Type 2 diabetes patients requiring empagliflozin in Southeast of Iran: Frequency and guideline adherence (2022–2023) / Pacientes con diabetes tipo 2 que requieren empagliflozina en el sureste de Irán: frecuencia y cumplimiento de las directrices (2022-2023)

Introduction: Empagliflozin plays a beneficial role in individuals with type 2 diabetes at high risk of cardiovascular complications. This study aimed to assess the prevalence of individuals with type 2 diabetes who required empagliflozin based on clinical guidelines between the years 2022 and 2023. Material and methods: This study was a descriptive-analytical cross-sectional study conducted on a target population of patients with type 2 diabetes. Patient data, including demographic characteristics, smoking status, hypertension, hyperlipidemia, renal insufficiency, retinopathy, and proteinuria, were collected. The indication for prescribing empagliflozin was determined based on the risk of cardiovascular complications. Results: A total of 398 individuals with type 2 diabetes with a mean age of 58.4 years were examined. Overall, 87.4% of the patients had an indication for empagliflozin prescription. The indication for empagliflozin prescription was significantly higher in men, individuals with hyperlipidemia, those over 55 years of age, obese individuals, and smokers. The mean age, body mass index, and triglyceride levels were higher in candidates for empagliflozin prescription. Male candidates for empagliflozin had significantly higher rates of smoking and systolic blood pressure compared to females. Conclusions: The findings of this study demonstrated that a significant percentage of individuals with type 2 diabetes had an indication for empagliflozin prescription based on clinical and laboratory criteria. (AU)

Introducción: La empagliflozina tiene un papel beneficioso en las personas con diabetes tipo 2 con alto riesgo de complicaciones cardiovasculares. Este estudio tuvo como objetivo evaluar la prevalencia de pacientes con este padecimiento que requerían empagliflozina según las guías clínicas entre los años 2022 y 2023. Material y métodos: Se trata de un estudio transversal descriptivo-analítico realizado en una población objetivo de personas con diabetes tipo 2. Se recogieron los datos de los pacientes, incluyendo las características demográficas, el hábito tabáquico, la hipertensión, la hiperlipidemia, la insuficiencia renal, la retinopatía y la proteinuria. La indicación para prescribir empagliflozina se determinó en función del riesgo de complicaciones cardiovasculares. Resultados: Se examinaron un total de 398 individuos con diabetes tipo 2 con una edad media de 58,4 años. En general, 87,4% de estos tenía una indicación para la prescripción de empagliflozina, la cual fue significativamente mayor en los hombres, aquellos con hiperlipidemia, obesidad, los mayores de 55 años y los fumadores. La edad media, el índice de masa corporal y los niveles de triglicéridos fueron mayores en los candidatos a la prescripción de este medicamento. Los candidatos masculinos a este fármaco tenían tasas significativamente más altas de tabaquismo y presión arterial sistólica, en comparación con las mujeres. Conclusiones: Los resultados de este estudio demostraron que un porcentaje significativo de personas con diabetes tipo 2 tenía una indicación para la prescripción de empagliflozina según los criterios clínicos y de laboratorio. (AU)

Efecto de los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 sobre la anemia: posibles implicaciones clínicas / Effect of SGLT2 inhibitors on anemia and their possible clinical implications

Los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) han demostrado su beneficio cardiovascular y renal en pacientes con diabetes mellitus tipo 2, insuficiencia cardiaca (IC) o enfermedad renal crónica (ERC). Desde los primeros estudios, con estos fármacos se objetivó un incremento inicial de los niveles de hemoglobina/hematocrito que se atribuyó a un aumento de la hemoconcentración asociados a su efecto diurético, aunque pronto se constató que aumentaban los niveles de eritropoyetina (EPO) y eritropoyesis, mejorando el metabolismo férrico. Los estudios de mediación objetivaron que el incremento de hemoglobina se asociaba estrechamente con los beneficios cardiorrenales de estas sustancias. En la presente revisión se discuten los mecanismos de mejora de la eritropoyesis y la implicación del aumento de hemoglobina sobre el beneficio pronóstico cardiorrenal de estos medicamentos.(AU)

Sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors (SGLT2i) have demonstrated cardiovascular and renal benefits in patients with type 2 diabetes mellitus, heart failure, or chronic kidney disease. Since the first studies with these drugs, an initial increase in hemoglobin/hematocrit levels was observed, which was attributed to an increase in hemoconcentration associated with its diuretic effect, although it was soon seen that these drugs increased erythropoietin levels and erythropoiesis, and improved iron metabolism. Mediation studies found that the increase in hemoglobin was strongly associated with the cardiorenal benefits of these drugs. In this review, we discuss the mechanisms for improving erythropoiesis and the implication of the increase in hemoglobin on the cardiorenal prognostic benefit of these drugs.(AU)

The SGLT2 inhibitor empagliflozin attenuates atherosclerosis progression by inducing autophagy

