A pessoa sob ventilação invasiva: a intervenção de enfermagem de reabilitação no desmame ventilatório / The person under invasive ventilation: rehabilitation nursing intervention in ventilatory weaning

Neste Relatório de Estágio encontra-se a descrição e análise reflexiva do percurso de desenvolvimento de competências especializadas de Enfermagem de Reabilitação, efetuado durante a prestação de cuidados à pessoa a vivenciar processos complexos de saúde-doença, nomeadamente a pessoa sob ventilação mecânica invasiva. Nos últimos anos, o envelhecimento da população e o aumento de doenças crónicas aliado ao desenvolvimento científico, conduziu a uma crescente necessidade de unidades de cuidados intensivos, sendo o recurso a ventilação mecânica invasiva a principal causa de internamento. Contudo, o seu uso prolongado assume-se atualmente como um problema real, associado ao desenvolvimento de complicações multissistémicas, que levam ao declínio da capacidade funcional e diminuição da qualidade de vida, com expressão no aumento de tempo de internamento e das taxas de morbilidade e mortalidade. O presente relatório de estágio tem como objetivo evidenciar o desenvolvimento de competências especializadas na área de Enfermagem de Reabilitação, no cuidado à pessoa sob ventilação invasiva. Neste contexto, o Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Reabilitação detém competências que lhe permitem implementar planos de cuidados multidimensionais, centrados na pessoa e família, que visem particularmente as alterações respiratórias e neuromusculares, com o objetivo de prevenir, minimizar e controlar eventuais complicações, melhorar a capacidade funcional e adaptar ao défice residual. O processo crítico e reflexivo das competências específicas de Enfermeiro Especialista de Enfermagem de Reabilitação desenvolvidas neste percurso, foi norteado pela Teoria Geral do Défice de Autocuidado de Dorothea Orem, bem como por uma revisão narrativa da literatura. As experiências vivenciadas na Unidade de Cuidados Intensivos Neurocríticos e Equipa de Cuidados Continuados Integrados, permitiram a realização de um conjunto de atividades que deu resposta ao objetivo delineado.

This internship report contains the description and reflective analysis regarding the route of development of specialized competences of Rehabilitation Nursing, performed during the rendering of care to the person experiencing complex processes of healthdisease, namely to the person placed under invasive mechanical ventilation. During the last few years, the aging of the population and the increase in chronical illnesses, allied to scientific development, has led to an increasing need for intensive care, the recourse to invasive mechanical ventilation being the principal cause of inpatient treatment. Currently, its prolonged use assumes itself as a real problem, associated to the development of multisystemic complications, which lead to the decline of functional capacity and decrease of quality of life, which is expressed in the increase of time spent in inpatient treatment and in morbidity and mortality rates. This internship report aims to highlight the development of specialized skills in the area of Rehabilitation Nursing in the care of the person under invasive ventilation. In this context, the Rehabilitation Nursing Specialist Nurse possesses capabilities which allow them to implement multidimensional care plans, centered on the person and their family, particularly contemplating respiratory and neuromuscular alterations, with the goal of preventing, minimizing and controlling eventual complications, bettering functional capacity and adapting to the residual deficit. The critical and reflexive process of the specific competences of the Rehabilitation Nursing Specialist Nurse developed in this course was guided by the General Theory of Deficit of Self-Care by Dorothea Orem, as well as by a narrative revision of the literature. The experiences lived in the Neurocritical Intensive Care Unit and the Team of Integrated Continual Care has allowed for the performance of a number of activities that met the outlined goals.

Clinical study of Dysfunctional Ventilatory Weaning Response in critically ill patients / Estudo clínico da Resposta Disfuncional ao Desmame Ventilatório em pacientes críticos / Estudio clínico de Respuesta Ventilatoria Disfuncional al Destete en pacientes críticos

Objective: to clinically validate the nursing diagnosis of Dysfunctional Ventilatory Weaning Response in adult patients admitted to Intensive Care Units. Method: a concurrent cohort performed with 93 patients admitted to Intensive Care Units. The incidence and incidence density of the diagnosis were estimated, its related factors were identified based on bivariate analysis and clinical indicators for determining its occurrence, according to the global and temporal presentation. Results: the overall incidence of the diagnosis was 44.09% and the incidence density was 14.49 occurrences for every 100 extubations/day. The factors related to the diagnosis were the following: age, clinical severity, fluid balance, oliguria, hemodialysis, edema in upper/lower limbs, anasarca, number of antibiotics, hypothermia, hyperthermia, amount of secretion, muscle retraction, anxiety score, heart rate, use of vasopressors and non-invasive ventilation after extubation. The clinical indicators most frequently identified for determining the diagnosis were the following: tachypnea, drop of saturation and tachycardia. Temporal progression in the severity of these manifestations was found. Conclusion: the Dysfunctional Ventilatory Weaning Response is a common finding in critically ill patients. Some components of the diagnosis of the NANDA-International (2018) version could be clinically validated. It is noteworthy that there are variables not yet described in the taxonomy, demonstrating the need to review this nursing diagnosis.

Objetivo: validar clinicamente o diagnóstico de enfermagem Resposta Disfuncional ao Desmame Ventilatório em pacientes adultos internados em Unidades de Terapia Intensiva. Método: coorte concorrente realizada com 93 pacientes internados em Unidades de Terapia Intensiva. Foram estimadas a incidência e a densidade de incidência do diagnóstico, identificados seus fatores relacionados a partir de análise bivariada e indicadores clínicos de determinação da sua ocorrência, segundo apresentação global e temporal. Resultados: a incidência global do diagnóstico foi de 44,09% e a densidade de incidência de 14,49 ocorrências a cada 100 extubações/dia. Os fatores relacionados ao diagnóstico foram: idade, gravidade clínica, balanço hídrico, oligúria, hemodiálise, edema em membros superiores/inferiores, anasarca, número de antibióticos, hipotermia, hipertermia, quantidade de secreção, retração muscular, escore de ansiedade, frequência cardíaca, uso de vasopressores e ventilação não invasiva após a extubação. Os indicadores clínicos identificados mais frequentemente para a determinação do diagnóstico foram: taquipneia, queda de saturação e taquicardia. Verificou-se progressão temporal da gravidade dessas manifestações. Conclusão: a Resposta Disfuncional ao Desmame Ventilatório é um achado comum em pacientes críticos. Alguns componentes do diagnóstico da versão NANDA-International (2018) puderam ser validados clinicamente. Destaca-se que existem variáveis ainda não descritas na taxonomia, demonstrando a necessidade de revisão desse diagnóstico de enfermagem.

