Recomendaciones de consenso SEDAR-SEMICYUC sobre el manejo de las alteraciones de la hemostasia en los pacientes graves con infección por COVID-19 / SEDAR-SEMICYUC consensus recommendations on the management of haemostasis disorders in severely ill patients with COVID-19 infection

La infección por el coronavirus SARS-CoV-2, causante de la enfermedad denominada COVID-19, provoca alteraciones fundamentalmente en el sistema respiratorio. En los pacientes graves, con frecuencia la enfermedad evoluciona a un síndrome de distrés respiratorio agudo que puede predisponer a los pacientes a un estado de hipercoagulabilidad, con trombosis tanto a nivel venoso como arterial. Esta predisposición presenta una fisiopatología multifactorial, relacionada tanto con la hipoxia como con el grave proceso inflamatorio ligado a esta patología, además de los factores trombóticos adicionales presentes en muchos de los pacientes.Ante la necesidad de optimizar el manejo de la hipercoagulabilidad, los grupos de trabajo de las sociedades científicas de Anestesiología-Reanimación y Terapéutica del Dolor (SEDAR) y de Medicina Intensiva, Crítica y de Unidades Coronarias (SEMICYUC) han desarrollado un consenso para establecer unas pautas de actuación frente a las alteraciones de la hemostasia observadas en los pacientes graves COVID-19. Estas recomendaciones incluyen la profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa en pacientes graves y en el periparto, el manejo de los pacientes en tratamiento crónico con fármacos antiagregantes o anticoagulantes, de las complicaciones hemorrágicas en la evolución de la enfermedad y de la interpretación de las alteraciones generales de la hemostasia

The infection by the coronavirus SARS-CoV-2, which causes the disease called COVID-19, mainly causes alterations in the respiratory system. In severely ill patients, the disease often evolves into an acute respiratory distress syndrome that can predispose patients to a state of hypercoagulability, with thrombosis at both venous and arterial levels. This predisposition presents a multifactorial physiopathology, related to hypoxia as well as to the severe inflammatory process linked to this pathology, including the additional thrombotic factors present in many of the patients. In view of the need to optimise the management of hypercoagulability, the working groups of the Scientific Societies of Anaesthesiology-Resuscitation and Pain Therapy (SEDAR) and of Intensive, Critical Care Medicine and Coronary Units (SEMICYUC) have developed a consensus to establish guidelines for actions to be taken against alterations in haemostasis observed in severely ill patients with COVID-19. These recommendations include prophylaxis of venous thromboembolic disease in these patients, and in the peripartum, management of patients on long-term antiplatelet or anticoagulant treatment, bleeding complications in the course of the disease, and the interpretation of general alterations in haemostasis

Respuesta inflamatoria en relación con COVID-19 y otros fenotipos protrombóticos / Inflammatory response in relation to COVID-19 and other prothrombotic phenotypes

El sistema hemostático actúa en concierto con la inflamación, de forma que tras la respuesta inflamatoria diversos mediadores activan el sistema hemostático a través de disfunción endotelial, activación plaquetar y de coagulación, promoviendo la trombosis, lo que se ha denominado tromboinflamación. En este proceso adquiere especial relevancia el inflamasoma, cuya estimulación promueve respuestas inmunes innata y adaptativa. La activación del inflamasoma juega un papel fisiopatológico importante en diversas patologías que cursan con fenómenos inflamatorios y trombóticos. El papel de la tromboinflamación se ha puesto de relevancia en la pandemia por COVID-19, en la que se ha descrito una tormenta de citocinas como uno de los mecanismos responsables

The haemostatic system acts in concert with inflammation, so that after inflammatory response various mediators activate the haemostatic system through endothelial dysfunction, platelet activation and coagulation promoting thrombosis, which is termed thromboinflammation. In this process, the inflammasome acquires special relevance; its stimulation promotes innate and adaptive immune responses. Inflammasome activation plays an important physiopathological role in several disorders with inflammatory and thrombotic phenomena. The role of thromboinflammation has become relevant in the COVID-19 pandemic, in which a cytokine storm has been described as one of the responsible mechanisms

