Ventilación mecánica en España, 1998-2016: cambios en la desconexión de la ventilación mecánica / Mechanical ventilation in Spain, 1998-2016: changes in the disconnection of mechanical ventilation

Objetivo Evaluar los cambios en la desconexión de la ventilación mecánica en España desde 1998 hasta 2016. Diseño Análisis post-hoc de 4 estudios de cohorte. Ámbito Un total de 138 UCI. Enfermos Un total de 2.141 enfermos extubados de forma programada. Intervenciones Ninguna. Variables de interés principales Demográficas, motivo de ventilación mecánica, complicaciones, métodos para la desconexión, fracaso del primer intento de desconexión, duración de la desconexión, reintubación, traqueotomía post-reintubación, estancia y mortalidad en la UCI. Resultados Se observa un aumento significativo (p<0,001) en la presión de soporte como técnica de desconexión. Ha aumentado, a lo largo del tiempo, la probabilidad ajustada de utilizar la presión de soporte progresivamente decreciente frente a una prueba de ventilación espontánea, tanto para el primer intento de desconexión (referencia estudio de 1998: odds ratio 0,99 en 2004, 0,57 en 2010 y 2,43 en 2016) como para la desconexión difícil/prolongada (referencia estudio de 1998: odds ratio 2,29 en 2004, 1,23 en 2010 y 2,54 en 2016). La proporción de extubación tras el primer intento de desconexión ha aumentado con el tiempo. Hay una disminución del tiempo dedicado a la desconexión (desde un 45% en 1998 hasta un 36% en 2016). Sin embargo, no ha disminuido la duración en la desconexión difícil/prolongada (mediana 3 días en todos los estudios, p=0,435). Conclusiones Ha habido cambios significativos en el modo de desconexión de la ventilación mecánica, con un aumento progresivo del uso de la presión de soporte. Se han observado mínimos cambios en los desenlaces (AU)

Purpose To evaluate changes in the disconnection of mechanical ventilation in Spain from 1998 to 2016. Design Post-hoc analysis of four cohort studies. Ambit 138 Spanish ICUs. Patients 2141 patients scheduled extubated. Interventions None. Variables of interest Demographics, reason for mechanical ventilation, complications, methods for disconnection, failure on the first attempt at disconnection, duration of weaning, reintubation, post-reintubation tracheotomy, ICU stay and mortality. Results There was a significant increase (p<0.001) in the use of gradual reduction of support pressure. The adjusted probability of using the gradual reduction in pressure support versus a spontaneous breathing trial has increased over time, both for the first attempt at disconnection (taking the 1998 study as a reference: odds ratio 0.99 in 2004, 0.57 in 2010 and 2.43 in 2016) and for difficult/prolonged disconnection (taking the 1998 study as a reference: odds ratio 2.29 in 2004, 1.23 in 2010 and 2.54 in 2016). The proportion of patients extubated after the first attempt at disconnection has increased over time. There is a decrease in the ventilation time dedicated to weaning (from 45% in 1998 to 36% in 2016). However, the duration in difficult/prolonged weaning has not decreased (median 3 days in all studies, p=0.435). Conclusions There have been significant changes in the mode of disconnection of mechanical ventilation, with a progressive increase in the use of gradual reduction of pressure support. No relevant changes in outcomes have been observed (AU)

Epidemiología de la ventilación mecánica en Argentina. Estudio observacional multicéntrico EpVAr / Epidemiology of Mechanical Ventilation in Argentina. The EpVAr Multicenter Observational Study

Objetivo Describir las prácticas relacionadas a ventilación mecánica (VM) en Argentina y explorar los factores asociados a la mortalidad en UCI en esta población. Diseño Se realizó un estudio observacional, prospectivo, multicéntrico. Ámbito Unidad de Cuidados Intensivos. Pacientes Incluimos pacientes mayores de 18 años ingresados en las UCI participantes que requirieron VM invasiva durante al menos 12 horas desde el ingreso a la institución de salud. Intervenciones Ninguna. Variables Todas las variables se clasificaron en tres categorías: variables relacionadas con factores demográficos y clínicos antes de la VM, factores relacionados con el primer día de VM, y factores relacionados con los eventos ocurridos durante la VM (complicaciones y destete de la VM). El destete de la ventilación mecánica y la mortalidad se clasificaron según WIND (Weaning according to a New Definition). Resultados El análisis primario incluyó a 950 pacientes. La principal indicación de VM fue insuficiencia respiratoria aguda (58% de los pacientes). El modo de ventilación inicial fue ventilación mandatoria continua con control de volumen en el 75% de los casos. La mortalidad en UCI y hospitalaria fue del 44,6% y 47,9%, respectivamente. Las variables identificadas como predictoras independientes de mortalidad en UCI fueron edad (OR 3,48 IC 95%, 1,22-11,66; p=0,028), fracaso en la implementación de ventilación mecánica no invasiva (VNI) antes de VM (OR 2,76, IC 95%, 1,02-7,10; p=0,038), diagnóstico de sepsis (OR 2,46, IC 95%, 1,09-5,47; p=0,027) y fracaso de la extubación (OR 4,50, IC 95%, 2,05-9,90; p<0,001). Conclusiones El presente estudio permitió describir las características y evolución clínica de los pacientes que recibieron ventilación mecánica en Argentina, encontrando como principal resultado que la mortalidad fue mayor a la reportada en estudios internacionales (AU)

