Episodio maníaco tras la administración simultánea de 4 vacunas: relación temporal frente a relación causal. A propósito de un caso / Manic episode after the simultaneous administration of 4 vaccines: temporal relationship versus causal relationship. A case report

Ante un cambio radical en el comportamiento en un varón de 17 años, a las 12 horas de administrar, en el mismo día, las vacunas contra el Meningococo C, Hepatitis B, Triple Vírica y Varicela, y la detección de un cuadro maníaco a la semana, se sospechó que se tratase de un cuadro de encefalitis post-vacunal. A pesar de la ausencia de hallazgos patológicos en las exploraciones complementarias realizadas, y aunque en la literatura científica no se haya demostrado una asociación temporal a día de hoy, no podemos aceptar ni descartar con certeza la sospecha diagnóstica dado que no contamos con la serología infecciosa o un estudio de anticuerpos en líquido cefalorraquídeo. Los efectos secundarios graves tras vacunaciones no han quedado claramente demostrados, lo que sí está ampliamente demostrado es que la inmunidad adquirida es uno de los mayores logros de la medicina que ha ayudado a erradicar enfermedades potencialmente mortales

A radical behavioral change was observed in a 17-year-old male 12 hours after having received vaccines for Meningococcus C, Hepatitis B, Triple Viral and Varicella on the same day. Moreover a manic episode was detected one week later. It was suspected that this was a case of post-vaccinal encephalitis. In spite of the absence of pathological findings in the complementary explorations carried out and although a temporal association has not been demonstrated to date in the scientific literature, we can not be certain of this diagnostic suspicion since we do not have the infectious serology or a study of antibodies in central spinal fluid. Serious side effects after vaccinations have never been clearly demonstrated, while it has been widely demonstrated that the acquired immunity from these vaccines is one of the greatest achievements of medicine, and this has helped to eradicate life-threatening diseases

Seroprevalence of measles, mumps, rubella, and varicella zoster virus antibodies among healthcare students: analysis of vaccine efficacy and cost-effectiveness / Seroprevalencia de anticuerpos contra el sarampión, las paperas, la rubéola y el virus de la varicela zoster entre estudiantes de enfermería: análisis de coste-efectividad de la vacuna

INTRODUCTION: The aims of this study are to determine the seroprevalence for measles, mumps, rubella, and varicella zoster virus (VZV) in a cohort of nursing students, to evaluate vaccination response rates of nonimmune students, and to calculate the cost of vaccinating students based on seroprevalence screening. MATERIAL AND METHODS: A cross-sectional study was conducted August 2015-November 2016 among 326 healthy nursing students aged 14.1-18.1 years. Serum IgG antibodies were measured by ELISA. Results were analyzed by the Chi-square test; a p-value of < 0.05 was considered statistically significant. RESULTS: The number of seropositive participants (%) was 308 (94.5%) for rubella, 295 (90.5%) for VZV, 244 (74.9%) for measles, and 219 (67.2%) for mumps. A significant correlation was found between measles IgG and age. A relationship was also observed between VZV IgG and kindergarten attendance. Response rates to measles, rubella, VZV, and mumps vaccination were 96%, 92.3%, 87.5%, 78.8%, respectively. The total cost of vaccination after IgG screening was less than vaccination without screening. CONCLUSIONS: In this study, participants' immunity to measles and VZV was low. Prevaccination serological screening was cost-effectiveness method for preventing measles, mumps, rubella, and varicella infections. We believe that administering booster measles, mumps, and rubella (MMR) vaccine doses or developing a special MMR vaccination strategy for at-risk groups may prevent MMR outbreaks