Muerte materna por shock hemorrágico en gestante con síndrome de Ehlers-Danlos vascular tipo IV / Maternal death due to haemorrhagic shock in pregnant women with vascular type IV Ehlers-Danlos syndrome

El síndrome de Ehlers-Danlos se define como un desorden hereditario del tejido conectivo asociado a una mutación en el gen del colágeno, muy poco frecuente en nuestro medio. El diagnóstico es fundamentalmente clínico, con posterior confirmación mediante estudio genético. Se divide en varios tipos en función de su forma de presentación clínica, con síntomas que pueden variar desde las manifestaciones cutáneas, hasta alteraciones vasculares, digestivas, neurológicas o articulares. El tratamiento es exclusivamente sintomático requiriendo un manejo profiláctico en caso de necesidad de cirugía; y utilizando el asesoramiento genético para el estudio de los familiares de primer grado. Se considera una enfermedad de alto riesgo obstétrico por lo que es necesario un seguimiento exhaustivo de la paciente durante el embarazo, con especial atención a la vía del parto, que deberá ser consensuada por un equipo multidisciplinar dada la morbimortalidad de dicha patología

Ehlers-Danlos syndrome is a very rare inherited connective tissue disorder associated with a mutation in the collagen gene. The diagnosis is mainly clinical, with subsequent confirmation by genetic study. It is divided into several types according to their clinical presentation, with symptoms that can range from skin manifestations, to vascular, digestive, neurological or joint disorders. Treatment is only symptomatic, requiring prophylactic management if surgery is needed; and genetic counselling for the study of first-degree relatives. It is considered a high-obstetric-risk disease, so close monitoring of the patient during pregnancy is required, with special attention to the mode of delivery, which must be agreed by a multidisciplinary team given the morbidity and mortality of this disease

Tratamiento de la coagulopatía en la hemorragia del paciente politraumatizado / Management of bleeding and coagulopathy following major trauma

El sangrado en el paciente traumatizado representa la primera causa de muerte potencialmente prevenible. La coagulopatía aguda traumática es una entidad específica con una fisiopatología diferente a las de otras causas de sangrado masivo. Un correcto manejo del sangrado del paciente politraumatizado precisa una identificación precoz de dicha coagulopatía, con el fin de iniciar en el menor tiempo posible la llamada resucitación hemostática. Ha habido importantes novedades en el manejo de esta entidad que se están incorporando a las guías actuales. Por ejemplo, la administración de ácido tranexámico o la utilización de ratios de transfusión cercanas al 1:1:1 (plasma fresco congelado: concentrado de plaquetas:concentrado de hematíes). Estas actuaciones y otras que analizaremos a continuación han logrado mejorar el pronóstico de estos pacientes con el aval de la evidencia científica (AU)

Bleeding is the most common preventable cause of death in trauma patients. Acute traumatic coagulopathy is a specific condition with a different pathophysiology from other causes of the massive bleeding. An early identification of the coagulopathy is fundamental to implementing rapid treatment. There have been many changes in the management of massive hemorrhage, for example, the administration of the tranexamic acid and the use of balanced transfusion ratio. This review presents these practical points, some of them with scientific evidence, in order to achieve a beneficial effect for patient outcomes (AU)

Alteraciones de la hemostasia durante la cirugía con quimioterapia intraperitoneal hipertérmica en pacientes con carcinomatosis peritoneal / Alterations in hemostasis during cytoreductive surgery and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy in patients with peritoneal carcinomatosis