Objetivo: validar clínicamente el diagnóstico de enfermería Respuesta Ventilatoria Disfuncional al Destete en pacientes adultos internados en Unidades de Cuidados Intensivos. Método: cohorte concurrente realizada con 93 pacientes internados en Unidades de Cuidados Intensivos. Se estimó la incidencia y densidad de incidencia del diagnóstico y se identificaron los factores vinculados a partir de análisis bivariados e indicadores clínicos para determinar su ocurrencia, de acuerdo con la presentación global y temporal. Resultados: la incidencia global del diagnóstico fue de 44,09% y la densidad de incidencia de 14,49 casos por cada 100 extubaciones/día. Los factores relacionados con el diagnóstico fueron: edad, gravedad clínica, balance hídrico, oliguria, hemodiálisis, edema en miembros superiores/inferiores, anasarca, número de antibióticos, hipotermia, hipertermia, cantidad de secreción, retracción muscular, grado de ansiedad, frecuencia cardíaca, uso de vasopresores y ventilación no invasiva después de la extubación. Los indicadores clínicos identificados con mayor frecuencia para determinar el diagnóstico fueron: taquipnea, disminución de la saturación de oxígeno y taquicardia. Se verificó una progresión temporal en la gravedad de estas afecciones. Conclusión: La Respuesta Ventilatoria Disfuncional al Destete es un hallazgo común en pacientes críticos. Algunos componentes del diagnóstico de la versión NANDA-International (2018) podrían validarse clínicamente. Es de destacar que hay variables aún no descriptas en la taxonomía, lo que demuestra la necesidad de revisar este diagnóstico de enfermería.

Teste de respiração espontânea como preditor da Resposta disfuncional ao desmame ventilatório em terapia intensiva / Prueba de respiración espontánea como predictora de la respuesta disfuncional a la desconexión del ventilador en cuidados intensivos / Spontaneous breathing test as a predictor of the dysfunctional ventilatory weaning response in intensive care

Objetivo: verificar a associação do teste de respiração espontânea com o diagnóstico de enfermagem Resposta disfuncional ao desmame ventilatório (00034) e identificar as medidas de acurácia do teste de respiração espontânea para o diagnóstico de enfermagem. Método: estudo transversal com 42 pacientes em cuidado crítico. O Teste Exato de Fischer verificou a associação, e as medidas de acurácia foram calculadas com o Medcalc Software Online®. Resultados: a associação entre o teste e o diagnóstico foi significativa (p=0,0079). As medidas de acurácia destacadas foram especificidade 77,42% (58,90 ­ 90,41), razão de verossimilhança positiva 3,22 (1,53 ­ 6,79) e odds ratio diagnóstica 9,14 (1,90 ­ 44,01). Conclusão: o estudo verificou a existência de associação entre o desfecho do teste de respiração espontânea e a Resposta disfuncional ao desmame ventilatório (00034), com significância estatística. Também indicou adequação de três medidas de acurácia para o diagnóstico de enfermagem.

Objective: to verify the association of the spontaneous breathing test with the nursing diagnosis of Dysfunctional Ventilatory Weaning Response (00034) and to identify the accuracy measures of the spontaneous breathing test for the nursing diagnosis. Method: a cross-sectional study conducted with 42 patients in critical care. Fischer's exact test verified the association, and the accuracy measures were calculated with Medcalc Software Online®. Results: the association between the test and the diagnosis was significant (p=0.0079). The highlighted accuracy measures were 77.42% specificity (58.90 ­ 90.41), positive likelihood ratio of 3.22 (1.53 ­ 6.79), and diagnostic odds ratio of 9.14 (1.90 ­ 44.01). Conclusion: the study verified the existence of an association between the outcome of the spontaneous breathing test and the Dysfunctional Ventilatory Weaning Response (00034), with statistical significance. It also indicated the adequacy of three accuracy measures for the nursing diagnosis.

Objetivo: verificar la asociación de la prueba de respiración espontánea con el diagnóstico de enfermería de Respuesta disfuncional a la desconexión del ventilador (00034) e identificar las medidas de exactitud de la prueba de respiración espontánea para el diagnóstico de enfermería. Método: estudio transversal realizado con 42 pacientes en cuidados críticos. La prueba exacta de Fischer verificó la asociación, y las medidas de exactitud se calcularon con Medcalc Software Online®. Resultados: la asociación entre la prueba y el diagnóstico fue significativa (p=0,0079). Las medidas de exactitud destacadas fueron las siguientes: especificidad, 77,42% (58,90 ­ 90,41), razón de verosimilitud positiva, 3,22 (1,53 ­ 6,79) y Odds Ratio diagnóstica, 9,14 (1,90 ­ 44,01). Conclusión: el estudio verificó la existencia de una asociación entre el resultado de la prueba de respiración espontánea y la Respuesta disfuncional a la desconexión del ventilador (00034), con significancia estadística. También indicó la adecuación de tres medidas de exactitud para el diagnóstico de enfermería.

