Advanced echocardiography techniques (AETs) to assess left atrial structure and function in individuals with resistant hypertension.

AIMS: Resistant hypertension (RH) is a challenging phenotype within the hypertension (HTN) spectrum, requiring careful assessment and follow-up. Evaluation of left atrial function may be clinically informative, but is usually neglected. Advanced Echocardiography Techniques (AETs), such as Strain Analysis and three-dimensional echocardiography (3D ECHO) may be useful complementary tools to assess atrial function in patients with RH. METHODS AND RESULTS: Ninety-six eligible adult patients were categorized into three groups: resistant hypertensive (RH), controlled hypertensive (CH), and normotensive (N), and underwent AETs to identify morphofunctional changes in the left atrium (LA) across different HTN phenotypes. The LA reservoir strain was significantly lower among RH than in N and CH patients (p < .001). Accordingly, LA conduit strain showed a gradient through the groups: higher among N, followed by CH and RH patients (p = .015). LA contraction strain was higher among CH than in N and RH patients (p = .02). Maximum indexed, pre-A, and minimum atrial volumes obtained by 3D ECHO showed differences between N and the others (p < .001), but not between CH and RH. N patients showed a higher fraction of passive emptying of the LA than the others (p = .02), with no difference between CH and RH. Total emptying of the LA only differed between N and RH patients, while active emptying of the LA showed no difference between the groups (p = .82). CONCLUSION: The left atrium may present early functional changes in response to HTN, which are detectable by AETs. AETs, especially S-LA, allowed to identify markers of atrial myocardial damage in both RH and CH patients.

E/e` ratio is superior to speckle tracking for detecting elevated left ventricular end-diastolic pressure in patients with coronary artery disease and preserved ejection fraction.

BACKGROUND: A weak correlation has been reported between left ventricular filling pressures and the traditional echocardiographic tools for the evaluation of diastolic function in patients with coronary artery disease (CAD) and preserved left ventricular ejection fraction (LVEF). On the other hand, studies that compared invasive measurements with speckle tracking echocardiography have shown promising results, but they were not exclusively targeted on this specific population. METHODS AND RESULTS: Immediately before the left heart catheterization, a comprehensive two-dimensional Doppler echocardiography and speckle tracking analysis was prospectively performed in outpatients referred for coronary angiography. Left ventricular end-diastolic pressure (LVEDP) was measured before any contrast exposure. Eighty-one patients with coronary artery disease were studied, and the group with high LVEDP (n = 40) showed increased left atrial volume index (22 ± 6 mL/m2 vs 26 ± 8.26 mL/m2 , P = 0.04), E-wave velocity (65 ± 15 cm/s vs 78 ± 20 cm/s, P = 0.02), E/e` (average) ratio (8.14 ± 2.0 vs 11.54 ± 2.7, P = 0.03), and E/global circumferential strain rate E peak ratio (E/GCSRE ) (39 cm vs 46 cm, P < 0.01). There was a positive correlation between LVEDP and E/e` (ρ = 0.56; P = 0.03), and between LVEDP and E/GCSRE ratio (ρ = 0.43; P < 0.01). The area under the receiver operating characteristics (ROC) curve was 0.83 and 0.73, respectively (P < 0.05). E/e` and E/GCSRE were both independent predictors of elevated LVEDP (P < 0.05), with a higher C-statistic for the model including E/e` (0.89 vs 0.85). CONCLUSION: The E/e` ratio was able to identify elevated LVEDP in CAD patients with preserved LVEF with more accuracy than the E/GCSRE ratio.

Left atrial strain as a predictor of left ventricular filling pressures in coronary artery disease with preserved ejection fraction: a comprehensive study with left ventricular end-diastolic and pre-atrial contraction pressures.

Assessing left ventricular (LV) filling pressure (LVFP) is challenging in patients with coronary artery disease (CAD) and preserved LV ejection fraction (LVEF). We aimed to correlate left atrial strain (LAS) with two invasive complementary parameters of LVFP and compared its accuracy to other echocardiographic data to predict high LVFP. This cross-sectional, single-center study enrolled 81 outpatients with LVEF > 50% and significant CAD from a database. Near-simultaneous echocardiography and invasive measurements of both LV end-diastolic pressure (LVEDP) and LV pre-atrial contraction (pre-A) pressure were performed in each patient, based on the definition of LVEDP > 16 mmHg and LV pre-A > 12 mmHg as high LVFP. A moderate to strong correlation was observed between LAS reservoir (LASr), contractile strain, and LVEDP (r: 0.67 and 0.62, respectively; p < 0.001); the same was true for LV pre-A (r: 0.65 and 0.63, respectively; p < 0.001). LASr displayed good diagnostic performance to identify elevated LVFP, which was higher when compared to traditional parameters. Median value of LASr was higher for an isolated increase of LVEDP than for simultaneously high LV pre-A. The cutoff found to predict high LVFP was lower for LV pre-A than that one for LVEDP. In the current study, LASr did not provide an additional contribution to the 2016 diastolic function algorithm. LAS is a valuable tool for predicting LVFP in patients with CAD and preserved LVEF. The choice of LVEDP or LV pre-A as the representative marker of LVFP leads to different cutoffs to predict high pressures. The best strategy for adding this tool to a multiparametric algorithm requires further investigation.

Three and two-dimensional cardiac mechanics by speckle tracking are predictors of outcomes in chagas heart disease.