INTRODUCCIÓN: La cirugía citorreductora seguida de quimioterapia intraperitoneal hipertérmica (HIPEC) se asocia frecuentemente a alteraciones de la hemostasia y a elevados requerimientos transfusionales perioperatorios. El propósito de este estudio fue analizar los trastornos hemostáticos asociados a cada una de las fases de este procedimiento terapéutico mediante tromboelastometría rotacional (ROTEM), niveles de fibrinógeno y recuento plaquetario, así como su posible relación con las necesidades transfusionales. MÉTODOS: Se efectuó un estudio prospectivo longitudinal. Se registraron niveles de hemoglobina, recuento plaquetario, niveles de fibrinógeno y parámetros tromboelastométricos: tiempo de coagulación (CT), tiempo de formación del coágulo (CFT), firmeza máxima del coágulo (MCF), y ángulo α (EXTEM, INTEM, FIBTEM). Las mencionadas determinaciones se realizaron: antes del inicio de la cirugía; al finalizar la cirugía citorreductora y al concluir la HIPEC. Se utilizaron los test estadísticos apropiados. Los valores de p < 0,05 se consideraron estadísticamente significativos. RESULTADOS: Se incluyó en el estudio a 41 mujeres con una mediana de edad de 54 años (rango: 34-76). Tras la cirugía citorreductora se observó una caída de la tasa de hemoglobina desde 11,4 ± 1,5 a 10,6 ± 1,6 g/dl; un descenso del fibrinógeno sérico desde 269 ± 69 hasta 230 ± 48 mg/dl (p < 0,01) y una reducción de MCF en FIBTEM desde 20 ± 10 hasta 16 ± 8 mm (p < 0,01). La HIPEC no se asoció a alteraciones hemostáticas. Se observó una moderada relación negativa entre el número de concentrados de hematíes administrados y los niveles de fibrinógeno (ρ = −0,5; p = 0,002) y los valores de MCF EXTEM (ρ = −0,43; p = 0,006) registrados tras la HIPEC. CONCLUSIONES: Las alteraciones hemostáticas observadas aparecen tras la cirugía citorreductora, probablemente a consecuencia de la hemorragia quirúrgica. Se requieren más estudios para confirmar una correlación entre las necesidades transfusionales y las pruebas de coagulación postoperatorias

BACKGROUND: Cytoreductive surgery and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy (HIPEC) is frequently associated with coagulation impairment and perioperative blood transfusion. Our aim was to investigate the impact of each procedure step on hemostasis, as measured by rotational thromboelastometry™ (ROTEM), fibrinogen level and platelet count as a primary outcome, along with its relationship with transfusion needs. METHODS: A prospective longitudinal study was performed. Hemoglobin level, fibrinogen level, platelet count and ROTEM parameters: clotting time (CT), clot formation time (CFT), maximum clot firmness (MCF), α-angle (EXTEM, INTEM, FIBTEM) were measured before the procedure, at the end of cytoreductive surgery and after HIPEC. Appropriate statistical tests were used for comparison. A P<.05 was considered as significant. RESULTS: Forty-one women, with median age 54 (range 34-76) were recruited. Cytoreductive surgery was followed by a reduction of hemoglobin level from 11,4 ± 1,5 g/dl to 10,6 ± 1,6 g/dl, a reduction of serum fibrinogen level from 269 ± 69 mg/dl to 230 ± 48 mg/dl (P<.01) and MCF decline from 20 ± 10 to 16 ± 8 mm (P<.01), in the FIBTEM test. HIPEC was followed by no hemostatic impairment. The number of packed red blood cells administered during patients stay kept a mild significant relationship with both fibrinogen level (ρ = −0.5, P=.002), and MCF EXTEM values (ρ= -0.43, P=0.006), recorded after HIPEC. CONCLUSIONS: The mild observed hemostatic impairment appeared after cytoreductive surgery instead of HIPEC, involving surgical hemorrhage as the most likely responsible factor. Further studies are required to confirm a correlation between transfusion needs and postoperative hemostatic tests

Inherited, congenital and acquired disorders by hemostasis (vascular, platelet & plasmatic phases) with repercussions in the therapeutic oral sphere

The hemostasis alterations, either congenital or hereditary origin, and acquired, are circumstances that hinder oral care to patients who suffer them and also generates in the professional who has to attend, high stress. Bleeding control once established and dental treatment planning, both in the aspect of preparation, as the realization of the odonto-stomatological therapeutic, has suffered updates that do need to remember certain aspects of the care of these patients. But we must not forget that the hematologist or internist who controls the patient's medical condition, is a cornerstone for the planning and implementation of treatment plans. We must also remember that, in certain circumstances, treatment should be performed in a hospital setting. In this review, we aim to provide the odonto-stomatologist guidance on how to address the problem and provide simple and updated guidelines to apply in the treatment of these people