Cardiovascular disease due to atherosclerosis is one of the leading causes of death worldwide; however, the underlying mechanism has yet to be defined. The sodium-dependent glucose transporter 2 inhibitor (SGLT2i) empagliflozin is a new type of hypoglycemic drug. Recent studies have shown that empagliflozin not only reduces high glucose levels but also exerts cardiovascular-protective effects and slows the process of atherosclerosis. The purpose of this study was to elucidate the mechanism by which empagliflozin ameliorates atherosclerosis. Male apolipoprotein E-deficient (ApoE−/−) mice were fed a high-fat Western diet to establish an atherosclerosis model. The area and size of atherosclerotic lesions in ApoE−/− mice were then assessed by performing hematoxylin–eosin (HE) staining after empagliflozin treatment. Concurrently, oxidized low-density lipoprotein (oxLDL) was used to mimic atherosclerosis in three different types of cells. Then, following empagliflozin treatment of macrophage cells (RAW264.7), human aortic smooth muscle cells (HASMCs), and human umbilical vein endothelial cells (HUVECs), western blotting was applied to measure the levels of autophagy-related proteins and proinflammatory cytokines, and green fluorescent protein (GFP)-light chain 3 (LC3) puncta were detected using confocal microscopy to confirm autophagosome formation. Oil Red O staining was performed to detect the foaming of macrophages and HASMCs, and flow cytometry was used for the cell cycle analysis. 5-ethynyl-2′-deoxyuridine (EdU), cell counting kit-8 (CCK-8), and scratch assays were also performed to examine the proliferation and migration of HASMCs. Empagliflozin suppressed the progression of atherosclerotic lesions in ApoE−/− mice... (AU)

Approach to patients with diabetes and obesity in primary care / Abordaje de pacientes con diabetes y obesidad en atención primaria

Aims:The aim of this study is to analyse the effect of pharmacological and non-pharmacological treatment on weight control in patients with diabetes and obesity. Design: Epidemiological, descriptive, cross-sectional study. Site: Primary care. In 11 health centres in Málaga and Cádiz during April and October 2022. Participants: 281 patients over 18 years old with type 2 diabetes and obesity are included. Main measurements: Socio-demographics, clinical, treatment and lifestyle habits variables were obtained from medical records and personal interview. Descriptive statistics were obtained for continuous variables. Statistical tests were performed based on the nature of the variables. Results: Variables like marital status, level of education and occupation, and smoking habit, shows differences regarding the sex (p<0.05). 82.3% of those who received education lost weight, compared to 67.5% of lost weight who received no health education (p=0.004). GLP1 and SGLT2 were more commonly prescribed for women (p=0.048), and SGLT2 more commonly prescribed for men (p=0.047). Patients taking GLP1, SGLT2 or both, regardless of sex, weight loss during the study period was −3.1kg (SE: 0.60), while the loss of those who took other medications was −1.33kg (SE: 0.62). The mean difference was 1.75kg (p=0.046). Conclusions: In terms of weight loss, obese diabetics who took GLP1, SGLT2 or both were 2.5 times more likely to lose weight than those who did not. Healthy lifestyle choices are key to weight loss in obese diabetic patients.(AU)

Objetivo: Analizar el efecto del tratamiento farmacológico y no farmacológico en el control del peso en pacientes diabéticos obesos. Diseño: Estudio epidemiológico, descriptivo y transversal. Emplazamiento: Atención primaria: 11 centros de salud en Málaga y Cádiz durante abril y octubre de 2022. Participantes: Fueron incluidos 281 pacientes mayores de 18 años con diabetes tipo 2 y obesidad. Mediciones principales: Se obtuvieron variables sociodemográficas, clínicas, de tratamiento y de hábitos de vida a partir de registros médicos de entrevistas personales. Se obtuvieron estadísticos descriptivos para variables continuas. Se realizaron pruebas estadísticas en función de la naturaleza de las variables. Resultados: Variables como el estado civil, el nivel educativo, la ocupación y el hábito de fumar mostraron diferencias dependiendo del sexo (p<0,05). El 82,3% de los que recibieron educación sobre salud perdieron peso en comparación con el 67,5% de los que perdieron peso y no la recibieron (p=0,004). Los medicamentos GLP1 y SGLT2 se recetaron con mayor frecuencia a las mujeres (p=0,048), mientras que los SGLT2 se prescribieron más en hombres (p=0,047). Los pacientes que tomaron GLP1, SGLT2 o ambos, independientemente del sexo, perdieron 3,1kg durante el estudio (EE: 0,60), mientras que aquellos que tomaron otros medicamentos perdieron 1,33kg (EE: 0,62). La diferencia media fue de 1,75kg (p=0,046). Conclusiones: Los diabéticos obesos que tomaron GLP1, SGLT2 o ambos tenían 2,5 veces más probabilidades de perder peso que aquellos que no los tomaron. Un estilo de vida saludable es fundamental para la pérdida de peso en pacientes diabéticos obesos.(AU)

The SGLT2 inhibitor empagliflozin attenuates atherosclerosis progression by inducing autophagy

Cardiovascular disease due to atherosclerosis is one of the leading causes of death worldwide; however, the underlying mechanism has yet to be defined. The sodium-dependent glucose transporter 2 inhibitor (SGLT2i) empagliflozin is a new type of hypoglycemic drug. Recent studies have shown that empagliflozin not only reduces high glucose levels but also exerts cardiovascular-protective effects and slows the process of atherosclerosis. The purpose of this study was to elucidate the mechanism by which empagliflozin ameliorates atherosclerosis. Male apolipoprotein E-deficient (ApoE−/−) mice were fed a high-fat Western diet to establish an atherosclerosis model. The area and size of atherosclerotic lesions in ApoE−/− mice were then assessed by performing hematoxylin–eosin (HE) staining after empagliflozin treatment. Concurrently, oxidized low-density lipoprotein (oxLDL) was used to mimic atherosclerosis in three different types of cells. Then, following empagliflozin treatment of macrophage cells (RAW264.7), human aortic smooth muscle cells (HASMCs), and human umbilical vein endothelial cells (HUVECs), western blotting was applied to measure the levels of autophagy-related proteins and proinflammatory cytokines, and green fluorescent protein (GFP)-light chain 3 (LC3) puncta were detected using confocal microscopy to confirm autophagosome formation. Oil Red O staining was performed to detect the foaming of macrophages and HASMCs, and flow cytometry was used for the cell cycle analysis. 5-ethynyl-2′-deoxyuridine (EdU), cell counting kit-8 (CCK-8), and scratch assays were also performed to examine the proliferation and migration of HASMCs. Empagliflozin suppressed the progression of atherosclerotic lesions in ApoE−/− mice... (AU)

