Neuropatía peronea secundaria a ganglión extraneural: revisión de literatura y propuesta de tratamiento. Caso no positivo / Peroneal neuropathy caused by an extraneural ganglion: literary review and treatment proposal. A non-positive case

La discopatía lumbar con afectación de raíces lumbares L4 o L5 es una causa frecuente de consulta y, en casos severos, puede ser el origen de dolor neuropático en el miembro inferior y/o de un pie equino por compromiso de la musculatura dorsiflexora del pie. Sin embargo, la causa de esta clínica no siempre está en relación con la patología lumbar ni el sistema nervioso central, siendo vital su correcto diagnóstico diferencial. Este artículo presenta el caso de un paciente de 69 años con una neuropatía compresiva peronea secun­daria a un ganglión, inicialmente interpretada como una radicu­lopatía L5. Este incorrecto enfoque supuso la sobremedicación del paciente, un mal control algésico, la realización de una discectomía L4-L5 innecesaria y una pobre evolución neurológica. Un enfoque diagnóstico correcto y un abordaje tera­péutico precoz habrían supuesto una mayor mejoría clínica e incluso una recuperación neurológica completa del paciente. Por ello, este caso sirve para resaltar: a) el va­lor de la ecografía en neuropatías periféricas como herramienta diagnóstica y pronóstica y el de la ecografía en gangliones como arma diagnóstico-­terapéutica; b) el uso de las pruebas diagnósticas como apoyo a una exploración física exhaustiva, y no como diagnóstico en sí mismas, y c) la importancia de la publicación de casos no positivos para optimizar recursos, evitar repetir errores, reducir el sesgo de publicación y facilitar el inicio de proyectos de investigación.(AU)

Lumbar disc disease with L4 or L5 lumbar root involvement is a common cause of medical attendance. In severe circumstances it can lead to neuropathic pain, weakness and foot drop. However, this clinical presentation is not always related with lumbar or central nervous system pathology, being the differential diagnosis of great importance. It is reported a case of 69-year-old patient with a peroneal nerve entrapment caused by an extraneural ganglion, misdiagnosed as a L5 radiculopathy. This incorrect approach entailed patient overmedication, poor pain control, an unnecessary L4-L5 discectomy, and a poor neurological outcome. In this case, an early diagnosis and therapeutic approach would have meant not only a greater clinical improvement and even a complete neurological recovery. Moreover, this case highlights: a) the value of ecography in periphe­ral neuropathies as a diagnostic and prognostic tool and ultrasounds in ganglions cyst as a diagnostic and therapeutic weapon; b) the use of diagnostic tests to support a thorough physical examination, not as a diagnosis themselves; and c) the importance of non-positive cases publication to optimize resources, avoid repeating mistakes, reduce publication bias and facilitate the start of research projects.(AU)

Trombosis venosa asociada a síndromes compresivos venosos / Venous thrombosis associated with venous compression syndromes

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Bilateral variant hamstring musculature with unilateral variant sciatic nerve

Anatomic variation of lower limb innervation and musculature significantly impacts the structure and function of nearby musculature and vasculature. This case report details the findings of a rare unilateral sciatic nerve variation, as well as bilateral muscular slips within the lower limbs. The left sciatic nerve was found to emerge as its common peroneal and tibial divisions at the superior and inferior borders of the piriformis, respectively. The muscular slips were found to extend from the long head of the biceps femoris to the semitendinosus muscles bilaterally. Research suggests that the presence of sciatic nerve variation and accessory muscular slips within the same subject is an uncommon finding. These findings are significant due to their potential implications in both surgical and clinical specialties. Surgeons should be aware of anatomical variation in the gluteal and hamstring regions for procedures such as total hip replacements, while clinicians should be aware of such variation for diagnostic and nerve block purposes

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Intrapartum lesions to the lumbar portion of the lumbosacral plexus: an anatomical review