Objetive To describe mechanical ventilation (MV) practices in Argentina, and to explore factors associated with ICU mortality in this population. Design A prospective, multicenter, observational study was carried out. Setting Intensive Care. Patients We enrolled patients above 18 years old admitted to any of the participating ICUs requiring invasive MV for at least 12hours since the admission to the healthcare institution, including MV initiation in emergency department, operating room or other hospitals. Interventions None. Variables All variables were classified into three categories: variables related to demographic and clinical factors before the MV, factors related to the first day on MV, and factors related to events happening during the MV (complications and weaning from MV). Mechanical ventilation weaning and mortality were classified according to WIND. Results The primary analysis included 950 patients. The main indication for MV was acute respiratory failure (58% of patients). Initial ventilation mode was volume control-continuous mandatory ventilation in 75% of cases. ICU and hospital mortality were 44.6% and 47.9% respectively. The variables identified as independent predictors of mortality in ICU were age (OR3.48 IC95% 1.22-11.66; p=0.028), failure to implement NIV before MV (OR 2.76, IC 95%, 1.02-7.10; p=0.038), diagnosis of sepsis (OR 2.46, IC 95%, 1.09-5.47; p=0.027) and extubation failure (OR 4.50, IC 95%, 2.05-9.90; p<0.001). Conclusions The present study allowed us to describe the characteristics and clinical course of the patients who received mechanical ventilation in Argentina, finding as the main result that mortality was higher than that reported in international studies (AU)

Utilidad de la ecografía diafragmática para predecir el éxito en la extubación / Usefulness of diaphragmatic ultrasound in predicting extubation success

Objetivo Evaluar la exactitud diagnóstica de la ecografía diafragmática para predecir el éxito en la extubación. Diseño Estudio de exactitud diagnóstica. Ámbito Unidad de Cuidado Intensivo Médico de un hospital académico de la ciudad de Bogotá (Colombia). Pacientes o participantes Muestra consecutiva de pacientes mayores de 18 años con ventilación mecánica invasiva durante más de 48h. Intervenciones Evaluación ecográfica diafragmática al finalizar la prueba de ventilación espontánea. Variables de interés principales Se evaluó la excursión diafragmática (ED, cm), el tiempo de inspiración (TPIAdia, s), la velocidad de contracción del diafragma (ED/TPIAdia, cm/s), el tiempo total (Ttot, s) y la fracción de engrosamiento (TFdi, %). Resultados Se incluyeron 84 pacientes, el 79,8% (n=67) con extubación exitosa y el 20,2% (n=17) con extubación fallida. La variable con mejor capacidad discriminatoria para predecir éxito en la extubación fue la velocidad de contracción, con un AUC-ROC de 0,70 (p=0,008). Conclusiones La velocidad de contracción diafragmática mostró una capacidad discriminatoria aceptable. La ultrasonografía podría formar parte de un abordaje multifactorial en el proceso de extubación. (AU)

Objective To evaluate the diagnostic accuracy of diaphragmatic ultrasound in predicting extubation success. Design A diagnostic accuracy study was carried out. Scope Intensive Care Unit of an Academic hospital in the city of Bogotá (Colombia). Patients or participants A consecutive sample of patients >18 years of age subjected to invasive mechanical ventilation for >48h. Interventions Diaphragmatic ultrasound evaluation at the end of spontaneous ventilation testing. Main variables of interest Diaphragmatic excursion (DE, cm), inspiration time (TPIAdia, s), diaphragm contraction speed (DE/TPIAdia, cm/s) and total time (Ttot, s) were evaluated, together with thickening fraction (TFdi, %). Results A total of 84 patients were included, 79.8% (n=67) with successful extubation and 20.2% (n=17) with failed extubation. The variable with the best discriminatory capacity in predicting extubation success was diaphragm contraction speed, with AUC-ROC 0.70 (p=0.008). Conclusions Diaphragm contraction speed exhibited acceptable discriminatory capacity. Ultrasound could be part of a multifactorial approach in the extubation process. (AU)

La ventilación mecánica no invasiva en los servicios de urgencias / Noninvasive mechanical ventilation in emergency departments

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Factores predictivos de fracaso en el destete de la ventilación mecánica no invasiva en urgencias / Predictors of noninvasive mechanical ventilation weaning failure in the emergency department

OBJETIVOS: Analizar los factores predictivos del fracaso del destete en los pacientes sometidos a ventilación mecánica no invasiva (VMNI) en un servicio de urgencias hospitalario (SUH). MÉTODO: Estudio observacional de cohortes prospectivo con muestreo consecutivo de los pacientes que precisaron VMNI durante la atención en el SUH. Se estableció como variable dependiente el fracaso del destete de la VMNI, definido comola necesidad de reiniciar o instaurar la VMNI durante el mismo ingreso hospitalario tras el primer intento de destete. RESULTADOS: Del total de 675 pacientes elegibles, se incluyeron 360 pacientes (53,4%). Se excluyeron 100 (31,7%),58 (18,4%) y 157 (49,9%) por VMNI domiciliaria, fracaso previo al intento de destete y por realización del intento de destete fuera del SUH, respectivamente. Sesenta y dos casos (17,3%) presentaron con fracaso del destete de la VMNI. Los factores independientes asociados al fracaso del destete fueron la concentración de bicarbonato antes del destete (ORa: 1,06; IC 95%: 1,01-1,12; p = 0,014), la duración VMNI en horas (ORa: 1,10; IC 95%: 1,04-1,16; p < 0,001) yun pH < 7,35 antes del destete (ORa: 2,48; IC: 1,16-5,31; p = 0,019). CONCLUSIÓN: El fracaso del destete de la VMNI en el SUH ocurrió en un 17% de los casos. La duración de la técnica, elvalor del HCO3- y el pH < 7,35 antes del destete fueron factores independientes asociados al fracaso

