Comparison of visual and electromyographic assessments with train-of-four stimulation of the ulnar nerve: a prospective cohort study.

ABSTRACT

PURPOSE: The use of a peripheral nerve stimulator to assess the level of neuromuscular blockade tasks the anesthesia clinician with subjectively assessing the response to neurostimulation. In contrast, objective neuromuscular monitors provide quantitative information. The purpose of this study was to compare subjective evaluations from a peripheral nerve stimulator with objective measurements of neurostimulation responses from a quantitative monitor. METHODS: Patients were enrolled preoperatively, and intraoperative neuromuscular blockade management was at the discretion of the anesthesiologist. Electromyography electrodes were placed over the dominant or nondominant arm in a randomized fashion. Following onset of nondepolarizing neuromuscular blockade, the ulnar nerve was stimulated, the response was measured with electromyography, and anesthesia clinicians, who were blinded to the objective measurements, subjectively (visually) evaluated the response to neurostimulation. RESULTS: Fifty patients were enrolled and 666 neurostimulations were performed at 333 different time points. Anesthesia clinicians subjectively overestimated the response of the adductor pollicis muscle following neurostimulation of the ulnar nerve 155/333 (47%) of the time when compared with objective electromyographic measurements. When subjective evaluations and objective measurements differed to any degree, subjective evaluations were higher than objective measurements 155/166 (92%) of the time (95% CI, 87 to 95; P < 0.001), representing significant evidence that subjective evaluation overestimates the response to train-of-four stimulation. CONCLUSIONS: Subjective observations of a "twitch" do not consistently correspond to objective measurements of neuromuscular blockade with electromyography. Subjective evaluation overestimates the response to neurostimulation and may be unreliable for determining the depth of block or confirming adequate recovery.

RéSUMé OBJECTIF Lors de l'utilisation d'un stimulateur nerveux périphérique pour évaluer le niveau de bloc neuromusculaire, le clinicien en anesthésie doit évaluer de manière subjective la réponse à la neurostimulation. Les moniteurs neuromusculaires objectifs fournissent quant à eux des informations quantitatives. L'objectif de cette étude était de comparer les évaluations subjectives d'un stimulateur nerveux périphérique avec des mesures objectives des réponses de neurostimulation provenant d'un moniteur quantitatif. MéTHODE Les patients ont été recrutés avant leur opération, et la gestion du bloc neuromusculaire peropératoire était à la discrétion de l'anesthésiologiste. Des électrodes d'électromyographie ont été placées sur le bras dominant ou non dominant de manière aléatoire. Après l'amorce du bloc neuromusculaire non dépolarisant, le nerf cubital a été stimulé, la réponse a été mesurée par électromyographie, et les cliniciens en anesthésie, qui n'avaient pas accès aux mesures objectives, ont évalué subjectivement (visuellement) la réponse à la neurostimulation. RéSULTATS Cinquante patients ont été recrutés et 666 neurostimulations ont été réalisées à 333 moments différents. Les cliniciens en anesthésie ont subjectivement surestimé la réponse du muscle adducteur du pouce après neurostimulation du nerf cubital 155/333 (47 %) fois par rapport aux mesures électromyographiques objectives. Lorsque les évaluations subjectives et les mesures objectives différaient à quelque degré que ce soit, les évaluations subjectives étaient plus élevées que les mesures objectives 155/166 (92 %) du temps (IC 95 %, 87 à 95; P < 0,001), ce qui représente une preuve significative que l'évaluation subjective surestime la réponse à la stimulation par train-de-quatre. CONCLUSION: Les observations subjectives d'une « contraction ¼ ne correspondent pas systématiquement aux mesures objectives d'un bloc neuromusculaire telles qu'obtenues par électromyographie. L'évaluation subjective surestime la réponse à la neurostimulation et pourrait ne pas être fiable pour déterminer la profondeur du bloc ou confirmer une récupération adéquate.