RESUMO
Resumen: Introducción: estudio de cohorte para evaluar la asociación entre el tiempo de inicio de nutrición con los días de ventilación mecánica invasiva (VMI) en pacientes con choque séptico. La ventilación mecánica (VM) es un soporte que mantiene al paciente mientras la lesión estructural o funcional por la que se indicó se corrige. La sepsis es una causa de disfunción diafragmática que contribuye a insuficiencia respiratoria; sin embargo, se dispone de pocos datos sobre la interacción entre sepsis y VM prolongada. Actualmente, aunque la nutrición se ha establecido como un pilar de apoyo y tratamiento en pacientes críticamente enfermos, el impacto de esta intervención es poco clara. Objetivo: verificar la existencia de la asociación entre el tiempo de inicio de la nutrición y la duración de la VMI en pacientes con choque séptico. Material y métodos: se realizó un estudio de cohorte prolectivo en pacientes con choque séptico y VMI, se documentó el tiempo de inicio de la nutrición, esta decisión fue independiente del estudio. Se dio seguimiento diario con respecto a los días que requirieron VMI y el inicio de nutrición enteral o parenteral. La nutrición temprana es cuando se inicia en las primeras 48 horas del ingreso a terapia intensiva. Se empleó Stata para el análisis estadístico, en el cual se utilizaron pruebas χ2 y regresión logística. Resultados: se incluyeron 131 pacientes con choque séptico y VMI, a 110 pacientes se les inició nutrición temprana y a 21 nutrición tardía. La edad promedio fue de 69 años, 23% (31) del total de los pacientes tenía diabetes mellitus (DM), que se presentó con mayor frecuencia en el grupo de nutrición tardía. En cuanto a la gravedad, no se encontró diferencia entre ambos grupos. La duración promedio con ventilación fue de dos días, con mayor tiempo en el grupo de inicio tardío de la nutrición (dos días vs cinco días, p = 0.012). No obstante, al ajustar por regresión logística, no se encontró diferencia estadísticamente significativa (OR 0.13, IC 95% 0.14-1.17, p = 0.69). Conclusiones: aunque la nutrición se considera un pilar de apoyo necesario en todo paciente crítico, de acuerdo con nuestros resultados, el momento de inicio no afecta directamente los días de VMI.
Abstract: Introduction: cohort study to evaluate the association between the start time of nutrition with the days of invasive mechanical ventilation (IMV) in patients with septic shock. Mechanical ventilation (MV) is a support that maintains the patient while the structural or functional injury for which it was indicated is corrected. Sepsis is a cause of diaphragmatic dysfunction, contributing to respiratory failure; however, few data are available on the interaction between sepsis and prolonged MV. Currently, although nutrition has been established as a mainstay of support and treatment in critically ill patients, the impact of this intervention is unclear. Objective: to verify the existence of the association between the start time of nutrition and the duration of IMV in patients with septic shock. Material and methods: a prolective cohort study was carried out in patients with septic shock and IMV was documented at the start of nutrition, this decision being independent of the study. Daily follow-up was given regarding the days that required IMV and the start of enteral or parenteral nutrition. Early nutrition is when it is started within the first 48 hours of admission to intensive care. Stata was used for statistical analysis in which χ2 tests and logistic regression were used. Results: 131 patients with septic shock and IMV were included, 110 patients started early nutrition and 21 delayed nutrition. The average age was 69 years, 23% (31) of the total patients had diabetes mellitus (DM), presenting more frequently in the late nutrition group. Regarding severity, no difference was found between the two groups. The average duration with ventilation was two days, with a longer time in the late start of nutrition group (2 days vs 5 days, p = 0.012). However, when adjusting for logistic regression, no statistically significant difference was found (OR 0.13, CI 95% 0.14-1.17, p = 0.69). Conclusions: although nutrition is considered a necessary support pillar in all critical patients, according to our results, the start time does not directly affect the days of invasive mechanical ventilation.