OBJETIVES: To analyze factors related to the failure of noninvasive mechanical ventilation (NIV) weaning in a hospital emergency department (ED). METHODS: Prospective, observational cohort study with enrolled a sample of consecutive patients who required NIV during ED care. The dependent variable was NIV weaning failure, defined by the need to restart NIV in the ED after a first attempt to withdraw the respirator. RESULTS: Of a total of 675 candidates, we included 360 patients (53.4%). Exclusions were 100 patients (31.7%) who were on NIV at home; 58 (18.4%) in whom NIV initially failed; and 157 (49.9%) in whom weaning was attempted outside the ED. Seventy-two (17.3%) cases of weaning failure in the ED were observed. Factors independently associated with failure were the bicarbonate (HCO3) concentrations before attempted weaning (adjusted odds ratio [aOR], 1.06; 95% CI, 1.01-1.12;P = .014), time on NIV in hours (aOR, 1.10; 95% CI, 1.04-1.16;P < .001), and a pH less than 7.35 before weaning (aOR, 2.48; 95% CI, 1.16-5.31;P = .019). CONCLUSIONS: Weaning failure occurs in 17% of ED patients on NIV. Time on NIV, HCO3 concentration, and a pH less than 7.35 before weaning are independently associated with failure to wean from the respirator

Estudio de mortalidad de pacientes en desconexión progresiva del ventilador / Mortality study in patients at weaning from mechanical ventilation

OBJETIVO: Explicar la mortalidad de pacientes con ventilación mecánica invasiva en el Servicio de Medicina Intensiva (SMI) y en el hospital. DISEÑO: Prospectivo de cohortes. Duración: 9 meses. ÁMBITO: SMI. PACIENTES: En ventilación mecánica en el SMI, desde la intubación hasta el alta del hospital. INTERVENCIONES: Ninguna. VARIABLES DE INTERÉS: Fecha de ingreso, día de la primera prueba de desconexión de la ventilación, días de ventilación mecánica, día de extubación final, días de estancia en el SMI y en el hospital, día de muerte o traslado del SMI, SAPS-3, clasificación del estudio WIND, día de muerte o alta del hospital. RESULTADOS: De 266 pacientes, 40 eran del grupo 0 de la clasificación WIND (15%; IC 95% 11-20%); 166 del grupo 1 (62%; IC 95% 56-68%); 38 del grupo 2 (14%; IC 95% 11-19%); y 22 del grupo 3 (8%; IC 95% 6-12%). Usando regresión logística, el grupo 3 tiene la más alta probabilidad de muerte en el hospital: grupo 3 vs. 1 (odds ratio 4,0; IC 95% 1,5-10,8; p = 0,007). Sin embargo, no se observaron diferencias en la mortalidad del grupo 3 vs. 1 empleando el método de regresión de Cox (hazard ratio 1,6; IC 95% 0,7-3,4; p=ns). CONCLUSIÓN: En nuestro estudio, y teniendo en cuenta el tiempo de exposición, la mortalidad es la misma entre los 3 diferentes grupos de pacientes que se han sometido a una prueba de desconexión de la ventilación

OBJECTIVE: To explain mortality in the ICU and in hospital among patients subjected to invasive mechanical ventilation. DESIGN: A prospective, 9-month observational cohort study was carried out. SETTING: A Department of Intensive Care Medicine. PATIENTS: Consecutive patients requiring invasive mechanical ventilation were followed-up on until hospital discharge or death. INTERVENTIONS: None. INTEREST VARIABLES: Date of admission, day of first spontaneous breathing test, length of mechanical ventilation, final extubation date, days in ICU, days in hospital or discharge from ICU, SAPS-3 score, WIND study classification, day of death, hospital discharge. RESULTS: There were 266 patients: 40 in group 0 of the WIND classification (15%; 95% CI 11-20%); 166 in group 1 (62%; 95% CI 56-68%); 38 in group 2 (14%; 95% CI 11-19%); and 22 in group 3 (8%; 95% CI 6-12%. Logistic regression analysis showed group 3 to have the highest hospital mortality (group 3 vs. group 1; odds ratio 4.0; 95% CI 1.5-10.8; P=.007). However, Cox regression analysis showed no significant differences (hazard ratio group 3 vs. group 1, 1.6; 95% CI 0.7-3.4; P=ns). CONCLUSION: In our study, considering exposure time, the probability of mortality was the same among the 3 different groups of patients with at least one spontaneous breathing test

Importancia del manejo especializado en el destete prolongado / The Importance of Highly Specific Management in Prolonged Weaning

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La monitorización convencional no es suficiente para valorar el esfuerzo respiratorio durante la ventilación asistida / Conventional monitoring is not sufficient to assess respiratory effort during assisted ventilation

Objetivo: Analizar la relación y concordancia entre el esfuerzo respiratorio calculado con las señales del respirador (Pmus) y el medido con presión esofágica (Pes), en ventilación mecánica con diferentes niveles de asistencia respiratoria. Diseño: Estudio prospectivo de una cohorte. Ámbito: Unidad de cuidados intensivos polivalente en 2 hospitales terciarios. Pacientes: Pacientes en fase de retirada de la ventilación mecánica. Intervenciones: La presión en la vía aérea, esofágica y flujo respiratorio se registraron en CPAP, ventilación asistida controlada por volumen (ACV) y presión soporte (PS) con asistencia respiratoria completa (ACV1, PS1) y parcial (ACV5, PS5). Variables medidas en Pes y Pmus: amplitud respiratoria (Δ: cmH2O) y el producto presión tiempo por minuto (PTPm: cmH2O·s/m). Resultados: En 10 pacientes se estudiaron 41 registros. La asistencia en CPAP fue de 5cmH2O, PS1 15±5 y PS59±4cmH2O. En ACV1 el flujo inspiratorio fue 1±0,2l/s, reducido a 0,49±0,1l/s para ACV5. El esfuerzo respiratorio disminuyó con el aumento de la asistencia respiratoria: ΔPes (CPAP, ACV5, ACV1, PS5, PS1): 11±3, 6±3, 5±3, 9±6, 7±7 y en ΔPmus 16±5, 10±6, 5±3, 10±6, 5±4cmH2O (p<0,001). PTPm Pes: 213±87, 96±91, 23±24, 206±121, 108±100 (p=0,001) y en Pmus: 293±117, 156±84, 24±32, 233±121, 79±90cmH2O·s/m (p<0,001). Las medidas en Pes y Pmus mostraron una correlación Δ:0,72 y PTPm: 0,87. El análisis de Bland-Altman demostró que la diferencia ΔPes-Pmus puede ser de 16cmH2O y el PTPm de 264 y el error sistemático en Δ: −0,98±4,4 y PTPm −23,69±66,3cmH2O·s/m. Conclusiones: Los parámetros calculados de esfuerzo respiratorio y los medidos directamente presentan diferencias que no son aceptables en la práctica clínica