La reducción temprana del filtrado glomerular se asocia con aumento de la hemoglobina tras el inicio de dapagliflozina en la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida / Early glomerular filtration rate decline is associated with hemoglobin rise following dapagliflozin initiation in heart failure with reduced ejection fraction

Introducción y objetivos: Los inhibidores del cotransportador 2 de sodio-glucosa (iSGLT2) inducen cambios a corto plazo en la función renal y la hemoglobina y su fisiopatología se comprende de manera incompleta. Nuestro objetivo es evaluar la relación entre los cambios de la tasa de filtrago glomerular estimado (TFGre) y la hemoglobina tras el inicio de dapagliflozina en pacientes estables con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección reducida (IC-FEr). Métodos: Este análisis post hoc de un ensayo clínico aleatorizado evaluó el efecto de la dapagliflozina sobre el consumo máximo de oxígeno a 1 y 3 meses en pacientes ambulatorios con IC-FEr estable (ensayo DAPA-VO2, NCT04197635). Se utilizó un análisis de regresión lineal mixta para evaluar la relación entre los cambios en la TFGe y la hemoglobina a 1 y 3 meses. Resultados: Se evaluó a 87 pacientes. La media de edad era 67,0±10,5 años, y 21 pacientes (24,1%) eran mujeres. Las medias basales de TFGe y hemoglobina fueron de 66,9±20,7ml/min/1,73 m2 y 14,3±1,7g/dl respectivamente. En comparación con el placebo, la TFGe no cambió significativamente en el grupo de dapagliflozina, pero la hemoglobina aumentó significativamente a 1 y 3 meses. A 1 mes, el aumento de la hemoglobina se relacionó con la disminución de la TFGe solo en el grupo de dapagliflozina (p <0,001). A los 3 meses no había asociación significativa (p=0,123). Los cambios de la TFGe a 1 y 3 meses no se asociaron con cambios en el consumo pico de oxígeno, la calidad de vida o los péptidos natriuréticos. Conclusiones: En pacientes con IC-FEr estable, los cambios en la TFGe a 1 mes inducidos por la dapagliflozina están en relación inversa con cambios en la hemoglobina. Esta asociación no se observa a los 3 meses. (AU)

Introduction and objectives: Sodium-glucose cotransporter-2 inhibitors (SGLT2i) induce short-term changes in renal function and hemoglobin. Their pathophysiology is incompletely understood. We aimed to evaluate the relationship between 1- and 3-month estimated glomerular filtration rate (eGFR) and hemoglobin changes following initiation of dapagliflozin in patients with stable heart failure with reduced ejection fraction (HFrEF). Methods: This is a post hoc analysis of a randomized clinical trial that evaluated the effect of dapagliflozin on 1- and 3-month peak oxygen consumption in outpatients with stable HFrEF (DAPA-VO2 trial, NCT04197635). We used linear mixed regression analysis to assess the relationship between eGFR and hemoglobin changes across treatment arms. Results: A total of 87 patients were evaluated in this substudy. The mean age was 67.0± 10.5 years, and 21 (24.1%) were women. The mean baseline eGFR and hemoglobin were 66.9±20.7mL/min/1.73m2 and 14.3±1.7g/dL, respectively. Compared with placebo, eGFR did not significantly change at either time points in the dapagliflozin group, but hemoglobin significantly increased at 1 and 3 months. At 1 month, the hemoglobin increase was related to decreases in eGFR only in the dapagliflozin arm (P <.001). At 3 months, there was no significant association in either treatment arms (P=.123). Changes in eGFR were not associated with changes in peak oxygen consumption, quality of life, or natriuretic peptides. Conclusions: In patients with stable HFrEF, 1-month changes in eGFR induced by dapagliflozin are inversely related to changes in hemoglobin. This association was no longer significant at 3 months. (AU)

Sodium-Glucose Co-Transporter Type 2 Inhibitors and Heart Failure: A Review of the State of the Art / Inhibidores del Cotransportador de Sodio-Glucosa Tipo 2 e Insuficiencia Cardíaca: Una Revisión del Estado del Arte

Heart Failure (HF) is a cardiovascular condition with high morbidity and mortality that conditions one of the most critical problems in public health. Despite advances in recent decades, patients continue to have major cardiovascular events and marked reduction in their quality of life. Sodium-Glucose Cotransporter Type 2 Inhibitors (SGLT2 Inhibitors) initially entered the market to treat hyperglycemia in patients with type 2 diabetes mellitus (T2DM), however the discovery of the cardiovascular benefits in patients with HF, regardless of the presence or absence of T2DM positioned it as a new pillar in clinical management.In this state-of-the-art review resulting from a comprehensive literature search (Medline, Cochrane and EMBASE), we describe the impact of SGLT2 Inhibitors on mortality and rehospitalizations in patients with HF and we propose a therapeutic plan for patients with HF to maximizes the benefits. (AU)