A pessoa em processo de desmame ventilatório: intervenções do enfermeiro especialista em enfermagem de reabilitação / The person in the process of ventilatory weaning: interventions of the nurse specialist in rehabilitation nursing

As complicações decorrentes da ventilação mecânica invasiva a que, frequentemente, o doente crítico está sujeito tem contribuído significativamente para a redução da sua qualidade de vida, declínio da sua capacidade funcional, aumento dos custos hospitalares, aumento da taxa de mortalidade e necessidades aumentadas de reabilitação, mesmo no período após a alta hospitalar. Estudos recentes, sobre as suas consequências a longo prazo, têm demonstrado que um número significativo de doentes que sobrevivem à doença crítica apresentam um conjunto de morbilidades significativas. Torna-se premente a definição e implementação de intervenções que permitam abreviar o tempo de ventilação mecânica invasiva, minimizando e/ou evitando as suas consequências. Desta forma, o Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Reabilitação, surge como um relevante dinamizador, estabelecendo intervenções que consistem em planos individuais e multifacetados e que englobam de forma dinâmica as complexas consequências respiratórias e neuromusculares da doença critica. Este detém autonomia e capacidade para intervir, permitindo que a pessoa em processo de desmame ventilatório ultrapasse esta fase crítica na melhor condição possível, tornando o processo de desmame mais célere e melhorando a capacidade residual e funcional. Neste processo de gestão da doença, a intervenção terapêutica do enfermeiro, surge na substituição da pessoa incapaz de o garantir, potenciando a sua autonomia e independência. A conceptualização da resposta a esta problemática baseou-se na Teoria do Défice de Autocuidado de Dorothea Orem e com o desenvolvimento de competências de enfermagem de reabilitação através de uma revisão scoping que que sustentou uma prática reflexiva. No presente relatório evidenciam-se as competências desenvolvidas como Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Reabilitação. Para tal, foi desenvolvido estágio em dois contextos distintos, Unidade de Cuidados Intensivos Respiratórios e Equipa de Cuidados Continuados e ambos na região de Lisboa, tendo como ponto de partida o planeado anteriormente.

Complications due to invasive mechanical ventilation to which critically ill patients are often subjected have significantly contributed to reduced quality of life, declining functional capacity, increased hospital costs, increased mortality rate and increased rehabilitation needs. even in the period after hospital discharge. Recent studies on its long-term consequences have shown that a significant number of patients surviving critical illness have a significant set of morbidities. The definition and implementation of interventions that shorten the invasive mechanical ventilation time, minimizing and / or avoiding its consequences, is urgent. Thus, the Rehabilitation Nursing Specialist Nurse emerges as a relevant driver, establishing interventions that consist of individual and multifaceted plans and that dynamically encompass the complex respiratory and neuromuscular consequences of critical illness. It has the autonomy and ability to intervene, allowing the person undergoing ventilatory weaning to overcome this critical phase in the best possible condition, making the weaning process faster and improving residual and functional capacity. In this process of disease management, the therapeutic intervention of nurses arises in the substitution of the person unable to guarantee it, enhancing their autonomy and independence. The conceptualization of the response to this problem was based on Dorothea Orem's Self-Care Deficit Theory and the development of rehabilitation nursing skills through a scoping review that sustained a reflective practice. This report highlights the skills developed as a Specialist Nurse in Rehabilitation Nursing. To this end, internships were developed in two different contexts, the Respiratory Intensive Care Unit and the Continuing Care Team and both in the Lisbon region, based on the previously planned starting point.

A Intervenção dos enfermeiros de reabilitação no desmame ventilatório numa unidade de cuidados intensivos / The intervention of rehabilitation nurses in ventilatory weaning in an intensive care unit

A ventilação mecânica invasiva é uma técnica terapêutica, que permite a estabilização da pessoa em situação de falência respiratória. Mas, está associada a um conjunto de complicações: disfunção dos mecanismos de limpeza da via aérea; diminuição da expansibilidade torácica com alteração da relação ventilação/perfusão; lesão mecânica da via aérea; aumento do risco de infeção respiratória e descondicionamento dos músculos respiratórios. Para além destas complicações acrescem as sequelas associadas à sedação e à imobilidade prolongada. Tal facto, é motivo de preocupação. Assim, assume neste contexto um papel fulcral o desmame ventilatório bem-sucedido, traduzindo-se na redução do tempo de internamento nas UCI, na minimização das sequelas da ventilação mecânica e na qualidade de vida das pessoas. Por este motivo, é pertinente a elaboração de estudo de investigação como o objetivo: Conhecer a intervenção do Enfermeiro de Reabilitação no desmame ventilatório, numa unidade de cuidados intensivos num hospital da região norte. A metodologia de investigação qualitativa de caráter exploratório descritivo foi o método eleito. Para tal, foi utilizada na recolha de dados a entrevista semiestruturada e a observação não participante sistemática a todos os Enfermeiros Especialistas em Reabitação de uma unidade de cuidados intensivos de um Hospital da região Norte. Do processo da análise de conteúdo das entrevistas, emergiram cinco áreas temáticas: Intervenção do Enfermeiro de Reabilitação no processo de desmame ventilatório; Dificuldades do Enfermeiro de Reabilitação no processo de desmame ventilatório; Perceção do Enfermeiro de Reabilitação sobre o sucesso do desmame ventilatório; Pertinência da intervenção Enfermeiro de Reabilitação no processo de desmame ventilatório e Aquisição de conhecimentos específicos. Do cruzamento dos dados das entrevistas e da observação não participada, emergiram os seguintes resultados: a reabilitação motora e respiratória é uma intervenção dos enfermeiros de reabilitação no cuidado à pessoa em desmame ventilatório e é iniciada precocemente. No entanto, é necessário demonstrar evidência dos programas de reeducação funcional motora e respiratória na pessoa em desmame ventilatório. A avaliação da pessoa em desmame ventilatório é uma preocupação dos EEER e identificam-na como uma intervenção nos cuidados de enfermagem de reabilitação à pessoa em desmame ventilatório, embora pelos dados colhidos percebemos que não é realizada de forma sistematizada, tendo por base a avaliação da capacidade IV funcional, função respiratória, função muscular, qualidade de vida, ansiedade e depressão, tendo ainda em conta a sintomatologia e os meios complementares de diagnóstico. As dificuldades identificadas no estudo relativas à intervenção dos Enfermeiros de Reabilitação no desmame ventilatório prendem-se com a falta de material, ausência de um protocolo de desmame ventilatório, défice de interação entre a equipa e défice na continuidade de cuidados. Os Enfermeiros de Reabilitação têm a perceção correta sobre a importância do desmame ventilatório bem-sucedido. Referem ainda, que a sua intervenção na pessoa em desmame ventilatório manifesta-se em ganhos positivos. O processo de desmame ventilatório é uma área muito específica, como tal, a intervenção do EEER requer a aquisição de saberes nesta área desde a formação especializada, à formação contínua e no conhecimento de experiências em realidades semelhantes.

