Riesgo de hemorragia cerebral en el traumatismo craneal leve y tratamiento antitrombótico / Risk of cerebral hemorrhage in mild traumatic brain injury and antithrombotic treatment

Objetivo El tiempo de observación en el traumatismo craneoencefálico leve (TCEL) es controvertido. Nuestro objetivo se basó en evaluar el riesgo de complicaciones neurológicas en el TCEL con y sin tratamiento antitrombótico. Método Evaluamos retrospectivamente los pacientes con TCEL atendidos en urgencias durante 3 años. Consideramos TCEL aquellos con Glasgow ≥13 al ingreso. Se realizó una TC craneal en todos los casos con >1 factor de riesgo al ingreso y a las 24h en aquellos con deterioro neurológico o TC craneal inicial patológica. Se revisó retrospectivamente las complicaciones en los siguientes 3 meses. Resultados Evaluamos 907 pacientes con una edad media de 73±19 años. El 91% presentaron factores de riesgo, con un 60% en tratamiento antitrombótico. Detectamos un 11% de hemorragia cerebral inicial, 0,4% a las 24h y ningún caso a los 3 meses. El tratamiento antitrombótico no se asoció con incremento de riesgo de hemorragia cerebral (9,9 con vs. 11,9% sin tratamiento; p=0,3). El 39% de las hemorragias presentaron síntomas neurológicos (18% amnesia postraumática, 12% cefalea, 8% vómitos, 1% convulsiones), siendo en un 78,4% síntomas leves. De las 4 hemorragias detectadas a las 24h, 3 fueron asintomáticas y un caso emporó la cefalea inicial. Ningún paciente asintomático sin lesión en la TC craneal inicial presentó clínica a las 24h. Conclusiones Nuestro estudio sugiere que los pacientes con TCEL asintomáticos, sin lesión en la TC craneal inicial no precisarían periodo de observación ni TC craneal de control, independientemente del tratamiento antitrombótico o nivel de INR (AU)

Introduction The observation time in mild traumatic brain injury (mTBI) is controversial. Our aim was to assess the risk of neurological complications in mTBI with and without antithrombotic treatment. Method We retrospectively evaluated patients with mTBI seen in the emergency room for 3 years. We considered MTBI those with Glasgow ≥13 at admission. A cranial CT was performed in all cases with >1 risk factor at admission and at 24h in those with neurological impairment or initial pathological cranial CT. Complications in the following 3 months were retrospectively reviewed. Results We evaluated 907 patients with a mean age of 73±19 years. Ninety-one percent presented risk factors, with 60% on antithrombotic treatment. We detected 11% of initial brain hemorrhage, 0.4% at 24h, and no cases at 3 months. Antithrombotic treatment was not associated with an increased risk of brain hemorrhage (9.9% with vs. 11.9% without treatment, P=.3). 39% of the hemorrhages presented neurological symptoms (18% post-traumatic amnesia, 12% headache, 8% vomiting, 1% seizures), with 78.4% having mild symptoms. Of the 4 hemorrhages detected at 24h, 3 were asymptomatic and one case that worsened the initial headache. No asymptomatic patient without lesion on initial clinical cranial CT presented at 24h. Conclusions Our study suggests that patients with asymptomatic mTBI, without a lesion on the initial cranial CT, would not require the observation period or CT control regardless of antithrombotic treatment or INR level (AU)

Hemorragia de Duret durante la perfusión de tratamiento fibrinolítico / Duret haemorrhage during intravenous administration of thrombolytic therapy

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Hematoma cerebral masivo con alteraciones electrocardiográficas / Massive cerebral hematoma with electrocardiographic abnormalities

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Hematoma espontáneo crónico del diploe / Chronic spontaneous diploic haematoma

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Influencia del grado de lesión neurológica sobre la eficacia de la terapia celular en un modelo de traumatismo craneoencefálico grave / Influence of the level of neurological deficit on the efficacy of cell therapy in a model of severe traumatic brain injury