Objective: Study the relationship and concordance between calculated respiratory effort using the signals of the ventilator (Pmus) and that measured in esophageal pressure (Pes) on mechanical ventilation with different levels of respiratory assistance. Design: Prospective cohort study. Ambit: Intensive Care Unit of 2 universitary hospitals. Patients Patients on weaning time. Procedure: Airway, esophageal and respiratory flow were recorded on CPAP, assist volume control (ACV) and pressure support (PS), with complete (ACV1,PS1) and partial assistance (ACV5,PS5). Measurement: respiratory variations of Pes and Pmus (Δ: cmH2O) and pressure time product (PTPm: cmH2O·s/m). Results: Fourty one records were studied, the assistance was in CPAP of 5cmH2O, PS1 of 15±5 reduced to 9±4cmH2O. In ACV1 the inspiratory flow was 1±0.2l/s, reduced to 0.49±0.1l/s for ACV5. The increase in respiratory assistance decreases respiratory effort, measured in Delta Pes (CPAP, ACV5, ACV1, PS5, PS1): 11±3, 6±3, 5±3, 9±6, 7±7 and in Pmus 16±5, 10±6, 5±3, 10±6, 5±4cmH2O (P<.001). The PTP per minute measured in Pes: 213±87, 96±91, 23±24, 206±121, 108±100 (P=.001) and in Pmus: 293±117, 156±84, 24±32, 233±121, 79±90 (P<.001). The measurements in Pes and Pmus showed the following correlation, in Delta: 0.72 and PTPm, 0.87. The Bland-Altman analysis indicates that the difference between Delta Pes-Pmus can be 16 and the PTPm of 264 and the systematic error in Delta: −0.98±4.4 and PTPm −23.69±66.3cmH2O·s/m. Conclusions: Calculated and measured parameters of respiratory effort showed unacceptable differences in clinical practice

Neumoperitoneo benigno en paciente con ventilación mecánica no invasiva y gastrostomía / Bening pneumoperitoneum in patient trying non invasive mechanical ventilation and gastrostomy

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Pulmonary Ultrasound and Diaphragmatic Shortening Fraction Combined Analysis for Extubation-Failure-Prediction in Critical Care Patients / Análisis combinado de la fracción de acortamiento diafragmático y la ecografía pulmonar en la predicción del fallo de extubación en pacientes con cuidados intensivos

Introduction: Invasive respiratory support is a cornerstone of Critical Care Medicine, however, protocols for withdrawal of mechanical ventilation are still far from perfect. Failure to extubation occurs in up to 20% of patients, despite a successful spontaneous breathing trial (SBT). Methods: We prospectively included ventilated patients admitted to medical and surgical intensive care unit in a university hospital in northern Mexico. At the end of a successful SBT, we measured diaphragmatic shortening fraction (DSF) by the formula: diaphragmatic thickness at the end of inspiration - diaphragmatic thickness at the end of expiration/diaphragmatic thickness at the end of expiration×100, and the presence of B-lines in five regions of the right and left lung. The primary objective was to determine whether analysis of DSF combined with pulmonary ultrasound improves prediction of extubation failure. Results: Eighty-two patients were included, 24 (29.2%) failed to extubation. At univariate analysis, DSF (Youden's J: >30% [sensibility and specificity 62 and 50%, respectively]) and number of B-lines regions (Youden's J: >1 zone [sensibility and specificity 66 and 92%, respectively]) were significant related to extubation failure (area under the curve 0.66 [0.5-0.80] and 0.81 [0.70-0.93], respectively). At the binomial logistic regression, only the number of B-lines regions remains significantly related to extubation failure (OR 5.91 [2.33-14.98], P < .001). Conclusion: In patients with a successfully SBT, the absence of B-lines significantly decreases the probability of extubation failure. Diaphragmatic shortening fraction analysis does not add predictive power over the use of pulmonary ultrasound

Introducción: El soporte respiratorio invasivo constituye una piedra angular en la medicina de cuidados intensivos. Sin embargo, los protocolos para retirar la ventilación mecánica todavía están lejos de ser perfectos. El fallo de extubación ocurre en hasta un 20% de los pacientes, a pesar del éxito en la prueba de respiración espontánea (SBT). Métodos: Se incluyeron de forma prospectiva pacientes con ventilación ingresados en una unidad médica y quirúrgica de cuidados intensivos de un hospital universitario del norte de Méjico. Tras el éxito en una SBT, se midió la fracción de acortamiento diafragmático (DSF) mediante la fórmula: (grosor diafragmático al final de la inspiración - grosor diafragmático al final de la expiración)/grosor diafragmático al final de la expiración × 100, y la presencia de líneas B en cinco regiones del pulmón derecho y del izquierdo. El objetivo primario fue determinar si el análisis de la DSF combinado con la ecografía pulmonar mejora la predicción del fallo de extubación. Resultados: Se incluyeron 82 pacientes, 24 (29,2%) con fallo de extubación. En el análisis univariante, la DSF (Índice de Youden: >30% [sensibilidad y especificidad del 62% y el 50%, respectivamente]) y el número de regiones con líneas B (Índice de Youden: >zona 1 [sensibilidad y especificidad del 66% y el 92%, respectivamente]) se relacionó significativamente con el fallo de extubación (área bajo la curva 0,66 [0,52-0,80] y 0,81 [0,70-0,93] respectivamente). En la regresión logística binaria, solo el número de regiones con líneas B se relacionó significativamente con el fallo de extubación (OR 5,91 [2,33-14,98], p<0,001). Conclusión: En pacientes con éxito en la SBT, la ausencia de líneas B disminuye significativamente la probabilidad de fallo de extubación. La fracción de acortamiento diafragmático no añade valor predictivo respecto al uso de la ecografía pulmonar