Invasive mechanical ventilation is a therapeutic technique, which allows the stabilization of the person in situation of respiratory failure. However, it is associated with a series of complications such as dysfunction of airway cleansing mechanisms, decreased thoracic expandability with altered ventilation / perfusion ratio, mechanical airway lesion, increased risk of respiratory infection, and deconditioning of the muscles respiratory. In addition to these complications, sequelae associated with sedation and prolonged immobilization are added. This is a cause for concern. Thus, the role of successful ventilatory weaning plays a key role in reducing ICU stay, minimizing the sequelae of mechanical ventilation and the quality of life of the people. For this reason, it is pertinent to elaborate a research study as the objective: To know the intervention of Rehabilitation Nursing in ventilatory weaning, in an intensive care unit in a hospital in north of the region. The qualitative research methodology of descriptive exploratory character was the elected method. For this purpose, the semi-structured interview and the systematic non-participant observation were used to collect data on all nurses who are specialists in re-opening a care unit of a Hospital in the North region. From the content analysis process of the interviews, five thematic areas emerged: Intervention of the rehabilitation nurse in the ventilatory weaning process; Difficulties of the rehabilitation nurse in the ventilatory weaning process; Rehabilitation Nurses' perception of the success of ventilatory weaning; Relevance of the rehabilitation nurse intervention in the ventilatory weaning process and Acquisition of specific knowledge. The following results emerged from the cross - referencing of interviews and non - participated observation: early motor and respiratory rehabilitation is an intervention of the rehabilitation nurses in the care of the person in ventilatory weaning. However, it is necessary to demonstrate evidence of respiratory and motor functional re-education programs in the person undergoing ventilatory weaning. The evaluation of the person in ventilatory weaning is an Rehabilitation Nurses' concern and identifies it as an intervention in the rehabilitation nursing care of the person in ventilatory weaning, although from the collected data we perceive that it is not performed in a systematized manner and based on an evaluation of the capacity functional function, respiratory function, muscular function, quality of life, anxiety and depression, taking into account the symptomatology and the complementary means of diagnosis. The difficulties identified in the study concerning the intervention of rehabilitation nurses in the ventilatory weaning were evidenced by the lack of material, absence of a weaning protocol, lack of interaction between the team and the deficit in the continuity of care. Rehabilitation Nurses have a correct understanding of the importance of successful ventilatory weaning. They also point out that their intervention in the person in ventilatory weaning manifests itself in positive gains. The intervention in the ventilatory weaning process is a very specific area of Rehabilitation Nurses' intervention, the acquisition of net area knowledge is made from specialized training, through continuous training and the search for experiences in similar realities.

Validação do diagnóstico de enfermagem resposta disfuncional ao desmame ventilatório / Validation of the nursing diagnosis dysfunctional response to ventilatory weaning

A validação de ferramentas utilizadas por enfermeiros, como os diagnósticos de enfermagem, tem sido alvo de estudos para estabelecer sua confiabilidade e uma forma de desenvolvimento do conhecimento e da prática profissional. Recentemente, a NANDA Internacional (NANDAI) listou uma série de diagnósticos de enfermagem que serão retirados de sua taxonomia caso novas evidências de sua validade não sejam estabelecidas nos próximos dois anos. Dentre esses diagnósticos, está incluída a Resposta Disfuncional ao Desmame Ventilatório (RDDV), que representa uma condição clínica importante na prática diária de enfermeiros que atuam em Unidade de Terapia Intensiva. Nesse sentido, o objetivo da presente tese centrou-se em estabelecer a validade do diagnóstico de enfermagem RDDV da NANDA-I. Trata-se de um estudo de validação desenvolvido em três etapas, a saber: elaboração de uma teoria de médio alcance sobre desmame ventilatório disfuncional, análise de conteúdo por juízes e análise da acurácia dos indicadores clínicos da RDDV. Para a primeira etapa, realizou-se uma revisão integrativa da literatura como embasamento para a construção da teoria de médio alcance. Procedeu-se a busca em cinco bases de dados: Scopus, MEDLINE, CINAHL, SciELO e LILACS, utilizando-se os descritores "Desmame do Respirador", "Respiração Artificial" e "Cuidados Críticos". Foram identificados a partir da teoria elaborada 21 indicadores clínicos e 13 fatores etiológicos relacionados ao diagnóstico em estudo. Ademais, foram estabelecidas relações de causalidade entre tais componentes diagnósticos identificados. Na segunda etapa, realizou-se análise de conteúdo dos elementos diagnósticos e suas respectivas definições conceituais e operacionais elaboradas na etapa anterior, mediante avaliação por enfermeiros juízes. Foi adotado um valor de 0,9 para o Índice de Validação de Conteúdo (mediana > 0,9), a fim de considerar a adequação de cada item avaliado individualmente. Dentre os 13 fatores etiológicos analisados, apenas Nutrição inadequada (valor p=0,045; mediana=0,75) foi considerado estatisticamente irrelevante para o diagnóstico. Quanto aos indicadores clínicos, todos foram considerados relevantes para identificação do diagnóstico, no entanto, o Aumento da frequência respiratória acima dos valores basais, o Desconforto respiratório e a Fadiga respiratória necessitaram de ajustes em suas definições seguindo as sugestões dos juízes. A terceira etapa consistiu na análise da acurácia dos indicadores clínicos da RDDV. A coleta de dados desta etapa foi realizada em dois hospitais distintos, com pacientes adultos internados em unidade de terapia intensiva submetidos ao desmame da ventilação mecânica. Os dados foram obtidos a partir da observação e exame físico dos pacientes, concomitante à busca de informações e dados clínicos no prontuário. A análise incluiu medidas descritivas e de tendência central. A aderência à distribuição normal foi avaliada mediante aplicação do teste de Lilliefors. Para verificar a sensibilidade e especificidade de cada indicador, aplicou-se o método de Análise de Classes Latentes, que permite identificar um conjunto de indicadores considerados apropriados para a inferência diagnóstica da RDDV. Os indicadores que apresentaram elevada sensibilidade foram Desconforto respiratório e Uso da musculatura acessória (0,9998 e 0,9998, respectivamente). Os indicadores com elevada especificidade (valores acima de 0,85), considerados sinais confirmatórios da RDDV foram: Desconforto respiratório, Nível de consciência diminuído, Respiração superficial, Expressão facial de medo, Acidose e Agitação. A prevalência estimada do diagnóstico RDDV foi de 15%. Conclui-se que o conhecimento acerca da acurácia dos indicadores clínicos da RDDV contribui para evidenciar a resposta disfuncional ao desmame ventilatório, fato que possibilitará aprimorar a assistência do enfermeiro no processo de desmame do suporte ventilatório. (AU)

