Factores de riesgo de mortalidad neonatal, internación prolongada y predictores de discapacidad futura en una unidad de cuidados intensivos neonatales de alta complejidad / Neonatal motality risk factors, prolonged hospitalization and future disability in a third level neonatal intensive care unit

Introducción. Existe escasa información sobre el impacto que tienen los factores sociales, maternos, de la gesta y de la enfermedad en recién nacidos (RN)derivados a una UCIN de alta complejidad. Objetivos. Establecer factores de riesgo de mortalidad,internación prolongada e indicadores de altoriesgo biológico de discapacidad futura en la UCIN. Población, material y métodos. Se realizó un estudio decohorte prospectivo de los ingresos al área de cuidados intensivos del Hospital de Pediatría “Prof. Dr.J.P. Garrahan” entre el 1/11/02 y el 30/9/03. Se consideraron variables dependientes: mortalidad neonatal, internación prolongada (>60 días) y signos de discapacidad futura al egreso. Las variables independientes de riesgo se agruparon en sociales, de la gesta, del transporte neonatal y complicaciones y fallas del proceso de atención. Se emplearon las pruebas t de Student y X2 para el análisis univariado y regresión logística para el multivariado.Resultados. Ingresaron al estudio 357 neonatos. La mortalidad fue de 8,7%, la internación prolongada,11,2% y el riesgo de discapacidad al egreso, 17,3%.Los factores de riesgo asociados a los daños seleccionados en el análisis multivariado fueron: edad materna mayor a 35 años, peso al nacer menor a1.500 gramos, diagnóstico al ingreso con alto riesgo de mortalidad y mal formación congénita y complicaciones infecciosas y quirúrgicas evitables. Conclusiones. En una población de neonatos con patología de alta complejidad y bajo nivel social, las variables asociadas al daño fueron predominantemente biológicas y por fallas en el proceso de atención,mientras que las variables sociales y de la gesta tuvieron poca asociación con el daño. Estos resultados indican que la intervención de mayor impacto para evitar el daño neonatal en esta poblaciónes la inversión en la mejoría de la atención en cuidados intensivos neonatales.

Evaluación de impacto de dos estrategias combinadas para reducir la mortalidad infantil en Tucumán, Argentina / Impact evaluation of two strategies combined to reduce the infant mortality in Tucumán, Argentina

En 2003, la tasa de mortalidad infantil (TMI) de la provincia de Tucumán era una de las más altas del país. En 2004 se implementaron dos estrategias para reducirla: el fortalecimiento del primer nivel de atención y la optimización de los servicios neonatales de alta complejidad. OBJETIVO: evaluar el impacto sobre la mortalidad infantil de estas estrategias luego de 4 años de implementación. MÉTODO: se comparó la evolución de tres indicadores entre 2003 y 2007 y entre cuatrienios 2000-03 y 2004-07: 1) Proporción de recién nacidos por intervalo de peso del total de nacidos vivos en el periodo, para evaluar las mejoras del control prenatal; 2) Cambios en la tasa de mortalidad posneonatal, para estimar el efecto del fortalecimiento del control del niño sano; y 3) Proporción de niños fallecidos por intervalo de peso al nacer del total de nacidos vivos en ese intervalo y periodo, para medir el efecto de las mejoras de los servicios neonatales de alta complejidad. El análisis estadístico se realizó con χ2 y regresión segmentada. RESULTADOS: La proporción de neonatos con menos de 1.500 g descendió de 1,33 por ciento en 2003 a 1,26 en 2007 (p = 0,44; OR preintervención =1,02; OR postintervención = 0,93). La tasa de mortalidad posneonatal se redujo de 6,4 ‰ en 2003 a 3,8 ‰ en 2007. La proporción de niños fallecidos en el intervalo de peso de menos de 1.500 g bajó de 91,30 por ciento en 2003 a 46,40 por ciento en 2007 (p =0,00). En 2003, la tasa de mortalidad infantil fue de 22,9 ‰, en 2007 fue 12,9 ‰. CONCLUSIÓN: Ambas estrategias tuvieron resultados positivos según el objetivo buscado, aunque la mejora de los servicios neonatales de alta complejidad mostró un impacto más significativo.