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Lesiones vasculares abdominales / Abdominal vascular lesions

Están entre las lesiones más letales sufridas por los pacientes politraumatizados, así como también, se encuentran entre las más difíciles y desafiantes para los cirujanos de politrauma. Raramente son aisladas, lo habitual es encontrar múltiples lesiones asociadas, lo que aumenta su gravedad y el tiempo necesario para repararlas, lo que conlleva una morbimortalidad significativa. El manejo correcto implica un diagnóstico y abordaje quirúrgico precoces (AU)

Abdominal vascular lesions are amongst the most lethal lesions suffered by patients with multiple injuries, as well as being among the most difficult and challenging for the surgeon. They are rarely isolated, they are usually found with associated multiple injuries, which increases its seriousness and the time required to repair them and may lead to a significant morbidity and mortality. The correct management involves an early diagnosis and surgical approach (AU)

Aplicabilidad clínica de la determinación de dímero-D en pacientes con cánce / Clinical use of D-dimer in patients with cancer

Existe una estrecha asociación entre cáncer y sistema hemostático. El dímero-D (DD) es un marcador de generación y posterior degradación de fibrina, cuya principal aplicación en la práctica clínica habitual se enmarca dentro de los algoritmos diagnósticos de la enfermedad tromboembólica venosa (ETV) y en los criterios diagnósticos para establecer una coagulación intravascular diseminada. La utilidad del DD en el diagnóstico de la ETV en pacientes con cáncer parece ser inferior debido a la menor especificidad en este tipo de pacientes. Sin embargo, existe una creciente evidencia sobre el papel del DD en los pacientes con cáncer como indicador del riesgo de sufrir un episodio de ETV, marcador de la posible existencia de una neoplasia oculta en pacientes con ETV idiopática o incluso como factor pronóstico independiente de respuesta al tratamiento quimioterápico y de supervivencia. En esta revisión se analiza la evidencia que avala la utilización del DD en el contexto clínico del cáncer (AU)

There is a well-known close relationship between cancer and the haemostatic system. Plasma D-dimer (DD) is a marker of fibrin generation and lysis. In the clinical practice, its main use is in the diagnostic algorithms of venous thromboembolism (VTE), and it is one of the diagnostic criteria of disseminated intravacular coagulation. In patients with cancer, the specificity of DD is lower than in the general population, reducing its usefulness. However, there is a growing evidence that points out a possible application of DD in the clinical management of cancer patients as a predictor of VTE, marker of hidden cancer in patients with idiopathic VTE, or even as an independent prognostic factor of response to chemotherapy and survival. In this review, the current evidence supporting the use of DD in cancer patients is critically exposed and discussed (AU)

Telangiectasia esencial progresiva: una rara entidad / Progressive essential telangiectasia: a rare disorder

La telangiectasia esencial progresiva (TEP) es una entidad infrecuente que afecta preferentemente a mujeres de edad media. Clínicamente se caracteriza por el desarrollo progresivo de vasos telangiectásicos que inicialmente aparecen en la región distal de las extremidades inferiores y posteriormente se extienden de forma ascendente hacia el tronco y los miembros superiores. Describimos un nuevo caso de TEP en una mujer de 53 años. Se realiza diagnóstico diferencial con otras entidades caracterizadas por el desarrollo de múltiples telangiectasias (AU)

Progressive essential telangiectasia (PET) is a rare skin disorder that affects mainly middle-age women. It is clinically characterized by the development of telangiectases which first appear on distal lower extremities and progressively spread to the trunk and upper limbs. We report a new case of PET in a 53-year-old woman. Differential diagnosis should be performed with other diseases characterized by the development of multiple telangiectasias (AU)

Complicaciones vasculares asociadas a la pancreatitis / Vascular complications associated with pancreatitis

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Hemangioendotelioma epiteliode del mediastino: síndrome de la vena cava superior y síndrome de Kasabach-Merritt. A propósito de un caso / Epitheliod hemangiendothelioma of the Mediastinum: superior vena cava and Kasabach-Merritt syndrome. A case report

