Periodontal and biochemical bone metabolism assessment on a chronic oral anticoagulation population treated with dicoumarins

BACKGROUND: The aim is to evaluate periodontal alteration and biochemical markers associated with bone turnover in chronic oral with dicoumarins anticoagulant treatment patients. MATERIAL AND METHODS: 80 patients treated with oral anticoagulants were divided into 2 cohort: Group A (n = 36) 6 month to 1 year with anticoagulant treatment and Group B (n = 44) > 2 years with anticoagulant treatment. Clinical evaluation included: Clinical attachment level (CAL), plaque index (PI) and gingival index (GI). Analytically biochemical parameters of bone remodeling (calcium and phosphorus), formation (total acid phosphatase, alkaline phosphatase and osteocalcin) and resorption (tartrate-resistant acid phosphatase and beta-crosslaps) were evaluated. RESULTS: High values of PI (67-100%) especially in men and in Group B were observed. Men with anticoagulation treatment length showed an increased GI (49.167 vs 78.083) while Group B women showed a decreased GI in comparison with Group A (59.389 vs 42.120). Women presented a greater average CAL than men as well as Group B vs Group A but without statistical significance. All biochemical markers were decreased respect to values of general population. Osteocalcin in Group B women showed a statistically significant outcome vs Group A (p = 0.004). Acid phosphatase (total and tartrate-resistant) has a slight increase in Group B women versus Group A, and Beta-crosslap showed lower values in Group A men than Group B and slightly lower in Group A women versus Group B, without statistical significance. CONCLUSIONS: Patients showed a slight to moderate degree of periodontal affectation, especially gingivitis related to bacterial plaque. Periodontal disorders tended to be more severe in Group B. While bone remodeling showed an overall decrease with greater affectation of bone neoformation phenomena, bone destruction tended to recover and normalize in time

Percepción de los médicos sobre los factores que influyen en la elección de un dicumarínico o de un nuevo anticoagulante oral en pacientes con fibrilación auricular no valvular / Perception of physicians on factors that influence the choice of a dicoumarin or a new oral anticoagulant in patients with non-valvular atrial fibrillation

OBJETIVO: Estudios recientes han demostrado la eficacia y la seguridad de los nuevos anticoagulantes orales (NACO) en la prevención de tromboembolias en pacientes con fibrilación auricular no valvular (FANV). Nuestro objetivo es evaluar qué factores influyen en los médicos para elegir entre dicumarínicos o NACO. DISEÑO: Se analizaron distintas variables, que fueron discutidas y puntuadas siguiendo una metodología Workmat®. EMPLAZAMIENTO: Se realizaron 6 reuniones regionales en España (Levante, Cataluña, Andalucía Extremadura, Madrid, Noroeste y Norte de España). PARTICIPANTES: Participaron 39 especialistas (cardiólogos, neurólogos, hematólogos, internistas y médicos de urgencias y atención primaria). Mediciones: Cada participante puntuó de 1 a 10 (de menor a mayor) el grado de acuerdo con cada variable analizada. RESULTADOS: Se elegiría preferiblemente un NACO en pacientes con fracaso previo del tratamiento dicumarínico (9,7 ± 0,5), riesgo hemorrágico elevado (8,7 ± 1), antecedentes de hemorragia (7,8 ± 1,5) y riesgo trombótico alto (7,7 ± 1,2). Se decantarían por un dicumarínico en casos de disfunción renal grave (1,2 ± 0,4) o moderada (4,2 ± 2,5), buen control con dicumarínicos (2,3 ± 1,5), deterioro cognitivo (3,2 ± 3) y riesgo hemorrágico bajo (4,3 ± 3). La edad, el sexo, el peso, el coste del fármaco, la polimedicación y la existencia de un riesgo trombótico bajo obtuvieron puntuaciones intermedias. CONCLUSIONES: El riesgo trombótico y hemorrágico elevado y el fracaso del tratamiento previo con dicumarínicos predisponen a elegir un NACO. La insuficiencia renal, el deterioro cognitivo, el buen control con dicumarínicos y un riesgo hemorrágico bajo inclinan a decantarse por un dicumarínico clásico