Medidas de acurácia da resposta disfuncional ao desmame ventilatório: subsídios para metodologia e aprimoramento do raciocínio diagnóstico através da simulação clínica / Accuracy measures os dysfunctional response to weaning: subsidies for methodology and improvement of diagnostic reasoning through clinical simulation

OBJETIVO: Analisar as medidas de acurácia diagnóstica da Resposta Disfuncional ao Desmame Ventilatório e os seus desfechos na extubação de pacientes de terapia intensiva e aplicar as medidas de acurácia da Resposta Disfuncional ao Desmame Ventilatório, utilizando- se a metodologia da simulação clínica. MÉTODO: Um estudo longitudinal do tipo coorte prospectiva com abordagem quantitativa. LOCAL: unidade de terapia intensiva de um hospital de ensino no Sudeste do Brasil e laboratório de simulação clínica em Portugal. PACIENTES: A amostra selecionada no estudo foi constituída por 46 pacientes ventilados mecanicamente. Em cada paciente foram verificadas as características definidoras em cinco tempos distintos, desmembrados em intervalos de 5, 10, 15, 30 e 60 minutos. Nesse caso, cada paciente era avaliado por cinco vezes, totalizando um quantitativo de 230 avaliações. MEDIDAS E PRINCIPAIS RESULTADOS: As principais causas de reintubação foram hipoxemia e aumento do trabalho respiratório. Prevalência de Insucesso foram de 14 eventos (33,3%) e a prevalência da RDDV foram de 13 eventos (30,95%). No total, foram obtidos 35 eventos, considerando-se a RDDV e os desfechos clínicos. A associação entre resposta disfuncional na extubação e o insucesso na extubação apresentou, por meio do teste do qui-quadrado um valor de 16,098 (p=0,00006). Os indicadores clínicos que mais se destacaram pelas métricas de acurácia diagnóstica foram: desconforto respiratório, respiração abdominal paradoxal, aumento da concentração respiratória, uso importante da musculatura acessória, ruídos adventícios respiratórios, percepção aumentada de oxigênio e fadiga. O desmame foi conduzido pela equipe multiprofissional (médicos, enfermeiros e fisioterapeutas). O desmame foi conduzido pela equipe multiprofissional (médicos, enfermeiros e fisioterapeutas). As características preditivas foram calculadas a partir dos testes de regressão logística e demonstraram que ruídos adventícios respiratórios, desconforto respiratório e uso importante da musculatura acessória respiratória foram estatisticamente significativas e constituíram o modelo de regressão. Apresentado modelo de regressão logística entre a variável dependente - presença de RDDV - e cada uma das variáveis independentes, os indicadores clínicos e desfechos da extubação orotraqueal. Essa análise permitiu identificar se a relação entre as variáveis testadas era distribuída ao acaso. Dessa forma, obteve-se a relação entre cada variável independente e a variável desfecho insucesso na extubação, sendo medida a força de associação através do teste do qui-quadrado, Odds Ratio (O.R.) e por seu intervalo de confiança (IC) de 95%. Os impactos gerados pelo insucesso de desmame e extubação são multifacetados e constituem indicadores de qualidade em UTIs, pois há aumento das infecções e da mortalidade hospitalar, o que onera expressivamente os custos da internação. A extubação deve ser guiada por julgamento clínico e dados objetivos para minimizar o risco de reintubações. Por meio da simulação clínica, construiu-se um caso clínico com bases conceituais e metodológicas na teoria do duplo processamento, por meio do qual foram desenvolvidas as cenas, a partir das habilidades esperadas dos enfermeiros, durante a simulação. A elaboração e a validação do cenário clínico para a simulação foram importantes para reduzir incertezas na sua construção. CONCLUSÕES: O estudo permitiu a distinção entre o constructo clínico da RDDV, numa avaliação das respostas apresentadas à experiência da extubação orotraqueal, na perspectiva de uma visão holística, e o insucesso de extubação, num modelo mais voltado à terapia e processos fisiopatológicos.