The lumbosacral plexus is formed by the ventral rami of L2-S3 and provides sensory and motor branches to the lower extremity. The spatial orientation of the lumbar portion of the plexus above the pelvic brim leaves it particularly susceptible to intrapartum injury by the fetal head. Such lesions are subdivided into two groups: upper lumbar plexus (L1-L4) and lumbosacral trunk (L4-L5). Given the root levels involved, upper lumbar plexus lesions produce symptoms suggestive of iliohypogastric, ilioinguinal, genitofemoral, femoral, and obturator neuropathies or L4 radiculopathies. Alternatively, involvement of the lumbosacral trunk can imitate a common fibular (peroneal) neuropathy or L5 radiculopathy. This symptomatic overlap with various neuropathies and radiculopathies, makes diagnosis of such lesions particularly challenging. To assist in the clinical diagnosis of intrapartum lumbosacral plexopathies, we provide an overview of the motor, sensory, and reflex deficits associated with such lesions and establish the clinical profile of such patients by presenting case studies from the literature of lumbosacral plexopathies. Only cases from the literature involving women who delivered via cesarean section are explored to isolate the presentation of these lesions from injuries related to birth trauma.Based on this overview, we offer differential diagnostic tools which can be utilized to aid in the identification and subsequent treatment of intrapartum lesions to the lumbar portion of the lumbosacral plexus

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Ganglión intraneural del nervio ciático poplíteo externo. Una posible causa de pie caído / Intraneural ganglion cyst of the external popliteal sciatic nerve: A possible cause of foot drop

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Estimación del volumen de anestésico local en contacto con el nervio ciático en el bloqueo poplíteo / 3D ultrasound estimation of the effective volume for popliteal block at the level of division

La administración del anestésico local en el tejido conectivo que une los componentes tibial y peroneo del nervio ciático a nivel de su división en el hueco poplíteo produce una distribución muy eficiente de anestésico para conseguir un bloqueo efectivo. Mediante ecografía en 3dimensiones podemos cuantificar este volumen de contacto en una longitud determinada del nervio. Métodos. Se incluyó a 20 pacientes consecutivos programados para cirugía de hallux valgus. En todos los casos se realizó un bloqueo poplíteo ecoguiado en la división del nervio ciático, en abordaje «fuera de plano» con el paciente en decúbito prono. Se administraron 30ml de anestésico local y se evaluó su difusión. Se realizó una adquisición volumétrica del nervio ciático antes e inmediatamente después de finalizar la inyección del fármaco para cuantificar el volumen del nervio ciático y el volumen contenido en el interior del tejido conectivo que envuelve ambos componentes del nervio ciático; todo ello en un segmento de 5cm de nervio. Resultados. Todos los bloqueos fueron efectivos a los 20 min. El volumen de anestésico local contenido en el interior del tejido conectivo fue de 6,8±2,6cm3. De este volumen, 4,4±1,7cm3 se situaban en el halo que envolvía los componentes del nervio y 2,4±1,7cm3 se ubicaban en el interior del nervio ciático o sus componentes. Conclusiones. El volumen en contacto con el nervio ciático puede ser estimado mediante la adquisición volumétrica. Nuestros resultados indican que el volumen para el bloqueo efectivo del nervio ciático a nivel poplíteo quizás se podrá reducir de forma significativa en un futuro (AU)

Local anaesthetic injection between the tibial and commmon peroneal nerves within connective tissue sheath results in a predictable diffusion and allows for a reduction in the volume needed to achieve a consistent sciatic popliteal block. Using 3D ultrasound volumetric acquisition, we quantified the visible volume in contact with the nerve along a 5cm segment. Methods. We included 20 consecutive patients scheduled for bunion surgery. Ultrasound guided popliteal block was performed using a posterior, out of plane approach at the level of división of the sciatic nerve. Thirty ml of mepivacaine 1.5% and levobupivacaine 0.5% were slowly injected while assessing the injection pressure and the diffusion of the local anaesthetic. Volumetric acquisition was performed before and after the block to quantify the the volume of the sciatic nerve and the volume of the surrounding hypoechoic halo contained inside the connective tissue in a 5cm segment. Results. All blocks were successful within 20min after the injection. The total estimated volume contained inside the common connective tissue sheath was 6.8±2.6cm3. Of this, the volume of the halo sorrounding the nerve was 4.4±1.7cm3 and the volume inside the sciatic nerve was 2.4±1.7cm3. Conclusions. The volume of local anaesthetic in close contact with the sciatic nerve can be estimated by volumetric acquisition. Our results suggest that the effective volume of local anaesthetic needed for a successful sciatic popliteal block could be reduced to less than 7ml (AU)