La Insuficiencia Cardíaca (IC) es una condición cardiovascular con alta morbilidad y mortalidad que condiciona uno de los problemas más críticos en salud pública. A pesar de los avances en las últimas décadas, los pacientes continúan presentando eventos cardiovasculares importantes y una marcada reducción de su calidad de vida. Los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2) ingresaron inicialmente al mercado para tratar la hiperglucemia en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DMT2), sin embargo, el descubrimiento de los beneficios cardiovasculares en pacientes con IC, independientemente de la presencia o ausencia de DMT2, lo posicionó como un nuevo pilar en manejo clínico.Esta revisión de la literatura es resultante de una búsqueda bibliográfica exhaustiva (Medline, Cochrane y EMBASE), y describimos el impacto de los iSGLT2 en la mortalidad y rehospitalizaciones en pacientes con IC y proponemos un plan terapéutico para pacientes con IC para maximizar los beneficios. (AU)

Safety of SGLT2 inhibitors in very elderly diabetic type 2 patients in real life / Seguridad de los inhibidores de SGLT2 en pacientes diabéticos tipo 2 muy ancianos en la vida real

Introduction: Sodium glucose cotransporter 2 inhibitors (SGLT2i) are the latest antidiabetic treatments that reduces mortality and cardiovascular outcomes. Its use in real life in very elderly patients is limited by its possible side effects.Material and methods: We conducted a retrospective study of patients treated with SGLT2i in our community (La Rioja) since 2014. The safety (adverse effects) and prognosis (mortality, cardiac decompensation, and cardiovascular events) during the first 24 months of treatment were evaluated.Results: We included 235 patients treated with SGLT2i, 114 of them were men (48.5%), and the mean age was 79.6 ± 3.9 years. The most used SGLT2i was empagliflozin (55.7%). The mean Hb1Ac at the time of inclusion was 7.9 ± 1.4, showing a decrease in 47.7% of the included patients during the follow up. The initial values of creatinine and glomerular filtration rate at the time of inclusion (0.94 ± 0.3 and 68.3 ± 16.4) presented an improvement at 24 months of treatment (0.94 ± 0.27 and 68.2 ± 15.8). During follow-up, 94 adverse events were described in 84 patients, and 53 treatment suspensions. This adverse events were related with sex (p 0.004), dapagliflozin (p < 0.001) and initial Hb1Ac values (p 0.04). The most common adverse event were genitourinary infections (63), followed by acute kidney injury (9), being the latter the most frequent cause of treatment interruption. Symptomatic hypoglycaemia during the follow-up was related with treatment of insulin, age and Hb1Ac (p <0.01).Conclusions: Treatment with SGLT2i is a safe and well-tolerated treatment in very elderly patients in real life. Genitourinary infections are the most common adverse events, but those that less frequently cause treatment interruption. (AU)

Introducción: Los inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa tipo 2 (SGLT2i) son los últimos tratamientos antidiabéticos que reducen la mortalidad y los resultados cardiovasculares. Su uso en la vida real en pacientes muy ancianos está limitado por sus posibles efectos secundarios.Material y métodos: Realizamos un estudio retrospectivo de pacientes tratados con iSGLT2 en nuestra comunidad (La Rioja) desde 2014. La seguridad (efectos adversos) y el pronóstico (mortalidad, descompensación cardiaca y eventos cardiovasculares) durante los primeros 24 meses de tratamiento fueron evaluado.Resultados: Se incluyeron 235 pacientes tratados con SGLT2i, 114 de ellos hombres (48,5%) y la edad media fue de 79,6 ± 3,9 años. El SGLT2i más utilizado fue la empagliflozina (55,7%). La Hb1Ac media en el momento de la inclusión fue de 7,9 ± 1,4, mostrando un descenso en el 47,7% de los pacientes incluidos durante el seguimiento. Los valores iniciales de creatinina y filtrado glomerular en el momento de la inclusión (0,94 ± 0,3 y 68,3 ± 16,4) presentaron una mejoría a los 24 meses de tratamiento (0,94 ± 0,27 y 68,2 ± 15,8). Durante el seguimiento se describieron 94 eventos adversos en 84 pacientes y 53 suspensiones del tratamiento. Estos eventos adversos se relacionaron con el sexo (p 0,004), dapagliflozina (p < 0,001) y valores iniciales de Hb1Ac (p 0,04). El evento adverso más frecuente fueron las infecciones genitourinarias (63), seguidas de la insuficiencia renal aguda (9), siendo esta última la causa más frecuente de interrupción del tratamiento. La hipoglucemia sintomática durante el seguimiento se relacionó con el tratamiento de insulina, la edad y la Hb1Ac (p <0,01).Conclusiones: El tratamiento con SGLT2i es un tratamiento seguro y bien tolerado en pacientes muy ancianos en la vida real. Las infecciones genitourinarias son los eventos adversos más frecuentes, pero los que con menor frecuencia provocan la interrupción del tratamiento. (AU)

Impact of SGLT2 inhibitors on renal function in elderly with type 2 diabetes in the firstyear of treatment / Impacto de los inhibidores de SGLT2 sobre la función renal en ancianos con diabetes tipo 2 durante el primer año de tratamiento

