Implantación de un sistema de gestión de riesgos en obstetricia: aprendiendo de los errores / Implementation of a patient safety program in obstetrics: learning from mistakes
Prog. obstet. ginecol. (Ed. impr.)
; 53(6): 223-230, jun. 2010. tab
Article
em Es
| IBECS
| ID: ibc-79619
Biblioteca responsável:
ES1.1
Localização: BNCS
RESUMEN
Objetivos. Describir la implantación de un sistema de gestión de riesgos y presentar los resultados obtenidos en el primer año. Material y métodos. El sistema se implantó en todos los ingresos en el área de obstetricia e incluyó un registro de sucesos adversos (SA) y un sistema de notificaciones voluntarias (NV). Resultados. Un 9,26% de los ingresos en obstetricia presentan algún tipo de SA. Éstos son más frecuentes en el puerperio (6,61%) y en los ingresos con cesárea (16,04%) que en los partos instrumentales (10,63%) y en los partos eutócicos (7,40%). La mayoría de las NV hacen referencia a incidentes; un 72% generan mejora.Conclusiones. El sistema de gestión de riesgos en obstetricia permite elaborar estrategias encaminadas a mejorar la seguridad del paciente. En obstetricia es importante porque es una causa frecuente de ingreso, por los frecuentes problemas legales asociados a la práctica obstétrica y por los potenciales efectos sobre la madre y su hijo (AU)
ABSTRACT
Objective. To describe the implementation of a patient safety program in an obstetrics department and the results obtained. Material and methods. The program was applied in all women admitted to the labor and delivery unit. To detect adverse events, a patient safety indicator system that allows monitoring over time was designed and an anonymous event reporting tool was activated. Results. An adverse event occurred in 9.26% of hospitalized patients. Adverse events were more common in the puerperium (6.61%) and after cesarean delivery (16.04%) than in instrumental (10.63%) and vaginal delivery (7.40%). Most of the notifications concerned potential adverse events (near misses) and 72% led to improvements. Conclusions. Our program detects adverse events and allows improvement measures to be designed. In obstetrics, safety is of great importance because of the potential effects to mother and child. Furthermore, childbirth is a frequent cause of hospitalization and litigation in obstetrics is common (AU)
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Base de dados:
IBECS
Assunto principal:
Transtornos Puerperais
/
Gestão de Riscos
/
Apresentação Pélvica
/
Fatores de Risco
/
Parto Obstétrico
/
Hemorragia Pós-Parto
Tipo de estudo:
Etiology_studies
/
Risk_factors_studies
/
Sysrev_observational_studies
Limite:
Adult
/
Female
/
Humans
Idioma:
Es
Ano de publicação:
2010
Tipo de documento:
Article