Monitoring coagulation factors during surgery. A systematic review.

ABSTRACT

OBJECTIVE: The management of surgeries in patients with hemophilia is  complex and requires adequate clotting factor adjustment to avoid bleeding  complications and excessive factor consumption. The aim of this systematic  review is to analyze the pharmacokinetic studies published on surgery in  hemophilic patients, the methodologies used, the main pharmacokinetic covariates applied, and the recommendations made by clinical guidelines. METHOD: A structured search was performed in Pubmed, the Cochrane Library,  and the Database of Abstracts of Reviews of Effects using the search terms  hemophilia (or haemophilia), surgery and pharmacokinetics (or PK). No date or  language limits were established. Results: The search yielded 186 results, from which 34 articles were selected.  Many of these analyzed the use of continuous infusions with the aim of  achieving stable factor VIII or IX levels and reducing overall factor  consumption. However, continuous infusions have fallen into disuse. For  decades, clinical guidelines have recommended the performance of comprehensive pharmacokinetic studies prior to surgery (9-11 samples). The clearance rate obtained is used to adjust the presurgical factor  dose (or the infusion rate in case of continuous perfusion). Another approach is the use of population pharmacokinetic models, which allow adjustments to  be made based on a more limited number of samples. However, the validity of  these presurgical pharmacokinetic estimates ceases as soon as the surgical  procedure is initiated, making it necessary to adjust the dose based on periodic  peak and trough levels. In addition, depending on the  type of  surgery, clinical guidelines recommend maintaining factor VIII and IX levels  above specific thresholds for certain periods of time, which makes it essential  to use pharmacokinetics during the pre- and post-surgical process. In recent  years, specific factor VIII and factor IX pharmacokinetic population models  have been developed for surgery. The main covariates of these population  pharmacokinetic models are age, blood type, and type of surgery for factor  VIII; and age and body weight for factor IX. CONCLUSIONS: Pharmacokinetic estimation could allow individual and standardized intraoperative dose adjustments to be conducted in patients with hemophilia. The development of specific population  pharmacokinetic models for surgery, including those based on extended half- life factors, will allow an optimization of current treatments, potentially  reducing factor consumption and hospital stays.

RESUMEN

OBJETIVO: El manejo de las cirugías en pacientes hemofílicos es complejo y  requiere de un ajuste adecuado de los factores de coagulación para evitar  complicaciones hemorrágicas y un consumo elevado. El objetivo de esta  revisión sistemática es analizar los estudios farmacocinéticos publicados en  cirugía en pacientes con hemofilia, las metodologías empleadas, las principales  covariables farmacocinéticas y las recomendaciones de las guías  clínicas.Método: Se ha realizado una búsqueda estructurada sin restricciones de fecha  ni idioma en Pubmed, Cochrane y Database of Abstracts of Reviews of  Effects empleado los mismos términos de búsqueda (hemophilia or  haemophilia), surgery y (pharmacokinetics or PK). Resultados: La búsqueda sistemática obtuvo 186 resultados, de los que seleccionamos 34 artículos. Muchos estudios analizaban el uso de  erfusiones continuas con el objetivo de lograr niveles estables de factor VIII o  IX y reducir el consumo global, aunque su empleo ha caído en desuso. Durante  décadas las guías clínicas recomendaban realizar estudios  farmacocinéticos completos previos a la cirugía (9-11 muestras), según los  cuales se ajusta la dosis prequirúrgica, así como la velocidad de infusión en caso de perfusión continua basándose en el aclaramiento calculado. Otra aproximación es el empleo de modelos poblacionales farmacocinéticos, ajustando con un número más limitado de muestras. Estas  estimaciones farmacocinéticas prequirúrgicas pierden validez tan pronto como  se inicia un procedimiento quirúrgico, y tienen que ajustarse con niveles pico y valle periódicos. Además, las guías clínicas recomiendan, en función del  populationtipo de cirugía, mantener los niveles de factores VIII y IX por  encima de los umbrales específicos durante periodos, por lo que resulta  fundamental emplear la farmacocinética durante el proceso pre y  postquirúrgico. En los últimos años se han desarrollado modelos poblacionales  farmacocinéticos de factores VIII y IX específicos para cirugía. Las principales  covariables de estos modelos son la edad, el grupo sanguíneo y el tipo de  cirugía para el factor VIII, y la edad y el peso corporal para el factor IX. CONCLUSIONES: La farmacocinética puede permitir ajustar de forma individual y  protocolizada las cirugías en pacientes hemofílicos. El desarrollo de modelos farmacocinéticos poblacionales específicos para cirugía, incluyendo los factores de vida media extendida, permitirá optimizar estos tratamientos, con potencial reducción del consumo y las  estancias hospitalarias.