OBJETIVOS: Los trabajadores sanitarios con frecuencia están expuestos a agentes infecciosos mientras realizan sus tareas. Los objetivos de este estudio son determinar la sero-prevalencia del virus de sarampión, paperas, rubeola y varicela zoster (VZV) en un grupo de estudiantes de enfermería, evaluar las tasas de respuesta de vacunación de estudiantes no inmunes y calcular el coste de vacunación de los estudiantes basándose en la detección de seroprevalencia. MATERIAL Y MÉTODOS: Se realizó un estudio transversal de agosto de 2015 a noviembre de 2015 entre 326 estudiantes de enfermería sanos de 14,1 a 18,1 años. Los anticuerpos IgG séricos se midieron por ELISA. Los resultados fueron analizados mediante la prueba de Chi-cuadrado. RESULTADOS: El número de participantes seropositivos (%) fue de 308 (94,5%) para la rubeola, 295 (90,5%) para el VZV, 244 (74,9%) para el sarampión y 219 (67,2%) para las paperas. Se encontró una correlación significativa entre la IgG del sarampión y la edad. También se observó una relación entre VZV IgG y asistencia a guardería. Las tasas de respuesta a la vacunación contra el sarampión, la rubeola, el VZV y las paperas fueron del 96%, 92,3%, 87,5%, 78,8%, respectivamente. El coste total de la vacunación después de la detección de IgG fue menor que la vacunación sin la detección. CONCLUSIONES: En este estudio, la inmunidad de los participantes al sarampión y al VZV fue baja. La detección serológica previa a la vacunación fue un método de coste-efectividad para prevenir las infecciones por sarampión, paperas, rubeola y varicela. Creemos que la administración de una dosis de la vacuna triple vírica de refuerzo o el desarrollo de una estrategia especial de vacunación dosis de la vacuna triple vírica para grupos en riesgo puede prevenir los brotes de de sarampión, paperas y rubeola

Vasculitis leucocitoclástica tras la vacunación en una paciente con enfermedad inflamatoria intestinal / Leukocytoclastic vasculitis after vaccination in a patient with inflammatory bowel disease

Los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal son susceptibles de recibir tratamiento inmunomodulador y, por tanto, han de estar correctamente vacunados. Pese a la probada seguridad de las vacunas, estas no están exentas de reacciones adversas. A continuación, se presenta un caso clínico de una mujer joven con colitis ulcerosa en tratamiento con mesalazina que presentó vasculitis leucocitoclástica tras vacunación frente a neumococo, varicela y hepatitis A. Dicha reacción apenas está descrita en la literatura tras la administración de cualquiera de estas vacunas y nunca ha sido descrita en un paciente con patología de base

Patients with inflammatory bowel disease are likely to receive immunomodulation treatment and therefore, should be properly vaccinated. Despite their proven safety, vaccines are not exempt from adverse reactions. The clinical case was a young female with ulcerative colitis under mesalazine treatment, who developed leukocytoclastic vasculitis following vaccination for pneumococci, varicella and hepatitis A. This adverse reaction after the previously mentioned vaccines is barely described in the literature and has never been reported in a patient with an underlying condition

Herpes zóster tras primera dosis de vacuna de varicela en paciente inmunocompetente / Herpes zoster after first dose of varicella vaccine in an immunocompetent patient

La varicela es una enfermedad de distribución universal. La vacunación universal ha disminuido la incidencia de varicela en los últimos años. El herpes zóster en los vacunados es posible, pero su incidencia es entre 4 y 12 veces menor que entre los no vacunados. En la infancia, el herpes zóster suele ser leve, autolimitado, bien tolerado y habitualmente solo requiere tratamiento sintomático. Se presenta un caso de herpes zóster en una niña vacunada cinco meses antes, con buena evolución

Chickenpox is a disease of universal distribution. Universal vaccination has decreased the incidence of varicella in recent years. Herpes zoster after vaccination is possible but its incidence is between 4 to 12 times lower than among the unvaccinated. In childhood, herpes zoster is usually mild, self-limiting, well tolerated and usually only requires symptomatic treatment. We present a case of herpes zoster in a child vaccinated five months earlier, with good evolution

Seroprevalencia frente a la varicela en una población trabajadora sanitaria y sociosanitaria de Catalunya (España) / Chickenpox seroprevalence among healthcare and social assistance workers in Catalonia (Spain)

