Cardioneuroablation in patients with vasovagal syncope: An updated systematic review and meta-analysis.

BACKGROUND: Cardioneuroablation (CNA) is a novel procedure that shows promising results in reducing syncope recurrence in patients with refractory vasovagal syncope (VVS). However, its effectiveness and safety remain controversial. OBJECTIVE: We performed an updated meta-analysis evaluating CNA efficacy and safety in patients with refractory VVS. METHODS: PubMed, Embase, and Cochrane databases were systematically searched for CNA studies in patients with refractory VVS. Our primary efficacy end point was syncope recurrence, and our safety end point was periprocedural complications. Prespecified subgroup analyses were performed for (1) the ganglionated plexus (GP) targeting method and (2) the GP location of ablation. RESULTS: We included 27 observational studies and 1 randomized controlled trial encompassing 1153 patients with refractory VVS who underwent CNA. The median age was 39.6 years, and follow-up was 21.4 months. The overall weighted rate of syncope recurrence after CNA was 5.94% (95% confidence interval [CI] 3.37%-9.01%; I2 = 64%), and the rate of periprocedural complications was 0.99% (95% CI 0.14%-2.33%; I2 = 0%). Our prespecified subgroup analysis using the GP targeting method and GP ablation location showed a higher prevalence of syncope recurrence in the electroanatomic mapping subgroup (6.21%; 95% CI 2.93%-10.28%; I2 = 0%) and in the right atrium approach (15.78%; 95% CI 3.61%-33.14%; I2 = 65.2%). CONCLUSION: This study supports the efficacy and safety of CNA in preventing syncope recurrence in patients with VVS. Furthermore, the electroanatomic mapping method of GP targeting and the right atrium approach were associated with a higher syncope recurrence rate than other methods.

Evaluation of super-responders to cardiac resynchronization therapy in the presence of left bundle branch block and absence of scar in the posterolateral wall of the left ventricle.

Patients with heart failure (HF) undergoing cardiac resynchronization therapy (CRT) who exhibit above-expected improvement are known as super-responders. We assessed the rate of super-responders in a population with left bundle branch block (LBBB) > 150 ms in the absence of scar tissue in the left ventricular posterolateral wall as well as prognostic variables. In this prospective observational cohort study (n=20) an electrocardiogram (ECG) was performed pre- and post-CRT. The classic and Strauss LBBB criteria were adopted (> 150 ms). The percent (%) reduction of the QRS was calculated after implantation. All patients responded to the Minnesota Living with Heart Failure questionnaire and underwent an echocardiogram to measure left ventricular ejection function (LVEF), left atrium (LA) diameter, left ventricular end-systolic volume (LVEDV), left ventricular end-diastolic volume (LVESV), and left ventricular end-diastolic diameter (LVEDD) pre- and 6 months post-CRT. Cardiac magnetic resonance imaging (MRI) measured the presence of scar tissue in the posterolateral LV wall and the total scar burden (% LV mass). Fisher's exact test and the Mann-Whitney test were performed to evaluate possible prognostic variables. The mean age was 58.20±8.79 years old, 60% female, with a mean LVEF of 28.15±5.10%, ECG with LBBB mean QRS of 162.15±7.86 ms, LBBB > 150 ms with Strauss standard in 90% of cases, and 90% with non-ischemic cardiomyopathy. Twelve cases (60%) of super-responders (reduction > 30% LVESV after 6 months) were observed. Super-responders did not present a difference in response in sex (12 vs 8 P=0.67), age (58.67 vs 57.7 P=087), Minnesota quality of life (55.50 vs 67.70 P=0.2), % initial QRS reduction (21.16 vs 18.69 P=0.21), LVEF (29.25 vs 26.5 P=0.38), LVEDD (66.33 vs 67.67 P=0.83), LVEDV (211.16 vs 228.53 P=0.75), LVESV (145.83 vs 167.00 P=0.75), or LA diameter (41.58 vs 43.63 P=0.45). The presence of LBBB > 150 ms, using the Strauss standard (90%) and the absence of scar in the posterolateral wall may account for these positive results. Super-responders benefit the most from CRT, and the results of this study can contribute to a better selection of CRT candidates.

