Association Between Attempted Arteriovenous Fistula Creation and Mortality in People Starting Hemodialysis via a Catheter: A Multicenter, Retrospective Cohort Study.

CONTEXTE: En Amérique du Nord, la plupart des patients amorcent l'hémodialyse avec un cathéter veineux central (cathéter). Dans les semaines qui suivent le début de la dialyse, on conseille à ces patients la création d'une fistule artérioveineuse (fistule), cette dernière étant associée à un taux de survie accru. OBJECTIF: Vérifier si la tentative de créer une fistule est associée à un accroissement de la survie chez les patients ayant amorcé l'hémodialyse avec un cathéter. Nous souhaitions aussi évaluer si les différences dans les caractéristiques initiales des patients, les interventions vasculaires pour gérer les complications liées à l'accès ou la durée du séjour pouvaient aggraver ou médier la relation entre la mortalité et le fait de tenter la création d'une fistule. TYPE D'ÉTUDE: Étude de cohorte rétrospective menée dans plusieurs centres. CADRE: Six programmes de dialyse situés en Ontario, en Alberta et au Manitoba. SUJETS: Les patients adultes ayant amorcé l'hémodialyse avec un cathéter entre le 1er janvier 2004 et le 31 mai 2012, et n'ayant pas antérieurement tenté la création d'une fistule. Ont été exclus les patients ayant une espérance de vie inférieure à un an, ceux qui étaient passés à la dialyse péritonéale dans les six mois suivant le début de la dialyse, et ceux qui avaient commencé l'hémodialyse par un greffon artérioveineux. MESURES: La tentative de création d'une fistule, la mortalité toutes causes confondues, les caractéristiques initiales et comorbidités des patients, les interventions vasculaires pour gérer les complications liées à l'accès et le nombre jours passés à l'hôpital. MÉTHODOLOGIE: Nous avons utilisé des méthodes de survie, notamment des modèles structurels marginaux, pour tenir compte du biais d'immortalité et des facteurs confusionnels variables dans le temps. RÉSULTATS: Au cours de la période étudiée, 1 832 patients avaient amorcé une hémodialyse avec un cathéter et répondaient aux critères d'inclusion. Parmi eux, 565 (31 %) avaient tenté la création d'une fistule après le début de l'hémodialyse. Ces patients étaient plus jeunes, présentaient moins de comorbidités et étaient plus susceptibles d'avoir amorcé la dialyse en clinique externe et d'avoir reçu des soins de prédialyse que les patients qui n'avaient pas tenté la création d'une fistule. Dans un modèle structurel marginal contrôlant les caractéristiques initiales et les comorbidités, la tentative de création d'une fistule a été associée à un taux de mortalité significativement inférieur [risque relatif (RR) : 0,53; intervalle de confiance (IC) à 95 % : 0,43-0,66]. Cet effet n'a pas semblé aggravé ou médié par des différences dans la durée du séjour à l'hôpital ou par les interventions vasculaires pour gérer les complications liées à l'accès. Cela est également demeuré similaire dans les analyses, mais uniquement chez les patients ayant survécu au moins 6 mois (RR : 0,60; IC 95 % : 0,47-0,77) et chez les patients ayant commencé l'hémodialyse en clinique externe (RR : 0,48; IC 95 % : 0,33-0,68). LIMITES: Probabilité de facteurs de confusion résiduels et de biais relatifs au choix du traitement. CONCLUSION: Dans cette étude de cohorte multicentrique, la création d'une fistule chez des patients ayant commencé l'hémodialyse avec un cathéter a été associée à une réduction significative de la mortalité. Cette réduction de la mortalité n'a cependant pas pu être expliquée par des différences dans les caractéristiques ou les comorbidités des patients, par la durée du séjour à l'hôpital ou par les interventions vasculaires pratiquées pour gérer les complications liées à l'accès. Un biais de sélection ou des facteurs de confusion résiduels pourraient expliquer les bienfaits observés par la création d'une fistule pour l'accès à l'hémodialyse.