Objetivos: La varicela es frecuente en centros sanitarios existiendo escasos datos de seroprevalencia en sus trabajadores (TS). Este estudio tiene como objetivo estimar la susceptibilidad a la varicela entre TS y la respuesta serológica postvacunación. Métodos: Se analiza la primera serología frente varicela por método ELISA en trabajadores de empresas sanitario-sociosanitarias de Catalunya, entre 2004-2013 (2958 trabajadores) según: género, edad, cohortes previas y posteriores a introducción vacuna en calendario de vacunación de Catalunya y en puestos de trabajo con o sin riesgo de exposición según la evaluación de riesgos. La respuesta serológica postvacunal se determinó mediante método ELISA, frente a virus de la varicela a los 2 meses de haber administrado la segunda dosis de vacuna VARIVAX(R) en 59 trabajadores con seroprotección negativa previa. Resultados: 2820 trabajadores (95,33%) presentaron tasas protectoras (TP) a varicela, 507 hombres (97,13%) y 2313 mujeres (94,95%). Las cohortes de nacidos en 1993 o anteriores presentaban TP del 95,41% y las posteriores a 1993 del 80,0%. En los puestos de trabajo con riesgo de exposición la TP fue de 95,18% y en los sin riesgo fue 95,98%. Por edad la TP inferior se establece en ≥60 años (93,33%). La respuesta serológica post-vacunación fue del 89,83%. Conclusiones: Las TP son similares a las esperadas según los últimos estudios de seroprevalencia de población general en Catalunya. Los hombres presentan TP significativamente más elevada que las mujeres. Los nacidos después de 1993 presentan TP significativamente más bajas que los nacidos en 1993 y anteriores

Aims: Chickenpox is a frequent and contagious disease in healthcare and social assistance settings, and there are limited data on seroprevalence among workers in this sector. We estimated susceptibility to chickenpox among workers, by demographic and occupational variables, and measured the rate of seroprotection after vaccination. Methods: A retrospective seroprevalence study of chickenpox (varicella) and serological vaccine response. The earliest recorded varicella serology, analyzed by the ELISA method, was identified for each worker from a health surveillance database of a group of medical and healthcare companies in Catalonia, recorded between 2004 and 2013. The total study population consisted of 2958 workers, analyzed by gender, age, birth cohort preceding and following the introduction of the vaccine in the vaccination schedule of Catalonia (born after 1993), and occupational category, regardless of exposure risk. Vaccine effectiveness was determined in a group of 59 initially seronegative workers by measuring ELISA-based varicella titers, obtained at least 2 months after receiving a second dose of the VARIVAX(R) vaccine. Results: 2820 workers (95.3%) had protective titers (PT) to chickenpox; 507 were men (97.1%) and 2313 were women (95%). The 1993 and earlier birth cohorts had a PT of 95.4% and those born after 1993 had a PT of 80.0%. Among at-risk categories, the PT was 95.2%, whereas among those not at risk it was was 96%. By birth decade, the lowest PT was among those age 60 years or older (93.3%). The postvaccination serological response was 89.8%. Conclusions: The prevalence of protective varicella serologies among healthcare and social assistance workers was similar to that found in recent seroprevalence studies in the general population in Catalonia. Men have significantly higher rates of protection than women. Those born after 1993 have significantly lower rates of protective titers than those born in 1993 or earlier

Herpes zóster diseminado posvacunal en un niño sano / Disseminated Herpes Zoster After Varicella Vaccination in a Healthy Boy

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Varicela por virus vacunal en un paciente en tratamiento con metotrexato / Post-vaccination varicella in a patient receiving methotrexate

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Calendario de vacunaciones de la Asociación Española de Pediatría (CAV-AEP): recomendaciones 2017 / Immunisation schedule of the Spanish Association of Paediatrics: 2017 recommendations

El Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría (CAV-AEP) publica anualmente el calendario de vacunaciones que estima idóneo para los niños residentes en España, teniendo en cuenta la evidencia disponible sobre vacunas. Se recogen las vacunas sistemáticas de los calendarios oficiales actuales, con las del neumococo y la varicela en la primera infancia, ya incluidas en todos ellos. Además, este comité realiza recomendaciones sobre vacunas no incluidas en los calendarios oficiales (no financiadas), como rotavirus, meningococo B y meningococo tetravalente. En cuanto a las vacunas financiadas, se sigue recomendando emplear esquemas 2+1 (2, 4 y 11-12 meses) con las vacunas hexavalentes y con la antineumocócica conjugada 13-valente. Se aconseja un refuerzo a los 6 años, preferentemente con DTPa, junto a una dosis de polio para aquellos que recibieron esquemas 2+1, así como vacunación con Tdpa en adolescentes y durante el embarazo entre las semanas 27 y 32. Se emplearán esquemas de 2dosis para triple vírica (12 meses y 2-4 años) y varicela (15 meses y 2-4 años). Se deben incrementar las coberturas frente al papilomavirus en niñas de 12 años con 2dosis (0-6 meses), así como informar a los varones de los beneficios potenciales de la vacunación y valorar la recomendación del preparado tetravalente. En adolescentes, la opción óptima es la vacuna antimeningocócica tetravalente. Respecto a las vacunas recomendadas no financiadas, dada su disponibilidad en las farmacias comunitarias, se recomienda la vacuna frente al meningococo B, con esquema 3+1, y se solicita su entrada en el calendario. Es recomendable vacunar a todos los lactantes frente al rotavirus

