Resolviendo una de las piezas del puzle: COVID-19 y diabetes tipo 2 / Solving one of the pieces of the puzzle: COVID-19 and type 2 diabetes

La eclosión de la pandemia por COVID-19 supone un reto de enormes dimensiones y, dada la gran presencia de diabetes mellitus tipo2 en la población actual, hace que sea un problema de salud en el que centrar nuestros esfuerzos para dar la mejor respuesta a nuestros pacientes, que son más vulnerables al desarrollo de la infección y candidatos a presentar cuadros clínicos más graves. Este documento pretende abordar la relación entre la infección por COVID-19 y la DM2. Para ello analizaremos brevemente qué datos epidemiológicos sustentan esta asociación y, posteriormente, se profundizará en los mecanismos fisiopatológicos que podrían conectar ambas enfermedades

The emergence of the COVID-19 pandemic represents an enormous challenge. Given the considerable presence of type 2 diabetes mellitus in the current population, the pandemic is a health issue that requires an effort to provide better responses to our patients who are more vulnerable to the onset of infection and who are candidates for presenting more severe symptoms. This document attempts to address the relationship between COVID-19 infection and type 2 diabetes mellitus. To this end, we will briefly analyse whether the epidemiological data support this association and, subsequently, go in depth on the pathophysiological mechanisms that might connect the two diseases

¿Hay vida después de teduglutida? / Is there life after teduglutide?

El fallo intestinal (FI) se define como una reducción de la función intestinal por debajo del mínimo necesario para la absorción de nutrientes y que precisa suplementación intravenosa para mantener la salud y/o el crecimiento. La causa más frecuente es el síndrome de intestino corto (SIC). Aproximadamente el 50 % de los pacientes con SIC presenta FI y requiere soporte parenteral. La teduglutida es un análogo del péptido-2 similar al glucagón (GLP-2) humano aprobado para el tratamiento de pacientes con SIC. Los resultados de ensayos clínicos han probado su eficacia: se reducen el volumen y los días de administración de nutrición parenteral y fluidoterapia. Pocas publicaciones evalúan los efectos sobre la función intestinal a largo plazo en pacientes respondedores tras la suspensión de teduglutida. Se describe un paciente con SIC tipo I (yeyunostomía terminal) debido a múltiples intervenciones quirúrgicas por enfermedad de Crohn, que recibió tratamiento con liraglutida un año y teduglutida secuencial durante 21 meses. Con el primero, se objetivó una reducción en la necesidad de aporte y débito por yeyunostomía. El análogo del GLP-2 consiguió una mayor reducción del desequilibrio hídrico que permitió suspender la sueroterapia nocturna, con ganancia ponderal y mantenimiento de parámetros nutricionales, situación mantenida dos años después de su suspensión

Intestinal failure (IF) is defined as a reduction in intestinal function below the minimum necessary for the absorption of nutrients, requiring intravenous supplementation to maintain health and/or growth. The most common cause is short bowel syndrome (SBS). Approximately 50 % of patients with SBS have IF and require parenteral support. Teduglutide is a human glucagon-like peptide-2 analogue (GLP-2) approved for the treatment of patients with SBS. Clinical trial results have proven its efficacy by reducing volume and days of administration of parenteral nutrition and fluid therapy. Few publications evaluate the effects on long-term bowel function in respondent patients after teduglutide suspension. A patient with type I SBS (terminal jejunostomy) due to multiple surgeries for Crohn's disease, who was treated with liraglutide for one year and sequential teduglutide for 21 months, is described. With the former, a reduction in the need for contribution and debit by jejunostomy was observed. The GLP-2 analogue achieved a greater reduction in the hydric disbalance that allowed the suspension of the nocturnal suerotherapy, with weight gain and maintenance of nutritional parameters; situation maintained two years after its suspension

Protección contra el daño miocárdico por isquemia-reperfusión en la práctica clínica / Protection Against Myocardial Ischemia-reperfusion Injury in Clinical Practice