Chagas disease (CD) is a neglected infectious disease associated with early mortality and substantial disability. Three-dimensional speckle tracking (3D STE) may play a role in the evaluation of CD. We aim to characterize new echocardiographic variables in patients with CD and to assess the hypothesis that 3D STE may predict outcomes. Seventy-two patients with CD were included. Clinical and conventional 2D and 3D STE analysis were performed. Patients were followed up for 60 months. Clinical events were defined as hospitalization for heart failure, complex ventricular arrhythmias, heart transplant and all-cause death. Seventy-two patients were recruited and enrolled in three groups: left ventricular ejection fraction (LVEF) < 0.40 (N = 22; reduced LVEF or rLVEF); 0.40 ≤ LVEF ≤ 0.50 (N = 10; mildly reduced LVEF or mrLVEF) and LVEF > 0.50 (N = 30; preserved LVEF or pLVEF). After a Cox model analysis, the top predictors of composite endpoints were 2D LV global longitudinal strain (GLS) ≤ - 11.3% (AUC = 0.87), 2D LV global circumferential strain (GCS) ≤ - 10.1% (AUC = 0.79), 3D LV GLS ≤ - 13% (AUC = 0.82), 3D LV area strain ≤ - 16% (AUC = 0.81) and right ventricle (RV) GLS ≤ - 17.2% (AUC = 0.78). Patients with CD and mrLVEF were morphologically similar to the rLVEF patients despite the benign evolution as the pLVEF group. RV GLS, 2D LV GLS, 2D LV GCS, 3D LV GLS, and 3D LV area strain are strong predictors of 60 months outcomes in patients with CD.

Achado incidental: estenose coronária visualizada em ecocardiograma transesofágico / Incidental finding: coronary stenosis visualized on transesophageal echocardiography

APRESENTAÇÃO DO CASO: Paciente feminina, 72 anos, hipertensa e tabagista, assintomática e sem história de doença coronariana conhecida, realizou ecocardiograma transesofágico para pesquisa de fonte emboligênica após acidente vascular cerebral isquêmico. Durante o exame, foi possível identificar o segmento proximal das artérias coronárias circunflexa (CX), descendente anterior (DA) e coronária direita (CD), com presença de imagem hiperecogênica sugerindo placa de ateromatose com redução luminal significativa. Ao Doppler colorido, sem evidência de fluxo nas coronárias avaliadas. Fração de ejeção do ventrículo esquerdo preservada, com redução do Strain Longitudinal Global (14,6%), predominantemente nos segmentos basais das paredes inferior, inferolateral e inferosseptal. Solicitado cateterismo cardíaco para confirmar achados, sendo identificadas lesões de 70% no terço médio da CX com oclusão total distal, lesão de 30% no terço proximal da DA e de 70% no terço proximal da CD. Foi submetida a tratamento percutâneo das lesões significativas, com sucesso. DISCUSSÃO: A visualização do trajeto coronariano pelo ecocardiograma é limitada em adultos, considerando diâmetro do vaso próximo ao limite de resolução espacial. A presença de hiperecogenicidade focal e irregularidades da parede podem ser indícios de doença aterosclerótica, mas a detecção de placas é raramente possível, sendo vista em poucos casos nos terços proximais, principalmente pela sombra acústica secundária à calcificação. No caso, estudo transesofágico realizado foi capaz de definir a anatomia das coronárias CX, DA e CD, com sinais de obstrução, de modo que a paciente foi encaminhada para estratificação invasiva com posterior tratamento das artérias acometidas. COMENTÁRIOS FINAIS: O exame de ecocardiograma, de forma inusitada, mostrou-se capaz de detectar placas ateroscleróticas. Apesar de restrita a casos raros, foi possível insonar a luz do vaso evidenciando a placa e o grau de redução luminal aparente.

Pressão arterial divergente de causa rara: múltiplas fístulas coronário ­ cavitárias / Rare divergent blood pressure: multiple coronary-cavitary fistulas

A Fístula Coronário Cavitaria (FCC) é a comunicação entre uma artéria coronária e uma veia ou câmara cardíaca. A incidência é cerca de 0,002% na população geral e até 0,25% dos pacientes submetidos a cineangiocoronariografia. As fístulas para ventrículo esquerdo são muito mais raras, com incidência de cerca de 3%. CASO: Paciente masculino, 75 anos, hipertenso e tabagista, com relato de dispneia aos moderados esforços e pressão arterial (PA) divergente (200/70mmHg). O Médico da unidade básica de saúde solicitou cintilografia miocárdica que evidenciou hipoperfusão persistente na parede ínfero lateral do ventrículo esquerdo e função ventricular global preservada. O eletrocardiograma não evidenciou área eletricamente inativa (contrastando com a cintilografia). Ao ecocardiograma observou-se artérias coronárias com ectasia (troncos principais com 9 e 7mm de diâmetro), múltiplas imagens sugestivas de fluxo diastólico direcionado da parede para dentro do ventrículo esquerdo. O VE tinha discreta dilatação, com fração de ejeção no limite inferior da normalidade e strain global longitudinal reduzido. Sem evidência de insuficiência aórtica ou de outras causas de roubo de fluxo. A cineangiocoronariografia mostrou coronárias com ectasia, isentas de processo ateromatoso, com imagem sugestiva de FCC tanto da coronária esquerda quanto direita. CONCLUSÃO: A maioria dos casos de FCC é assintomática e diagnosticada incidentalmente. No caso do nosso paciente, a presença de PA divergente direcionou o exame para patologias com roubo de fluxo. Excluímos as mais frequentes e obvias, e o achado de fluxo diastólico da parede para o VE ajudou no diagnóstico de FCC, confirmado por coronariografia. Devido baixa casuística relatada, o diagnóstico desses pacientes é ainda um desafio para a prática clínica do ecocardiografista. Também é um desafio terapêutico, dessa forma, mais estudos precisam ser realizados para que esta condição seja cada vez mais suspeitada, diagnosticada e tratada.