The Advisory Committee on Vaccines of the Spanish Association of Paediatrics (CAV- AEP) annually publishes the immunisation schedule which, in our opinion, is considered optimal for children resident in Spain, taking into account the evidence available on current vaccines. Pneumococcal and varicella immunisation in early childhood is already included in all funded vaccines present in the regional immunisation programmes. Furthermore, this committee establishes recommendations on vaccines not included in official calendars (non-funded immunisations), such as rotavirus, meningococcal B, and meningococcal ACWY. As regards funded immunisations, 2+1 strategy (2, 4, 11-12 months) with hexavalent (DTaP-IPV-Hib-HB) and 13-valent pneumococcal vaccines is recommended. Administration of the 6-year booster dose with DTaP is recommended, as well as a poliomyelitis dose for children who had received the 2+1 scheme, with the Tdap vaccine for adolescents and pregnant women between 27 and 32 weeks gestation. The two-dose scheme should be used for MMR (12 months and 2-4 years) and varicella (15 months and 2-4 years). Coverage of human papillomavirus vaccination in girls aged 12 with a two-dose scheme (0, 6 months) should be improved. Information and recommendations for male adolescents about potential beneficial effects of the tetravalent HPV vaccine should also be provided. ACWY meningococcal vaccine is the optimal choice in adolescents. For recommended unfunded immunisations, the CAV-AEP recommends the administration of meningococcal B vaccine, due to the current availability in Spanish community pharmacies, with a 3+1 scheme. CAV-AEP requests the incorporation of this vaccine in the funded unified schedule. Vaccination against rotavirus is recommended in all infants

Herpes zóster posvacunal: valor del citodiagnóstico de Thank / Post-vaccinal herpes zoster: Value of the Tzank cytodiagnostic test

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Actualización en herpes zóster infantil. A propósito de 4 casos / Update on childhood herpes zoster. Four case reports

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Efectividad de la vacuna de la varicela en el contexto de brotes escolares en una zona semiurbana / Varicella vaccine effectiveness in schoolchildren in outbreaks in a semi-urban area

OBJETIVO: Calcular la efectividad de la vacuna de la varicela en brotes escolares durante el curso académico 2009-2010. MATERIAL Y MÉTODO: Estudio de cohortes retrospectivo realizado en guarderías y/o colegios de educación infantil o primaria públicos de un municipio de la Región de Murcia, España. Los participantes fueron el alumnado de 1 a 12 años que acudía a la misma aula donde se produjo un brote de varicela. Las mediciones principales fueron: datos sociodemográficos, antecedentes clínicos y de vacunación y variables relacionadas con la enfermedad varicelosa obtenidos a través de un cuestionario autocumplimentado por padres y/o tutores y del registro regional informatizado de vacunas (VACUSAN). RESULTADOS: Se detectaron 51 brotes de varicela, con una mediana de 3 casos por brote en ambos niveles educativos. La cobertura vacunal global fue del 10,7% (IC del 95%, 8,63-13,18), siendo siempre muy superior en el alumnado de nacionalidad española frente al de nacionalidad extranjera (OR = 21,21; IC del 95%, 2,92-153,92; p < 0,001). Encontramos discrepancias entre los datos vacunales del cuestionario y el programa informatizado de vacunaciones (kappa=0,50 [IC del 95%, 0,43-0,58), p < 0,001). La tasa de ataque global según VACUSAN fue de 59,7 (IC del 95%, 55,82-63,43) en no vacunados y de 6,5 (IC del 95%, 2,54-15,45) en vacunados. Obtuvimos una efectividad global del 89,1% (IC del 95%, 74,55-95,35) y 100% para una y 2 dosis de vacuna, respectivamente. CONCLUSIONES: Elevada efectividad de la vacuna de la varicela y muy especialmente en un esquema de vacunación de 2 dosis. Se han detectado discrepancias entre la información aportada por los padres y los registros informatizados regionales, así como una diferencia en la cobertura de vacunación en función de la nacionalidad