Objetivo: Determinar si el nivel de déficit neurológico influye en la eficacia de la terapia celular con células madre mesenquimales (CMM) de la médula ósea en un modelo experimental crónico de lesión cerebral traumática. Material y métodos: Se sometió a ratas Wistar adultas a un modelo de lesión cerebral traumática. Dos meses después, se clasificaron en función de su nivel de déficit neurológico mediante dos tests funcionales: Escala de valoración sensitivo-motora y Tiempo de permanencia en la zona interior (Video-Tracking-Box test, VTB test). Se inyectó suero salino solo o CMM en suero salino en el tejido cerebral dañado de los animales que obtuvieron la clasificación neurológica de lesión moderada o grave según el nivel permanente de su déficit funcional. Todos los animales se evaluaron durante los dos meses siguientes para determinar la posible eficacia de la administración de las CMM. Al finalizar el estudio, los animales se eutanasiaron y se estudiaron sus cerebros. Resultados: Se constata una recuperación funcional significativa en los animales con lesión moderada que recibieron las CMM, pero no en los animales con lesión grave cuando se compara con los controles. Conclusiones: Las conclusiones obtenidas sugieren que la gravedad de la lesión neurológica puede influir en la potencial eficacia de la terapia celular cuando es aplicada en una lesión cerebral traumática crónica (AU)

bjective: To study if the level of neurological deficit influences the efficacy of cell therapy with bone marrow stromal cells (BMSC), in an experimental model of chronic traumatic brain injury (TBI). Material and methods: Adult Wistar rats were subjected to a model of traumatic brain injury. Two months later they were classified according to their level of neurological deficit. For that, two functional tests: Scale of sensory- motor assessment and time spent in the inner zone in the Video-Tracking-Box test, were used. Saline alone or BMSC in saline was injected into the damaged brain tissue of animals suffering a permanent level of functional deficit classified as moderate or severe. All experimental groups were evaluated during the next two months to determine the potential effectiveness of the intracerebral administration of BMSC. At the end of the study animals were euthanized and their brains were studied. Results: The results show a significant functional recovery in animals with moderate injury who received BMSC, but there was no significant recovery in animals with severe traumatic brain injury when compared with controls. Conclusion: The severity of neurologic injury may influence the potential efficacy of cell therapy applied to chronic TBI (AU)

Hematoma cerebeloso como complicación de artrodesis lumbar. A propósito de un caso y revisión de la literatura / Remote cerebellar haemorrhage after lumbar arthrodesis: Case report and literature review

El hematoma cerebeloso (HCD) como complicación en cirugía de raquis, es menos frecuente que el hematoma a distancia secundario a la cirugía intracraneal. Se manifiesta principalmente con cefalea o deterioro del nivel de consciencia y se ha asociado a la pérdida de LCR intra o postoperatoria. Presentamos un caso de HCD en una paciente de 55 años tras cirugía instrumentada de columna lumbar con fístula de LCR oculta, además de una revisión de la literatura con análisis de sus posibles causas, así como las implicaciones terapéuticas (AU)

Remote cerebellar haemorrhage (RCH) is a rare complication of spinal surgery, less frequent than the RCH observed after an intracranial surgery. The patients principally complained of headache or were presented with deterioration in mental status. We report a case of RCH in a 55 years old woman that underwent lumbar arthrodesis with occult dural defect. We review the literature, analysing its causes and therapeutic implications (AU)

Crecimiento secuencial de hematoma cerebral tras hemodiálisis / Sequential growth of a cerebral haematoma after dialysis

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Tratamiento quirúrgico de la hemorragia intracerebral espontánea. Parte II: Hemorragia infratentorial / Surgical treatment for spontaneous intracerebral haemorrhage. Part II: Infratentorial haematomas

El tratamiento quirúrgico juega un papel fundamental en el manejo de algunos pacientes con hematomas de cerebelo, y sin embargo, no existe una guía de tratamiento universalmente aceptada que permita seleccionar a este subgrupo de pacientes. El objetivo del presente trabajo fue revisar la base sobre la que se fundamentan las indicaciones del tratamiento quirúrgico en esta patología. En ausencia de ensayos clínicos que afronten este problema, las series clínicas muestran que los criterios más consistentes para la decisión terapéutica son el nivel de consciencia, el tamaño del hematoma, la presencia de hidrocefalia y los datos radiológicos de compresión de los espacios continentes de LCR en la fosa posterior. El parámetro mejor estudiado como reflejo de este último aspecto posiblemente sea la deformidad del IV ventrículo. La literatura sugiere que los hematomas de 4 o más cm de diámetro, o que causan una oclusión completa del IV ventrículo o de la cisterna prepontina deben ser intervenidos independientemente del nivel de consciencia, al presentar una compresión significativa del tronco del encéfalo (TDE). Por el contrario, es probable que hematomas de menos de 3 cm y que no deforman el IV ventrículo, no causen una compresión importante en la fosa posterior, y puedan ser manejados de forma conservadora o mediante el drenaje dela hidrocefalia si fuera preciso. Para hematomas de tamaño intermedio la decisión terapéutica está menos clara, pudiendo optarse por observación estricta en los pacientes con GCS 14-15 o con drenaje ventricular externo (DVE) aislado en aquellos con GCS<14 que presenten hidrocefalia. En presencia de un bajo nivel de consciencia a pesar del tratamiento de la hidrocefalia, o en ausencia de ésta, se debería realizar una evacuación del hematoma. Finalmente, no parece indicado el tratamiento de pacientes con GCS 3 y ausencia de reflejos de tronco, o aquéllos en los que por su edad avanzada o mala calidad de vida previa presenten un pronóstico funcional malo. Se ha encontrado además que los pacientes en coma y con signos radiológicos de grave compresión del TDE las posibilidades de una buena recuperación son muy escasas. A pesar de todo el tratamiento ha de ser individualizado en cada caso, ya que no existe la evidencia suficiente que permita elaborar una guía de aplicación estricta