Agentes de realce de ultrassom: relato dos nossos primeiros 20 casos / Ultrasound enhancement agents: report of our first 20 cases

RESUMO: A utilização de agentes de realce de ultrassom (ARUS) alcançou um papel bem estabelecido na ecocardiografia. Vários motivos como; desconhecimento do perfil de segurança, dúvidas sobre o seu custo/benefício, ou desconhecimento da curva de aprendizado; podem ter levado à subutilização em populações de pacientes com probabilidade de obter benefícios. OBJETIVO: Documentar a primeira experiencia na utilização de ARUS em ecocardiografia, de médicos sem experiencia prévia no método. MÉTODOS: Após ampla revisão da literatura, cinco médicos realizaram 20 exames no período de junho/2023 até março/2024. Foi utilizado agente SONOVUE® (hexafluoreto de enxofre ­ Bracco), com pulsos de ultrassom de baixa energia (índice mecânico de 0,2) e na fase de perfusão, pulsos de alta energia ultrassônica (índice mecânico de 0,8). Em média foram utilizados 2 ml de ARUS por paciente. Nenhum paciente teve reação adversa durante ou após a administração. RESULTADOS: Casos em que o uso de ARUS acrescentou informação diagnóstica: Paciente com cardiopatia catecolaminérgica, paciente com antecedente de infarto apical e presença de trombo em ventrículo esquerdo, paciente com diagnóstico de miocardiopatia hipertrófica com acometimento de VD, Paciente com diagnóstico de miocardiopatia hipertrófica septal assimétrica, paciente com antecedente de osteosarcoma com metástase em pulmão, foi evidenciado trombo em ventrículo direito, paciente com mixoma em átrio esquerdo, paciente com sarcoma em ventrículo direito. Todos os casos de massar intracardíacas tiveram diagnóstico confirmado por RMN e/ou biopsia. Além desses casos o ARUS forneceu imagens de qualidade superior para realce de bordas e avaliação de volumes e fração de ejeção em exames em repouso e eco estresse farmacológico. CONCLUSÃO: Uma intervenção de ensino em ARUS, simples e formalizada pode melhorar a avaliação da anatomia biventricular, da contratilidade segmentar, de volumes e de fração de ejeção, assim como avançar no diagnóstico das massas intracardíacas. Esta intervenção fornece imagens de qualidade superior, serve como uma ferramenta prática para documentar e melhorar a qualidade dos laudos, reduz potencialmente a repetição de exames, a necessidade de complementação com outros métodos de imagem e o tempo entre o diagnóstico e o início do tratamento. O interesse da equipe após a exposição do conteúdo, adequação dos recursos e utilidade apresentados foram fatores determinantes na realização dos exames.

Association between left atrial strain and left ventricular diastolic function in patients with acute coronary syndrome.

BACKGROUND: Left ventricular diastolic function is an important prognostic marker in acute coronary syndrome. However, classification of the dysfunction grade using isolated echocardiographic parameters remains difficult. Therefore, it is necessary to combine multiple data in diagnostic algorithms. The purpose of this study was to evaluate the capacity of left atrial strain (LAS) components to classify left ventricular diastolic dysfunction (DD) grade. METHODS: Cross-sectional study with 109 consecutive patients admitted to the emergency room with acute coronary syndrome. Patients were referred for echocardiographic evaluation within 72 h. Mean values of LAS, corresponding to three phases of atrial function (reservoir, conduit and contraction), were obtained by speckle-tracking echocardiography. Patients were divided according to the diastolic dysfunction grade for later association with the LAS. RESULTS: The three LAS components showed moderate correlation with most diastolic variables (left atrial volume index, E/e' ratio and e' wave). In addition, there was related reduction of the LAS, which was inversely proportional to the DD grade (p < 0.05). LAS was effective for the identification of patients with DD grade III [area under the curve (AUC) for the reservoir = 0.99; conduit AUC = 0.89; contraction AUC = 0.99) and also those with DD grade II or III (reservoir AUC = 0.94; conduit AUC = 0.92; contraction AUC = 0.80]. CONCLUSIONS: LAS alone presented excellent capacity to classify DD in patients with acute coronary syndrome and may represent an additional tool for this purpose.

Ablação de FA combinada com ablação de septo por radiofrequência: a importância do substrato estrutural / AF ablation combined with radiofrequency septum ablation: the importance of the structural substrate

INTRODUÇÃO. A cardiomiopatia hipertrófica (CMH) pode apesentar, como consequência de alterações estruturais e fisiopatológicas dessa prevalente cardiopatia, a fibrilação atrial (FA) e a obstrução de via de saída de ventrículo esquerdo (VSVE), conferindo maior morbimortalidade ao paciente. Assim sendo, preconiza-se, em portadores de CMH, o controle de ritmo, além da terapia de redução septal (TRS), em casos sintomáticos refratários com gradiente de VSVE superior a 50mmHg. Devido às inerentes complicações da miectomia, novas técnicas de TRS menos invasivas estão sendo utilizadas, como ablação septal por radiofrequência. Descrevemos um raro caso de procedimento combinado de ablação de FA e septal em paciente com CMH obstrutiva sintomática com posterior remodelamento de átrio esquerdo (AE). Descrição de Caso. Mulher, 56 anos, portadora de CMH obstrutiva, com gradiente de VSVE de 90 mmHg ao repouso, sintomática, refratária ao tratamento clínico (classe funcional III segundo New York Heart Association - NYHA), associada à FA paroxística. Apresentava função biventricular preservada, com aumento importante de AE (diâmetro e volume indexado de 59 mm e 138 ml/m², respectivamente), além de insuficiência mitral importante relacionada ao movimento anterior sistólico da valva mitral. Optado pela ablação de FA (veias pulmonares) e septal interventricular por radiofrequência, por vias transseptal e retroaórtica, de modo respectivo. Houve redução aguda do gradiente de VSVE para 20 mmHg, com extubação precoce e alta hospitalar em 5 dias. Após dois meses, paciente encontra-se oligossintomática (NYHA II), em ritmo sinusal e com ecocardiograma evidenciando redução de AE (diâmetro de 42 mm e volume indexado de 74 mL/m²). CONCLUSÃO. Estudos recentes mostram eficiência e segurança na ablação septal por radiofrequência, devido a maior precisão da lesão em região mais espessa septal e consequente controle de sua extensão. A realização desse procedimento combinado à ablação de FA nunca foi descrita, e apresentou resultado satisfatório clinica e hemodinamicamente. Devido à redução do gradiente de VSVE e do refluxo mitral, houve diminuição das dimensões de AE, de forma precoce, o que objetivamente impacta na redução de recorrência de FA e na qualidade de vida desses pacientes.