Resumo: Introdução: estudo de coorte para avaliar a associação entre o tempo de início da nutrição com os dias de ventilação mecânica invasiva (VMI) em pacientes com choque séptico. A ventilação mecânica (VM) é um suporte que mantém o paciente enquanto se corrige a lesão estrutural ou funcional para a qual foi indicada. A sepse é a causa da disfunção diafragmática, contribuindo para a insuficiência respiratória; no entanto, poucos dados estão disponíveis sobre a interação entre sepse e VM prolongada. Atualmente, embora a nutrição tenha se estabelecido como pilar de suporte e tratamento em pacientes críticos, o impacto dessa intervenção não está claro. Objetivo: verificar a existência de associação entre o tempo de início da nutrição e a duração da VMI em pacientes com choque séptico. Material e métodos: foi realizado um estudo de coorte proletivo em pacientes com choque séptico e VMI, o tempo para iniciar a nutrição foi documentado, sendo esta decisão independente do estudo. Foi feito acompanhamento diário dos dias que necessitaram de VMI e início de nutrição enteral ou parenteral. A nutrição precoce é quando é iniciada nas primeiras 48 horas de internação na terapia intensiva. Utilizou-se o Stata para a análise estatística em que foram utilizados os testes χ2 e regressão logística. Resultados: foram incluídos 131 pacientes com choque séptico e VMI, 110 pacientes iniciaram nutrição precoce e 21 nutrição tardia. A média de idade foi de 69 anos, 23% (31) do total de pacientes apresentavam diabetes mellitus (DM), apresentando-se com maior frequência no grupo de nutrição retardada. Em relação à gravidade, não foi encontrada diferença entre os dois grupos. A duração média da ventilação foi de 2 dias, com maior tempo no grupo de nutrição de início tardio (2 dias vs 5 dias, p = 0.012). No entanto, ao ajustar por regressão logística, não foi encontrada diferença estatisticamente significativa OR 0.13, IC (0.14-1.17) p = 0.69. Conclusões: embora a nutrição seja considerada um pilar de suporte necessário em todos os pacientes críticos, de acordo com nossos resultados, o horário de início não afeta diretamente os dias de ventilação mecânica invasiva.
RESUMO
Resumen: Se presenta un caso de una mujer de 28 años, primera gesta, embarazo normoevolutivo, quien acudió a atención de parto, se realizó cesárea por falta de progresión. Durante el perioperatorio desarrolló atonía uterina y sangrado (2,000 mL), por lo que se le realizó histerectomía subtotal abdominal, embolización selectiva de vasos pélvicos, transfusión masiva y empaquetamiento pélvico. Evolucionó con vasoplejía y perfil hemodinámico compatible con choque cardiogénico, ecocardiograma transtorácico con disfunción sistólica severa, fracción de eyección de ventrículo izquierdo (FEVI) 18%, contractilidad normal en los tercios basales de la pared lateral. El resto de los segmentos con hipocinesia severa, NT-pro BNP 9,226 pg/mL, troponina de alta sensibilidad 490 pg/mL, electrocardiograma con taquicardia sinusal sin datos de lesión. Se estableció el diagnóstico de Takotsubo (miocardiopatía por estrés). Se colocó membrana de oxigenación extracorpórea (ECMO) V-A y balón de contrapulsación intraaórtica. Desarrolló lesión renal aguda y sobrecarga hídrica, por lo que se inició terapia de sustitución renal. La terapia ECMO se mantuvo durante nueve días, y se egresó a domicilio a los 18 días. El ECMO es una estrategia terapéutica para el soporte hemodinámico del choque cardiogénico incluyendo la cardiomiopatía por estrés; este caso ilustra su utilidad en el puerperio.
Abstract: We present a case of a 28-year-old woman currently in her first pregnancy, normal evolution, who attended delivery care, a cesarean section was performed due to lack of progression. During the perioperative period, she developed uterine atony and bleeding of 2,000 mL, for which she underwent a subtotal abdominal hysterectomy, selective embolization of the pelvic vessels, massive transfusion, and pelvic packing. She evolved with vasoplegia and hemodynamic profile compatible with cardiogenic shock, transthoracic echocardiogram exposes severe systolic dysfunction, LVEF 18%, normal contractility in the basal thirds of the lateral wall, the rest of the segments with severe hypokinesia, NT-pro BNP 9,226 pg/mL, high-sensitivity troponin 490 pg/mL, electrocardiogram whit sinus tachycardia with no evidence of injury, the diagnosis of Takotsubo (stress cardiomyopathy) was established. Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) V-A and intra-aortic balloon counterpulsation were placed. Acute kidney injury developed, and fluid overload, for which renal replacement therapy was started. ECMO therapy was maintained for nine days, and she was discharged home after 18 days. ECMO is an innovative therapeutic strategy for hemodynamic support of cardiogenic shock, including stress cardiomyopathy, and this case illustrates its potential utility in the postpartum period.