In 2003, the infant mortality rate in Tucuman was one of the high est in the country. In 2004, two strategies were implemented in order to reduce it: Strengthening the first level of care and optimization of tertiaryneonatal care. OBJECTIVE: To evaluate the impact on the infant mortality of both strategies after 4 years of implementation. METHOD: The changes of three indicators were compared between 2003 and 2007 and by 4-years periods 2000-03 and 2004-07: 1) Proportion of newborns by birthweigh interval of total live births in the period in order to assess the strengthening of prenatal controls; 2) Changes in post-neonatal mortality rate, to estimate the effect of strengthening the healthy child controls; 3) Proportion of child deaths by birthweightinterval of total live births in that interval in the period to measure the effect of improving the high complexity neonatal care services. The statistical analysis was performed with x2 and segmented regression. RESULTS:The proportion of infants with less than 1,500 g fell from 1.33 percent in 2003 to 1.26 percent in 2007 (p = 0.44). The posneonatal mortality rate fell from 6.4 ‰ in 2003 to 3.8 ‰in 2007. The proportion of dead children in the range of less than 1,500 g was reduced from 91.30 percent in 2003 to 46.40 percent in 2007 (p = 0.00). The infant mortality ratewas 22.9 ‰ in 2003 and 12.9 ‰ in 2007. CONCLUSION:Both strategies had a positive result in accordance to their objectives, although the improvement of tertiarycare services showed a more signifficant impact.

Análisis de la calidad de los indicadores de carga sanitaria mundial de la Organización Mundial de la Salud (OMS) como instrumento para evaluar la situación sanitaria y las intervenciones de la salud mundial / Quality analysis of health care indices from the World Health Organization (WHO) to assess health care status

Se realiza el análisis de la calidad de los indicadores de la carga sanitaria mundial AVPP, AVPD propuestos en 1993 por la OMS y modificados en el año 2000. Se presentan argumentos que demuestran su debilidad y baja calidad como evidencia para medir y comparar la evolución de la salud poblacional mundial así como para evaluar el impacto de las intervenciones sanitarias. Se expone además aspectos de los grandes cambios ecológicos, económicos y sociales no considerados por la OMS o analizados con insuficiencia, que podrían aumentar en forma importante la carga sanitaria mundial. Esta falta de análisis e inclusión podrían producir fallas serias en las acciones de programación preventiva o curativa global o regional. Se realiza una propuesta alternativa de construcción de la carga sanitaria mundial desde unidades menores, regionales, nacionales, con fuentes de datos más seguros y estudios de cohortes para mejorar los indicadores y obtener otras bases de evidencia para las intervenciones futuras, incluyendo proyecciones reales de los grandes cambios desfavorables económicos, sociales, y ecológicos. Terminando la última versión de este manuscrito el diario Clarín del 11-07-o4 informa que el gobierno chino ha comunicado oficialmente por primera vez la existencia de 840 mil personas seropositivas par el VIH con franca expansión de la epidemia en toda la población en especial en las zonas rurales pobres. Datos oficiales de distintos organismos admiten que la cifra es mucho mayor y la OMS plantea que habría 10 millones de infectados en China en el año 2010. En otro sentido se estima que 1 millón de chinos han adquirido SIDA por vender su sangre en banco ilegales que usaban los equipos sin esterilizar en varias personas para bajar costos.

Limitaciones de la clínica y el laboratorio pra diagnosticar infección bacteriana severa (IBS) en neonatos con fiebre / clinical and laboratory drawbacks in the diagnosis of severe bacterial infections in neonates with sever