Ablação septal por radiofrequência pra redução de obstrução em portadores de cardiopatia hipertrofia (seguimento de um ano): 46 primeiros casos / Radiofrequency septal ablation to reduce obstruction in patients with hypertrophic heart disease (one-year follow-up): 46 first cases

FUNDO: A cardiomiopatia hipertrófica (CMH) pode causar obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo (VSVE) e ser responsável pelo aparecimento de sintomas limitantes, como síncope e dispneia. Terapias de redução septal, como ablação septal com etanol e miectomia, são amplamente utilizadas em todo o mundo. Recentemente, o uso de cateteres de radiofrequência (RF) para ablação septal endocárdica guiada por mapeamento eletroanatômico tem se mostrado eficiente, apesar da alta incidência de bloqueio atrioventricular completo. Uma alternativa seria a aplicação de RF no pontoinicial do gradiente septal guiado pela ecocardiografia transesofágica (ETE). A ecocardiografia é um método de imagem com alta precisão para determinar a anatomia septal e o fluxo sanguíneo. OBJETIVO: Avaliar o efeito a longo prazo da ablação septal guiada por eco transesofágica para o alívio da obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo. Como ponto de avaliação secundário, avaliar os efeitos da ablação na classe funcional e nos parâmetros ecocardiográficos. MÉTODOS: Quarenta e seis pacientes, com obstrução sintomática da VSVE, refratária à terapia farmacológica, foram submetidos à ablação septal endocárdica com cateteres de ponta de 8mm, cuja colocação foi orientada na região de maior obstrução, auxiliada pelo ETE. Foram realizadas aplicações de RF escalonadas e controladas por temperatura. Após cada aplicação, o gradiente era reavaliado e nova aplicação era realizada conforme critério clínico. Os efeitos das aplicações de RF foram avaliados tanto para o gradiente de repouso quanto para aquele provocado pela manobra de Valsalva. RESULTADOS: Foi possível observar que a redução média dos gradientes máximos foi de 101,43±40,3 mmHg para 43,3±35,7 mmHg um ano após o procedimento. O procedimento foi bem tolerado, sem registros de bloqueio atrioventricular total nos primeiros 30dias. Uma morte ocorreu presumivelmente devido a evento embólico da artéria coronária 24 horas após a ablação. A reducao da classe funcional pode ser observada na figura abaixo. CONCLUSÃO: A ablação septal guiada por ETE foi eficiente e segura, e os resultados foram mantidos durante o acompanhamento clínico. É uma opção razoável para o tratamento invasivo da obstrução da VSVE na CMH.

Comunicação interatrial como causa de baixo fluxo e baixo gradiente na estenose aórtica grave: uma associação pouco descrita / Interatrial communication as a cause of low flow and low gradient in severe aortic stenosis: an association little described

APRESENTAÇÃO DO CASO: Paciente do gênero feminino, 75 anos de idade, com diagnóstico de Comunicação Interatrial do tipo Ostium Secundum (CIA OS) desde os 65 anos, encontrava-se em acompanhamento ambulatorial, inicialmente assintomática. Nas últimas consultas, queixando-se de dispneia classe funcional II de NYHA. Realizado novo Ecocardiograma Transtorácico, três anos após o último, evidenciando a valva aórtica espessada e calcificada, com aspecto degenerativo, com gradientes sistólicos elevados (máximo de 30 mmHg e médio de 19 mmHg), TAC de 114 ms e área valvar de 0,8 cm² estimada pela Equação de Continuidade, além da CIA OS previamente descrita, medindo 6 mm, com shunt esquerda-direita (Qp/Qs de 3,9). Fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) estimada em 60%, stroke volume indexado do VE de 25 ml/m². DISCUSSÃO: Dentre as causas clássicas de Estenose Aórtica (EA) grave com baixo fluxo e baixo gradiente, encontramos a disfunção sistólica do ventrículo esquerdo (classicação D2), bem como a presença de ventrículos esquerdos pequenos e de espessura parietal aumentada que podem apresentam baixo volume sistólico, apesar de paradoxalmente apresentarem FEVE preservada (classificação D3). Encontramos na literatura médica poucos casos de EA grave associada à presença de CIA. Fisiopatologicamente, o shunt interatrial esquerda-direita leva à redução do fluxo transvalvar mitral e aórtico, gerando uma condição de baixo fluxo e baixo gradiente sistólico trans-aórtico, ainda que na presença de uma valva aórtica com evidente redução de sua área de abertura. COMENTÁRIOS FINAIS: Este caso clínico ilustra uma causa não usual e ainda pouco descrita de EA grave baixo fluxo e baixo gradiente em uma paciente idosa de 75 anos que apresentava previamente uma CIA OS associada. A associação destas duas condições muda não somente o entendimento hemodinâmico e fisiopatológico, como também a condução clínica e a decisão de uma provável programação de tratamento intervencionista.