Surgery plays a mayor role in the management of some patients with cerebellar haematomas, although a universally accepted treatment guideline is lacking. The aim of this study was to review the existing evidence supporting surgical evacuation of the haematoma in this pathology. Without any clinical trial on this field, data derived from clinical series suggest that the level of consciousness, the size of the haematoma, the presence of hydrocephalus and the compression of the posterior fossa CSF containing spaces are the main criteria to decide management. Fourth ventricular compression seems to be the best indicator of the last parameter. Existing bibliography shows that haematomas greater than 4 cm or causing complete obliteration of the fourth ventricleor prepontine cistern need surgical evacuation irrespective of the level of consciousness, as they indicate a significant compression of the brainstem. On the other hand, it seems that haematomas of less than 3 cm and without fourth ventricular compression can be managed conservatively or by means of ventricular drainage clear although conservative approach could be adopted in presence of adequate neurological status, with EVD in the case of hydrocephalus with low consciousness level. If the level of consciousness is low despite the treatment of hydrocephalus, or in absence of this latter, haematoma evacuation is indicated. Finally, patients with flaccid tetraplejia and absentculocephalic reflexes, and those whose age or basal condition precludes an adequate functional outcome are not suitable for aggressive treatment. Moreover, some studies have shown that comatose patients with CT scan evidence of severe brainstem compression presenta reduced probability of good outcome. Anyway, management should be decided on an individual basis, as there is no enough evidence to support astrict treatment protocol

Lesión órbito-craneal penetrante tras traumatismo palpebral mínimo: a propósito de un caso / Penetrating orbitocranial injury after trivial eyelid trauma: a case report

Caso clínico: Presentamos un varón en estado de embriaguez con una hemorragia cerebral asociada a una herida palpebral mínima tras agresión con objeto metálico. Discusión: Una aparente lesión palpebral banal puede acompañarse de lesiones cerebrales graves. Es fundamental hacer un correcto diagnóstico diferencial entre embriaguez y daño orgánico, dadas las repercusiones que puede conllevar, tanto a nivel clínico como médico-legal

Case report: We report a patient who, while in a drunken state, sustained a cerebral hemorrhage associated with an apparently trivial eyelid injury after an aggressive attack with a metallic object. Discussion: Any apparently trivial eyelid injury may be associated with serious cerebral lesions. Making a correct diagnosis that distinguishes between that of drunkenness and an organic injury is essential, because failure to do so may result in both clinical and legal repercussions

Patología cerebro-vascular hemorrágica en adultos asociada al consumo de cocaína / Cerebral haemorrhage in adults associated with the use of cocaine

La cocaína es la segunda droga de comercio ilegal más consumida en España después del cannabis. El número de pacientes atendidos en los servicios de urgencias tras consumir cocaína y los casos de muerte secundarios al consumo de la misma han ido aumentando hasta multiplicarse por seis en los últimos años. El consumo de este alcaloide ocasiona efectos nocivos, constatados sobre diferentes órganos y sistemas corporales, e incluso la muerte. A nivel del SNC destaca, por su gravedad e incidencia, la patología cerebro-vascular hemorrágica (PCVH). Este tipo de cuadro se halla asociado al consumo de drogas ilícitas entre el 9,5% y el 34% de los accidentes vasculares en menores de 45 años, siendo la cocaína la más frecuentemente implicada en su presentación. Por otro lado, la rotura de un aneurisma o malformación arteriovenosa se ha detectado hasta en el 50% de los pacientes con PCVH secundarios al consumo de cocaína. Presentamos tres casos de muerte súbita en adultos por patología cerebro-vascular hemorrágica asociada al consumo de cocaína