Diseño e implantación de un protocolo de destete de ventilación mecánica invasiva en pacientes posquirúrgicos / Design and implementation of protocolized weaning from invasive mechanical ventilation in postquirurgical patients

Objetivo. Estandarizar el proceso de destete de ventilación mecánica invasiva a través de la construcción de un protocolo de destete y su algoritmo para pacientes posquirúrgicos consensuado por un equipo multidisciplinar. Método. Se realizó una revisión de la literatura comprendida desde el 1 de enero de 2010 hasta el 31 de diciembre de 2015 en las bases de datos Pub- Med, LILACS, Cochrane Library, SciELO y Science Direct. Resultados. Protocolo de destete de ventilación mecánica invasiva. Conclusiones. Los protocolos son herramientas de trabajo efectivas para disminuir el tiempo de destete en el paciente conectado a la ventilación mecánica invasiva y capaces de influir en la morbimortalidad, en la estancia y costes hospitalarios. La evidencia es confusa en el acuerdo sobre qué modo ventilatorio es superior a la hora de iniciar el destete, aunque la prueba de oxígeno en T y la prueba de respiración espontánea son indicadores con altas probabilidades de éxito a la hora de conocer si el paciente podrá ser extubado. Se recomienda la utilización de ventilación de protección pulmonar con volúmenes bajos. Si el paciente falla el proceso de destete, es aconsejable la espera de 24 horas antes de volver a intentarlo, y que el paciente permanezca con un soporte ventilatorio cómodo. Los predictores de destete y las recomendaciones basadas en la evidencia son de gran utilidad. La participación de la enfermera en la creación, implantación y ejecución de los protocolos de destete es de gran relevancia (AU)

Objective. To determine the relevance of de ventilación mecánica invasiva en pacientes posquirúrgicos Diseño e implantación de un protocolo de destete developing a standardize weaning protocol from invasive mechanical ventilation, based on an agreed protocol and algorithm for postsurgical patients by a multidisciplinary professional team. Method. A literature review in the following databases was performed between January, 1st 2010 and December, 31st 2015: PubMed, LILACS, Cochrane Library, SciELO and Science Direct. Results. Several weaning protocols from invasive mechanical ventilation were found. Conclusions. Protocols are effective tools that help reduce weaning time for patients connected to invasive mechanical ventilation. They have an effect on morbidity, mortality, hospital stay and costs. Evidence about which ventilation method is superior to the others when it comes to weaning processes is unclear. However, we found T-piece trials and spontaneous breathing trials (SBT) to be high probability success indicators to determine whether patients were ready for extubation. The use of lung-protective ventilation with low tidal volumes is recommended. If a patient fails during weaning process, it is advisable to wait 24 hours before trying weaning again, keeping the patient stable with a comfortable ventilation support. Successful weaning predictors and evidence-based recommendations are very useful. Nurse involvement in the creation, implementation and execution of weaning protocols is of great importance (AU)

Impacto da terapia nutricional enteral precoce sob o tempo em uso de ventilação mecânica invasiva de pacientes críticos / Impact of early enteral nutrition therapy under time in use of invasive mechanical ventilation of critical patients

Introdução: É comum que pacientes em estado grave admitidos devido quadro de insuficiência respiratória e necessidade de uso de ventilador mecânico evoluam com quadro de subnutrição que causa dificuldade regenerativa do epitélio pulmonar e desfecho clinico desfavorável. Assim, a terapia nutricional precoce possui potencial significativo em prevenir a subnutrição e melhorar o desfecho clínico. Objetivo: Verificar a correlação entre a infusão da terapia nutricional enteral em período precoce com o tempo em uso de ventilação mecânica do tipo invasiva em pacientes graves. Métodos: Estudo observacional analítico de corte transversal, realizado o ano de 2016, incluindo indivíduos de ambos os sexos com idade superior a 18 anos, admitidos na unidade com necessidade de ventilação mecânica invasiva e que iniciaram a terapia nutricional em período precoce até seu desfecho clínico. Foi utilizado questionário previamente elaborado e os dados foram arquivados no programa EXCEL para Windows, versão 2013 e a análise estatística foi realizada no programa SPSS, versão 13.0 (Chicago, IL, USA). Resultados e Discussão: Foram incluídos 41 pacientes, de ambos os sexos, desde a intubação até seu desfecho clínico, com idade média de 51,3±17,6 anos (18-82 anos), sendo 60,9 % do sexo feminino. Durante o período de internamento os pacientes receberam em média 68% do valor energético prescrito e 56% do proteico. Observou-se maior tempo de ventilação mecânica em pacientes que foram submetidos a maior período de jejum (8,94±3,19 dias) em comparação com os pacientes que iniciaram dieta precoce (7,24±4,71 dias, p=0,21). Conclusão: Os resultados obtidos demonstraram uma tendência estatística relevante de que o menor período de jejum impacta de forma benéfica sob período em uso de VMI, levando ao desmame, entretanto há necessidade de pesquisas futuras com um grupo amostral maior