Preditores de anormalidades do sistema de condução cardíaco e necessidade de marcapasso definitivo após implante porcateter de bioprótese valvar aórtica (Transcatheter Aortic ValveImplantation – TAVI) / Predictors of cardiac conduction system abnormalities and permanent pacemaker indications after Transcatheter Aortic Valve Implantation (TAVI)

O implante por cateter de bioprótese valvar aórtica (do inglês Transcatheter Aortic Valve Implantation –TAVI) vem ganhando espaço e configura-se como opção terapêutica para pacientes com estenose aórtica grave sintomática e risco cirúrgico elevado ou proibitivo. Apesar da menor manipulação e da menor agressividade comparativamente à abordagem cirúrgica tradicional, a incidência de bloqueio atrioventricular avançado é expressiva e resulta em aproximadamente 30% de implantes de marcapasso cardíaco definitivo. A identificação de fatores clínicos, eletrocardiográficos, anatômicos e relacionados ao tipo de prótese ou à técnica de liberação do dispositivo é fundamental para o desenvolvimento de novas técnicas e materiais, visando a reduzir a taxa de bloqueio atrioventricular avançado após o procedimento de TAVI. Os preditores mais relevantes analisados foram: bloqueio de ramo direito prévio, tipo de prótese (autoexpansível vs. balão expansível), profundidade do implante sobre a via de saída do ventrículo esquerdo, expansão excessiva da prótese, bloqueio atrioventricular total intra procedimento, bloqueio atrioventricular de 1o grau ao eletrocardiograma de base e sexo masculino...

Transcatheter Aortic Valve Implantation (TAVI) has emerged as a therapeutic option for patients with symptomatic severe aortic stenosis who have a high surgical risk. Despite of less aggressive manipulation when compared to conventional surgery, the incidence of atrioventricular block is significant and 30% of patients require permanent pacemaker. The identification of clinical, electrocardiographic, anatomic and technical factors related to the type of implant or device release technique is essential for the development of new techniques and materials aiming at reducing the advanced atrioventricular block rate after TAVI. The most relevant predictors analyzed were: previous right bundle branch block, type of device (self-expanding vs. balloon-expandable), depth of frame in left ventricular outflow tract, valve over expansion, intraprocedural total atrioventricular block, first degree atrioventricular block in baseline electrocardiogram and male gender...

Right ventricular apical pacing: the unwanted model of cardiac stimulation?

Despite having a huge benefit in enabling heart rate control, cardiac pacing by stimulating the right ventricular apex causes an artificial iatrogenic left bundle-branch block-like syndrome. As a result, QRS widening and cardiac wall desynchronization occurs. The problems caused by this undesirable pacemaker side effect have been ignored, as they are counteracted by the great benefit of cardiac rate correction. However, the compelling evidence about its harmful effect presented in this article cannot be disregarded and should start an attitude change toward alternate sites of ventricular pacing and preclusion of the right ventricular apex stimulation.

Teste de indução de taquicardia por reentrada eletrônica em pacientes portadores de marcapasso bicameral / Induced tachycardia test through electronic reentry in patients with dual-chamber pacemakers

Introdução: A taquicardia por reentrada eletrônica pode ser um efeito adverso em pacientes portadores de marcapassos bicamerais (DDD, DDDR e VDD) na presença de condução ventrículo-atrial. Pode ocorrer especialmente em pacientes cujos marcapassos apresentam falhas de comando e sensibilidade atrial ou falhas na programação. Material e Método: Foram avaliados 118 portadores de marcapasso bicameral, com implante por doença do nó sinusal (DNS) e bloqueio atrioventricular total (BAVT), por meio de monitoramento eletrocardiográfico computadorizado e programador/interrogador de marcapasso. Resultados: Taquicardias por reentrada eletrônica foram induzidas em 30 pacientes por meio de um protocolo que produziu perda de comando atrial, aumento da sensibilidade atrial, elevação da frequência de estimulação e redução...

Estudo da variação dos parâmetros eletrofisiológicos na estimulação ventricular septal direita em chagásicos / A sutdy of electrophysiological parameters variation in right ventricular septal pacing of Chagas' disease patients

Introdução: a dessincronização causada pela estimulação endocárdica nas regiões subtricuspídea e na ponta do ventrículo direito implica a necessidade de buscar alternativas para tornar a ativação ventricular mais fisiológica. A estimulação septal proporciona complexos QRS mais estreitos, o que pode tornar a estimulação cardíaca menos deletéria. Pacientes chagásicos...

Aspectos epidemiológicos da estimulação cardíaca no Brasil 11º ano do RBM - Registro Brasileiro de Marcapassos, Desfibriladores e Ressincronizadores Cardíacos / Epidemiological aspects of the brazilian cardiac simulation - 11th year of RBM - the Brazilian Pacemaker Registry

O Registro Brasileiro de Marcapassos, Desfibriladores e Ressincronizadores Cardíacos (RBM) é uma extensa base de dados nacional que dispõe de informações sobre os procedimentos de estimulação cardíaca em nosso País, tendo completado seu 11º ano em junho de 2005. Observamos praticamente as mesmas tendências observadas nos dez anos anteriores: aumento da idade média dos pacientes, redução dos casos de doença de Chagas, maior implante de marcapassos atrioventriculares, entre outras. O número de procedimentos voltou a aumentar após uma redução observada no décimo ano de registro. Entretanto, o número de implantes de marcapassos por milhão de habitantes, ainda encontra-se muito aquém do observado em outros países.