Analgesia postoperatoria tras artroplastia total de rodilla / Postoperative analgesia after total knee arthroplasty

La artroplastia total de rodilla (ATR) es un procedimiento muy habitual en cirugía ortopédica, la cual se asocia a un dolor de moderada-severa intensidad durante las primeras 24-72 h del postoperatorio. Los beneficios de las técnicas regionales de anestesia y analgesia están demostrados. El uso de bloqueos nerviosos periféricos disminuye el dolor, el consumo de morfina y mejora la deambulación temprana; y por tanto, el alta domiciliaria y los costes asociados. Actualmente, el bloqueo del nervio femoral es el patrón oro en el control del dolor postoperatorio, asociado al uso de otros fármacos (opioides, antiinflamatorios no esteroideos, inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2, entre otros) en lo que llamamos un manejo multimodal del dolor postoperatorio tras ATR, siendo este el que parece ofrecer los mejores resultados. No obstante, la aparición de nuevas técnicas analgésicas, como el bloqueo del canal aductor o la crioneurolisis, deberán ser evaluadas para orientarnos sobre la técnica más segura y efectiva en el manejo de estos pacientes

Total knee arthroplasty (TKA) is a common procedure in orthopedic surgery. It’s usually associated with a moderate-severe pain during the first 24-72 hours of post-operation. The benefits of the regional techniques of anesthesia and analgesia will be demonstrated further. The use of peripheral nerve blocks decrease pain, morphine intake and improves mobility; more over patients are discharged faster and costs are lower. Actually, femoral nerve block is the gold standar technique to control the postoperative pain, in assotiation with others drugs (opioids, nonsteroidal anti-inflamatory drugs, selective COX-2 inhibitors, and others), which is called postoperative pain multimodal management after TKA, showing the best results. However, the occurrence of new analgesia techniques, like aductor canal block or cryoneurolysis, must be evaluated to give guidence about the most safe and effective technique to manage these patients

Anatomical variation of sciatic nerve: a case report of high division and unusual anastomosis with the posterior femoral cutaneous nerve

The posterior femoral cutaneous nerve is a sensitive nerve that rises from S1-S3, usually giving off cutaneous branches for the gluteal region, perineum, the posterior region of the thigh and leg. The sciatic nerve is the largest nerve in the human body, rising from L4-S3, and divides into the tibial and common fibular nerves, innervating the muscles from the posterior compartment of the thigh. Anastomosis between the sciatic nerve and the posterior femoral cutaneous nerve is rare. During dissection of the right gluteal region on a male cadaver fixed with 10% formalin, we observed an anastomosis between both nerves, while the common fibular nerve perforated the piriformis muscle, dividing it in two muscle slips. Both nerves trajectories were within the regular pattern after this communication. Our aims were to describe this unusual case of anastomosis and perform a literature review on the variations of the sciatic nerve, while also discussing their clinical significance

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Variant distribution of the calf cutaneous nerves - case report and clinical impact

We report a cadaveric case of unusual innervation pattern of the right calf and ankle. During dissection of an 82 years-old, formalin-fixed, male cadaver, the posterior femoral cutaneous nerve was found providing sensory supply to the lateral knee region, while it terminated at the level of the ankle. Moreover, the medial sural cutaneous nerve did not anastomose with a peroneal communicating branch and it continued as the lateral dorsal cutaneous nerve of the foot. In cases that the peroneal communicating branch is absent, the medial sural cutaneous nerve is called sural nerve. Additionally, the lateral sural cutaneous nerve travelled over the calf crossing the sural nerve at its middle and thus, providing sensory supply to the upper lateral calf and the lower medial aspect of the calf and ankle. This peculiar sensory supply may cause diagnostic hazard in cases of nerve injury with neurological symptomatology, whereas due to the presented variability, nerves are prone to iatrogenic injury during procedures in the area

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Ubicación del nervio ciático a nivel del hueco poplíteo en la población adulta: relación con género y datos antropométricos estudiados. Implicaciones para la práctica diaria / Location of the sciatic nerve at the popliteal fossa in the adult population: Relationship with gender and anthropometric data studied. Implications for daily practice