Cocaine is the second most frequent illegal drug consumed in Spain after cannabis. A significant increase has occurred in the number of individuals treated in emergency departments after cocaine use just as in the number of cocaine-related deaths. These rates have been actually multiplied by six in the latest years. Cocaine causes injury in different organ systems, even death. In the CNS the use of cocaine is frequently associated with cerebral haemorrhage. Stroke in young adults below 45 years is usually related to drug use between 9,5% and 34% of cases, and cocaine is the most frequently mentioned drug. Otherwise, even 50% of cocainerelated stroke is the result of rupture of saccular aneurysms involving the arteries at the base of the brain and vascular malformation. In this paper, we present three cases of sudden death in adults due to cerebral haemorrhage associated with cocaine use

Ventosa obstétrica / Vacuum extractor

La ventosa obstétrica es un instrumento que se basa en la aplicación de una cazoleta sobre la presentación fetal, se fija a esta mediante la aplicación de presión negativa y permite realizar tracción sobre ella para favorecer los mecanismos del parto. En este artículo se repasan las características técnicas de este instrumento, su técnica de aplicación y las complicaciones neonatales asociadas a su uso

Obstetric vacuum extraction is based on the application of a cup to the fetal head which is fixed by negative pressure allowing us to make traction to the fetal presentation favouring delivery mechanisms. In this article we review the technical characteristics of this instrument, technics of application and neonatal complications associated with its use

Variabilidad en las indicaciones quirúrgicas de las lesiones intradurales postraumáticas / Variability in the surgical indications for posttraumatic intradural lesions

Introducción. El tratamiento de las lesiones focales intradurales continúa siendo motivo de controversia. Esto es especialmente importante en la decisión de evacuar contusiones cerebrales. Presentamos los resultados de un estudio prospectivo y observacional, cuyo objetivo ha sido analizar la variabilidad en las indicaciones quirúrgicas de lesiones focales intradurales postraumáticas en un servicio de neurocirugía perteneciente a un hospital universitario, dotado de una unidad especializada en neurotraumatología. Material y métodos. Entre el 1 de mayo y el 31 de diciembre de 2001, se incluyeron 32 pacientes con un traumatismo craneoencefálico (TCE) cerrado, con lesiones focales intradurales. Estos pacientes constituyen la aportación que nuestro centro realizó en el estudio multicéntrico y observacional sobre el manejo de lesiones intradurales dirigido por el European Brain Injury Consortium (EBIC). Resultados. Las lesiones intradurales de volumen > 25 cc. se evacuaron de forma inmediata al diagnóstico. Nueve de los 13 pacientes con lesiones 25 cc. Sin embargo, existen discrepancias en las indicaciones quirúrgicas de las lesiones con volumen < 25 cc. Los resultados definitivos del estudio del EBIC permitirán conocer mejor la variabilidad existente en el manejo de este tipo de pacientes

Introduction. The surgical treatment of focal intradural lesions is still a matter of considerable debate. This is especially important in the decision to evacuate brain contusions. We present the results of a prospective observational study in which the main goal was to analyze intracenter variability in the indication for surgery in focal posttraumatic intradural lesions in a department of Neurosurgery of a University Hospital with a specialized neurotrauma unit. Clinical material and methods. Between May 1 and December 31, 2001, 32 patients with a closed traumatic brain injury and an intradural posttraumatic focal lesion were included. The patients studied were a subgroup included in the European multicenter observational study of the management of intradural lesions conducted under the aegis of the European Brain Injury Consortium (EBIC). Results. Intradural lesions > 25cc were immediately evacuated. Nine out of thirteen patients with lesions < 25cc also underwent surgery due to intracranial hypertension or neuroworsening. In all patients in whom lesions were surgically evacuated, the postoperative CT-scan showed neuroradiological improvement of the signs of mass effect or midline shift. Conclusions. In our center, we found no evidence of significant variability in the indications for surgery in intradural lesions of more than 25 cc. However, significant differences were detected among neurosurgeons in the surgical indications for lesions below 25cc. The small sample analyzed precludes generalization of these conclusions. The definitive results of the EBIC study will provide the neurosurgical community with a better understanding of variability in the management of these lesions