Objectives: This study aims to evaluate the effect of iSGLT2 on estimated glomerular filtration rate (eGFR) and albuminuria in elderly patients during the first year of treatment.Methods and Methodologies: Retrospective cohort study includingelderly patients (>65 years) with type 2 diabetes (T2D) treated withiSGLT2. Data were collected at the beginning of treatment, 3, 6, 9 and12 months after.Results: A total of 115 elderly patients were included, 48.7% male,mean age 72.4±5.2 years, median HbA1c 8.4±1.7% and medianT2D duration of 17±12 years. Dapagliflozin was initiated in 60.9%and empagliflozin in 39.1%. An eGFR of 30-60mL/min/1.73m2 wasobserved in 21.7%, with moderately increased albuminuria in 12.2%and severely increased albuminuria in 4.3%.Throughout the first year, there was a significant reduction in HbA1c(-0.32%±1,6%; p<0.038). Regarding eGFR, no significant differences at the beginning of treatment or after 1-year were observed,nonetheless, a non-significant reduction was observed in the firstsemester, followed by a significant increase in eGFR (71.4-84.9mL/min/1.73m2; p<0.006) in the second semester. As to the variation ofeGFR yearlong, there were no significant differences between dapagliflozin and empagliflozin, although in the first semester, empagliflozinpresented a greater variation in eGFR(p=0.021). There was no significant reduction in albuminuria(p=0,074).Conclusions: In our sample, iSGLT2 seems to preserve the glycemiceffects, without worsening renal function in an elderly population during the first-year treatment. It seems that the nephroprotective effectis also preserved in the elderly in real life. (AU)

Objetivos: Evaluar el efecto de iSGLT2 sobre la tasa de filtraciónglomerular estimada (TFGe) y la albuminuria en ancianos durante elprimer año de tratamiento.Métodos: Estudio coorte retrospectivo que incluyó a pacientes ancianos (>65 años) con diabetes tipo 2(DM2) tratados con iSGLT2.Los datos se recogieron al inicio del tratamiento, 3, 6, 9 y 12 mesesdespués.Resultados: Se incluyeron 115 ancianos, 48,7% varones, edad media 72,4±5,2 años, mediana de HbA1c 8,4±1,7% y de duración dela DM2 de 17±12 años. Se inició dapagliflozina en 60,9% y empagliflozina en 39,1%.Se observó una TFGe de 30-60 ml/min/1,73m2 en 21,7%, con unaumento moderado de la albuminuria en 12,2% y un aumento gravede la albuminuria en 4,3%.Durante el primer año, hubo una reducción significativa de la HbA1c(-0,32%±1,6%; p<0,038). En la TFGe no se observaron diferenciassignificativas al inicio del tratamiento ni al año, sin embargo, se observó una reducción no significativa en el primer semestre, seguida deun aumento significativo (71,4-84,9ml/min/1,73m2; p<0,006) en elsegundo semestre. La variación de la TFGe a lo largo del año no presentó diferencias significativas entre dapagliflozina y empagliflozina,aunque en el primer semestre la empagliflozina presentó una mayorvariación (p=0,021). No se ha demostrado una reducción significativade la albuminuria (p=0,074).Conclusiones: En nuestra muestra, iSGLT2 parece preservar losefectos glucémicos, sin empeorar la función renal en una poblaciónanciana durante el primer año de tratamiento. Por tanto, parece mantenerse el efecto nefroprotector en mayores de 65 años en vida real. (AU)

Sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors as the first universal treatment of chronic kidney disease / Los inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa de tipo 2 como primer tratamiento universal de la enfermedad renal crónica

In the last five years, the medical community was astonishingly surprised by the sequential large outcome trials that displayed the renal effects of sodium glucose co-transporter inhibitors (SGLT2Is) in type 2 diabetes mellitus (T2DM) patients with or without chronic kidney disease (CKD). This favorable effect was later disclosed in non-diabetic CKD patients. The EMPA-REG OUTCOME trial was the first trial that showed a reduction for the need for dialysis in patients suffering diabetic kidney disease (DKD) by 55%. This figure is double the score achieved by the angiotensin receptor blocker, Losartan, in RENAAL trial. The need for dialysis in DAPA-CKD trial was reduced in diabetic and non-diabetic CKD patients by 33%. The renal-specific composite outcome was reduced by 39% in EMPA-REG trial, 40% in CANVAS study, 47% in DECLARE-TIMI 58 study, 34% in CREDENCE trial, and 44% in DAPA-CKD trial. The greater surprise is the significant favorable effect of SGLT2Is on overall mortality in CKD patients with or without T2DM. Similar survival benefit was not previously encountered with any of the medications used in CKD patients with or without diabetes. In this review, we disclose the results of the DAPA-CKD trial, the CREDENCE trial and those of several cardiovascular outcome trials (CVOT) that used different SGLT2Is and showed that patients with lower eGFR levels may have greater benefit with respect to cardiovascular morbidity than patients with normal kidney function. In addition, we discuss the different mechanisms of action that explain the renal beneficial effects of SGLT2Is. (AU)

Durante los últimos cinco años la comunidad médica se ha visto sorprendida por los grandes ensayos de resultados secuenciales que mostraron los efectos renales de los inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa (SGLT2I) en pacientes con diabetes mellitus de tipo 2 (DMT2), con o sin enfermedad renal crónica (ERC). Este efecto favorable se descubrió posteriormente en pacientes no diabéticos con ERC. El ensayo EMPA-REG OUTCOME fue el primero que mostró una disminución del 55% de la necesidad de diálisis en pacientes con enfermedad renal diabética (ERD). Esta cifra duplica la puntuación obtenida por el antagonista de los receptores de la angiotensina (losartán) en el ensayo RENAAL. La necesidad de diálisis en el ensayo DAPA-CKD se redujo en un 33% en los pacientes con ERC diabéticos y no diabéticos. El criterio de valoración compuesto específico renal se redujo en un 39% en el ensayo EMPA-REG, un 40% en el estudio CANVAS, un 47% en el estudio DECLARE-TIMI 58, un 34% en el ensayo CREDENCE y un 44% en el ensayo DAPA-CKD. La mayor sorpresa es el significativo efecto favorable de los SGLT2I en la mortalidad global de los pacientes con ERC con o sin DMT2. No se había encontrado con anterioridad un beneficio de supervivencia similar con ninguno de los medicamentos utilizados en pacientes con ERC diabéticos y no diabéticos. En esta revisión presentamos los resultados del ensayo DAPA-CKD, el ensayo CREDENCE y varios ensayos de resultados cardiovasculares (CVOT) que utilizaron diferentes SGLT2I y mostraron que los pacientes con niveles más bajos de tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) pueden gozar de un mayor beneficio con respecto a la morbilidad cardiovascular que los pacientes con función renal normal. Además, se abordan los diferentes mecanismos de acción que explican los efectos renales beneficiosos de los SGLT2I. (AU)