Aspectos epidemiológicos da estimulação cardíaca no Brasil - 10 anos do Registro Brasileiro de Marcapassos (RBM) / Epidemiological aspects of the brasziliam cardiac simulation - 10 years of the Braziliam Pacemaker Registry (RBM)

Em 2005 celebrou-se a primeira década do RBM: Registro Brasileiro de Marcapassos. Trata-se de uma grande base de dados de utilidade pública que reúne informações dos implantes de marcapassos, desfibriladores realizados em nosso país. Sob o ponto de vista epidemiológico, a análise dos dados desse período revela progressivo e importante aumento do número de procedimentos e redução consistente nos casos de doença de Chagas. Apesar do aumento, o número de implantes de marcapasso ainda está abaixo do ideal, quando se considera o número de implantes por milhão de habitantes. No último ano desta década, observa-se uma importante redução, em termos absolutos, do número de implantes de marcapasso, em que pesem o aumento e o envelhecimento da população. A visão panorâmica da estimulação cardíaca permitida por esta base de dados é um instrumento sem precedentes para traçar as políticas de saúde na especialidade.

Comparação dos parâmetros eletrofisiológicos das estimulações ventriculares direita convencional e septal / Comparison of eleCtrophysioligical parameters in right ventricular conventional and septal pacing

Introdução: A estimulação endocárdica convencional na ponta ou na região subtricuspídea do ventrículo direito ocasiona grande alargamento do QRS e importante ressincronização do ventriculo esquerdo, comprometendo a função ventricular. Com o surgimento da estimulação bifocal do ventrículo direito (VD) e frente à necessidade de uma estimulação cardíaca menos deletéria, a estimulação septal do VD tem sido cada vez mais utilizada. Eventualmente, há relatos de estimulação mais altos e ondas R menores na estimulação septal. Objetivo: Comparar os parâmetros eletrofisiológicos das estimulações apical e septal, no mesmo paciente, para verificar se existem diferenças capazes de interferir na escolha do ponto de estimulação...

Tratamento da fibrilação atrial na emergência / Atrial fibrillation treatment in the emergency room

A fibrilação atrial é a arritmia cardíaca sustentada mais frequente, afetando aproximadamente 0,7 por cento da população mundial. Nos Estados Unidos, estima-se em 2,2 milhões os portadores de fibrilação atrial atualmente, acarretando aumento do risco de eventos tromboembólicos em sete vezes em relação à população normal. Dados oficiais do Sistema Único de Saúde (SUS) demonstram que a fibrilação atrial é a quinta maior causa de internação e acomete quase 10 por cento da população atendida por serviço especializado em cardiologia. É necessário então que os médicos das salas de emergência estejam devidamente preparados para fazer o diagnóstico, realizar o atendimento na fase aguda e orientar os pacientes para o tratamento a longo prazo. Felizmente houve expressiva melhora dos equipamentos que dão suporte ao diagnóstico e ajudam na reversão da fibrilação atrial. O índice de sucesso da reversão no pronto-socorro é superior a 85 por cento, sendo o camindo escolhido pela maioria dos pacientes quando percebem uma crise pela primeira vez ou nas ocorrências. Existem poucos medicamentos para reversão da fibrilação atrial no mercado nacional, pois vários diexaram de ser comercializados, mas o treinamento na cardioversão elétrica tem sido a grande estratégia no atendimenton de emergência. O risco de tromboembolismo está muito bem definido e é de conhecimento geral, reduzindo muito suas complicações. Além disso, de acordo com as modernas diretrizes, diante de recorrências o médico pode orientar o paciente quanto ao tratamento definitivo pela ablação por radiofrequência, cujo grande avanço nos últimos anos, com melhora progressiva dos resultados, está mudando significativamente a evolução dessa tão prevalente e temida arritmia cardíaca.