Dissecção da parede do átrio esquerdo: rara complicação de cirurgia mitral associada à leak paraprotético / Left atrial wall dissection: rare complication of mitral surgery associated with paraprosthetic leak

APRESENTAÇÃO DO CASO: Paciente feminina, 41 anos, submetida a troca valvar biológica mitral em novembro de 2023 devido à estenose mitral reumática. O ecocardiograma transtorácico (ECOTT) antes da alta hospitalar confirmou prótese normofuncionante. No retorno após 01 mês da cirurgia, foi evidenciado sopro sistólico intenso em foco mitral com irradiação difusa, sem sintomas. Realizado novo ECOTT em fevereiro de 2024 que detectou aparente leak paraprotético lateral com fluxo direcionado para o apêndice atrial esquerdo de grau importante. Na complementação transesofágica, observou-se delaminação do assoalho do anel mitral, formando uma neocavidade pulsátil de 21x10 mm, justaposta ao apêndice atrial esquerdo, associado a um leak paraprotético situado às 10 horas (visão en face), que fistuliza do ventrículo esquerdo para o átrio esquerdo através dessa neocavidade. Análise da prótese mostrou gradiente diastólico máximo de 13 mmHg e médio de 06 mmHg, com orifício efetivo de fluxo = 2,5 cm2. O caso foi discutido em Heart Team e optado por tratamento cirúrgico. DISCUSSÃO: Dissecção do átrio esquerdo é uma complicação rara, mais frequentemente associada a cirurgias da valva mitral, mas também descrita em casos pós trauma e terapias de ablação. A manipulação cirúrgica é o principal fator de risco associado à dissecção do átrio esquerdo. Mecanismos como tração excessiva da sutura no anel mitral posterior e desbridamento de tecidos calcificados foram relacionados à essa complicação, mais frequentemente localizada na parede posterior. Cerca de 25% dos casos relatados foram diagnosticados durante o procedimento, completando quase 70% até o primeiro mês, como neste paciente. A dispneia é o sintoma mais frequente, porém, a apresentação inicial pode ser instabilidade hemodinâmica, exigindo tratamento precoce. COMENTÁRIOS FINAIS: Descrevemos um caso de dissecção do átrio esquerdo diagnosticada 01 mês após troca valvar mitral, em paciente oligossintomático, com suspeita clínica devido ao achado de novo sopro em exame físico. O ecocardiograma transesofágico foi essencial para definição diagnóstica e terapêutica.

Dissecção espontânea do seio de valsalva: diagnóstico atípico de dor torácica / Spontaneous dissection of the sinus of valsalva: atypical diagnosis of chest pain

APRESENTAÇÃO DO CASO: Paciente masculino, 62 anos, hipertenso, admitido no pronto-socorro por dispneia e dor torácica irradiada para dorso há cerca de 01 mês. Eletrocardiograma e enzimas cardíacas negativos para pesquisa de isquemia. Realizou ecocardiograma transtorácico (ECOTT) que evidenciou aumento importante de raiz de aorta (62 mm), moderado de aorta ascendente (47 mm), valva aórtica trivalvular discretamente espessada e calcificada, com aneurisma do seio de Valsalva (não coronariano) e linha de dissecção na altura da sua comissura, com trajeto helicoidal em direção ao seio coronariano direito se estendendo até óstio da artéria coronária direita (ACD). Presença de grande falha de coaptação gerando ao Doppler refluxo de grau importante. A angiotomografia confirmou linha de dissecção no óstio da ACD, sem comprometer a perfusão miocárdica. Paciente foi submetido à cirurgia de Bentall de Bono evoluindo bem, recebendo alta hospitalar após 13 dias. DISCUSSÃO: Casos de dissecção localizada no seio de Valsava são raros e com alto risco de complicações, incluindo a extensão do flap pela aorta ascendente e o acometimento das artérias coronárias. Fatores como tabagismo, hipertensão crônica e doenças do colágeno podem contribuir para maior fragilidade da parede e aumentar o risco de lesão, descrita principalmente como complicação de cateterismo cardíaco. No caso apresentado, a dissecção foi espontânea e o paciente não apresentava história pessoal ou familiar de doenças da aorta. O paciente deverá iniciar uma investigação genética e de doenças do colágeno ambulatorialmente. COMENTÁRIOS FINAIS: Relatamos um caso raro de dissecção espontânea em paciente previamente assintomático, sem antecedentes conhecidos. Este relato destaca a importância do ecocardiograma na investigação etiológica de dor torácica no atendimento de urgência, sendo fundamental para definir o diagnóstico e indicar o tratamento precoce, crucial para a sobrevida.

Grande fístula aneurismática coronário-cavitária / Large coronary-cavitary aneurysmal fistula

APRESENTAÇÃO DO CASO: Paciente feminina, 30 anos, ex-tabagista, referia palpitações esporádicas e dor precordial intermitente há cerca de 02 anos, associada a dispneia com piora progressiva. Sem antecedentes patológicos. Holter constatou flutter atrial paroxístico. Realizou ecocardiograma transtorácico que evidenciou dilatação da artéria coronária direita (ACD) iniciada no seio de Valsalva direito com trajeto fistuloso e tortuoso formando grande aneurisma em sua porção distal que se comunicava com o átrio direito (AD) próximo à desembocadura da veia cava inferior, medindo aproximadamente 9 x 9 mm, e fluxo sistodiastólico com velocidade de aproximadamente 1,1m/s. A porção aneurismática da ACD media 73 x 85 mm em seus maiores diâmetros (área de 46 cm2) e acentuada lentificação do fluxo em seu interior, exercendo compressão sobre o átrio direito. Foi também identificada dilatação das câmaras cardíacas direitas e hipertensão pulmonar, associado a fluxo holodiastólico reverso em aorta torácica descendente, secundário ao fluxo pela fístula. Paciente foi submetida a oclusão percutânea da fístula ACD-AD com sucesso, evoluindo em exames seriados sem fluxo residual para AD e porção aneurismática preenchida por trombos. DISCUSSÃO: Fístulas coronárias são malformações raras entre a circulação coronariana e uma cavidade cardíaca ou com outro vaso da circulação sistêmico-pulmonar, sendo de origem congênita ou iatrogênica. A localização mais comum é da ACD drenando para o ventrículo direito, seguido por átrio direito e artéria pulmonar. A maior parte dos diagnósticos é incidental, em defeitos pequenos e sem repercussão clínica. No entanto, conforme dimensões e as diferenças de pressão entre a circulação envolvida, a repercussão hemodinâmica demanda intervenção. Fatores como alto fluxo, trajeto tortuoso e dilatação aneurismática são considerados complicadores e podem limitar o tratamento percutâneo, porém, neste caso, foi realizado com sucesso. COMENTÁRIOS FINAIS: Fístula coronário-cavitária é um defeito incomum, de apresentação variada, cujo diagnóstico requer alta suspeição clínica e atenção aos exames realizados. No caso relatado, o ecocardiograma foi essencial para elucidação diagnóstica e para auxiliar na abordagem percutânea, apesar de sua complexidade.