Presentamos el caso de una paciente con el diagnóstico de hemangioendotelioma epiteliode del mediastino anterosuperior asociado a un síndrome de la vena cava superior y a un síndrome de Kasabach-Merritt. Resaltamos la baja frecuencia de esta entidad, siendo la primera vez que se reporta en nuestro país y posiblemente en la literatura médica, puesto que no fue hallado en el rastreo bibliográfico realizado. Se concluye por lo tanto que esta asociación resulta excepcional. Enfatizando que los estudios imagenológicos no proporcionan imágenes sugestivas de los tumores vasculares, mientras que los histológicos, ya sea con los medios habituales o especiales, ofrecen el tipo de tumor. Nuestra paciente falleció debido a complicaciones de esta entidad

Introducción: This paper reports on a patient with epithelioid hemangioendotelioma of the hind upper mediastinum associated to syndrome of the upper vena cava and to Kasabach- Merritt syndrome. The low frequency rate of such an ailment is remarked. In a fact, this is the first time it has ever been reported in our country and -upon review of the literature- presumably in the world. It is concluded therefore that such an association is rather exceptional. Imaging studies do not furnish images suggestive of vascular tumors, whereas histologic testing, either through usual means or through special ones, do furnish data as to the type of tumor. Our patient died due to complications arising from this entity

¿Por qué un bloqueo del plexo lumbar, por abordaje posterior, en un paciente con alteraciones de la hemostasia? / Why use a posterior approach to the lumbar plexus block in a patient with hemostatic abnormalities?

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Réplica a la carta al director "¿Por qué in bloqueo combinado del plexo lumbar, por abordaje posterior, en un paciente con alteraciones de la hemostasia? / Author´s reply to "Why use a posterior approach to the lumbar plexus block in a patient with hemostatic abnormalities?

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Bloqueo combinado del plexo lumbar, por abordaje posterior,y del ciático glúteo en un paciente con alteraciones de la hemostasia / Combined block of the lumbar plexus and gluteal portion of the sciatic nerve from a posterior approach in a patient with hemodynamic alterations

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Las manifestaciones cutáneas asociadas a hemorragia gastrointestinal

La piel y el tracto gastrointestinal son dos aparatos en estrecha relación. Existen numerosas enfermedades que afectan primariamente al tracto gastrointestinal con manifestaciones cutáneas que, en muchos casos, pueden ser la clave diagnóstica del proceso digestivo subyacente. La hemorragia digestiva es un problema cuya incidencia en nuestro medio supera los 150 casos por 100.000 habitantes y cuya mortalidad estimada es del 10 por ciento de los casos. En el presente artículo revisaremos las enfermedades vasculares del tracto gastrointestinal y otros procesos digestivos que cursan con hemorragia, que presentan manifestaciones cutáneas características, destacando su descripción e importancia clínicas y su tratamiento. (AU)

Patrón de hemostasia de alto riesgo en pacientes con sobrepeso y diabetes tipo 2 / High risk haemostasis patterns in overweight patients with type 2 diabetes mellitus