OBJECTIVE: To estimate the effectiveness of the varicella vaccine in school outbreaks during the academic year 2009-2010. MATERIAL AND METHOD: Retrospective cohort study in public day-care centers and/or schools in an area in the region of Murcia. Spain. The participants were all children of 1 to 12 years who were in the same classroom where there was an outbreak of varicella. The main measurements were the sociodemographic, clinical and vaccination data, as well as variables related to varicella disease obtained through a questionnaire self-completed by parents, and from the computerized regional immunization registry (VACUSAN). RESULTS: A total of 51 varicella outbreaks were detected, with a median of 3 cases per outbreak at both educational levels. The overall vaccination coverage was 10.7% (95% CI 8.63 to 13.18), always being higher in Spanish schoolchildren versus foreign (OR: 21.21, 95% CI: 2.92 to 153.92, P<.001). Discrepancies were found between the vaccine questionnaire data and vaccination program (kappa=0.50, 95% CI: 0.43 to 0.58, P<.001). According to VACUSAN, the overall attack rate was 59.7 (95% CI: 55.82 to 63.43) in unvaccinated and 6.5 (95% CI: 2.54 to 15.45) in vaccinated children. An overall effectiveness of 89.1% (95% CI: 74.55 to 95.35) and 100% was obtained for 1 and 2 doses of vaccine, respectively. CONCLUSIONS: There is a high effectiveness of varicella vaccine, emphasizing that the administration of two doses of vaccine produces an adequate and optimal protection against varicella disease. A discrepancy was found between the information provided by parents and official records. Finally, there was a lower vaccination coverage in the immigrant community

Vacunas frente al virus de la varicela zóster / Vaccines against varicella-zoster virus (VZV)

En los países occidentales están comercializadas dos vacunas de la varicela atenuadas derivadas de la cepa OKA: Varilrix® de GlaxoSmithKline (cepa OKA/RIT) y Varivax® de Merck Sharp and Dohme (cepa OKA/Merck). Por el momento en España la vacunación antivaricela solo está incluida en el calendario oficial de vacunaciones para su administración a los adolescentes que no hayan padecido la enfermedad. Dados los buenos resultados obtenidos en Navarra y Madrid con la administración universal de la vacuna a la población infantil, de cara al futuro sería conveniente la inclusión de la vacuna en el calendario de vacunaciones sistemáticas, administrando dos dosis a los 15-18 meses de edad. La eficacia protectora de la vacuna atenuada frente al herpes zóster ha sido evaluada en el «Shingles Prevention Study». A corto plazo (0-4 años) la vacuna disminuye en un 53% la incidencia de herpes zóster, en un 66% la de neuralgia posherpética y en un 61% la carga de la enfermedad en las personas de 60 o más años inmunocompetentes. Otro estudio ha demostrado la eficacia protectora en las personas de 50 a 59 años. Con el tiempo la eficacia protectora disminuye pero se mantiene a niveles aceptables, sobre todo para la neuralgia posherpética y la carga de la enfermedad. Muy recientemente se han publicado los resultados de un ensayo clínico controlado (fase III) efectuado en 18 países para evaluar la eficacia protectora de la vacuna inactivada de subunidades (glicoproteína E) adyuvada con el adyuvante AS01B. La vacuna reduce de forma significativa la incidencia de herpes zóster a corto plazo (3,2 años) en las personas de 50 o más años. Es de destacar que la protección vacunal no disminuye con la edad en el momento de la vacunación, oscilando entre el 96,8 y el 97,9% en todos los grupos de edad