AIMS: Recent studies have demonstrated the efficacy and safety of new oral anticoagulant drugs for the prevention of thromboembolic events in patients with non-valvular atrial fibrillation. Our aim was to evaluate the factors that can influence physicians in their choice between a classic and a new anticoagulant in these patients. DESIGN: Several variables of interest were discussed and analysed using a WorkmatTM methodology. Sites: Six regional meetings were held in Spain (East, Catalonia, Andalusia-Extremadura, Madrid, North-east, and North of Spain). PARTICIPANTS: Meetings were attended by 39 specialists (cardiologists, neurologists, haematologists, internists, and emergency and Primary Care physicians). Measurements: Each participant graded their level of agreement, with a score from 1 to 10, on every analysed variable. RESULTS: A new anticoagulant drug was preferred in patients with previous failure of dicoumarin therapy (9.7 ± 0.5), high haemorrhagic risk (8.7 ± 1), prior bleeding (7.8 ± 1.5), and high thrombotic risk (7.7 ± 1.2). Dicoumarins were preferred in cases of severe (1.2 ± 0.4) or moderate (4.2 ± 2.5) kidney failure, good control with dicoumarins (2.3°æ 1.5), cognitive impairment (3.2 ± 3), and low haemorrhagic risk (4.3 ± 3). Age, sex, weight, cost of drug, polymedication, and low thrombotic risk achieved intermediate scores. There were no differences between the different specialists or Spanish regions. CONCLUSIONS: The presence of a high thrombotic or haemorrhagic risk and the failure of previous dicoumarin therapy lead to choosing a new oral anticoagulant in patients with non-valvular atrial fibrillation, while kidney failure, cognitive impairment, good control with dicoumarins, and a low bleeding risk predispose to selecting a classic dicoumarin anticoagulant

Nuevos anticoagulantes orales en odontología: Dabigatran / New oral anticoagulants in dentist: Dabigatran

Introducción: El tratamiento con anticoagulantes se aplica en diferentes condiciones para prevenir o tratar el tromboembolismo. Los fármacos anticoagulantes se asocian con un incremento en el riesgo de hemorragia postoperatoria. La uS Food and Drug Administration y la Agencia Europea del Medicamento recientemente han indicado el uso de dabigatran etexilato como posible tratamiento para prevenir los accidentes cerebrovasculares y las embolias sistémicas en pacientes con fibrilación auricular. No precisan la realización de estudios periódicos de monitorización en comparación con los clásicos anticoagulantes. un inconveniente es que dabigatran no presenta antídotos. Conclusiones: El número de pacientes a los que se les administra dabigatran se está incrementando. Es importante que los odontólogos comprendan el mecanismo de acción de estos fármacos y cómo pueden repercutir en el manejo de los pacientes. Como profesionales sanitarios deben ser conscientes de cómo y cuándo reportar las reacciones adversas (AU)

Introduction: Anticoagulation therapy is used in different conditions to prevent or treat thromboembolism. Anticoagulant drugs have also been associated with an increase in the risk of postoperative hemorrhage. The uS Food and Drug Administration and the European Medicines Agency recently recommended dabigatran etexilate as a possible treatment to prevent stroke and systemic embolism in people with atrial fibrillation. There is no need for routine coagulation monitoring in the same way as classic oral anticoagulants. The disadvantage is that dabigatran have no antidotes. Conclusions: The number of patients taking dabigatran is increasing. It is important that the dentist understands the mechanism of action of these drugs and how they may affect management of dental patients. As healthcare professionals we should also be aware of how and when to report adverse drug reactions (AU)

Nuevos anticoagulantes frente a anticoagulantes clásicos: ventajas e inconvenientes / New versus classical anticoagulants: advantages and disadvantages

El descubrimiento de los anticoagulantes se inició en 1916 con la aparición de la heparina, en 1941 se aisló y caracterizo el 3,3’-metilenobis-(4-hidroxicumarina), que más tarde se conocería como dicumarol o bishidroxicumarina. El desarrollo de los nuevos anticoagulantes orales ha sido lento hasta la reciente introducción de dabigatrán, un inhibidor oral de trombina, y rivaroxabán, inhibidor oral del factor Xa. La heparina presenta una serie de inconvenientes, como la necesidad de administración parenteral, complicaciones hemorrágicas al inducir trombocitopenia, osteoporosis, reacciones cutáneas, reacciones de hipersensibilidad y elevación de las transaminasas. Los antagonistas de la vitamina K tienen un mecanismo de acción indirecto, presentan múltiples interacciones con fármacos y alimentos, dificultad de dosificación y precisan la monitorización de su efecto. Las limitaciones de los actuales fármacos antitrombóticos ha impulsado la búsqueda de nuevos agentes, que para superar las limitaciones de los AVK deben reunir, entre otras, las siguientes características: administración oral, bajo riesgo de hemorragia, una cinética predecible, que no requieran vigilancia de la coagulación, que no sea necesario ajustar la dosis y tener una baja interacción con fármacos y alimentos (AU)