El neonato febril presenta importantes dilemas clínicos. Existe controversia respecto al valor de los signos clínicos y ciertas pruebas de laboratorio para diagnosticar infección bacteriana severa (IBS). Por esta razón se estudiaron las historias clínicas de 50 neonatos febriles (temperatura axilar mayor 37 grados 5C) internados en nuestra unidad. Se exluyeron los casos con IBS diagnosticada en la primera evaluación. Se analizaron los datos epidemiológicos. Los signos clínicos y ciertos datos de laboratorio (recuento de glóbulos blancos y exámen de orina). Hubo 16 neonatos con IBS (32%), infecciòn urinaria (n=9), meningitis bacteriana (n=4) y meningitis aséptica (n=3). Los datos epidemiològicos y la mayorìa de los signos clínicos no presentaron diferencias en su frecuencia entre los grupos con y sin IBS en la evolución. Solo los signos neurológicos y la distensión abdominal fueron estadísticamente significativos (p<0,05). Entre los datos de laboratorio, la relación leucocitos inmnadros/totales >0,2, la cuenta de leucocitos inmanduros >1500/mm3 y la cuenta de leucocitos en orina > 10 por campo fueron estadísticamente significativos. Sin embargo la sensibilidad (18-62%) y el poder predictivo negativo (78-89%) de estas variables tuvieron bajo nivel de discriminacíón para los casos con IBS. Conclusiones: 1- Los datos epidemiológicos, evolutivos y la mayoría de los signos clínicos no permitieron diagnosticar IBS en neonatos febriles. 2- La sensibilidad y el valor predictivo negativo de ciertas variables estadísticamente significativas fue relativamente bajo. 3- Es recomendable ingresar a todos los neonatos febriles a fin de evaluar la existencia de IBS a través de la evolución clínica y el resultado de los cultivos.

Control de infecciones hospitalarias en cuidados intensivos neonatales / Nosocomial infections control in a neonatal intensive care unit

Las infecciones hospitalarias (IH) constituyen unas de las causas más importantes de morbilidad, mortalidad y aumento de los costos en las unidades de cuidados intensivos neonatales. Por esa razón se han desarrollado diferentes programas para el control de las mismas.En el área de neonatología del Hospital de Pediatría Garrahan se estudiaron la IH respiratorias virales entre 1992 y 1997 y las IH por catéter central en 1995 y 1997. En este trabajo se analiza la frecuencia anual de la IH respiratoria y la tasa de infección por catéter central/1000 días paciente en relación a distintos programas y acciones progresivas de control de la IH realizadas en el área. Se observó un descenso de la IH respiratoria viral a partir de 1995 disminuyendo su frecuencia en relación al total de IH del área de 79 por ciento a 7.5 por ciento. Asimismo se comprobó una disminución de la tasa de infección por catéter central de 8.1 a 4.6 eventos/1000 días paciente, siendo este descenso más importante en los neonatos de menos de 1500 gramos.

Mortalidad infantil de las familias aborígenes en la misión La Paz, Salta / Infant mortality rate in aboriginal families at the \"Mision of La Paz in Salta\"

Se estudió una técnica simple de análisis de la mortalidad infantil fundado en la encuesta directa de las familias, a fin de conocer algunos aspectos de la salud infantil en áreas empobrecidas, marginales y sin registros apropiados, como la misión "La Paz" en el Chaco Salteño. El método empleó el relato abierto de la madre para determinar el momento y la causa de la defunción infantil. Se observó una muy elevada tasa de mortalidad infantil (166,6 por ciento) con predominio de las causas fácilmente evitables (infecciones digestivas y respiratorias) luego del período neonatal y después del primer año de vida. La fecuencia de desnutrición (relación peso menor al 10 por ciento percentilo) fue menor a la observada en estudios realizados en el gran Buenos Aires. El método utilizado es un recurso sencillo, barato, realizable por cualquier personal entrenado del equipo de salud que permite un rápido diagnóstico de situación de la mortalidad infantil y posibilita la planificación de acciones tendientes a mejorar la salud infantil en áreas marginales y sin registros

Bazo nómade / A migrating spleen

El bazo "nómade" se produce por una anomalía en el mesogastrio dorsal embrionario en la que el bazo carece de su fijación normal. No se forman los ligamentos lienorenal y lienogástrico ni los vasos cortos. La falta de esta fijación permite que el bazo se mueva libremente por la cavidad peritoneal, unido solamente a su pedículo vascular sobre el que puede volvularse. El bazo "nómade" puede ser asintomático y palparse como una masa abdominal móvil. La ubicación anómala puede ser constante o intermitente. En los casos sintomáticos, el bazo se volvula causando un infarto esplénico que se manifiesta como un abdomen agudo, o como un dolor abdominal cólico recurrente, si se produce la detorsión espontánea. En la mayoría de los casos comunicados, la forma de presentación del bazo "nómade" fue un infarto esplénico por vólvulo, que obligó a realizar una esplenectomía. La exéresis del bazo expone al riesgo de una sepsis incontrolable y es aceptado que ante una patología esplénica traumática o no, debe intentarse conservar el bazo. Sólo en muy raras ocasiones ha sido posible realizar una esplenopexia electiva en un paciente asintomático con un bazo "nómade", como en el caso aquí presentado.