Introduction: It is common for patients in severe condition admitted due to respiratory failure and need for mechanical ventilator to evolve with malnutrition that causes regenerative difficulty of the pulmonary epithelium and unfavorable clinical outcome. Thus, early nutritional therapy has significant potential in preventing malnutrition and improving clinical outcome. Objective: To verify the correlation between the infusion of enteral nutritional therapy in an early period and the time in use of mechanical ventilation of the invasive type in severe patients. Methods: A cross-sectional, observational, cross-sectional study was carried out in 2016, including individuals of both sexes over 18 years of age, admitted to the unit requiring invasive mechanical ventilation and who began nutritional therapy in an early period until their clinical outcome. A previously prepared questionnaire was used and the data were archived in the EXCEL program for Windows, version 2013 and statistical analysis was performed in the SPSS program, version 13.0 (Chicago, IL, USA). Results and Discussion: A total of 41 patients, from both intubation to clinical outcome, were included, with a mean age of 51.3 ± 17.6 years (18-82 years), 60.9% female. During the hospitalization period the patients received, on average, 68% of the prescribed energy value and 56% of the protein. Longer mechanical ventilation time was observed in patients who underwent a longer fasting period (8.94 ± 3.19 days) compared to patients who started an early diet (7.24 ± 4.71 days, p = 0, twenty-one). Conclusion: The results showed a statistically significant trend that the shortest fasting period has the potential to positively impact the period in use of IMV, that is, facilitating weaning, however, there is a need for future research with a larger sample group

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Experiencias del paciente durante la retirada de la ventilación mecánica invasiva: una revisión de la literatura / Patients’ experience during weaning of invasive mechanical ventilation: A review of the literature

Objetivo: La retirada de la ventilación mecánica invasiva (VMI) es un procedimiento en el que influyen factores fisiológicos y psicológicos, siendo estos últimos los menos estudiados. El objetivo fue identificar en la literatura, las experiencias de los pacientes durante la retirada de la VMI y cómo intervienen en dicho proceso. Método: Se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos Pubmed, CINAHL y PsycINFO. Los términos de búsqueda fueron: «patient», «experience» y «ventilator weaning». Los límites fueron la edad (> 19 años) y el idioma (inglés, español y finlandés). Resultados: Se analizaron 15 publicaciones. Los principales resultados se agruparon en tres grandes temas según las percepciones, sentimientos y experiencias del paciente, la influencia de la atención de los profesionales y los factores determinantes para la retirada exitosa de la VMI. Los pacientes recuerdan la retirada de la VMI como un proceso estresante y experimentan ansiedad, frustración, desesperación o incertidumbre. Las enfermeras tienen un papel fundamental en la mejora de la comunicación con el paciente y en la anticipación a sus necesidades. El soporte familiar y el cuidado proporcionado por los profesionales se destacan como fundamentales durante el proceso. Para conseguir una retirada exitosa de la VMI se identifica la importancia de la autodeterminación, la automotivación y la confianza de los pacientes. Conclusiones: La atención psicológica, además de la física y la tecnológica, es importante durante la retirada de la VMI para proporcionar un cuidado holístico. Son necesarios estudios de intervención para lograr mejorar la atención a los pacientes durante dicho proceso

Objective: Weaning from invasive mechanical ventilation (IMV) is influenced by physiological and psychological factors, the latter being the least studied. The aim was to identify, through the literature, patients’ experiences during weaning from IMV and report its influencing factors. Method: The literature search was conducted using the Pubmed, CINAHL and PsycINFO databases. The search terms were: ‘patient’, ‘experience’ and ‘ventilator weaning’. The research limits were: age (> 19 years) and language (English, Spanish and Finnish). Results: Fifteen publications were analysed. The main results were grouped into three main categories according to patient's perceptions, feelings and experiences, influence of professionals’ attention and determinants for successful weaning. Patients remember IMV weaning as a stressful process where they experience anxiety, frustration, despair or uncertainty. Nurses have a key role in improving communication with patients and foreseeing their needs. Family support and the care provided by the caregivers were shown as essential during the process. The patient's self-determination, self-motivation and confidence are identified as important factors to achieve successful IMV weaning. Conclusions: Psychological care, in addition to physical and technical care, is important at providing holistic care. Interventional studies are needed to improve the care during the weaning experience

Estenosis glóticas posteriores de origen cicatricial. Nuestra experiencia / Cicatricial posterior glottic stenosis. Our experience

Introducción y objetivos: Presentar los resultados obtenidos en el tratamiento de estenosis glóticas posteriores cicatriciales. Métodos: Estudio retrospectivo de 34 pacientes diagnosticados y tratados de estenosis glóticas posteriores cicatriciales por nuestro servicio. Resultados: El 85,36% de nuestros pacientes fueron decanulados. Los pacientes con estenosis de localización únicamente glótica fueron decanulados en un 80%, mientras que paradójicamente en los que tenían asociada además otro tipo de estenosis laringotraqueal, el porcentaje de decanulación fue del 92,9%. El 70% de los pacientes requirieron más de un procedimiento quirúrgico, aunque la mayoría de ellos se hicieron por protocolo y con la finalidad de resolver pequeños problemas. El número de reintervenciones está condicionado por la localización de la estenosis, siendo mayor cuando la estenosis glótica posterior se asocia a otro tipo de estenosis laringotraqueal (p = 0,001). Conclusiones: Los resultados quirúrgicos obtenidos en el tratamiento de las estenosis glóticas posteriores cicatriciales son buenos, pero a diferencia de otro tipo de estenosis glóticas posteriores (como por ejemplo las parálisis de abductores de origen neurogénico) requieren más intervenciones para la decanulación definitiva. Los procedimientos endoscópicos juegan un papel destacado y suponen nuestra principal herramienta de trabajo (AU)