The discovery of anticoagulants started in 1916 with the finding of heparin; in 1941 3,3’-metilenobis-(4-hidroxicumarin) was isolated and characterized, and would later become known as dicumarol or bishydroxycoumarin. The development of the new oral anticoagulants was slow until the recent introduction of dabigatran, a novel oral thrombin inhibitor, and rivaroxaban, an oral factor Xa (FXa) inhibitor-Heparin has a series of disadvantages, such as the need for parenteral administration, hemorrhagic complications if thrombocytopenia develops, osteoporosis, cutaneous reactions, hypersensitivity reactions, and transaminase elevation. In addition, monitoring is required. Vitamin K antagonists also require monitoring and have an indirect mechanism of action and multiple food and drug interactions. Dosing is also problematic. The limitations of currently available antithrombotic agents have prompted the search for new drugs. To overcome the limitations of VKA, these drugs should include the following characteristics, among others; oral administration, low bleeding risk, predictable kinetics, few food and drug interactions and no requirement for dose adjustments. (AU)

Calidad de vida de los pacientes tratados con dicumarínicos / Quality of life of patients treated with cumarins

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Respuesta: Calidad de vida de los pacientes tratados con dicumarínicos / Reply: Quality of life of patients treated with cumarins

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La medicina actual ante los anticoagulantes de nueva generación / The new medicine and the new anticoagulants

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Oclusiónes intestinales altas por hematomas yeyunales intramurales espontáneos en tratamiento dicumarínico / Small bowel obstruction due to intramural hematoma during anticoagulant therapy

Los accidentes oclusivos y suboclusivos en el inicio del uso de los tratamientos prolongados con anticoagulantes se cifraban entre el 1-2%, disminuyendo paulatinamente gracias al mejor conocimiento de los mecanismos de la hemostasia. La presencia de dolor abdominal y cuadro suboclusivo/oclusivo en pacientes bajo tratamiento anticoagulante con dicumarínicos representa un problema diagnóstico para el cirujano, al emular un abdomen quirúrgico. Hasta la aparición de la ecografía y sobre todo de la tomografía axial computerizada, fue difícil su diagnóstico y proporcionándonos éstas, datos precisos tanto para su estudio como por la información sobre su evolución. Su tratamiento inicialmente es médico y no requiriendo intervención quirúrgica, excepto en los casos de perforación. Presentamos dos casos que no requirieron intervención quirúrgica (AU)

Small bowel obstruction caused by intramural haemorrhage secondary to anti-coagulant therapy is estimated at 1-2%, gradually decreasing due to better understanding of the mechanisms of haemostasis. The presence of abdominal pain and occlusive box / occlusion in patients under anticoagulant therapy with Coumadin is a diagnostic problem for the surgeon, a surgical abdomen emulate. Until the advent of ultrasound and especially computerized tomography, it was difficult to diagnose and supplying them, so accurate data for study and for the information on its progress. Their initial treatment is medical and not requiring surgical intervention, except in cases of perforation. We present two cases treated conservatively (AU)

Avances en la prevención de la isquemia cerebral por fibrilación auricular / Advances in the prevention of cerebral ischaemia due to atrial fibrillation

Introducción: El ictus y la fibrilación auricular (FA) son una verdadera epidemia vascular, y sus consecuencias son catastróficas. La complicación más común y devastadora de la FA es el ictus.Desarrollo: El diagnóstico etiológico correcto del ictus es esencial para poder realizar una prevención adecuada. El porcentaje de ictus isquémicos criptogénicos es demasiado elevado, y es preciso mejorar la detección de la FA. La isquemia cerebral cardioembólica por FA es prevenible, pero la inercia médica, la falta de adherencia del paciente y los problemas de los anticoagulantes orales antagonistas de la vitamina K hacen que muchos pacientes con FA estén en riesgo de sufrir una isquemia cerebral.Conclusiones: Los relevantes avances recientes con fármacos como la dronedarona y el dabigatrán abren una esperanza real para mejorar su prevención y pronto se reflejarán en las guías terapéuticas de prevención y, por lo tanto, los neurólogos debemos conocerlos (AU)

Introduction: Stroke and atrial fibrillation (AF) are a real vascular epidemic, and the consequences are disastrous. The most common complication of AF is stroke.Background: The correct aetiological diagnosis of stroke is essential for adequate prevention. The percentage of cryptogenic ischaemic strokes is far too high and the detection of AF needs to be improved. Cardio-embolic cerebral ischaemia due to AF is preventable, however due to medical inertia, the lack of compliance by the patient, and the problems with oral vitamin K antagonist anticoagulants, means that many patients with AF are at risk of suffering from a stroke.Conclusions: The significant recent advances with drugs such as dronedarone and dabigatran, provide real hope for an improvement in its prevention, and for this reason neurologists must know about them (AU)