OBJECTIVE: To analyze the diagnostic accuracy measures of the Dysfunctional Ventilatory Weaning Response and their outcomes in extubation of intensive care patients and apply the measures of accuracy of the Dysfunctional Ventilatory Weaning Response using the clinical simulation methodology. METHOD: A prospective cohort longitudinal study with a quantitative approach. SETTING: Intensive care unit of a teaching hospital in southeastern Brazil and clinical simulation laboratory in Portugal. PATIENTS: The sample selected in the study consisted of 46 mechanically ventilated patients. In each patient, the defining characteristics were verified at five different times, broken down at intervals of 5, 10, 15, 30 and 60 minutes. Therefore, each patient was evaluated five times, for a total of 230 evaluations. MEASURES AND MAIN RESULTS: The main causes of reintubation were hypoxemia and increased respiratory work. Failure prevalence was 14 events (33.3%) and the prevalence of DVWR was 13 events (30.95%), in total, 35 events were obtained, considering DVWR and clinical outcomes. The association between dysfunctional response in extubation and failure in extubation showed, through the chi-square test, a value of 16.098 (p = 0.00006). The clinical indicators that most stood out for the metrics of diagnostic accuracy were respiratory distress, paradoxical abdominal breathing, increased respiratory concentration, important use of accessory muscles, adventitious respiratory sounds, increased oxygen perception and fatigue. Weaning was carried out by the multiprofessional team (doctors, nurses and physiotherapists). Predictive characteristics were calculated from logistic regression tests and demonstrated that adventitious respiratory sounds, respiratory distress and important use of respiratory accessory muscles were statistically significant and constituted the regression model. A logistic regression model was presents between the dependent variable- presence of DVWRr- and each of the independent variables, the clinical indicators and outcomes of orotracheal extubation. This analysis made it possible to identify whether the relationship between the variables tested was randomly distributed. Thus, the relationship between each independent variable and the outcome variable extubation failure was obtained, and the strength of association was measured using the chi-square test, OddsRatio (OR) and its 95% confidence interval (CI). The impacts generated by the failure of weaning and extubation are multi-faceted and constitute quality indicators in ICUs, since there is an increase in infections, in-hospital mortality and significantly increase the costs of hospitalization. Extubation should be guided by clinical judgment and objective data to minimize the risk of reintubations. Through clinical simulation, a clinical case was constructed with conceptual and methodological bases in the double processing theory, through which scenes were developed, based on the skills expected of nurses during the simulation. The elaboration and validation of the clinical scenario for the simulation was important to reduce uncertainties in its construction. CONCLUSIONS: The study allowed the distinction between the clinical construct of DVWR, in an evaluation of the responses presented, the experience of orotracheal extubation, from the perspective of a holistic view and the extubation failure, in a model more focused on therapy and pathophysiological processes.

OBJETIVO: Analizar las medidas de precisión diagnóstica de la Respuesta Ventilatoria Disfuncional al Destete y sus resultados en la extubación de pacientes de terapia intensiva, y aplicar las medidas de precisión de la Respuesta Ventilatoria Disfuncional al Destete utilizando simulación clínica. MÉTODO: Estudio longitudinal tipo cohorte prospectivo con abordaje cuantitativo. LUGAR: Unidad de terapia intensiva de hospital de enseñanza del Sudeste de Brasil y laboratorio de simulación clínica en Portugal. PACIENTES: Muestra integrada por 46 pacientes en ventilación mecánica. Fueron verificadas en cada paciente las características definitorias en cinco momentos distintos, separados en intervalos de 5, 10, 15, 30 y 60 minutos. Consecuentemente, cada paciente fue evaluado cinco veces, habiéndose realizado en total 230 evaluaciones. MEDIDAS Y RESULTADOS PRINCIPALES: Las principales causas de reintubación fueron: hipoxemia y aumento del trabajo respiratorio; El fracaso se manifestó en 14 eventos (33,3%), la prevalencia de RVDD se expresó en 13 eventos (30,95%). En total se registraron 35 eventos, considerando la RVDD y los resultados clínicos. La asociación entre respuesta disfuncional en extubación y fracaso en extubación presentó, según resultados del test Chi-cuadrado, valor de 16,098 (p=0,00006). Los indicadores clínicos más destacados en las mediciones de precisión diagnóstica fueron: incomodidad respiratoria, respiración abdominal paradojal, aumento de concentración respiratoria, uso significativo de musculatura accesoria, ruidos adventicios respiratorios, percepción aumentada de oxígeno y fatiga. El destete fue dirigido por el equipo multiprofesional (médicos, enfermeros y fisioterapeutas). Fue presentada la regresión logística entre la variable dependiente - presencia de RVDD- y cada variable independiente, los indicadores clínicos y resultados de la extubación ortotraqueal. Dicho análisis permitió identificar si la relación entre las variables testeadas tenía distribución aleatoria. Así, se obtuvo la relación entre cada variable independiente y la variable resultante en fracaso en la extubación, midiéndose la fuerza asociativa por test de Chi-cuadrado, Razón de Chances (OR) e intervalo de confianza (IC) del 95%. Los impactos determinados por el fracaso del destete y extubación presentan múltiples facetas y constituyen indicadores de calidad en UTIs, al existir incremento de infecciones, mortalidad hospitalaria y manifiesto aumento de costos de internación. La extubación debe orientarse por juicio clínico y datos objetivos, para minimizar el riesgo de reintubaciones. Se construyó un caso clínico mediante simulación con bases conceptuales y metodológicas de la teoría del doble procesamiento. En base al mismo se elaboraron escenarios, partiéndose de las habilidades esperadas de los enfermeros durante la simulación. La elaboración y validación del escenario clínico de la simulación resultó importante para reducir la incertidumbre en su construcción. CONCLUSIONES: El estudio permitió distinguir entre el constructo clínico de la RVDD, en una evaluación de las respuestas manifestadas ante la experiencia de la extubación ortotraqueal en la perspectiva de una visión holística, y el fracaso de la extubación en un modelo más orientado a la terapia y a procesos fisiopatológicos.