Multimodalidade de exames contrastados: documentação completa de cardiopatia catecolaminérgica e diagnóstico diferencial de imagem retrocardíaca / Multimodality of contrast exams: complete documentation of catecholaminergic heart disease and differential diagnosis of retrocardiac imaging

APRESENTAÇÃO DO CASO: Paciente feminina de 65 anos que apresentou dor torácica anginosa durante a realização de teste ergométrico, foi encaminhada ao pronto socorro, onde foi documentado elevação de marcadores de necrose miocárdica. Paciente evoluiu com dor refratária a vasodilatadores. Foi realizado ecocardiograma no leito com agentes de realce de ultrassom (ARUS) -primeiro agente de realce, que evidenciou balonamento médio apical do VE com hipercontratilidade dos segmentos basais e disfunção ventricular esquerda. Concomitantemente foi observada a presença de imagem retrocardíaca suspeita que não captou ARUS (afastando a possibilidade de ser aorta). Em seguida foi administrado pequena quantidade de água gaseificada via oral (Segundo agente de realce), com evidência de realce na imagem interrogada ao ecocardiograma, sugerindo o diagnóstico de bolha gástrica. Na sala de hemodinâmica, a ventriculografia confirmou a alteração segmentar e a arteriografia sem lesões coronárias obstrutivas (Terceiro agente de realce). A Ressonância magnética confirmou a alteração segmentar e não evidenciou realce tardio miocárdico (Quarto agente de realce). Houve reversão completa do quadro, caracterizando o diagnóstico de cardiopatia catecolaminérgica (síndrome de Takotsubo) e bolha gástrica intratorácica. DISCUSSÃO: O diagnóstico definitivo da cardiopatia catecolaminérgica baseia-se em vários critérios e requer uma abordagem de imagem multimodal incluindo ecocardiografia, arteriografia coronária e ressonância magnética cardíaca (RNM). A utilização de ARUS para melhor definição da borda endocárdica por ecocardiografia alcançou um papel bem estabelecido. O ARUS tem uma distribuição intravascular, por esse motivo na avaliação de massas que não sejam dessa origem, outros agentes de contraste podem ser utilizados de forma complementar. COMENTÁRIOS FINAIS: A realização do ecocardiograma na vigência de dor torácica é fundamental, tanto para aumentar a sensibilidade em caso de doença isquêmica como para afastar outras causas de dor torácica com risco iminente de morte. Em centros terciários, a disponibilidade da imagem multimodalidade para chegar até os diagnósticos definitivos deve ser aproveitada. O caso documenta do começo ao fim a integração da imagem multimodalidade contrastada para construir o diagnóstico completo da cardiopatia catecolaminérgica, e ainda com intervenção de um quarto agente de contraste que não deve ser subvalorizado, como é a água gaseificada.

Obliteração do ápice do ventrículo direito: o que o agente de realce de ultrassom acrescenta? / Obliteration of the right ventricular apex: what does the ultrasound enhancing agent add?

APRESENTAÇÃO DE CASO: Paciente de 60 anos apresentou em ecocardiograma transtorácico achado de obliteração apical do ventrículo direito (VD), sem aumento de átrio direito nem sinais ecocardiográficos de restrição ao enchimento ventricular (achados não compatíveis com endomiocardiofibrose). Foi injetado solução salina agitada (macrobolhas), reforçando a imagem de obliteração apical, sem detalhes anatômicos adicionais. Em seguida, administrou-se agente de realce de ultrassom (ARUS), que evidenciou preenchimento do VD com amputação parcial do ápice, devido a trabeculação aumentada em segmento apical do septo, com aumento da espessura miocárdica até a via de saída proximal do VD, sem obstrução dinâmica de fluxo e sem defeitos de preenchimento nem aumento da captação na região após o pulso de alta energia ultrassónica, quando comparado com o miocárdio adjacente, o que afastou hipóteses de trombo ou neoplasias. Concluiu-se então que a amputação seria secundária ao aumento da espessura miocárdica do VD, sem acometimento do ventrículo esquerdo (VE). A ressonância magnética confirmou o diagnóstico de cardiomiopatia hipertrófica (CMH), com acometimento exclusivo do ápice de VD e septo ventricular na porção apical. Ambos os métodos documentaram fração de ejeção de VD preservadas, contudo, o strain, quando incluída a porção apical do VD, era reduzido (-13%). DISCUSSÃO: Entre os diagnósticos diferenciais da obliteração ventricular, devemos incluir a endomiocardiofibrose, variante apical de CMH, e massas como trombos e tumores. A utilização de ARUS tem papel bem documentado no diagnóstico dessas entidades no VE pela capacidade de passar o capilar pulmonar e opacificar as cavidades esquerdas, contudo existe poucos casos na literatura de CMH isolada de VD e de utilização de ARUS com esse objetivo específico. COMENTÁRIOS FINAIS: A utilização de ARUS para avaliação do VE, tem indicações consagradas. O caso documenta a utilidade dos ARUS para avaliações de alterações dentro do ventrículo direito, principalmente com estudo de perfusão, não apenas para afastar a possibilidade de trombos e tumores, como para melhor opacificação das bordas endocárdicas. Já que os dados sobre os parâmetros de avaliação de CMH de VD são muito escassos quando comparado com os dados disponíveis no ventrículo esquerdo, a utilização de ARUS nesses pacientes poderia fornecer informações importantíssimas para documentar o acometimento isolado do VE, biventricular ou exclusivo de VD.