Benefits of SGLT2 inhibitors combining with renin–angiotensin-system blockers on cardiovascular outcomes in chronic kidney disease patients: A systemic review and meta-analysis

Background and objectiveEfficacy of sodium-glucose cotransporter 2 (SGLT2) inhibitors in combination with renin–angiotensin-system (RAS) blockers for CKD remains controversial. We conducted this meta-analysis to explore the effect of SGLT2 inhibitors combining with RAS blockers on cardiovascular outcomes in chronic kidney disease (CKD) patients.MethodsWe searched Embase, PubMed, Web of Science, and Cochrane Library databases with the following keywords.“Renal Insufficiency, Chronic” or “Diabetic Nephropathies” and “Sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors”. We included randomized controlled trials (RCTs) based on angiotensin-converting enzyme inhibitor (ACEI) or angiotensin II receptor blocker (ARB) therapy. The outcome events included cardiac and renal outcomes and other adverse events. This study is registered with PROSPERO: CRD42020218337.ResultsTen RCTs including 16,983 CKD patients met the inclusion criteria. Compared with placebo plus RAS blockers, SGLT2 inhibitors plus RAS blockers significantly reduced cardiovascular mortality and heart failure-related hospitalization rates (RR=0.78, 95% CI: 0.66–0.91, p=0.002; RR=0.7, 95% CI: 0.61–0.8, p=0.000). We also performed trials sequential analysis (TSA) and the results indicated that our results are reliable. Additionally, it significantly reduced the 24-h urinary albumin excretion rate (24hUAE) and the creatinine elevation rate (WMD=−0.19, 95% CI: −0.24 to −0.14; RR=0.61, 95% CI: 0.51–0.74, p=0.000), delayed progression to end-stage renal disease (ESRD) (RR=0.69, 95% CI: 0.59–0.81, p=0.000). Further, it had no significant effect on the incidence of renal-related adverse events or renal-related mortality. Although it decreased the estimated glomerular filtration rate (eGFR) (WMD=−5.4, 95% CI: −7.24 to −3.57), this effect was reversible. (AU)

Antecedentes y objetivosLa eficacia de los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2) en combinación con los bloqueadores del sistema renina-angiotensina (SRA) para la enfermedad renal crónica (ERC) sigue siendo controvertida. Se realizó este metaanálisis para explorar el efecto de los inhibidores del SGLT2 en combinación con los bloqueadores del SRA sobre los resultados cardiovasculares en los pacientes con ERC.MétodosSe realizaron búsquedas en las bases de datos Embase, PubMed, Web of Science y Cochrane Library con las siguientes palabras clave: «Renal Insufficiency, Chronic» o «Diabetic Nephropathies» y «Sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors». Se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA) basados en el tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o bloqueadores de los receptores de la angiotensina II (BRA). Los eventos de resultado incluyeron resultados cardíacos y renales y otros eventos adversos. Este estudio está registrado en PROSPERO: CRD42020218337.ResultadosDiez ECA que incluían 16.983 pacientes con ERC cumplieron los criterios de inclusión. En comparación con el placebo más bloqueadores del SRA, los inhibidores de SGLT2 más bloqueadores del SRA redujeron significativamente la mortalidad cardiovascular y las tasas de hospitalización relacionadas con la insuficiencia cardíaca (RR=0,78; IC del 95%: 0,66 a 0,91; p=0,002; RR=0,7; IC del 95%: 0,61 a 0,8; p=0,000). También se realizó un análisis secuencial de ensayos (TSA) y los resultados indicaron que nuestros resultados son fiables. (AU)

Diabetes e insuficiencia cardiaca. ¿Son los inhibidores del cotransportador de sodioglucosa tipo dos el futuro del tratamiento? / Diabetes and heart failure. Are type two sodium-glucose cotransporter inhibitors the future of treatment?

Introducción: La diabetes mellitus es una enfermedad metabólica cuya incidencia y prevalencia van en aumento. Produce múltiples complicaciones tales como enfermedad aterosclerótica e insuficiencia cardiaca, siendo esta última, una de las principales causas de muerte. La diabetes mellitus puede desembocar en insuficiencia cardiaca a través de la miocardiopatía diabética.Para el tratamiento de la misma, destacan los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2), fármacos que actúan en el túbulo contorneado proximal renal. Objetivos: conocer el impacto de los iSGLT2 en el tratamiento de la diabetes mellitus con insuficiencia cardiaca asociada, identificar los mecanismos que relacionan diabetes mellitus e insuficiencia cardiaca y conocer el manejo de este tipo de pacientes. Resultados y discusión: Los estudios de seguridad cardiovascular EMPAREG-OUTCOME, CANVAS DECLARE-TIMI 58 y CREDENCE, han demostrado que empagliflozina, canagliflozina y dapagliflozina disminuyen el riesgo de eventos cardiovasculares mayores, muerte por causa cardiovascular y reducen el porcentaje de hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca. Su mecanismo de acción no está del todo claro, no obstante, sus efectos glucosúricos y natriuréticos resultan potencialmente beneficiosos sobre la presión arterial, peso corporal, remodelado cardiaco y función renal. Estos estudios también señalan la importancia de conocer los efectos secundarios y monitorizarlos para prevenirlos, que, aunque infrecuentes, pueden ocasionar infecciones o amputaciones. Conclusion: essegún la evidencia actual, los iSGLT2 constituyen la mejor opción terapéutica en pacientes con diabetes e insuficiencia cardiaca concomitante y aquellos con enfermedad renal crónica (FG entre 30-60 ml/min/1,73 m2), recomendándose además su empleo en aquellos pacientes con insuficiencia cardiaca sin diabetes.(AU)