Resumo: Apresenta-se o caso de uma mulher de 28 anos, primigesta, gravidez evolução normal, que assistiu ao parto, tendo sido submetida a cesariana por falta de evolução. No período perioperatório, apresentou atonia uterina e sangramento (2,000 mL), sendo submetida a histerectomia abdominal subtotal, embolização seletiva de vasos pélvicos, transfusão maciça e tamponamento pélvico. Evoluiu com vasoplegia e quadro hemodinâmico compatível com choque cardiogênico, ecocardiograma transtorácico com disfunção sistólica grave, FEVE 18%, contratilidade normal nos terços basais da parede lateral, restante dos segmentos com hipocinesia grave, NT-pro BNP 9,226 pg/mL, troponina de alta sensibilidade 490 pg/mL, eletrocardiograma com taquicardia sinusal sem evidência de lesão, foi estabelecido o diagnóstico de Takotsubo (cardiomiopatia de estresse). Colocou-se uma oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) V-A e um balão de contrapulsação intra-aórtico. Evoluiu com lesão renal aguda e sobrecarga hídrica, sendo iniciada terapia renal substitutiva. A terapia com ECMO foi mantida por 9 dias e ele recebeu alta após 18 dias. A ECMO é uma estratégia terapêutica para suporte hemodinâmico do choque cardiogênico, incluindo a cardiomiopatia de estresse, e este caso ilustra sua utilidade no puerpério.
RESUMO
Resumen: Introducción: el retraso en el inicio de la nutrición enteral (NE), a diferencia de la NE precoz, está asociado a resultados adversos en los pacientes críticos. Objetivos: correlacionar el tiempo de inicio de la nutrición con la mortalidad, días de ventilación mecánica, estancia en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y estancia hospitalaria. Material y métodos: se realizó un estudio tipo cohorte, retrospectivo, comparativo de los pacientes hospitalizados durante un periodo de enero a julio de 2022 en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Centro Médico ABC Campus Observatorio. Se incluyeron todos los pacientes ingresados que recibieron nutrición enteral. Resultados: de 242 pacientes, 62.8% son masculinos, con una mediana de edad de 65 (62.8-67.7) años, de los cuales 22% de la población requirió ventilación mecánica, encontrando una mortalidad global de 6.3%. Se observó diferencia significativa con p = 0.001, con un OR 0.210 (0.087-0.509) en la mortalidad de los pacientes con nutrición temprana 5.5 versus 13.2% nutrición tardía, sin diferencia en días de ventilación, estancia en la unidad de cuidados intensivos adultos (UCIA) ni hospitalización. Conclusiones: el retraso en la NE se asoció significativamente con menos días libres de UCI, estancia más prolongada en la UCI, hospitalizaciones más largas y mortalidad en comparación con la NE temprana.
Abstract: Introduction: the delay in the start of enteral nutrition (EN) or late EN, unlike early EN, is associated with adverse outcomes in critically ill patients. Objectives: to correlate the start time of nutrition with mortality, days of mechanical ventilation, Intensive Care Unit (ICU) and hospital length of stay. Material and methods: a retrospective, comparative, cohort study of hospitalized patients during the period from January to July 2022 in the ICU of the ABC Medical Center Observatory Campus was carried out. All hospitalized patients who received enteral nutrition were included. Results: of 242 patients, 62.8% were male, with a median age of 65 (62.8-67.7) years, 22% of the population required mechanical ventilation, finding an overall mortality of 6.3%. A significant difference was found with p = 0.001, with an OR 0.210 (0.087-0.509) in the mortality of patients with early nutrition 5.5 vs 13.2% late nutrition, without difference in days of mechanical ventilation, ICU or hospitalization length of stay. Conclusions: delayed EN was significantly associated with less ICU-free days, longer intrahospital length of stay and mortality, compared with early EN.
Resumo: Introdução: o atraso no início da nutrição enteral (NE) ou NE tardia, ao contrário da NE precoce, está associado a desfechos adversos em pacientes críticos. Objetivos: correlacionar o tempo de início da nutrição com mortalidade, dias de ventilação mecânica, internação na UTI e internação. Material e métodos: realizou-se um estudo de coorte, retrospectivo e comparativo de pacientes internados no período de janeiro a julho de 2022 na UTI do Hospital Centro Médico ABC Campus Observatorio. Todos os pacientes admitidos que receberam nutrição enteral foram incluídos. Resultados: dos 242 pacientes, 62.8% são do sexo masculino, com idade média de 65 (62.8-67.7) anos, dos quais 22% da população necessitou de ventilação mecânica, encontrando-se uma mortalidade geral de 6.3%. Uma diferença significativa foi encontrada com p = 0.001, com OR 0.210 (0.087-0.509) na mortalidade de pacientes com nutrição precoce 5.5 vs 13.2% nutrição tardia, sem diferença em dias de ventilação, permanência na UTI ou hospitalização. Conclusões: o atraso da NE foi significativamente associada a menos dias livres de UTI, estadias mais longas na UTI, internações mais longas e mortalidade, em comparação com NE precoce.