Introduction and objectives: Presentation of the results obtained in the treatment of cicatricial posterior glottic stenosis. Methods: A retrospective study of 34 patients diagnosed and treated for cicatricial posterior glottic stenosis in our ENT Department. Results: In our series, 85.36% of our patients were decannulated. Of these, 80% of the patients with glottic stenosis were decannulated, while 92.9% of the patients with other associated laryngotracheal stenosis were paradoxically decannulated. Of all the patients, 70% required more than 1 surgical procedure, although most of these interventions were to resolve minor issues following our protocol. The number of subsequent interventions was determined by the location of the stenosis, with there being more interventions when the posterior glottic stenosis was associated with another type of laryngotracheal stenosis (p=.001). Conclusions: The surgical results for treating cicatricial posterior glottic stenosis are quite positive. However, unlike other types of posterior glottic stenosis (such as neurogenic abductor paralysis), it requires a greater number of interventions to achieve definitive decannulation. Endoscopic procedures play an important role and represent our main tool (AU)

Efectividad de aplicación de reiki para disminuir el fracaso en el destete ventilatorio. Ensayo clinic / Effectiveness of implementing the reiki method to reduce the weaning failure. A clinical trial

Introducción: El ingreso en cuidados intensivos (UCI) supone para el paciente un momento difícil y estresante, con la aplicación de diferentes técnicas, como la intubación y la retirada del soporte ventilatorio o 'destete' puede fracasar debido a la ansiedad. Objetivos: Determinar si el reiki es útil para disminuir el fracaso en el destete; así como para disminuir el número de días de ventilación mecánica (VM), días de estancia en la UCI, cantidad de sedantes, aminas y antipsicóticos. Método: Ensayo clínico aleatorizado. Ámbito: UCI de un hospital universitario de nivel iii. Población: pacientes de UCI conectados a VM más de 48 h, con el consentimiento firmado. Excluimos a pacientes en situación terminal o potencial donante de órganos. Muestra: 256 pacientes, divididos en 2 grupos: grupo intervención (GI) y placebo (GP). La intervención consiste en la aplicación de reiki y el grupo placebo simulaba la técnica. Analizamos las frecuencias absolutas y relativas, el nivel de significación de p < 0,05, IC del 95%. Resultados: El porcentaje de fracasos en el destete ha sido de un 9% en el GI y un 9,5% en el GP (p = 0,42). Los días de VM 8,85 GI y 9,66 GP (p = 0,53). La media de sedantes: 1.078 mg GI y 1.491 mg GP. La media de mg de haloperidol fue menor en el GI (5,30 mg vs. 16,.81 mg GP); p = 0,03; IC del 95%, -21,9, -1,13. Conclusiones: El reiki disminuye la agitación de los pacientes. Objetivamos una disminución de días de ventilación mecánica, días de estancia, menor dosis de fármacos sedantes y una discreta disminución del fracaso en el GI. No encontramos significación estadística en la variable principal

Introduction: Admission to intensive care unit (ICU) is a difficult and stressful time for the patient, with the application of different techniques, such as intubation and ventilation support withdrawal or 'weaning', which may fail due to anxiety. Objectives: To determine whether Reiki is useful in reducing weaning failure, as well as reducing the number of days of mechanical ventilation (MV), length of stay in ICU, amount of sedatives, amines, and antipsychotics. Method: Randomized clinical trial. Scope: ICU of a Level III University Hospital. Population: ICU patients connected to Mechanical Ventilation for more than 48 hours, with a signed informed consent. Patients in a terminal condition or potential organ donors were excluded. Sample: 256 patients divided into two groups: intervention group (GI) and placebo (GP). The intervention involves the application of Reiki, and a simulated technique within the placebo group. An analysis was made of the absolute and relative frequencies, with a significance level of P<.05, 95% CI Results: The percentage of failures at weaning was 9% in GI and 9.5% in GP (P=.42). The mean number of days on MV was 8.85 days for GI and 9.66 for the GP (P=.53). The mean dose of sedatives: GI 1078 mg and 1491 mg GP. The dose of Haloperidol was lower in the GI (5.30 mg vs 16.81 mg GP) (P=.03, 95% CI; -21.9 to -1.13). Conclusions: Reiki reduces the agitation of patients. A decrease was objectively observed in the number of days of Mechanical Ventilation, length of stay, lower doses of sedatives, and a slight decrease in the weaning failure in the GI. No statistically significant difference was found in the main variable

Autonomía en pacientes de UCI: limitación del esfuerzo terapéutico y donación de órganos / Autonomy in ICU patients: Limitation of Therapeutic Effort and organ donation

OBJETIVOS: conocer el grado de autonomía de los pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) de un hospital comarcal, con un diagnóstico de gravedad tal que pudieran ser subsidiarios de limitación del esfuerzo terapéutico (LET) y/o de donación de órganos. MÉTODO: estudio descriptivo transversal en la UCI del Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias del Hospital San Juan de Dios del Aljarafe de Bormujos (Sevilla). Se revisaron todas las historias clínicas de los pacientes ingresados en UCI (enero 2011 hasta enero2014) para seleccionar aquellas en las que existía registro de algún tipo de LET y/o de donación de órganos (n= 146). VARIABLES: edad, sexo, tipo de LET, persona que toma la decisión de LET y/o donación, voluntades vitales anticipadas (VVA). Se utilizó el test Chi cuadrado como prueba de contraste de hipótesis. RESULTADOS: el 60,3% de los pacientes eran hombres, el 58,1%tenía entre 71 y 98 años. Hubo 79,5% casos de LET y un 10,3% de donaciones. La familia decidió en 82,5% de los hombres y en el69,2% de las mujeres subsidiarias de LET. En la donación de órganos la familia decidió en el 100% de los casos con independencia del sexo del paciente. CONCLUSIONES: la autonomía de las mujeres subsidiarias de LET es ejercida por la familia el doble de veces que por la paciente; en el caso de los hombres casi el triple. La autonomía ejercida en la donación de órganos corresponde en su totalidad a la familia. No existen casos de voluntades vitales anticipadas registradas en la historia