Hematoma espinal y cerebral postpunción lumbar diagnóstica con evolución letal / Fatal intracranial and spinal hematomas after diagnostic lumbar puncture

Un varón de 64 años, con sospecha de neurosífilis, sufrió una hemorragia subaracnoidea espinal y cerebral tras una punción lumbar diagnóstica. El principal factor de riesgo fue la punción dificultosa y traumática. Tanto el diagnóstico como la subsiguiente laminectomía fueron tardíos. Tras la intervención, el paciente sufrió la migración de sangre hacia los ventrículos laterales cerebrales, complicando el curso clínico y determinando su fallecimiento. La evolución clínica y las técnicas de imagen muestran la necesidad de un diagnóstico y tratamiento rápidos en casos como el presentado. Se aporta una explicación fisiopatológica de la coincidencia de ambas localizaciones (AU)

Enfermedad de Lhermitte-Duclos asociada a esclerosis tuberosa. Presentación de un caso y revisión de la literatura / Lhermitte-Duclos disease associated with tuberous sclerosis. A case report and review of the litarature

Introduction. Lhermitte-Duclos disease is a rare disorder of the cerebellum of unknown origin in which dysplasic thickening of the cerebellar convolutions is seen. It usually occurs in young adults. Currently it is included in the phacomatosis group of disorders. Clinical case. A 19 year old woman attended the Emergency Department complaining of progressive orthostatic headache for the previous three months. On examination there were striking facial micronodular lesions suggestive of angiofibromas, a hypo-pigmented macula in the inframammary region and a hyperpigmented ‘café-au-lait’ macula in the right hypochondrium. On computerized tomography there was tetraventricular hydrocephalia. Cerebral magnetic resonance showed significant descent of the tonsils, hypertensive hydrocephalia and a lesion in the left cerebellum, apparently laminar hyperintensity in DP and T2, with thickening of some folia, not enhanced by intravenous contrast and suggestive of a dysplasic gangliocytoma. Laboratory investigations showed subclinical hypothyroidism. Other investigations were normal. The patient was treated by implanting a ventriculo-peritoneal shunt which has relieved the symptoms to date. Conclusions. Lhermitte-Duclos disease is probably not a single anatomo-clinical condition,assuming that it may be a cerebellar hamartoma associated with a phacomatosis with few clinical signs, whether it be Cowden’s disease, tuberous sclerosis as in this case or an ‘overlapping’ syndrome. The magnetic resonance findings are necessary and sufficient for the diagnosis of Lhermitte-Duclos disease (AU)

Introducción. La enfermedad de LhermitteDuclos es una rara afectación cerebelosa, de causa desconocida y que consiste en el engrosamiento displásico de las circunvoluciones cerebelosas. Se presenta típicamente en adultos jóvenes. En la actualidad, se incluye dentro del espectro de las facomatosis. Caso clínico. Paciente de 19 años que acudió al Servicio de Urgencias por presentar cefalea ortostática progresiva de tres meses de evolución. En la exploración llamaba la atención la presencia de lesiones micronodulares faciales sugerentes de angiofibromas, una mácula hipopigmentada en la región inframamaria y otra hiperpigmentada ‘café con leche’ en el hipocondrio derecho. La tomografía computarizadamostraba una hidrocefalia tetraventricular. La resonancia magnética cerebral evidenciaba un descenso amigdalar significativo, hidrocefalia hipertensiva y una lesión localizada en el hemisferio cerebeloso izquierdo, hiperintensa en DP y T2, de apariencia laminar, con engrosamiento de alguna folia y sin realce tras el contraste intravenoso, sugerente de gangliocitoma displásico. El estudio analítico demostró un hipotiroidismo subclínico. El resto de las pruebas complementarias fueron normales. La paciente fue sometida a una derivación ventrículo-peritoneal tras la cual cedieron los síntomas hasta la actualidad. Conclusiones. Probablemente la enfermedad de LhermitteDuclos no constituya una entidad anatomoclínica aislada, asumiendo que pueda tratarse de un hamartoma cerebeloso enmarcado dentro de una facomatosis con poca expresividad clínica, ya sea la enfermedad de Cowden, la esclerosis tuberosa, como ocurre en este caso, o un síndrome de ‘solapamiento’. Los hallazgos en resonancia magnética son necesarios y suficientes para el diagnóstico de enfermedad de LhermitteDuclos (AU)