Síndrome de Lutembacher iatrogênica: um relato de caso na era da intervenção percutânea em cardiopatias estruturais / Iatrogenic Lutembacher Syndrome: a case report in the era of percutaneous intervention in structural heart disease

APRESENTAÇÃO DO CASO: Paciente, sexo feminino, 60 anos, com antecedentes de doença valvar reumática, submetida a troca valvar mitral com implante de prótese biológica em 1996 e a implante transcateter (valve-in-valve) de valva mitral em 2023, apresentou-se com queixa de dispneia aos esforços, ortopneia e edema de membros inferiores. O ecocardiograma transesofágico revelou disfunção da bioprótese mitral, com redução significativa da abertura e mobilidade de dois folhetos, com gradiente diastólico médio de 6 mmHg e orifício efetivo de fluxo (OEF) de 1,0 cm², assim como disfunção sistólica discreta do ventrículo esquerdo, disfunção sistólica do ventrículo direito, valva tricúspide com falha de coaptação e refluxo importante. Além disso, foi identificada comunicação interatrial (CIA), medindo 12x5 mm, com área de 0,6 cm², e shunt transeptal bidirecional, compatível com status pós punção transeptal. O caso foi discutido em equipe multidisciplinar e, devido ao alto risco cirúrgico, optou-se por realizar tratamento percutâneo, com balonamento da bioprótese e fechamento da CIA, que ocorreu sem intercorrências. Em seguimento ecocardiográfico, apresentou melhora parcial da mobilidade dos folhetos da bioprótese mitral, com OEF de 1,7 cm². DISCUSSÃO: A síndrome de Lutembacher é uma condição cardíaca rara caracterizada pela presença de CIA, congênita ou adquirida, em combinação com estenose mitral. A apresentação clínica varia de acordo com a gravidade do defeito no septo interatrial. Em casos de CIA restritiva, os sintomas são predominantemente relacionados à estenose mitral e ao aumento da pressão nas veias pulmonares, incluindo ortopneia e hemoptise. Por outro lado, quando a CIA é não restritiva, os sintomas da estenose mitral podem ser mais atenuados, devido ao alívio da pressão no átrio esquerdo através do shunt esquerda-direita pelo septo, levando a sintomas de sobrecarga das câmaras cardíacas direitas, como edema de membros inferiores e ascite. COMENTÁRIOS FINAIS: Conforme ilustrado pelo caso apresentado, com a crescente utilização de tratamentos percutâneos, que frequentemente requerem punção transeptal, para abordar cardiopatias estruturais, como a estenose mitral, a síndrome de Lutembacher pode se tornar mais frequente. Isso representa um desafio diagnóstico, pois os sintomas podem ser atribuídos à doença mitral, à CIA ou a outras patologias valvares e disfunções ventriculares frequentemente presentes nesses pacientes.

Impacto prognóstico do strain longitudinal da parede livre do ventrículo direito na insuficiência tricúspide: uma revisão sistemática e metanálise / Prognostic impact of right ventricular free wall longitudinal strain in tricuspid insufficiency: a systematic review and meta-analysis

INTRODUÇÃO: Métodos de imagem tradicionais são limitados na avaliação precoce da disfunção do ventrículo direito, particularmente em casos de insuficiência tricúspide (IT). O strain longitudinal de parede livre de ventrículo direito (SL-PLVD) emergiu como uma ferramenta promissora para aprimorar essa avaliação. OBJETIVO: Nosso objetivo foi conduzir uma revisão sistemática e metanálise para investigar se a redução do SL-PLVD em pacientes com IT moderada a importante está associada a um risco aumentado de mortalidade por todas as causas e hospitalização por insuficiência cardíaca (IC). MÉTODOS: Pesquisamos PubMed, Embase e Cochrane por estudos que examinaram essa questão. Dois revisores realizaram de forma independente a seleção dos estudos, extração de dados e avaliação do risco de viés. O SL-PLVD foi avaliada como uma variável binária: normal/quase normal vs. reduzido, sendo o último definido como SL-PLVD > 17% (foram utilizados valores absolutos para melhor comunicação dos dados). A análise estatística foi realizada usando o Review Manager 5.4.1. Calculamos hazard ratios (HR) com intervalos de confiança (IC) de 95% sob um modelo de efeitos aleatórios. Também realizamos uma análise de subgrupo de análises multivariadas para minimizar o efeito de variáveis de confusão. RESULTADOS: Incluímos 2.176 pacientes de 6 estudos de coorte, cujo seguimento médio variou de 1,18 a 3,9 anos e a faixa etária de 62 a 85 anos; 2.121 (97,4%) tinham IT funcional. A mortalidade por todas as causas (HR 1,09; IC 95% 1,03-1,15; p=0,002) e o composto de mortalidade por todas as causas ou hospitalizações por IC (HR 1,12; IC 95% 1,06-1,18; p<0,001;) foram significativamente maiores em pacientes com SL-PLVD reduzidos em comparação com SL-PLVD normal ou quase normal. Considerando apenas dados ajustados por multivariáveis, pacientes com SL-PLVD reduzido também apresentaram risco mais elevado de mortalidade por todas as causas s (HR 1,08; IC 95% 1,02-1,14; p = 0,007). CONCLUSÕES: Nossos achados indicam que a SL-PLVD é um fator prognóstico independente para mortalidade por todas as causas entre pacientes com IT moderada a importante. O uso da SL-PLVD para orientar o manejo dessa população requer investigações adicionais.

