Secretaria de Estado da Saúde - BVS

INTRODUÇÃO:

A mucormicose é uma infecção fúngica, rara, invasiva, com alta letalidade e que se manifesta por uma variedade de manifestações clínicas, afetando principalmente pacientes imunocomprometidos, transplantados, portadores de neoplasias hematológicas, com diabetes mellitus, portadores de Covid-19, com sobrecarga de ferro, vítimas de traumas penetrantes e grandes queimaduras. A mucormicose e se não tratada pode alcançar até 100% de mortalidade sendo necessária a suspeição precoce da doença e início do tratamento. Durante a segunda onda da pandemia de Covid19 em 2021, foi observado um aumento expressivo do número de casos de mucormicose associada a infecção por SARSCov-2, frequentemente associada ao diabetes descompensado e ao uso indiscriminado de corticosteroides para o manejo da doença. O tratamento da mucormicose consiste em instituição imediata de terapia antifúngica e desbridamento cirúrgico extenso, além de controle da doença de base. A terapia antifúngica para combater a mucormicose é composta por duas fases fase de indução (ou ataque) que dura em média 4 semanas e a fase de consolidação (ou manutenção). Na fase de indução a formulação lipídica de anfotericina B é o tratamento de escolha. A fase de consolidação se caracteriza por um período de manutenção do tratamento, quando já se atingiu o controle da doença e sua duração média é de 6 meses de tratamento. TECNOLOGIA Isavuconazol (Cresemba®). PERGUNTA O medicamento isavuconazol é eficaz, seguro e custo-efetivo para pacientes com mucormicose na fase de consolidação do tratamento comparado a anfotericina B lipossomal? EVIDÊNCIAS CLÍNICAS Foi realizada busca nas plataformas de busca Medline (PUBMED), EMBASE e Cochrane Library, não sendo identificadas revisões sistemáticas (RS) ou ensaios clínicos randomizados (ECR) que contemplassem a pergunta de pesquisa. Foram incluídos 01 registro multicêntrico cujo objetivo foi avaliar a mortalidade por todas as causas e a segurança de pacientes com mucormicose invasiva ou aspergilose invasiva submetidos à terapia antifúngica sistêmica com isavuconazol ou outros tratamentos antifúngicos, e um estudo braço único, aberto, não randomizado, multicêntrico (estudo VITAL), cujo objetivo foi avaliar a eficácia e a segurança do isavuconazol em comparação com a anfotericina B baseada em uma análise caso-controle histórica. No estudo VITAL, a análise comparativa revelou que a taxa de mortalidade bruta por todas as causas no 42º dia foi similar entre os grupos isavuconazol 7/21 (33%) e anfotericina B 13/33 (39%). Já os resultados do registro demonstraram taxas de mortalidade até o 42º dia entre os participantes que fizeram uso primário do isavuconazol foi 33,3% e dos pacientes submetidos a tratamentos com outros antifúngicos foi de 41,3%. AVALIAÇÃO ECONÔMICA Foi realizada uma análise de custo-utilidade comparando o uso da Anfotericina B lipossomal com o Isavuconazol na fase de consolidação do tratamento da mucormicose, com um modelo do tipo arvore de decisão, que apresentou RCEI dominante (R$ -684.494.237,90), sendo a probabilidade de dialisar durante o tratamento com anfotericina B, a variável com maior impacto na análise de sensibilidade determinística. Já na análise probabilística, todos os resultados encontram-se nos quadrantes inferiores, indicando menor custo. A curva de aceitabilidade indica que o comparador é favorável em todos os cenários de disposição a pagar avaliados. ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO O impacto incremental com o uso do isavuconazol no tratamento de consolidação do paciente com mucormicose foi de uma economia de no mínimo R$ 25.135.431,64 no primeiro ano, resultando numa economia entre 350 e 430 milhões de reais em cinco anos. RECOMENDAÇÕES INTERNACIONAIS Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH) e Scottish Medicines Consortium (SMC) indicam o isavuconazol para o tratamento da mucormicose em situações específicas. MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO não foram detectadas tecnologias para compor o esquema terapêutico da mucormicose. CONSIDERAÇÕES FINAIS O manejo da mucormicose é desafiador, em decorrência do seu perfil devastador e consequente mortalidade elevada. Por ser uma doença rara, ainda existem barreiras