Atrial fibrillation is the most frequent sustained cardiac arrhythmia, affecting approximately 0.7 per cent of world population. In the United States, there is an estimated 2.2 million patients with atrial fibrillation today, leading to a 7-fold increase of the risk of thromboembolic events and therefore increased morbidity and mortality. Official data of the Brazilian Unified Health System (SUS) indicate atrial fibrillation as the fifth leading cause of hospitalization, affecting nearly 10% of the population seen at specialized cardiology services. Therefore emergency care physicians must be properly prepared to make the diagnosis and to instruct patients about long-term therapy. Fortunately, there has been a significant improvement of the devices used to support the diagnosis and revert atrial fibrillation. The success rate of atrial fibrillation reversion in the emergency room is greater than 85 per cent, and is the preferred option by most patients when they identify a crisis for the first time, or in recurrences. There are few drugs available for atrial fibrillation reversion in the domestic market, because many of them are no longer commercialized, but electrical cardioversion training has been the main strategy in the emergency care. The risk of thromboembolism is well characterized and well known, greatly reducing its complications. Moreover, according to the latest guidelines, in cases of recurrences physicians should inform patients about definitive therapy by radiofrequency ablation, whose evolution and progressively improved results have significantly changed the evolution of this highly prevalent and feared cardiac arrhythmia.

Estimulação ventricular bifocal no tratamento da insuficiência cardíaca com miocardiopatia dilatada / Right ventricular bifocal stimulation in treatment of heart failure with dilated cardiomyopathy

INTRODUÇÃO: O alargamento do QRS pela estimulação ventricular artificial (EVa) convencional prejudica a contratilidade cardíaca e a função mitral. OBJETIVO: Propôr um modo alternativo de EVa com QRS mais estreito, com 2 eletrodos em ventrículo direito(VD) e testá-lo frente à EVa convencional. CASUÍSTICA E MÉTODOS: Cinco pacientes com indicação para implantação de marcapasso definitivo(MP), 4M/1F, idade média de 52,2 anos, portadores de ICC (III/IV) por miocardiopatia dilatada (Chagas 4, Indeterminada 1), AC 3+/4+, FA crônica com BAV, foram submetidos a implante de MP endocárdico com 2 eletrodos em VD, o primeiro na área do feixe de His (septal) e o segundo, convencional, na ponta do VD. O gerador foi Biotronik Dromos DR (único com AV mínimo de 15ms). O eletrodo septal foi conectado à saída atrial e o de ponta à saída ventricular. Após 2 semanas, os pacientes foram avaliados ecocardiograficamente, na mesma sessão, em 3 modos de estimulação na mesma freqüência: modo "AAI" (septal), modo VVI (convencional) e modo "DDT" com intervalo AV=15ms (estimulação bifocal no VD quase simultânea). RESULTADOS: As médias dos parâmetros estudados estão na tabela abaixo: (ver texto) CONCLUSÃO: Sob o ponto de vista ecocardiográfico, a comparação imediata no mesmo paciente dos 3 modos de estimulação revelou: 1-O modo convencional foi o de pior rendimento hemodinâmico; 2-O modo bifocal mostrou o melhor resultado com aumento médio da FE em 6,8 porcento e do DC em 0,6 l/min, redução média do AE em 7,5 cm2, redução média da área de refluxo mitral em 7,6 cm2 e redução média na duração do QRS em 61 ms, (p < 0,03), sendo a melhor EVa na miocardiopatia dilatada com insuficiência cardíaca, insuficiência mitral funcional e indicação de MP

Tratamento das taquiarritmias na doença de Chagas: quando utilizar fármacos e o desfibrilador automático / Treatment of tachyarrythmias in Chagas´disease: when drugs or automatic cardioverter-defibrillator must be used

Apesar do progressivo controle sanitário, existem, ainda, 100 milhões de pessoas expostas ao risco da doença de Chagas na América Latina, que permanece, nessa região, como uma das principais causas de morte súbita, depois da coronariopatia. Aproximadamente 50 por cento dos óbitos são de natureza súbita, 40 por cento são decorrentes de insuficiência cardíaca terminal e 10 por cento devem-se a fenômenos embólicos, principalmente cerebrais. Em geral, os pacientes que falecem subitamente têm comprometimento miocárdico menos extenso que aqueles que falecem por insuficiência cardíaca, porém apresentam taquiarritmias mais complexas e sustentadas. De modo geral, iniciamos o tratamento das taquiarritmias na doença de Chagas com a amiodarona, desde que não haja contra-indicação eletrocardiográfica e/ou clínica. O sotalol também é uma boa opção, isoladamente ou associado a amiodarona, na ausência de QT longo e de cardiomiopatia grave. Se houver recidiva da arritmia, é recomendável a realização de um estudo hemodinâmico para a pesquisa de aneurismas e de um estudo eletrofisiológico invasivo com estimulação ventricular programada. A presença de taquicardia relacionada a aneurisma deve ser tratada cirurgicamente. Se não houver aneurisma, desde que a arritmia permita o mapeamento, deve-se utilizar a ablação por radiofreqüência. Caso isso não seja possível ou não tenha sucesso, indica-se o desfibrilador-cardioversor automático implantável.