Myocardial work em pacientes estratificados pelo escore hfa-peff na insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada / Myocardial work in patients stratified by hfa-peff score in heart failure with preserved ejection fraction

INTRODUÇÃO: A insuficiência cardíaca (IC) com fração de ejeção preservada (ICFEP) consiste em pelo menos metade dos casos de IC. A abordagem é desafiadora e os critérios diagnósticos propostos pela Heart Failure Association (HFA) incluem dados ecocardiográficos oriundos da análise de deformação miocárdica longitudinal do ventrículo esquerdo (VE), como método para estimar a disfunção sistólica incipiente. Mais recentemente, os índices de trabalho miocárdico, myocardial work (MW), têm sido utilizados, em diversos contextos clínicos, como novas ferramentas não invasivas mais independentes de carga para avaliação da performance miocárdica comparada ao strain. OBJETIVO: Avaliar os índices de MW em diferentes categorias de probabilidade diagnóstica de ICFEP baseadas no escore multiparamétrico HFA-PEFF. MÉTODO: Estudo unicêntrico, transversal, descritivo, de pacientes ambulatoriais em centro cardiovascular especializado de ICFEP, avaliados de 2020-2023. Avaliaram-se 300 pacientes com suspeita diagnóstica de ICFEP com janela acústica apropriada, em ritmo sinusal, sem valvopatias significativas ou marcapasso, a partir de software ecocardiográfico comercialmente disponível para análise do strain bidimensional do VE por técnica de speckle tracking e do MW. A pressão arterial sistólica obtida por método padronizado por esfigmomanômetro braquial automático foi utilizada como substituta da pressão sistólica do VE para avaliação do MW. Análises estatísticas foram realizadas por meio do software SPSS. RESULTADOS: Amostra com idade média de 60±12.1 anos, fração de ejeção VE média de 59.3±5.1%, com 64% dos pacientes do sexo feminino. Hipertensão arterial sistêmica e dislipidemia foram altamente prevalentes (> 70%). Cerca de 54% e 18% dos pacientes foram categorizados em intermediária e alta probabilidade de ICFEP, respectivamente, pelo escore. O trabalho miocárdico desperdiçado - Global Wasted Work ­ GWW - apresentou tendência crescente do grupo de baixa probabilidade para o de alta probabilidade (81.8±43.1 / 117.9±75.3 / 154.7±93.1 mmHg%; p<0.001), com decréscimo progressivo da eficiência de trabalho - Global Work Efficiency ­ GWE (95.6±1.9 / 94±3.6 / 92±4.5%; p<0.001). O GWW exibiu área sob a curva ROC de 0.78 (0.70-0.84) para predição do grupo com alto escore HFA-PEFF. CONCLUSÃO: O MW consiste em ferramenta capaz de discriminar pacientes com suspeita diagnóstica de ICFEP, apresentando potencial utilidade na caracterização da performance miocárdica nessa doença.

Comparação de ferramentas dedicada e não dedicada para avaliação do strain atrial esquerdo por speckle tracking em software ecocardiográfico / Comparison of dedicated and non-dedicated tools for evaluating left atrial strain by speckle tracking in echocardiographic software

INTRODUÇÃO: A avaliação da deformação miocárdica do AE por técnica de speckle tracking tem sido de crescente interesse na avaliação funcional dessa câmara. Inicialmente, utilizou-se a adaptação da ferramenta direcionada à análise do ventrículo esquerdo para a análise da câmara atrial, que apresenta particularidades anatômicas. Mais recentemente, ferramentas dedicadas à análise dessa câmara cardíaca têm sido disponibilizadas comercialmente. Os valores de normalidade assumidos baseiam-se em estudos com diferentes ferramentas e softwares. OBJETIVOS: Avaliar o nível de concordância entre as ferramentas dedicada e não dedicada ao átrio esquerdo em software disponível comercialmente (GE EchoPAC Version 204). MÉTODOS: Estudo unicêntrico, transversal, com avaliação ecocardiográfica de 81 pacientes com ecocardiograma transtorácico bidimensional registrado com aquisições completas. Utilizou-se a padronização de técnica por recomendações da American Society of Echocardiography de 2018. Para ambas as ferramentas, foi empregado o método biplanar para obtenção dos valores de strain global longitudinal do AE de seus componentes reservatório (R), conduto (CD) e contrátil (CT). Para análise de concordância entre as ferramentas não dedicada e dedicada à medida de strain AE, realizou-se cálculo da diferença absoluta média (d.a.m.) e análise de Bland-Altman, com descrição da diferença média e dos limites de concordância (±1,96 desvio-padrão). Para análise de variabilidades intraobservador e interobservador foram descritos diferenças absolutas médias e desvio-padrão entre as medidas, bem como empregado o coeficiente de correlação intraclasse (CCI). RESULTADOS: Os valores médios obtidos para strain AE R, CD e CT, não apresentaram diferença significativa quando comparados os softwares não dedicado e dedicado: - strain AE R: 33.2 ± 8.4 vs 33 ± 7.9, p: 0.52, d.a.m.: 1,68 ± 1.28; - strain AE CD: -16.4 ± 5.5 vs -16.2 ± 5.2; p: 0.48; d.a.m.: 2,12 ± 2,10 - strain AE CT: -16.9 ± 5.1 vs -16.7 ± 5.3; p: 0.51; d.a.m.: 1,58 ± 1,31 Para avaliação de variabilidade intraobservador e interobservador das medidas de strain AE R, CD e CT, repetiram-se as análises de forma aleatória e cega aos resultados iniciais após pelo menos quatro semanas da primeira medida em 16 casos aleatórios, com concordância elevada. CONCLUSÃO: Os valores médios obtidos para o strain AE não diferiram significativamente com a escolha da ferramenta dedicada ou não dedicada ao AE em software disponível comercialmente.