DISEÑO: Estudio de cohortes retrospectivo. Análisis crudo y ajustado de la realización de EIP mediante regresión logística no condicional. Ámbito: Unidades coronarias participantes en 2010-2011 en el registro ARIAM-SEMICYUC. PACIENTES: Cuatrocientas cuarenta mujeres con SCASEST. Se excluyeron 16 por datos insuficientes y 58 con coronariografía electiva (> 72 h). Variables analizadas: Demográficas, factores de riesgo coronario, medicación previa, comorbilidad. Características clínicas, analíticas, hemodinámicas y electrocardiográficas del episodio. RESULTADOS: Las mujeres tratadas conservadoramente presentaban mayor edad, mayor prevalencia de anticoagulación oral, diabetes, lesiones coronarias previas e insuficiencia cardiaca (p < 0,005), mayor riesgo hemorrágico e isquémico basal (p = 0,05) y mayor frecuencia cardiaca al ingreso (p < 0,05). Tras el ajuste solo la edad mayor de 80 años (OR: 0,48; IC 95%: 0,27-0,82; p = 0,009), las lesiones coronarias conocidas (OR: 0,47; IC 95%: 0,26-0,84, p = 0,011) y la frecuencia cardiaca (OR: 0,98; IC 95%: 0,97-0,99, p = 0,003) se asociaron de forma independiente al tratamiento conservador. El tabaquismo (OR: 2,50; IC 95%: 1,20-5,19; p = 0,013) y el electrocardiograma de alto riesgo (OR: 2,96; IC 95%: 1, 72-4,97; p < 0,001) se asociaron a la EIP. La exclusión de muertes precoces (< 24 h) no alteró estos resultados. CONCLUSIONES: En mujeres con SCASEST el tabaquismo y el electrocardiograma de alto riesgo al ingreso son factores independientes asociados a la EIP. Las lesiones coronarias previas conocidas, la edad > 80 años y el aumento de la frecuencia cardiaca son factores independientes asociados al tratamiento conservador

OBJECTIVE: To identify determinants associated to an early invasive strategy in women with acute coronary syndromes without ST elevation (NSTE-ACS). DESIGN: A retrospective cohort study was made. Crude and adjusted analysis of the performance of the early invasive strategy using logistic regression. SETTING: Coronary Units enrolled in 2010 - 2011 in the ARIAM-SEMICYUC registry. PATIENTS: A total of 440 women with NSTE-ACS were studied. Sixteen patients were excluded due to insufficient data, together with 58 patients subjected to elective coronary angiography (> 72h). Variables analyzed: Demographic parameters, coronary risk factors, previous medication, comorbidity. Clinical, laboratory, hemodynamic and electrocardiographic data of the episode. RESULTS: Women treated conservatively were of older age, had oral anticoagulation, diabetes, previous coronary lesions, and heart failure (p < 0,005), increased baseline bleeding and ischemic risk (p = 0,05) and a higher heart rate upon admission (p < 0,05). After adjustment, only age > 80 years (OR 0,48, 95% CI 0,27 to 0,82, p = 0,009), known coronary lesions (OR 0,47, 95% CI 0,26-0,84, p = 0,011), and heart rate (OR 0,98, 95% CI 0,97-0,99, p = 0,003) were independently associated to conservative treatment. Smoking (OR 2.50, 95% CI 1.20 to 5.19, p = 0,013) and high-risk electrocardiogram (OR 2.96, 95% CI 1.72 to 4.97, p < 0,001) were associated to the early invasive strategy. The exclusion of early deaths (<24h) did not alter these results. CONCLUSIONS: In women with NSTE ACS, smoking and a high-risk electrocardiogram upon admission were independent factors associated to the early invasive strategy. Previous coronary lesions, age > 80 years and increased heart rate were independent factors associated to conservative treatment

Nefropatía inducida por contrastes iodados radiológicos / Radiological iodinated contrast-induced nephropathy

El uso de contrastes iodados puede causar nefrotoxicidad. Actualmente se cuestiona que los contrastes sean los responsables exclusivos del daño renal, ya que en la mayoría de los casos coexisten otras causas potenciales de fracaso renal. Con los contrastes actuales de baja osmolaridad e isoosmolares, la incidencia de nefropatía por contraste se estima que es inferior al 1% en la población de bajo riesgo; pero puede incrementarse hasta el 37% en pacientes que reciben contraste por vía intraarterial y/o que presentan insuficiencia renal con filtrado glomerular estimado inferior a 30ml/min/1,73m2. Para minimizar el riesgo de nefrotoxicidad se recomienda administrar la menor cantidad posible de contraste y asegurar una adecuada expansión de volumen mediante la infusión de solución salina 0,9%