Pese a recibir lo más tempranamente posible la terapia de reperfusión, un amplio número de los pacientes que sufren infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST tienen infartos que comprometen su supervivencia y su calidad de vida. Parte de la muerte celular secundaria a una oclusión coronaria transitoria ocurre durante la reperfusión, por mal manejo del calcio en el sistema retículo sarcoplasmático-mitocondria, activación de calpaínas, estrés oxidativo y fallo mitocondrial, favorecidos por la rápida normalización del pH intracelular. Varios ensayos clínicos han demostrado que se puede limitar el tamaño del infarto mediante estrategias no farmacológicas —como el poscondicionamiento isquémico y el condicionamiento isquémico remoto— o farmacológicas —como la estimulación de la síntesis de guanosina monofosfato cíclico, la insulina, los agonistas del péptido glucagonoide tipo 1, los bloqueadores beta o la ciclosporina. Diversos ensayos clínicos han dado resultados negativos, en la mayoría de los casos por falta de datos preclínicos consistentes o un diseño equivocado, en particular, administración tardía. Son necesarios, pues, ensayos clínicos grandes con variables clínicas primarias y terapias combinadas y que consideren edad, sexo y comorbilidades, para que la protección contra el daño por reperfusión se convierta en un tratamiento estándar para los pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (AU)

Even when reperfusion therapy is applied as early as possible, survival and quality of life are compromised in a considerable number of patients with ST-segment elevation acute myocardial infarction. Some cell death following transient coronary occlusion occurs during reperfusion, due to poor handling of calcium in the sarcoplasmic reticulum-mitochondria system, calpain activation, oxidative stress, and mitochondrial failure, all promoted by rapid normalization of intracellular pH. Various clinical trials have shown that infarct size can be limited by nonpharmacological strategies—such as ischemic postconditioning and remote ischemic conditioning—or by drugs—such as cyclosporine, insulin, glucagon-like peptide-1 agonists, beta-blockers, or stimulation of cyclic guanosine monophosphate synthesis. However, some clinical studies have yielded negative results, largely due to a lack of consistent preclinical data or a poor design, especially delayed administration. Large-scale clinical trials are therefore necessary, particularly those with primary clinical variables and combined therapies that consider age, sex, and comorbidities, to convert protection against reperfusion injury into a standard treatment for patients with ST-segment elevation acute myocardial infarction (AU)

¿Hay novedades en el tratamiento del síndrome de intestino corto en el paciente pediátrico? Situación actual / Is there anything new in treating pediatric patients with short bowel syndrome? State of the art

El síndrome de intestino corto es una afección clínica poco frecuente, que origina un fallo intestinal prolongado o permanente en lactantes y niños. Hasta la disponibilidad del trasplante intestinal, muchos de estos niños requerían nutrición parenteral de forma prolongada o permanente. Sin embargo, en los últimos años se han desarrollado nuevas estrategias en el manejo de pacientes con síndrome de intestino corto. La creación de equipos multidisciplinarios compuestos por gastroenterólogos, cirujanos, nutricionistas, dietistas y enfermeras ha contribuido a mejorar los resultados en el tratamiento del fallo intestinal. Se han establecido criterios que permitan anticipar qué pacientes pueden llegar a alcanzar la adaptación intestinal. Junto con las medidas anteriores, se ha optimizado la forma en que se proporcionan tanto la nutrición parenteral (menor carga lipídica, uso de soluciones lipídicas con omega-3) como la nutrición enteral (empleo precoz, glutamina). También se dispone de fármacos, sobre todo factores de crecimiento, con resultados esperanzadores. Destacan fundamentalmente dos: la hormona del crecimiento y un análogo del péptido similar alglucagón tipo 2. Asimismo, el recurso a nuevos procedimientos de alargamiento intestinal (enteroplastia transversa seriada) o más clásicos (tipo Bianchi) ha contribuido a evitar, en casos seleccionados, el trasplante intestinal. Esta opción continúa siendo válida en los casos en que ninguna de las medidas anteriores funcione y se presenten complicaciones graves de la nutrición parenteral (AU)