In Western countries, two attenuated varicella vaccines derived from the OKA strain are licensed: Varilrix® GlaxoSmithKline (OKA/RIT strain) and Varivax® Merck Sharp and Dohme (OKA/Merck strain). Currently, in Spain, varicella vaccination is only included in the Ministry of Health, Social Services and Equality official vaccination calendar for administration in adolescents who have not had the disease. Given the good results obtained in Navarra and Madrid with universal administration of the vaccine in children, it would be desirable to include the vaccine in the routine immunization schedule, with the administration of two doses at 15-18 months of age in the future. The protective efficacy of the attenuated herpes zoster vaccine was evaluated in the Shingles Prevention Study, which showed that in the short term (0-4 years) the vaccine reduced the incidence of herpes zoster by 53%, post-herpetic neuralgia by 66%, and the disease burden in immunocompetent persons aged ≥60 years by 61%. Another study demonstrated protective efficacy in persons aged 50-59 years. Over time, the protective efficacy decreases, but remains at acceptable levels, especially for post-herpetic neuralgia and the disease burden. Recently, the results of a controlled clinical trial (phase III) conducted in 18 countries to assess the protective efficacy of the inactivated subunit vaccine (glycoprotein E) adjuvanted with the adjuvant AS01B were published. The study inferred that the vaccine significantly reduced the incidence of herpes zoster in the short term (3.2 years) in people aged ≥50 years. Vaccine protection did not decrease with age at vaccination, ranging between 96.8% and 97.9% in all age groups

Vacunas antivaricela y antimeningococo B / No disponible

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Herpes zóster en inmunocompetente vacunada frente a varicela / Herpes zoster in a varicella-vaccinated immunocompetent patient

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Herpes zóster en niños vacunados contra el virus varicela zóster: experiencia en nuestro hospital / Herpes Zoster in Children Vaccinated Against Varicella-Zoster Virus: Experience in our Hospital

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Satisfacción de las madres sobre la información recibida acerca de las vacunas infantiles / Satisfaction of mothers regarding the information received about infant vaccines

OBJETIVO: conocer la satisfacción de las madres de aquellos niños vacunados en Huelva acerca de la información recibida sobre las vacunas infantiles y la cobertura de vacunación. MÉTODO: estudio descriptivo transversal en los centros de salud de Huelva sobre madres de niños de edades comprendidas entre los 9 y los 28 meses de edad. Se empleó un cuestionario ad hoc que recogía información de variables sociodemográficas y del grado de vacunación de las vacunas sistemáticas y de la vacuna antineumocócica, contra el rotavirus y contra la varicela y los motivos para aceptarlas o no. Tratamiento de los datos: análisis bivariante a través de t de Student para muestras independientes. RESULTADOS: el total de madres estudiadas fue de 268. La media de la satisfacción de las madres fue de 6,6 (desviación estándar: 1,9) sobre 10. El porcentaje de vacunación para la vacuna conjugada antineumocócica fue de 64,4%, para la vacuna contra el rotavirus de 22,9% y para la vacuna contra el virus antivaricela del 21,4%, poniéndose de manifiesto una alta variabilidad entre las distintas zonas de salud. Los niños que participaron eneste estudio cumplieron con las vacunas sistemáticas del Programa de Vacunación Andaluz (PVA). CONCLUSIONES: el 100% de las madres vacuna a sus hijos de las vacunas gratuitas e incluidas en el PVA, sin embargo, no se le administraron las vacunas recomendadas como la antineumocócica, contra el rotavirus y contra la varicela, con coberturas aceptables

OBJECTIVE: children vaccinated in Huelva regarding the information received about infant vaccines and vaccination coverage. METHOD: transversal descriptive study conducted in health centres in Huelva with the mothers of 9-to-28-month-old children. An ad hoc questionnaire was used, which collected information on socio-demographic variables, and the level of vaccination for systematic vaccines and anti-pneumococcal vaccine, vaccines against rotavirus and chickenpox, and the reasons for accepting them or not. Data treatment: bivariate analysis through Student's t-test for independent samples. RESULTS: the total number of mothers included in the study was 268. The mean satisfaction of mothers was 6.6 (standard deviation: 1.9) out of 10. The percentage of vaccination for the pneumococcal conjugate vaccine was 64.4%; 22.9% for the rotavirus vaccine, and 21.4% for the chickenpox vaccine. High variability was evident between the different health areas. The children involved in this study received all systematic vaccines within the Andalusian Vaccination Program (PVA). CONCLUSIONS: 100% of mothers took their children to receive free vaccines which are included in the PVA. However, those recommended vaccines, such as anti-pneumococcal, against rotavirus, and against chickenpox, were not administered with an acceptable coverage

Vacunación antivarcela para adolescentes y adultos / No disponible

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