Introducción. Algunos estudios han demostrado un estado de hipercoagulabilidad en los pacientes diabéticos. Objetivo. Comparar el patrón de hemostasia entre pacientes diabéticos con sobrepeso y controles. Diseño. Un total de 23 pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y sobrepeso atendidos en nuestra unidad fueron incluidos en el estudio (16 varones/7 mujeres). Las características clínicas de los pacientes fueron: 61,3 ñ 12,3 años, índice de masa corporal (IMC) 27,2 ñ 3,9 kg /m2 y duración de la diabetes 8,4 ñ 6,7 años. Un grupo de 23 voluntarios sanos fue elegido al azar entre donantes de sangre sin diabetes mellitus (15 varones/8 mujeres). Las características clínica de estos pacientes fueron: 62 + 13 años a IMC 27,6 ñ 3,1 kg/m2. A todos los sujetos, casos y controles, se les realizaron las siguientes pruebas: inhibidor del activador del plasminógeno: tipol (PAI-1), complejo trombina/antitrombina 111 (TAT), activador tisular del palsminógeno (t-PA), antígeno Von Willebrand (vW), proteína C (PC), proteína S (PS), trombomodulina (TH), factor Vi¡ activado, dímero D (DD), plasmina-antiplasmina (PAP) y fragmento activado protrombina Fl + 2 (F12). Estos parámetros fueron comparados en ambos grupos y dentro de los diabéticos en los grupos con y sin micro y macroangiopatía. En ambos grupos; se realizó un análisis de correlación entre los parámetros clínicos y los hemostásicos. Resultados. Los pacientes diabéticos con sobrepeso evidenciaron un incremento en los factores procoagulantes (F12 1,38 ñ 0,4 frente a 1,21 ñ 0,25 nmol/i; p < 0,05); VII[a] 94,6 ñ 48 frente a 81,7ñ 28 (MU/m]); p < 0,05), y un descenso en los parámetros fibrinolíticos (PAP 262,9 ñ 107,5 frente a 348,5 ñ 143 ng/I; p < 0,05), así como en los parámetros anticoagulantes (trombomodulina 27,4 ñ 11,7 frente a 45,1 ñ 21,7 ng/ml; p < 0,05), con un incremento en los niveles de dímero D (DD 22;3 ñ 26;8 frente a 9,7 ñ 5,4 ug/l; p < 0.05) v (t-PA 12.6 ñ 5.1 frente a 7.4 ñ 3.1 ng/ml; p < 0,05). En los pacientes diabéticos no hubo diferencia en función de la ausencia o presencia de micro o macroangiopatía. La proteína C y tPA mostraron una correlación negativa (r = -0,34; p < 0,01; y r = -0,32; p < 0,05, respectivamente) con la hemoglobina glucosilada (HbA1c) 1 FVW se correlacionó de una manera positiva con el IMC (r = 0,32; p < 0,05). No se encontraron correlaciones entre los parámetros de hemostasia, con el IMC y HbA1c en los sujetos control. Conclusión. En los pacientes con diabetes tipo 2, hay un estado de hipercoagulabilidad que puede influir en las complicaciones crónicas de esta población (AU)

Estrategias para mejorar la función endotelial y las alteraciones hemostáticas en pacientes con aterosclerosis / Therapeutic options to improve endothelial function and hemostatic properties in atherosclerotic disease

Las células endoteliales (CE) que recubren la capa íntima de las arterias intervienen de forma importante en la regulación de la hemostasia. En reposo, las CE mantienen la fluidez circulatoria y promueven la activación de numerosas funciones anticoagulantes. Tras lesión vascular, como ocurre en la aterosclerosis, las CE se convierten en una superficie trombogénica a través de la inducción de sustancias procoagulantes, inhibición de los mecanismos anticoagulantes naturales y favoreciendo el depósito intravascular de fibrina. Diversas estrategias terapéuticas y modificaciones del estilo de vida pueden modular la función endotelial. Estudios recientes indican que algunos de los beneficios que se obtienen tras la administración de hipolipemiantes, antioxidantes, estrógenos e inhibidores del enzima convertidor de la angiotensina (IECAs), pueden deberse a sus efectos sobre la función endotelial y los mecanismos hemostáticos. Investigaciones en curso permitirán establecer el papel fisiopatológico de la disfunción endotelial y de las medidas encaminadas a la prevención y tratamiento de la aterosclerosis (AU)

Endothelial cells (EC) form the luminal surface and thus have a central role in the regulation of hemostasis. In the quiescent state, EC mantain blood fluidity and inhibit clot formation by promoting the activity of numerous anticoagulant pathways. However, following vascular injury, such as in atherosclerotic diseases, the EC can promote the deposition and persistence of fibrin through coordinate induction of procoagulants and suppression of anticoagulant mechanisms. A growing list of therapeutic modalities and life style changes have been shown to modulate endothelial dysfunction. Among them, lipid—lowering agents, estrogens, antioxidants and angiotensin-converting-enzyme inhibitors (ACEI) achieve much of their benefit through effects improving EC function and hemostatic mechanisms. Future investigations will shed more light on the pathophysiology of endothelial dysfunction to provide new options for the prevention and treatment of atherosclerotic disease (AU)