Short bowel syndrome is an uncommon condition leading to prolonged or permanent intestinal failure in unweaned babies and children. Until intestinal transplantation is available, most of these children required a long-term parenteral nutrition. In the last few years’ new strategies have been developed for the management of short bowel syndrome patients. The implementation of multidisciplinary teams’ composed of(gastroenterologist, surgeon, nutritionist, dietician, nurse) has significantly improved the outcomes of the intestinal failure. Criteria to foresee which patients will achieve nutritional adaptation have been implemented. Beside these actions, there have been changes in the way parenteral nutrition (low fat, omega 3 fatty acids) as enteral nutrition (early use, glutamine) is provided. New medical treatments have been applied, mainly growth factors. Two of them stand out: growth hormone and an analogue of glucagonlikepeptide-2 have shown promising results. At the same time surgical small bowel lengthening procedures (Bianchi, STEPS) in well-selected cases help to avoid intestinal transplantation. If finally a severe complication of home parenteral nutrition appears and no further possibility exists, intestinal transplantation is a valuable option (AU)

Novedades en terapia hipoglucemiante. Fármacos con acción incretina / Advances in glucose-lowering therapy. Drugs that enhance incretin action

Las hormonas incretinas son péptidos liberados en el tracto gastrointestinal en respuesta a la ingesta de nutrientes, que potencianl a liberación de insulina y ayudan en el mantenimiento homeostático de la glucemia. El concepto de esta acción incretina se basó en la observación de quela respuesta secretora de insulina a la administración oral de glucosa era superior a la respuesta a cantidades equivalentes de glucosa administrada intravenosa. El efecto incretina se estima que es responsable de hasta el 70% de la secreción de insulina en respuesta a la glucosa oral y es causado principalmente por 2 hormonas intestinales: glucagon-like peptide (GLP-1) y glucose-dependent insulinotropic peptide (GIP).En la diabetes tipo 2, además del efecto deficiente de las incretinas, también se ha encontrado una alteración en la secreción de GLP-1.La administración exógena de GLP-1 ayuda a la normalización de la glucemia tanto basal como posprandial; sin embargo, el GLP-1 es rápidamente degradado por la enzima dipeptidil peptidasa (DPP-IV).Esta circunstancia ha llevado al desarrollo de fármacos análogos deGLP-1, con mayor resistencia a la degradación enzimática o a fármacos inhibidores de DPP-IV. El mecanismo por el cual las incretinas causan su efecto regulador sobre la homeostasis energética es en parte todavía desconocido y es actualmente un área de intensa investigación (AU)

The incretin hormones are peptides released in the gastrointestinal tract in response to nutrient ingestion. These hormones enhance insulin release and help to maintainglycemic homeostasis. The concept of incretin action was based on the observation that the secretory response of insulin to oral glucose administration is greater than that to equivalent quantities of intravenous glucose. The incret in effect is estimated to be responsible for up to 70% of insulin secretion in response to oral glucose and is mainly caused by two gastrointestinal hormones: glucagon-like peptide (GLP-1) y glucose-dependent insulinotropic peptide(GIP). In type 2 diabetes, in addition to a deficiency in incretin-mediated insulinsecretion, alterations in GLP-1 secretion have also been found. Exogenous GLP-1secretion helps to restore normal levels of both basal and postprandial blood glucose. However, GLP-1 is rapidly degraded by the dipeptidyl peptidase enzyme (DPP-IV). This phenomenon has led to the development ofGLP-1 analogs, which are more resistant to enzyme degradation or DPP-IV inhibitors. The mechanism through which the incretin hormones exert their regulatory effect onenergy homeostasis remains unknown and is currently the subject of intense research (AU)

Mecanismos de regulación del apetito y síndrome de Prader-Willi / Mechanisms of food intake and Prader-Willi syndrome

El síndrome de Prader-Willi (SPW) se caracteriza, entre otros rasgos, por un trastorno de la conducta alimentaria. En comparación con individuos obesos y sanos, su saciedad está retrasada o disminida y, ante una comida libre, la velocidad inicial de la ingesta es menor, pero es continua y constante, sin curva de desaceleración, con lo que la duración del consumo de alimentos es mayor. Se han llevado a cabo múltiples estudios para investigar cuál es la alteración en el hipotálamo que conlleva a este trastorno de la conducta alimentaria. En estudios post mórtem no se ha podido comprobar ninguna alteración en las neuronas NPY/AGRP o POMC/CART. Sin embargo, se ha podido observar una reducción de las neuronas que producen oxitocina en el núcleo PVN, que también podrían desempeñar un papel en la regulación del apetito. En cuanto a los valores periféricos de hormonas, la leptina sigue un patrón general igual que en los individuos sanos; no obstante, existe una cierta hipoinsulinemia en relación con el grado de adiposidad. Los valores del péptido orexígeno ghrelina están elevados y no disminuyen adecuadamente tras la ingesta. Otros péptidos que producen saciedad están disminuidos o no responden adecuadamente tras la ingesta (PYY, PP), presentan resultados contradictorios (CCK) o no están alterados a juzgar por los estudios actuales (GLP-1). En conjunto, los estudios existentes hasta la actualidad reflejan la complejidad de los mecanismos que regulan el apetito en humanos. Probablemente cada uno de estos péptidos contribuya a explicar una parte de la fisiopatología del hambre o la falta de saciedad en el SPW, pero faltan más estudios para poder completar la cadena y desarrollar medidas terapéuticas para evitar la obesidad tan característica de este síndrome

