Transiciones de cuidados entre insuficiencia cardiaca aguda y crónica: pasos críticos en el diseño de un modelo de atención multidisciplinaria para la prevención de la hospitalización recurrente / Transitions of care between acute and chronic heart failure: Critical steps in the design of a multidisciplinary care model for the prevention of rehospitalization

RESUMEN

Pese a los avances en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca, la mortalidad, el volumen de reingresos y sus costes sanitarios son muy elevados. Los modelos de atención a la insuficiencia cardiaca inspirados en el modelo de atención crónica, también denominados programas o unidades de insuficiencia cardiaca, han demostrado beneficios clínicos en pacientes de alto riesgo. Sin embargo, mientras que las unidades de insuficiencia cardiaca tradicionales se han centrado en los pacientes detectados en su fase ambulatoria, la presión creciente de la hospitalización está desplazando el foco de interés hacia programas multidisciplinarios alrededor de las transiciones, especialmente entre las fases aguda y tras el alta. Estos nuevos modelos de atención sanitaria integrada para la insuficiencia cardiaca pivotan sus intervenciones en los momentos de transiciones, son de carácter multidisciplinario, centrados en el paciente, están diseñados para asegurar la continuidad asistencial y han demostrado una reducción de las hospitalizaciones potencialmente evitables. Componentes clave de estos modelos son la intervención precoz durante la hospitalización, planificación del alta, visita precoz y seguimiento estructurado tras el alta, planificación de transiciones avanzadas y la participación de médicos y enfermeras especializados en insuficiencia cardiaca. Es de esperar la progresiva implantación de estos modelos en nuestro entorno (AU)

ABSTRACT

Despite advances in the treatment of heart failure, mortality, the number of readmissions, and their associated health care costs are very high. Heart failure care models inspired by the chronic care model, also known as heart failure programs or heart failure units, have shown clinical benefits in high-risk patients. However, while traditional heart failure units have focused on patients detected in the outpatient phase, the increasing pressure from hospital admissions is shifting the focus of interest toward multidisciplinary programs that concentrate on transitions of care, particularly between the acute phase and the postdischarge phase. These new integrated care models for heart failure revolve around interventions at the time of transitions of care. They are multidisciplinary and patient-centered, designed to ensure continuity of care, and have been demonstrated to reduce potentially avoidable hospital admissions. Key components of these models are early intervention during the inpatient phase, discharge planning, early postdischarge review and structured follow-up, advanced transition planning, and the involvement of physicians and nurses specialized in heart failure. It is hoped that such models will be progressively implemented across the country (AU)