Introduction: Diabetes mellitus is a metabolic disease whose incidence and prevalence are increase. It produces multiple complications such as atherosclerotic disease and cardiac insufficiency, heart disease, the latter being one of the main causes of death. Diabetes mellitus can lead to heart failure through diabetic cardiomyopathy. For its treatment, sodium-glucose cotransporter type 2 inhibitors stand out. (iSGLT2), drugs that act on the renal proximal convoluted tubule. Objective: to know the impact of iSGLT2 in the treatment of diabetes mellitus with nsufficiency associated heart failure, identify the mechanisms that relate diabetes mellitus and heart failure and know the management of this type of patients. Results and Discussion: Cardiovascular safety studies EMPAREG-OUTCOME, CANVAS DECLARE-TIMI 58 and CREDENCE have shown that empagliflozin, canagliflozin, and dapagliflozin they reduce the risk of major cardiovascular events, death due to cardiovascular causes and reduce the percentage of hospitalizations for heart failure. Its mechanism of action is not entirely clear, however, its glycosuric and natriuretic effects are potentially beneficial on the blood pressure, body weight, cardiac remodeling and renal function.These studies also point out the importance of knowing side effects and monitoring them to prevent them, which, although rare, can cause infections or amputations. Conclusion: saccording to current evidence, iSGLT2 constitute the best therapeutic option in patients with diabetes and concomitant heart failure and those with chronic kidney disease (GFR between 30-60 ml/min/1.73 m2), also recommending its use in those patients with heart failure without diabetes.(AU)

Manejo de perfiles de pacientes con diabetes mellitus tipo2 en la práctica clínica de la atención primaria en España: Programa CONTROVERTI2 / Management of patient profiles with type2 diabetes mellitus in Primary Care in Spain: CONTROVERTI2 Program

Objetivo: Identificar controversias existentes en el manejo habitual de los pacientes con diabetes mellitus tipo2 (DM2) y contrastarlas con la última evidencia científica y guías clínicas, con el fin de optimizar y homogeneizar el tratamiento de los pacientes con DM2 en la atención primaria (AP) en España. Material y métodos: 240 médicos de familia respondieron a un cuestionario online sobre el manejo de 6 perfiles de pacientes con DM2 de complejidad creciente. Resultados: Los factores clínicos más influyentes en la elección del tratamiento antihiperglucémico son una HbA1c >10% y la presencia de enfermedad cardiovascular (ECV), aunque en el paciente evolucionado cobran más relevancia la tasa de filtrado glomerular estimada y el riesgo de hipoglucemia. En el paciente recién diagnosticado con HbA1c>9% se sigue iniciando el tratamiento con monoterapia (24%). En el paciente no controlado con metformina suelen añadirse inhibidores de la dipeptidil peptidasa4 (iDPP4, 54%) seguido de inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo2 (iSGLT2, 39%). Los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo1 (arGLP1) se asocian principalmente al paciente con DM2 obeso. En el paciente no controlado con metformina+sulfonilurea (SU) se prefiere sustituir la SU a añadir un tercer agente antihiperglucémico al tratamiento (77% vs. 23%). Conclusiones: Todavía persiste en AP un enfoque del tratamiento de la DM2 centrado en la reducción de la HbA1c y en la seguridad de los tratamientos. Por ello, los iDPP4 son fármacos ampliamente utilizados. Los iSGLT2 se reservan habitualmente para pacientes con DM2 y ECV y los arGLP1 para pacientes con DM2 obesos, siendo su uso muy limitado (AU)

Aim: To identify existing controversies in the routine management of patients with T2D and to contrast them with the latest scientific evidence and clinical guidelines, in order to help optimize and homogenize the treatment of patients with T2D in Primary Care (PC) in Spain. Material and methods: 240 family doctors responded to an online questionnaire about the management of 6 patient profiles with T2D of increasing complexity. Results: The main drivers for the antihyperglycemic treatment choice are an HbA1c>10% and the presence of cardiovascular disease (CVD), although in evolved patients, the estimated glomerular filtration rate and the risk of hypoglycemia become more relevant. In newly diagnosed patients with an HbA1c>9%, treatment is still initiated with monotherapy (24%). In patients not controlled with metformin, dipeptidyl peptidase 4 inhibitors (DPP4-I, 54%) or sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors (SGLT2-I, 39%) are usually added. On the other hand, type1 glucagon-like peptide receptor agonists (GLP1-RA) are mainly associated with obese patients with T2D. In patients not controlled with metformin+sulfonylurea (SU), SU replacement is preferred to adding a third antihyperglycemic agent to background therapy (77% vs. 23%). Conclusions: T2D treatment in PC is still focused on HbA1c reduction and treatment safety. Thus, DPP4-I are widely used. SGLT2-I are usually preferred for patients with T2D and CVD and GLP1-RA for patients with T2D and obesity, although their use in PC is low (AU)