Objetivo. Explorar si la ubicación del nervio ciático (NC) a nivel del hueco poplíteo se relaciona con variables antropométricas en la población adulta. Identificar posibles variaciones anatómicas y sus posibles implicaciones en la práctica clínica. Material y método. Estudio prospectivo observacional en cirugía ambulatoria programada. Se examinaron por ultrasonografía la profundidad, la lateralidad y la distancia en la que el NC se bifurca a nivel del hueco poplíteo. Se relacionaron estas mediciones según el género y otros datos antropométricos de los pacientes. Resultados. Se incluyeron 62 pacientes, siendo 124 el total de mediciones. Existe una asociación estadísticamente significativa (p < 0,001) entre la profundidad del NC y el diámetro del muslo medido a 10 cm del pliegue poplíteo. La profundidad y la lateralidad promedio, medidas a 10 cm del pliegue poplíteo, fueron de 3,32 ± 0,8 y 1,43 ± 0,9 cm, respectivamente. La distancia de la bifurcación y el diámetro del nervio promedio fueron de 61,78 ± 12 y 7,45 ± 1,17 mm, respectivamente. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre las variables medidas y la edad/género. No se encontraron diferencias al analizar ambos miembros inferiores de cada paciente. No existe una asociación estadísticamente significativa entre la talla de los pacientes y la distancia en la que el NC se bifurca. Conclusiones. La profundidad y lateralidad del NC son variables independientes del género, el peso y la talla. La profundidad a la que el NC se localiza a nivel del hueco poplíteo está relacionada con el diámetro del muslo. La bifurcación del NC en el hueco poplíteo no está relacionada con la talla (AU)

Objective. To determine whether the location of the sciatic nerve (SN) at the popliteal fossa is related to anthropometric variables in the adult population, and to identify possible anatomical variations and their possible implications for clinical practice. Materials and method. Prospective observational study in elective ambulatory surgery patients. Patients were examined using ultrasound, looking at depth, laterality and distance at which the SN bifurcates at the level of the popliteal fossa. These measurements were linked to gender and the anthropometric data of the patients. Results. A total of 62 patients were included, with 124 measurements. A statistically significant association was found between SN depth and the diameter of the thigh measured at 10 cm from the popliteal crease (P < .001). Mean depth: 3.32 ± 0.8 cm, mean laterality: 1.43 ± 0.9 cm, mean SN bifurcation distance: 61.78 ± 12 mm and mean SN diameter: 7.45 ± 1.17 mm. There were no statistical differences when comparing the measured variables with the age and gender. Similar results were obtained between measurements when comparing both lower limbs in the same patient. There was no statistical difference between height and distance at which the SN bifurcates. Conclusions. The depth and laterality of SN are independent of gender, weight and height. The depth at which the SN is located at the level of the popliteal fossa is related to the diameter of the thigh. The bifurcation of SN in popliteal fossa is not related to height (AU)

Esguince de tobillo de primer grado como causa de paresia del nervio peroneo común. Caso clínico / / Entorse de tornozelo de primeiro grau como causa de paresia do nervo fibular comum. Relato de caso / Grade I inversion ankle sprain causing paresia of the common peroneal nerve. Case report

Los esguinces de tobillo, con mecanismo de inversión, son incidencias comunes en la población y constituyen las lesiones más frecuentes en el deporte. Eventualmente pueden ocasionar una neuropatía del nervio peroneo común, debido a un mecanismo de tracción indirecta, a través del nervio peroneo superficial. Se presenta el caso clínico de un varón de 37 años que, tras sufrir un esguince de tobillo de primer grado durante la práctica deportiva, presentó una paresia intensa del nervio peroneo común que se constató mediante estudio ecográfico y electroneuromiográfico. El cuadro se resolvió con tratamiento conservador y electroestimulación. Pese a su rareza, ha de conocerse la asociación entre el esguince de tobillo y la lesión del nervio peroneo común y debe evaluarse la función de dicho nervio en todos los pacientes con esguince de tobillo en sus diferentes grados, tanto en su exploración inicial como en el seguimiento posterior (AU)