The use of iodinated contrast media can cause renal toxicity. Whether contrast media are exclusively responsible for kidney damage is currently the subject of debate, given that in most cases, other potential causes of the renal failure are present. With current low-osmolar and iso-osmolar contrast media, the incidence rate of contrast-induced nephropathy is estimated to be <1% in the low-risk population but can increase to 37% in patients who are administered contrast by an intra-arterial administration and/or who have renal failure with an estimated glomerular filtration rate (eGFR) <30mL/min/1.73m2. To minimize the risk of renal toxicity, the recommendation is to administer the least amount of contrast possible and ensure appropriate volume expansion by infusing 0.9% saline solution

Efectividad y seguridad de la «triple antiagregación» en pacientes sometidos a intervencionismo coronario / Effectiveness and safety of triple antiaggregation in patients undergoing coronary intervention

Objetivo. Evaluar, mediante una revisión sistemática de la literatura, la efectividad y seguridad de los antagonistas IIb/IIIa (AGIIb/IIIa) en pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación de ST (SCASEST) o cardiopatía coronaria estable sometidos a revascularización percutánea pretratados con aspirina y tienopiridinas. Fuente de datos. Búsqueda electrónica en Medline a través de PubMed, Embase, Pascal, Cochrane Library e ISI Proceedings y revisión manual de las referencias bibliográficas recuperadas. Selección de estudios. Se incluyeron en la revisión aquellos ensayos clínicos aleatorizados que evaluaban el efecto de los AGIIbIIIa en pacientes pretratados con tienopiridinas que incluían información sobre el riesgo a medio plazo de muerte/infarto y/o hemorragia/trombopenia. Extracción de datos. Los datos se obtuvieron por duplicado. Resultados. Se incluyeron 9 ensayos aleatorizados (8.604 pacientes). El tratamiento con AGIIb/IIIa redujo el riesgo de muerte o infarto a los 30 días en los ensayos que incluían pacientes con SCASEST (RR: 0,67; IC95%: 0,56-0,80), pero no en los ensayos que excluían a dichos pacientes (RR 1,07; IC95% 0,75-1,53) (p test de interacción 0,0175). En contrapartida, la adición de un AGIIb/ IIIa aumentó el riesgo hemorrágico y de trombopenia. Conclusiones. El uso de AGIIb/IIIa en pacientes con SCASEST sometidos a intervencionismo coronario, tratados con aspirina y tienopiridinas, reduce el riesgo de eventos cardiovasculares adversos, aunque aumenta el riesgo de trombopenia y complicaciones hemorrágicas. Su utilización en pacientes coronarios estables no parece justificada

Objective. To evaluate glycoprotein IIb/IIIa inhibitors (GPIIb/IIIa inhibitors) effectiveness and safety in patients with non-ST segment elevation acute coronary syndrome (NSTEACS) or stable coronary disease referred for percutaneous coronary revascularization pre-treated with aspirin and thienopyridines by means of a systematic review. Source of data. Electronic search using Medline, Embase, Pascal, Cochrane Library and ISI Proceedings and manual review of the articles found. Study selection. We included randomized controlled trials that assessed the clinical efficacy (risk of death or infarction) and safety (bleeding and thrombocytopenia) of GPIIb/IIIa inhibitors in patients pretreated with thienopyridines. Data extraction. Data were obtained by duplicate. Results. Nine randomized controlled trials (8,604 patients) were included. Addition of GPIIb/ IIIa inhibitors reduced the risk of death or myo-cardial infarction at 30 days in those trials that included patients with NSTEACS (RR 0.67; 95%CI 0.56-0.80) but not in studies that excluded NSTEACS patients (RR 1.07; 95%CI 0.75-1.53) (p test of interaction 0.0175), As a counterpart, GPIIb/ IIIa inhibitors increased the risk of bleeding and thrombocytopenia. Conclusions. Use of GPIIb/IIIa inhibitors reduces the risk of adverse cardiac events in NSTEACS patients pre-treated with aspirin and thienopyridines but increases the risk of severe bleeding and thrombocytopenia. Its utilization in stable coronary patients does not seem justified