Taquicardia supraventricular en recién nacidos / Superventricular tachycardia in newborns

Se analizaron retrospectivamente los datos obtenidos en 17 neonatos (9 varones y 8 mujeres) afectados de taquicardia supraventricular. Al ingreso existió insuficiencia cardíaca congestiva en el 65 por ciento de los mismos. Tres recién nacidos tenían cardiopatía congénita asociada. La maniobra de inmersión interrumpió exitosamente la taquicardia supraventricular en 14/17 pacientes (77 por ciento). La misma recidivó al menos una vez en 4 recién nacidos en el transcurso de la semana siguiente. Durante ritmo sinusal se observó síndrome de Wolff-Parkinson-White en el ECG de superficie en 11 pacientes (65 por ciento). En el período del seguimiento (media: 29,7 meses) las recurrencias de taquicardia supraventricular fueron infrecuentes (2/11). Falleció un solo paciente, con cardiopatía asociada. La muerte no estuvo relacionada en el mismo con arritmias. El tratamiento profiláctico fue efectivo pudiendo ser suspendido en 10/11 pacientes sin recidivas. Concluimos que: 1- El reflejo de sumersión es muy efctivo a esta edad para lograr la finalización aguda de episodios de taquicardia supraventricular paroxística. 2- El pronóstico a largo plazo de los neonatos afectados es generalmente favorable, incluyendo aquellos con sindromes de Wolff-Parkinson-White.

Mortalidad postneonatal por infecciones respiratorias bajas. Antecedentes adversos de la salud y fallas del proceso de atención / Effect of certain adverse conditions of children's status and medical care on postneonatal mortality due to lower respiratory trac infections

Se estudiarion dieciocho lactantes menores de un añofallecidos por una infección respiratoria baja (IRB): neumonitis, neumonía o bronconeumonía (grupo de estudio) y un grupo control (n=18) con igual diagnóstico y sobrevivientes, apareados por edad y sexo, internados en el Hospital de Pediatría Garrahan entre 1987 y 1989. Se comprobó que la mayoría de los casos provenía de áreas con alto porcentaje (>30 por ciento) de familias con necesidades básicas insatisfechas (NBI). Hubo, en ambos grupos, elevada frecuencia de antecedentes adversos en la salud materno-infantil: embarazo no controlado (n=6), desnutrición (n=19), vacunación incompleta (n=15) e internaciones previas por infecciones respiratorias (n=9) siendo la frecuencia de las tres últimas variables desfavorables significativamente mayor en el grupo de estudio. En la mayoría de los casos (n=24) la evoluci'on ambulatoria de la IRB fue de 3 o más días; todos presentaron durante esta etapa dificultad respiratoria, pero sólo en el grupo fallecido tos cianozante (n=7) y apneas (n=4). A pesar de estos signos, la mayoría de los pacientes (n=29) fue atendida ambulatoriamente. Los pacientes fallecidos presentaron mayor gravedad al ingreso, expresada por una mayor frecuencia de hipercapnia (n=16), estadísticamente significativa. En la anatomía patológica predominó la bronconeumonía bacteriana inespecífica, asociada, en algunos casos, a sepsis y neumonitis viral. Estos resultados demuestran que en la población internada por IRB existe una elevada frecuencia de antecedentes adversos, siendo éstos más frecuentes y severos en el grupo fallecido. Asimismo se comprobó insuficiente atención de la enfermedad actual, no relacionada en sus acciones con los factores de riesgo ni con la severidad de los signos presentes. Los resultados señalan la necesidad de generar acciones preventivas y curativas que reorganicen y mejoren el sistema de atención materno-infantil a fin de disminuír la mortalidad infantil debida a IRB.