Validação clínica do diagnóstico de enfermagem "Resposta disfuncional ao desmame ventilatório" em pacientes adultos internados em Unidade de Terapia Intensiva / Clinical validation of the nursing diagnosis \"Dysfunctional response to ventilatory weaning\" in adult patients admitted to the Intensive Care Unit

Apesar de ser uma intervenção fundamental para o paciente com insuficiência respiratória aguda ou crônica agudizada, a ventilação mecânica é capaz de induzir diversas complicações, que podem aumentar a morbidade e mortalidade de um paciente crítico, tornando-se essencial restabelecer a ventilação espontânea tão logo seja possível. No entanto, retirar um paciente do suporte ventilatório mecânico pode ser mais difícil que mantê-lo, já que o insucesso na extubação tem sido relatado com grande frequência em investigações prévias. Para esses pacientes, o diagnóstico de enfermagem de “Resposta disfuncional ao desmame ventilatório” é estabelecido. No entanto, apesar de ser aceito pela NANDA-I há cerca de 25 anos, esse diagnóstico não é sustentado por evidências científicas e suas características definidoras e fatores relacionados ainda não estão determinados em termos de relevância. Este estudo teve como objetivo geral validar clinicamente o diagnóstico de enfermagem “Resposta disfuncional ao desmame ventilatório” em pacientes adultos internados em Unidades de Terapia Intensiva de Belo Horizonte, Minas Gerais. Trata-se de um estudo conduzido em duas etapas: revisão integrativa da literatura e validação clínica. Na primeira etapa, foram identificados na literatura indicadores clínicos de determinação da falha do desmame ventilatório e fatores relacionados ao desenvolvimento deste problema. Na segunda etapa foi estimada a incidência e densidade de incidência deste diagnóstico na amostra estudada, além de observados os indicadores clínicos de determinação do insucesso do desmame ventilatório e seus fatores relacionados. Foi conduzido um estudo do tipo coorte concorrente, no período de 12 meses, com 93 pacientes internados em quatro Unidades de Terapia Intensiva de dois hospitais gerais e de ensino. A associação...

Although it is a fundamental intervention for the patient with acute or chronic respiratory insufficiency, mechanical ventilation is capable of inducing several complications, which may increase the morbidity and mortality of a critical patient, making it essential to restore spontaneous ventilation as soon as possible. However, withdrawing a patient from mechanical ventilatory support may be more difficult than maintaining it, since extubation failure has been reported very often in previous investigations. For these patients, the nursing diagnosis of "Dysfunctional ventilatory weaning response" is established. However, despite being accepted by NANDA I for about 25 years, this diagnosis is not supported by scientific evidence and its defining characteristics and related factors are not yet determined in terms of relevance. This study aimed to validate clinically the nursing diagnosis "Dysfunctional ventilatory weaning response" in adult patients admitted to Intensive Care Units of Belo Horizonte, Minas Gerais. This is a two-step study: integrative literature review and clinical validation. In the first stage, from an integrative review, clinical indicators were identified to determine the failure of ventilatory weaning and factors related to the development of this problem present in the literature. In the second stage, the incidence of this diagnosis was estimated in the population, in addition to the clinical indicators of determination of failure of ventilatory weaning and its related factors. A concurrent cohort study, conducted over a 12-month period, was conducted with 93 patients admitted to four intensive care units at two general and teaching hospitals. The association between factors related to the occurrence of "Dysfunctional ventilatory weaning response" was verified from bivariate analysis. The extraction of the predictive model for the problem was performed using multivariate logistic regression analysis. The clinical indicators of "Dysfu...

Investigação da temporalidade das características definidoras do diagnóstico de resposta disfuncional ao desmame ventilatório / Investigation of the temporality of the defining characteristics of the diagnostic response to dysfunctional ventilatory weaning / La investigación de la temporalidad de las características definitorias de diagnóstico de la respuesta disfuncional para el destete ventilatorio

Estudo que investigou a distribuição temporal das características definidoras da Resposta Disfuncional ao Desmame Ventilatório. Teve como objetivos: descrever a conformação da distribuição cronológica das características definidoras desse diagnóstico em pacientes sob ventilação prolongada na fase de interrupção da ventilação mecânica e verificar a existência de um padrão temporal predominante. Trata-se de um estudo do tipo descritivo-exploratório com abordagem quantitativa. Foram sujeitos os clientes adultos internados por causas clínicas no Centro de Terapia Intensiva do Hospital Pró-Cardíaco, sob ventilação mecânica prolongada e que estavam em desmame. Com os resultados se obteve a confirmação da hipótese de existência de uma distribuição temporal predominante na amostra observada. Foi possível distinguir os principais intervalos de observação/manifestação das Características Definidoras, a saber: precoce, intermediário e tardio. Em relação ao gerenciamento do processo de desmame foi possível indicar algumas contribuições ao aprimoramento das avaliações protocolares.

This study investigated the temporal distribution of the defining characteristics Response to Dysfunctional Ventilatory Weaning. Aimed to describe the conformation of the chronological distribution of the defining characteristics of this diagnostic in ventilated patients during the prolonged interruption of mechanical ventilation and verify the existence of a prevailing weather pattern. This is a descriptive study and exploratory quantitative approach. The subjects were adult clients admitted for clinical reasons in the Intensive Care Unit, Hospital Pro-Cardiac under prolonged mechanical ventilation and who were being weaned. With the results was obtained to confirm the hypothesis of a temporal distribution prevailing in the observed sample. It was possible to distinguish the main intervals of observation / demonstration of the defining characteristics, namely: early, intermediate and late. Regarding the management of the weaning process could be given some contributions to better assessments of protocol.

Un estudio investigó la distribución temporal de las características definitorias de Respuesta Disfuncional al Destete Ventilatorio. Tuvo como objetivo describir la conformación de la distribución cronológica de las características definitorias de este diagnóstico en pacientes sometidos a ventilación prolongada durante el destete de la ventilación mecánica y para verificar la existencia de un patrón climático predominante. Se trata de un estudio descriptivo de enfoque cuantitativo y exploratorio. Los sujetos fueron clientes adultos ingresados por razones clínicas en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Pro-cardiaco, bajo ventilación mecánica prolongada y que habían de ser destetados. Con los resultados se obtuvo la confirmación de la hipótesis de una distribución temporal que prevalecen en la muestra observada. Fue posible distinguir los intervalos principales de observación y de demostración de las características que definen, a saber: temprana, intermedia y tardía. En cuanto a la gestión del proceso de destete, se podría dar algunos aportes para una mejor evaluación del protocolo.