Inversion ankle sprains are common in population and the most usual injurie in the sports. Eventually ankle sprains can cause a common peroneal nerve neuropathy via traction mechanism over the superficial peroneal nerve. Case of a 37 year old man who suffered a minor ankle sprain during sport activity followed by common peroneal nerve paresia. This neuropathy was confirmed through ultrasonography and electrodiagnostic evaluation. Paresia solved with conservative treatment and electrostimulation. In spite of the uncommon presentation of common peroneal nerve injury after an inversion ankle sprain, it is important to know the association between both pathologies. Physician may evaluate the function of this nerve in all patients with minor severe ankle sprain in the first and later medical examination (AU)

Entorses de tornozelo por inversão são comuns na população e um dos problemas mais frequentes nos esportes. Eventualmente a entorse de tornozelo pode gerar uma neuropatia do nervo fibular comum devido ao mecanismo de tração indireta sobre a superfície do nervo peroneal. Caso de um homem de 37 anos que sofreu uma entorse de tornozelo de primeiro grau durante a atividade desportiva, seguida de paresia do nervo fibular, constatando-se através de análise por ultrassonografia e avaliação eletromiográfica uma intensa afecção desse nervo. A paresia foi solucionada com tratamento conservador e eletroestimulação. Apesar da apresentação incomum de lesão envolvendo o nervo fibular recorrente de uma entorse de tornozelo por inversão, é importante conhecer a associação dessas 2 patologias. Deve-se avaliar a função deste nervo em todos os pacientes com entorse de tornozelo em diferentes graus, tanto na exploração inicial como também em momentos posteriores (AU)

Lesión de nervio peroneo: no siempre la anestesia es la culpable / Peroneal nerve injury: anesthesia is not always to blame

Presentamos el caso de una paciente sometida a una cirugía correctora de pie bajo anestesia locorregional con bloqueo nervioso periférico ciático poplíteo ecoguiado. Como complicación postoperatoria se objetivó una lesión de nervio peroneo. Indicamos el diagnóstico diferencial y la estrategia terapéutica que se debe plantear ante una lesión de nervio periférico. En nuestro caso se trata de una axonotmesis de alto grado secundaria a compresión extrínseca e isquemia producida por el manguito de isquemia colocado en el tobillo utilizado durante la cirugía, que no guarda relación con la técnica anestésica (AU)

We introduce a case report of a woman that was operated of foot surgery under locoregional anesthesia with an echo-guided peripheral sciatic-popliteal nerve block. As post operatory complication a peroneal nerve injury was noticed. We revised differential diagnosis of peripheral nerve block and therapeutic strategy we should take. In our case the finding was a high degree axonotmesis secondary to extrinsic compressure due to pneumatic tourniquet placed in the ankle used during surgery. There was no relationship with the anesthetic technique (AU)

Neurografía de alta resolución del nervio peroneo en resonancia magnética 3T / High resolution 3T magnetic resonance neurography of the peroneal nerve

La neuropatía del nervio peroneo es la mononeuropatía más común de los miembros inferiores. Entre las causas se incluyen el traumatismo, los tumores del nervio y de la vaina, el atrapamiento, y otras como el perineuroma, la fibromatosis, el linfoma y el ganglión intraneural y extraneural. El diagnóstico se basa en las manifestaciones clínicas y los estudios electrofisiológicos. Actualmente, sin embargo, el complemento diagnóstico con neurografía por resonancia magnética (RM) permite aproximarse al lugar y la causa de esta neuropatía. El objetivo de este trabajo es describir con la RM la anatomía del nervio peroneo, sus relaciones y los músculos que inerva; mencionar las manifestaciones clínicas y electrofisiológicas de sus lesiones; describir los parámetros técnicos que se emplean en nuestra institución; y mostrar la apariencia en RM de las diversas enfermedades que afectan al nervio peroneo (AU)