Rol de nuevos fármacos antidiabéticos en prevención cardiovascular e insuficiencia cardiaca / Role of newer antidiabetic drugs on cardiovascular prevention and heart failure

Más allá del control de la glucemia existen otros objetivos importantes a la hora de brindar atención integral a pacientes con diabetes mellitus. Se realizó una revisión bibliográfica con el objetivo de identificar el papel que desempeñan los nuevos fármacos antidiabéticos en la prevención cardiovascular y la insuficiencia cardiaca. El uso de SGLT2i y GLP-1a acarrea una disminución significativa de eventos cardiovasculares, sin diferencias entre ambos, exceptuando las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca, en donde es evidente la superioridad de estos últimos (en especial dapaglifozina y empaglifozina). La evidencia actual respecto al efecto de los DPP-4i es diversa, aunque se observa un aumento del riesgo de hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca con el consumo de algunos fármacos de esta clase (saxagliptina).(AU)

Beyond glucemic control there are other important goals when it comes to providing integral care to patients with diabetes mellitus. A bibliographic review was made in order to identify the role played by new antidiabetic drugs in cardiovascular prevention and heart failure. The use of SLGT2i and GLP1a leads to a significant decrease in cardiovascular events, with no difference between the two, except when it comes to hospitalizations for heart failure, where the superiority of the last ones (especially dapaglifozin and empaglifozin) is evident. The current evidence regarding the effect of dpp-4i is diverse, although an increased risk of hospitalizations for heart failure is observed with the use of some drugs of this class (saxagliptin).(AU)

Uso de terapia antihiperglucemiante con beneficio cardiovascular en pacientes con diabetes tipo 2 que requieren hospitalización: un estudio transversal / Use of antihyperglycaemic therapy with cardiovascular benefit in patients with type 2 diabetes who require hospitalisation: A cross-sectional study

Objetivo Evaluar el uso de la terapia con beneficio cardiovascular en pacientes con DM tipo 2 previo al ingreso en servicios de medicina interna. Métodos Estudio transversal en un día de los pacientes con DM tipo 2 hospitalizados en servicios de medicina interna. Se recogieron variables demográficas y antropométricas, datos de laboratorio y utilización de fármacos antihiperglucemiantes. La variable desenlace fue la proporción y los determinantes de uso de inhibidores del cotransportador sodio-glucosa 2 (iSGLT2) y de agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (AR-GLP1). Resultados Se incluyeron 928 pacientes pertenecientes a 74 hospitales. La edad media fue 78,9 años (DE: 10,86), un 50% varones. Un total de 557 (60%) presentaba cardiopatía isquémica, 189 (20,4%) enfermedad cerebrovascular, 293 (31,6%) insuficiencia cardiaca, 274 (29,5%) enfermedad renal crónica y 129 (13,9%) enfermedad arterial periférica. Los antihiperglucemiantes utilizados previo al ingreso fueron: sulfonilureas (5.7%), biguanidas (49.1%), inhibidores de la alfa-glucosidasa (0,2%), pioglitazona (0%), iDPP4 (39%), iSGLT2 (5,8%), AR-GLP1 (2,6%) y análogos de insulina basal (24%). La edad mayor de 75 años fue el factor determinante principal para no utilizar iSGLT2 (OR ajustada 0,28; intervalo de confianza al 95%: 0,10-0,74; p=0,039) o AR-GLP1 (OR ajustada 0,09; intervalo de confianza al 95%: 0,02-0,46; p=0,006). Discusión Una gran proporción de pacientes ancianos con DM tipo 2 de muy alto riesgo cardiovascular no recibe terapia antihiperglucemiante con fármacos de probado beneficio cardiovascular. El tratamiento más frecuentemente utilizado fue metformina e iDPP4. Existe un margen de mejora en el tratamiento en esta población de muy alto riesgo (AU)

Objective To evaluate the use of therapy with cardiovascular benefit in patients with type 2 diabetes mellitus admitted to internal medicine departments. Methods One day, cross-sectional study of patients with type 2 diabetes mellitus hospitalised in internal medicine departments. We recorded demographic and anthropometric variables, laboratory data and use of antihyperglycaemic drugs. The endpoint was the proportion and determinants of the use of sodium-glucose cotransporter-2 inhibitors (SGLT2i) and glucagon-like peptide-1 receptor agonists (GLP1-RA). Results We included 928 patients belonging to 74 hospitals, with a mean age of 78.9 years (SD, 10.86 years), 50% of whom were men. A total of 557 (60%) patients had ischaemic heart disease, 189 (20.4%) had cerebrovascular disease, 293 (31.6%) had heart failure, 274 (29.5%) had chronic kidney disease, and 129 (13.9%) had peripheral arterial disease. Prior to their hospital admission, the patients were taking sulfonylureas (5.7%), biguanides (49.1%), alpha-glucosidase inhibitors (0.2%), pioglitazone (0%), dipeptidyl peptidase 4 inhibitors (39%), SGLT2i (5.8%), GLP1-RA (2.6%) and basal insulin analogues (24%). An age over 75 years was the main determinant for not taking SGLT2i (adjusted OR, 0.28; 95% CI 0.10-0.74; P=.039) or GLP1-RA (adjusted OR, 0.09; 95% CI 0.02-0.46; P=.006). Discussion A large proportion of elderly patients with type 2 diabetes mellitus at very high cardiovascular risk are not treated with antihyperglycemic drugs with proven cardiovascular benefit. The most commonly used drugs were metformin and DPP4i. There is room for improvement in the treatment of this very high-risk population (AU)