Tratamiento con anticoagulantes orales: inicio, ajuste y precauciones en su utilización / Oral anticoagulant treatment: initiation, adjustment and use precautions

Los fármacos con actividad anticoagulante oral aprobados hasta el día de hoyprecisan de un especial manejo por sus características farmacocinéticas y farmacodinámicas.Corresponden al grupo de los dicumarínicos, cuyo mecanismode acción resulta de la interferencia en el metabolismo de los factores vitaminaK-dependientes. Existen guías de grupos de expertos con el objetivode facilitar unas normas para mejorar la seguridad de este tratamiento, dadaslas dificultades inherentes a sus características. El futuro se espera prometedorcon nuevos antitrombóticos, algunos de ellos ya aprobados para otras indicaciones,con un mejor perfil farmacológico que los diferencia de los dicumarínicos,especialmente porque no precisan controles analíticos y por la prácticaausencia de interacciones farmacológicas(AU)

The drugs with oral anticoagulant activity which up to today are approved aredrugs that require special handling due to their characteristics pharmacokineticsand pharmacodynamics. They correspond to the dicoumarin group, whosemechanism of action is interfering with the metabolism of vitamin K-dependentfactors. There are experts groups’ guidelines with the objective of providingstandards to improve safety of this treatment given the difficulties inherent inits characteristics. The future expects to be promising waiting for new antithrombotic,some of them already approved for other indications, with a betterpharmacological profile different to dicoumarin drugs, especially because theydon’t require follow-up analytical controls and the practical absence of druginteractions(AU)

Indicaciones actuales del tratamiento con heparinas / Present indications of heparin treatment

Las últimas guías sobre tratamiento de la enfermedad tromboembólica venosa recomiendan el uso de heparina no fraccionada (HNF) o de bajo peso molecular (HBPM). En el caso de trombosis venosa profunda en pacientes ambulatorios se prefiere la HBPM, asociada a dicumarínicos desde el primer día. En cuanto a profilaxis, en pacientes quirúrgicos se recomienda la administración de HNF o HBPM en pacientes de moderado a alto riesgo, pero no en pacientes sometidos a cirugía menor, menores de 40 años y sin otros factores de riesgo. En los pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del ST se recomienda la administración de HBPM a dosis fijas junto con antiagregantes plaquetarios. En los pacientes con isquemia cerebral aguda y sin criterios para tratamiento trombolítico no se aconseja el tratamiento con heparina, sino la administración de antiagregantes plaquetarios

The last guidelines on treatment of venous thromboembolic disease recommend the use of unfractionated heparin (UFH) or low molecular weight heparin (LMWH). In the case of deep venous thrombosis in out-patients, LMWH is preferred, associated to dicumarinics from the first day. In regards to prophylaxis, administration of UFH or LMWH is recommended in surgical patients of moderate to high risk but not in those undergoing minor surgery, under 40 years and without other risk factors. In patients with acute coronary syndrome without ST elevation, the administration of LMWH at fixed doses together with platelet antiaggregants is recommended. In patients with acute cerebral ischemia and without other criteria for thrombolytic treatment, treatment with heparin is not recommended but rather the administration of platelet antiaggregants

Trombosis recurrente del acceso vascular asociada a la mutación G20210A del gen de la protrombina en un paciente adulto en hemodiálisis / Recurrent vascular access trombosis associated with the prothrombin mutation G20210a in a adult patient in haemodialysis

Las complicaciones relacionadas con el acceso vascular (AV) son una causa frecuentede morbilidad de los pacientes en hemodiálisis (HD) y generan un elevadocoste. Presentamos el caso de un paciente adulto con insuficiencia renal crónicaterminal y trombosis repetidas del AV para hemodiálisis, asociado a lamutación G20210A del gen de la protrombina, en el contexto de una intoleranciaa un injerto renal no funcionante. La expresión clínica de este tipo de alteracionesde la coagulación, puede estar favorecida en el paciente en HD, por lapresencia de un estado inflamatorio, frencuente en estos pacientes. En este caso,la respuesta inflamatoria asociada a la intolerancia al injerto renal podría haberfavorecido la manifestación clínica en forma de trombosis de repetición del AV enun paciente heterocigoto para la mutación G20210A del gen de la protrombina.En los pacientes que desarrollan disfunción precoz del AV y no presentan problemasen la técnica de implantación, debe estudiarse la existencia de un estadoprotrombótico