Peroneal neuropathy is the most common mononeuropathy of the lower limbs. The causes of peroneal neuropathy include trauma, tumors of the nerve and nerve sheath, entrapment, and others like perineurioma, fibromatosis, lymphoma, and intraneural and externeural ganglia. The diagnosis is based on clinical manifestations and electrophysiological studies. Nowadays, however, magnetic resonance (MR) neurography is a complementary diagnostic technique that can help determine the location and cause of peroneal neuropathy. In this article, we describe the MR anatomy of the peroneal nerve, its relations, and the muscles it innervates. We also discuss the clinical and electrophysiological manifestations of peroneal neuropathy, describe the technical parameters used at our institution, and illustrate the MR appearance of various diseases that involve the peroneal nerve (AU)

Parálisis del nervio ciático poplíteo externo como consecuencia de fractura de tobillo. Revisión de un caso / Case report. Common peroneal nerve palsy after an infrasindesmotic ankle fracture

Objetivo: La lesión del nervio ciático poplíteo externo se presenta de forma infrecuente asociada a fracturas de tobillo con mecanismo de inversión forzada y su relación no parece claramente establecida. Material y método: Paciente de 52 años con una fractura infrasindesmal de tobillo derecho y parálisis del nervio ciático poplíteo externo. Conclusión: El conocimiento y sospecha de esta lesión tan poco reconocida nos permitirá un precoz tratamiento de la misma, vital para el buen resultado funcional (AU)

Objective: The common peroneal nerve palsy after an infrasindesmotic ankle fracture is an uncommon pathology and the association between them remains unclear. Material and method: 52 year old patient with an infrasindesmotic ankle fracture and a common peroneal nerve palsy. Conclusion: The knowlegde of this unrecognized pathology will allow us to detect it early, which is very important for having a good outcome (AU)

Pruebas angulares de estimación de la flexibilidad isquiosural: descripción de los procedimientos exploratorios y valores de referencia / Angular tests for estimating hamstring flexibility: description of their measurement method and reference values

Las pruebas de valoración basadas en medidas angulares son empleadas frecuentemente en el ámbito clínico y científico para estimar y monitorizar la flexibilidad de la musculatura isquiosural. Son varias las pruebas angulares descritas en la literatura científica, entre las que se destacan: a) la prueba de elevación de la pierna recta; b) la prueba del ángulo poplíteo; y c) las pruebas que estudian la disposición de la pelvis y la porción caudal del raquis lumbar en posición de máxima flexión de tronco, diferenciando entre "pruebas lumbo-vertical en flexión" y "pruebas lumbo-horizontal en flexión". Se han descrito limitaciones e inconvenientes para todos los protocolos, fundamentalmente en cuanto a la posible participación de pelvis y raquis, posición de la articulación del tobillo (en flexión dorsal o posición neutra), diferentes límites de normalidad en las exploraciones, aplicación de distinta velocidad y fuerza en la realización de los tests, existencia o no de calentamiento previo y variabilidad de los instrumentos empleados. Esta especificidad metodológica puede repercutir en la decisión final de elección de una u otra prueba por parte de científicos, clínicos y demás profesionales del ámbito de las Ciencias del Deporte. Por ello, los objetivos principales de esta revisión bibliográfica son: describir la metodología de valoración de las pruebas angulares más empleadas en el ámbito clínico y científico; así como aportar valores de referencia que puedan ser utilizados por los profesionales para categorizar la flexibilidad isquiosural como normal o acortamiento(AU)

The assessment tests based on angular measurements are widely used to estimate and monitor hamstring muscle flexibility in both clinic and scientific settings. Several angular assessment tests have been described in the scientific literature, among which stand out: a) the straight leg raise test; b) the knee extension test; and c) the assessment tests that study the hip position and the caudal portion of lumbar spine at maximal trunk flexion position, distinguishing between "vertical hip joint angle" and "horizontal hip joint angle". Several limitations have been reported regarding the precision of these tests to estimate hamstring flexibility, such as: the influence of pelvis and spine movements, the position of the ankle joint (neutral position vs. dorsi-flexion), the use of different cut off values, the magnitude of the strength and speed used to carry on the tests, the warm-up design and the variability of the measurement tools used. This variability in the assessment methodologies might affect the final decision of choosing one or another assessment test by scientists, clinicians, and sport practitioners. Therefore, the main purposes of the current literature review are: to describe the assessments methodology of the most common angular tests used in clinic and scientific settings, as well as to report the cut-off values, which could be used for practitioners in order to categorize the hamstring flexibility as normal or limited(AU)