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Resumen: Introducción: La obesidad es un factor protector para mortalidad en la sepsis, a este fenómeno se le conoce como «paradoja de la obesidad¼. La obesidad es un estado inflamatorio crónico, que incluye mediadores de la inmunidad innata y adaptativa. Un marcador de inmunidad adaptativa es la linfopenia, ésta es relacionada con peor evolución y mayor mortalidad. Objetivo: Determinar la relación del índice de masa corporal (IMC) con conteo linfocitario y su relación con supervivencia en pacientes sépticos. Material y métodos: Estudio de cohortes, retrospectivo, en pacientes con sepsis y/o choque séptico mayores de 18 años, sin enfermedades autoinmunes, ni tratamiento inmunosupresor, determinando IMC y linfopenia. Resultados: Se incluyeron 206 pacientes, 8.7% con peso bajo, 46.6% peso normal, 24.8% con sobrepeso, 19.9% con obesidad. El grupo de mayor mortalidad con linfopenia tuvo los menores valores de IMC 21.37 kg/m2. El análisis de supervivencia reveló que un IMC < 22.5 kg/m2 y linfopenia son factores de riesgo independientes para mortalidad. Conclusiones: La obesidad se relaciona con mayor conteo linfocitario y mayor supervivencia en sepsis y choque séptico, por lo que el IMC y el conteo linfocitario son factores independientes para mortalidad estadísticamente significativos, proponemos la escala APACHE II ajustada con estas variables.
Abstract: Introduction: Obesity is a mortality protector factor in sepsis; this phenomenon is known as «obesity paradox¼. Furthermore, obesity is a chronic inflammatory state in which adaptive and innate immunity mediators play key roles. Lymphopenia is an adaptive immunity marker and it has been related to poor outcomes and greater mortality. Objective: To determine the relationship between body mass index and lymphocyte count and its association with the survival of septic patients. Methods and materials: A cohort retrospective study of patients older than 18 years old with sepsis, septic shock and no history of autoimmune diseases nor immunosuppressor treatments. Outcomes included determining BMI and lymphopenia. Results: 206 patients were included, 8.7% with low weight, 46.6% with normal weight, 24.8% with normal weight, 19.9% with obesity. The group with the lowest BMI (median of 21.37) and lymphopenia was associated with the greatest mortality. The survival analysis revealed that a BMI lower than 22.5 and lymphopenia are independent risk factors for mortality. Conclusions: Obesity is associated to a higher lymphocyte count and a greater survival in sepsis and septic shock. Since BMI and lymphocyte count are statistically significant independent risk factors for mortality, we propose an APACHE II score adjusted to these variables.
Resumo: Introdução: Na sepse, a obesidade é um fator de proteção para mortalidade, denominando esse fenômeno de «paradoxo da obesidade¼. A obesidade é um estado inflamatório crônico, incluindo mediadores da imunidade inata e adaptativa. Um marcador de imunidade adaptativa é a linfopenia, que está relacionada a uma evolução desfavorável e maior mortalidade. Objetivo: Determinar a relação do índice de massa corporal (IMC) com a contagem de linfócitos e sua relação com a sobrevida em pacientes sépticos. Material e métodos: Estudo de coorte, retrospectivo em pacientes com sepse e / ou choque séptico com mais de 18 anos, sem doenças autoimunes ou tratamento imunossupressor, determinando o IMC e a linfopenia. Resultados: Foram incluídos 206 pacientes, sendo 8.7% com baixo peso, 46.6% com peso normal, 24.8% com sobrepeso, 19.9% com obesidade. O grupo com maior mortalidade com linfopenia apresentou os menores valores de IMC de 21.37 kg/m2. A análise de sobrevivência revelou que um IMC < 22.5 kg/m2 e a linfopenia são fatores de risco independentes para a mortalidade. Conclusão: A obesidade está relacionada à maior contagem de linfócitos e maior sobrevida em sepse e choque séptico. Como o IMC e a contagem de linfócitos são fatores independentes para mortalidade estatisticamente significante, propomos a escala APACHE II ajustada com essas variáveis.