Vascular access-related complications are a frequent cause of morbidity in haemodialysispatients and generate high costs. We present the case of an adult patient withend-stage renal disease and recurrent vascular access thrombosis associated with theprothrombin mutation G20210A and renal graft intolerance. The clinical expression of this heterozygous gene mutation may have been favoured by inflammatory state, frequentin dialysis patients. In this patient, the inflammatory response associated withthe renal graft intolerance would have favored the development of recurrent vascularaccess thrombosis in a adult heterozygous for prothrombin mutation G20210A. In thecase of early dysfunction of haemodialysis vascular access and after ruling out technicalproblems, it is convenient to carry out a screening for thrombophilia

Trombosis de la vena cava superior en un paciente en hemodiálisis / Superior vena cava thrombosis in a patient on hemodialysis

Presentamos el caso de un paciente con insuficiencia renal crónica terminal en programa de hemodiálisis crónica a través de un catéter Permcath® subclavio derecho, que presentó un síndrome de la vena cava superior (VCS) a consecuencia de una trombosis pericatéter que se trató inicialmente de manera conservadora mediante anticoagulación con mejoría inicial. Por reaparición de la clínica debió finalmente procederse a la retirada del Permcath®, angioplastia de la VCS y continuar la anticoagulación con dicumarínicos, con resolución clínica del cuadro y mejoría radiológica (AU)

We present a patient with end-stage renal disease on maintenace hemodialysis through a permanent catheter (Permcath®) on the right subclavian vein. One month after the catheter placement the patient exhibited a superior vena cava syndrome due to a pericatheter thrombosis. The patient was initially managed with anticoagulation with early clinical improvement. Nevertheless, the reappearance of the symptoms forced the removal of the catheter and percutaneous angioplasty of the superior vena cava. After those measures and anticoagulation with coumarin the patient remains stable with complete clinical resolution and angiographical improvement (AU)

Hemorragia subaracnoidea en un paciente con una cardiopatía congénita cianótica corregida / Subarachnoid hemorrhage in a patient with repaired congenital cyanotic heart disease

Un varón de 19 años, con una cardiopatía congénita de tipo cianótico, sufrió una hemorragia subaracnoidea debido a la ruptura de un aneurisma cerebral. La aparición de un resangrado inmediato junto a un trastorno de la hemostasia por la anticoagulación profiláctica fueron los determinantes que le ocasionaron el exitus. Las cardiopatías congénitas corregidas o paliadas, aumentan las expectativas de vida gracias a los avances médicos, los anestesiólogos no especializados en este área deben asumir el cuidado de aquellos pacientes que se someten a cirugía no cardíaca, de mayor o menor envergadura (AU)

Manejo de la anticoagulación en pacientes con prótesis valvulares. Controversias / Management of anticoagulation in patients with prosthetic valves

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¿Es correcto realizar el control de T.A.O. en sangre capilar, siguiendo los criterios de INR en sangre venosa? / Is correct to achieve the control of O. A. T. in capillary blood with INR criteria in Plasme

Se analizan los resultados obtenidos en el control de anticoagulación oral en sangre capilar y venosa. Se estudian 155 pacientes a los que se determina INR en plasma en el Hospital 12 de Octubre y en el C.E.P. Pontones e INR en sangre capilar. El INR en H. 12 de Octubre y C.E.P. Pontones se realizó en el autoanalizador CA6.000 (DADE-Berhing), y en sangre capilar en el sistema Trombotrack (Nycomed). Los coeficientes de correlación de Pearson obtenidos fueron: r= 0.93 entre INR capilar y H. 12 de Octubre; r= 0.92 entre INR capilar y C.E.P. Pontones y r= 0.97 entre H. 12 de Octubre y C.E.P. Pontones. El grado de acuerdo entre los métodos fue: 0.34 entre INR capilar y C.E.P. Pontones, 0.24 entre INR capilar y H. 12 de Octubre y 0.71 entre C.E.P. Pontones y H. 12 de Octubre. La actitud terapeútica fue discordante en más del 50 por ciento Los resultados de INR en sangre venosa y capilar no son intercambiables por lo que no se pueden comparar (AU)

Lesión medular intraúteropor posición transversa. Imágenes de resonancia magnética / Intrauterine spinal cord injury resulting from a transverse lie. Magnetic resonance imaging

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Hipertensión intracraneal idiopática asociada a trombosis de cava inferior y déficit de proteína S / Idiopathic intracranial hypertension associated with inferior vena cava thrombosis and protein S deficiency

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