quanto a disponibilidade de desenhos de estudos robustos, como os ensaios clínicos randomizados. No contexto deste parecer, mesmo diante das fragilidades. metodológicas apontadas nas evidências incluídas, os resultados sugerem que a tecnologia ainda apresenta desempenho favorável, com taxas de mortalidade similares às da anfotericina B, mas com benefícios adicionais, uma vez que o medicamento é custo-efetivo; promove a desospitalização dos pacientes na fase de consolidação; apresenta pequena frequência de eventos adversos graves e potencialmente, traz significativa economia para o sistema (variando em torno de 350 a 400 milhões de reais em cinco anos). PERSPECTIVA DO PACIENTE A chamada pública de número 08/2022 para participar da Perspectiva do Paciente sobre o tema do isavuconazol para tratamento de pessoas diagnosticadas com todas as formas de mucormicose foi aberta de 13/3/2022 a 28/3/2022 e 13 pessoas se inscreveram. A indicação dos representantes titular e suplente foi feita a partir de definição consensual por parte do grupo de inscritos. No relato, o participante relatou que após contrair a mucormicose fez uso da anfotericina B em conjunto com o isavuconazol, percebendo melhora dos sintomas. Entretanto, o isavuconazol era adquirido por meio de doações no hospital em que faz o tratamento e quando acabou, passou a usar somente a anfotericina B, havendo um retorno da ação da mucormicose. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC O isavuconazol apresenta evidência suficiente para responder a demanda, apesar da fragilidade metodológica. O novo antifúngico possui menor custo e eficácia semelhante, gerando, já no primeiro ano dentre os cenários analisados, uma economia de no mínimo R$ 8.978.857,08 e R$ 25.135.431,64 quando comparado ao tratamento com Anfotericina B complexo lipídico ou lipossomal, respectivamente. A nova tecnologia ainda permite a desospitalização precoce do paciente com mucormicose em fase de consolidação, facilitando a adesão ao tratamento pela sua formulação oral e dose única diária. O uso da medicação não está associado a eventos adversos importantes, como ocorre com a anfotericina B, o único tratamento de referência disponível atualmente, que além da necessidade de hospitalização por longos períodos, apresenta a insuficiência renal como evento adverso. Os membros do Plenário deliberaram que a matéria seja disponibilizada em consulta pública com recomendação favorável à sua incorporação. CONSULTA PÚBLICA Das 57 contribuições recebidas, 17 contribuições foram de cunho técnico-científico e 40 contribuições de experiência ou opinião. Todas as contribuições técnico-cientificas foram a favor da recomendação preliminar, já entre as contribuições de experiencia ou opinião, 97,5% (39) opinaram a favor da recomendação preliminar e 2,5% (1) não tinha opinião formada sobre a recomendação. As contribuições técnico-científicas reforçaram os resultados de eficácia e segurança, bem como a importância da via de administração que permite a desospitalização do paciente. Já nas contribuições relacionadas a avaliação econômica e análise de impacto orçamentário, não foram identificadas contribuições que contrariassem o parecer preliminar favorável a incorporação da tecnologia. As contribuições no formulário de experiência ou opinião reforçaram a segurança do isavuconazol, além do menor custo do tratamento e do benefício do tratamento ambulatorial do paciente. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC Diante do exposto, os membros presentes do Plenário da Conitec, em sua 109ª Reunião Ordinária, realizada no dia 09 de junho de 2022, deliberaram, por unanimidade, recomendar a incorporação do isavuconazol, no SUS, para tratamento da fase de consolidação de pacientes diagnosticados com todas as formas de mucormicose. Para essa recomendação, a Conitec considerou que a consulta pública não trouxe elementos para mudança da recomendação preliminar. Foi assinado o registro de deliberação nº 742/2022. DECISÃO incorporar, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, o isavuconazol para tratamento da fase de consolidação de pacientes diagnosticados com todas as formas de mucormicose, conforme a Portaria nº 60, publicada no Diário Oficial da União nº 142, seção 1, página 130, em 28 de julho de 2022.