Prader-Willi Syndrome (PWS) is characterized by impaired eating behavior, among other features. Compared with obese and healthy individuals, patients with PWS show delayed or absent satiety. When food is available ad libitum, food is eaten slowly but constantly and consequently food consumption can be continuous. Multiple studies have been carried out to identify the alteration in the hypothalamus leading to this impaired eating behavior. In post-mortem studies no alterations have been demonstrated in the NPY/AGRP or POMC/CART neurones. However, a reduction in the number of oxytocin neurones in the paraventricular nucleus has been observed, which could play a role in the regulation of food intake. Among the peripheral hormones, leptin shows a general pattern similar to that in healthy individuals. However, there is a certain hypoinsulinemia in relation to the degree of adiposity. Levels of ghrelin, an anorexigenic peptide, are elevated and do not decrease sufficiently after food intake. Other peptides that produce satiety are decreased, do not respond adequately to food intake (PYY, PP), present controversial results (CCK), or remain unaltered in studies performed to date (GLP-1). Taken together, all the studies show the complexity of human appetite regulation mechanisms. Probably, each peptide contributes to explain part of the physiopathology of hunger or lack of satiety in PWS. More studies are needed to complete the chain and to be able to develop therapeutic measures to avoid obesity in this syndrome

Nutrición basada en la evidencia en las fístulas digestivas el intestino corto / Evidence-based nutrition in gastrointestinal fistulae and short bowel syndrome

Las fístulas digestivas y el intestino corto son 2 procesos en los que el tratamiento nutricional es de gran importancia. Existen guías de actuación clínica basadas en la evidencia que ofrecen recomendaciones generales acerca del soporte nutricional en ambos casos. En este trabajo se han revisado los metaanálisis y los estudios prospectivos aleatorizados (EPA) publicados entre 1990 y 2004 acerca del soporte nutricional en las fístulas digestivas y en el intestino corto. No se han encontrado metaanálisis ni EPA que comparen nutrición enteral con la parenteral en ninguno de los 2 procesos estudiados, probablemente porque ya ha quedado establecido de tiempo atrás cómo realizar el tratamiento nutricional según las características clínicas concretas en cada caso de fístulas e intestino corto. Sí se han encontrado trabajos que estudian los efectos de la nutrición artificial asociada o no a nuevos fármacos o nutrientes, como somatostatina u octreótida en las fístulas digestivas, y la glutamina, la hormona de crecimiento y/o el glucagon-like peptide-2 en el intestino corto, que en algunos casos podrían ofrecer resultados prometedores en la mejoría de la evolución y pronóstico de estos 2 procesos (AU)

Gastrointestinal (GI) fistulae and short bowel syndrome are two processes in which nutritional treatment is highly important. There are evidence-based clinical practice guidelines that provide general recommendations on nutritional support in both processes. The present article reviews meta-analyses and prospective randomized trials published between 1990 and 2004 on nutritional support in GI fistulae and short bowel syndrome. No meta-analyses or prospective randomized trials comparing enteral nutrition with parenteral nutrition were found in either of the two processes studied, probably because the most appropriate forms of nutritional treatment in both entities were established some time ago. In contrast, we did find studies on the effects of artificial nutrition alone or associated with new drugs or nutrients, such as somatostatin or octreotide in GI fistulae, and glutamine, growth hormone and/or glucagon-like peptide 2 in short bowel syndrome, which in some cases could offer promising results in improving the progression and outcome of these two processes (AU)