Desmame ventilatório no pós-operatório imediato de cirurgia cardíaca: implantação de um protocolo por enfermeiros / Ventilation waning on the cardiac surgery immediate postoperative: a protocol implemented by the nurse

O desmame de pacientes sob ventilação mecânica é uma das etapas críticas da assistência ventilatória em Terapia Intensiva. Existem vários critérios para a retirada de pacientes da prótese respiratória. O objetivo deste estudo foi comparar o tempo de desmame ventilatório entre dois métodos distintos - ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV) e tubo T - e avaliar a implantação de protocolos de desmame ventilatório no pós-operatório imediato de cirurgia cardíaca. Trata-se de um ensaio clínico pragmático, quantitativo, prospectivo, comparativo, randomizado e de grupo controle, realizado no Centro de TerapiaIntensiva Cardíaca (CTIC) do Hospital Universitário Pedro Ernesto (HUPE). No grupo controle foi empregada como modalidade de desmame a SIMV, e no grupo experimental foi utilizado o tubo-T. Foram considerados dois desfechos como critérios de avaliação: extubação do paciente (sucesso) ou retorno àprótese ventilatória após três tentativas de desmame em cada protocolo (insucesso). A maioria dos pacientesfoi extubada no período de desmame ventilatório em até duas horas. Ressalta-se, entretanto, que 72% dos pacientes do grupo experimental apresentaram menor tempo de desmame (menor que uma hora) em comparação com o grupo controle, que teve apenas 8% dos pacientes desmamados neste mesmo período de tempo. A implantação de condutas padronizadas para o desmame da ventilação mecânica, rotinas parasedação e analgesia, assim como protocolos guiados por profissionais de enfermagem, são medidas efetivaspara abreviar o tempo de ventilação mecânica.

Protocolo de intervencion para el destete (weaning) del neonato / Interventional protocol for weaning a recent birth

Conocer el impacto de la intervencion del personal de enfermeria en la utilizacion y control de oxigeno en neonatos mayores de 1000 gr con diagnostico de SDR e hipertension pulmonar en el destete de su soporte holo, naricera, CPAP o respirado

Condutas de enfermagem no desmame ventilatório: uma contribuição para o cuidado de enfermagem no pós-operatório imediato de cirurgia cardíaca

Este estudo, realizado no Centro de Tratamento Intensivo Cardíaco (CTIC) do Hospital Universitário Pedro Ernesto (HUPE), teve como objeto o procedimento do desmame ventilatório realizado por enfermeiras no pós-operatório imediato de cirurgia cardíaca. O objetivo que orienta a pesquisa é descrever e analisar, o atendimento ao cliente do CTIC em processo de desmame ventilatório. A fundam entação teórica vincula-se à literatura pertinente ao cuidado de enfermagem em Unidade de Terapia Intensiva. A metodologia se estruturou no estudo de caso, com abordagem qualitativa, utilizando para a coleta de dados a entrevista semi-estruturada. A análise dos dados deu origem a duas categorias denominadas: Saber/Fazer: o cuidado durante o desmame ventilatório; e Condutas técnicas no processo de cuidar. Os resultados apontam para as condutas de enfermagem baseadas em um conhecimento preexistent e, adquirido ao longo de um a prática e realizado com competência e habilidade, necessitando-se de um instrumento (protocolo) que subsidie legalmente a enfermeira para prestar um a assistência autônoma e embasada em conhecimento científico.

Desmame do paciente da ventilação mecânica: avaliação clínica / Weaning from mechanical ventilation: clinical evaluation

O objetivo deste estudo foi identificar quais os parâmetros clínicos relacionados com a frequência respiratória, saturação de oxigênio e frequência cardíaca, apresentados pelos pacientes no desmame da ventilação mecânica nos cinco primeiros minutos, que podem indicar ou não o aceite do mesmo. Os dados foram coletados de 20 pacientes internados na UTI que receberam indicação para o desmame ventilatório pelo médico da unidade. Utilizarmos para o desmame o método tradicional, ou tudo em T, método esse padrozizado na unidade. Os resultados mostraram que aumentos na frequência respiratória acima de 40 por cento, diminuição na saturação de oxigênio abaixo de 4,08 por cento e aumento na frequência cardíaca acima de 35,55 por cento podem indicar o não aceite do desmame ventilatório.

Cuidado interativo: a enfermeira cuidando do paciente e suafamília (O)

Estudo exploratório idealizado a partir da percepção da importância da família ao leito, durante o processo de desmame ventilatório -em uma Unidade de Terapia Intensiva (adulta), de um hospital privado na Cidade do Rio de Janeiro. Tem como pressuposto, o cuidado interativo prestado pela família e estimulado pelo enfermeiro contribuindo diretamente para a estabilização dos parâmetros hemodinâmicos e ventilatórios, durante o processo de desmame ventilatório de pacientes em uma Unidade de Terapia Intensiva. Para a realização deste estudo foi utilizada uma abordagem quantiqualitativa, com a obtenção dos dados através das técnicas de observação e entrevista semi-estruturada, a partir da participação do familiar prestando cuidados de toque, elementares, sensoriais e comunicação verbal e não verbal. Tendo como objetivo dimensionar através da estabilização hemodinâmica e ventilatória, a importância do cuidado interativo. Foi possível acompanhar somente sete (7) familiares de pacientes, que compuseram a população do estudo. Os resultados obtidos demonstram que o cuidado interativo é viável, aproximando paciente, família e enfermeiro, estando também este tipo de cuidado, diretamente influenciado pela atitude dos enfermeiros que atuam na unidade em questão.