OBJECTIVES: to understand the level of autonomy of patients admitted to the Intensive Care Unit (ICU) of a regional hospital, with a diagnosis of severity which could make them candidate to a Limitation of Therapeutic Effort (LTE) and/or organ donation. METHOD: a descriptive transversal study in the ICU of the Critical Care and Emergencies Unit of the Hospital San Juan de Dios del Aljarafe de Bormujos (Seville). The clinical records of all patients admitted to the ICU were reviewed (from January, 2011 to January,2014) in order to select those where some type of LTE and/or organ donation had been recorded (n= 146). VARIABLES: age, gender, type of LTE, person who made the decision for LTE and/or donation, anticipated directives or living will (LW). Square Chi Test was used for hypothesis test contrast. RESULTS: a 60.3% of patients were male, 58.1% was between 71and 98-year-old. There were 79.5% cases of LTE and 10.3% of donations. The family made the decision in 82.5% of men and 69.2% of women candidate to LTE. Regarding organ donation, the family made the decision on 100% of cases, regardless of patient gender. CONCLUSIONS: the autonomy of women candidate to LTE is taken over by their family twice as often as patients; in the case of men, almost three times as often. The autonomy regarding organ donation is completely taken over by the family. There are no cases of anticipated directives or living wills registered in clinical records

Efectividad y predictores de fracaso de la ventilación mecánica no invasiva en la insuficiencia respiratoria aguda / Effectiveness and predictors of failure of noninvasive mechanical ventilation in acute respiratory failure

OBJETIVO: Evaluar la efectividad e identificar predictores de fracaso de la ventilación mecánica no invasiva en la insuficiencia respiratoria aguda. DISEÑO: Estudio retrospectivo, longitudinal y descriptivo. ÁMBITO: Pacientes adultos con insuficiencia respiratoria aguda. PACIENTES: Un total de 410 pacientes (muestra consecutiva) tratados mediante ventilación mecánica no invasiva en una unidad de cuidados intensivos de un hospital universitario terciario entre 2006 y 2011. INTERVENCIONES: Ventilación mecánica no invasiva. VARIABLES PRINCIPALES DE INTERÉS: Variables demográficas, clínicas y analíticas desde el inicio de la ventilación mecánica no invasiva y 2h después. Variables evolutivas durante el ingreso en la unidad y hasta el alta hospitalaria. RESULTADOS: El fracaso fue del 50%, y la mortalidad global del 33%. Un total de 156 pacientes presentaban insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica, 87 insuficiencia respiratoria postextubación, 78 reagudización de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, 61 insuficiencia respiratoria hipercápnica sin enfermedad pulmonar obstructiva crónica y 28 edema pulmonar agudo cardiogénico. El fracaso fue del 74, del 54, del 27, del 31 y del 21%, respectivamente. El tipo de insuficiencia respiratoria, la bilirrubina sérica al inicio, APACHEII, la existencia de hallazgos radiológicos, la necesidad de sedación para tolerarla y los cambios en el nivel de consciencia, ratio PaO2/FiO2, frecuencia respiratoria y frecuencia cardiaca entre el inicio y 2 h después se asociaron con el fracaso. CONCLUSIONES: La efectividad de la técnica varió dependiendo del tipo de insuficiencia respiratoria. Su uso en la insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica y la insuficiencia respiratoria postextubación debería valorarse individualmente. Los predictores de fracaso podrían ser útiles para prevenir el retraso en la intubación orotraqueal

OBJECTIVE: To assess the effectiveness and identify predictors of failure of noninvasive ventilation. DESIGN: A retrospective, longitudinal descriptive study was made. SETTING: Adult patients with acute respiratory failure. PATIENTS: A total of 410 consecutive patients with noninvasive ventilation treated in an Intensive Care Unit of a tertiary university hospital from 2006 to 2011. PROCEDURES: Noninvasive ventilation. MAIN VARIABLES OF INTEREST: Demographic variables and clinical and laboratory test parameters at the start and two hours after the start of noninvasive ventilation. Evolution during admission to the Unit and until hospital discharge. RESULTS: The failure rate was 50%, with an overall mortality rate of 33%. A total of 156 patients had hypoxemic respiratory failure, 87 postextubation respiratory failure, 78 exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease, 61 hypercapnic respiratory failure without chronic obstructive pulmonary disease, and 28 had acute pulmonary edema. The failure rates were 74%, 54%, 27%, 31% and 21%, respectively. The etiology of respiratory failure, serum bilirubin at the start, APACHEII score, radiological findings, the need for sedation to tolerate noninvasive ventilation, changes in level of consciousness, PaO2/FIO2 ratio, respiratory rate and heart rate from the start and two hours after the start of noninvasive ventilation were independently associated to failure. CONCLUSIONS: The effectiveness of noninvasive ventilation varies according to the etiology of respiratory failure. Its use in hypoxemic respiratory failure and postextubation respiratory failure should be assessed individually. Predictors of failure could be useful to prevent delayed intubation

A new thoracic interfascial plane block as anesthesia for difficult weaning due to ribcage pain in critically ill patients / Nuevo bloqueo del plano interfascial torácico como anestesia para retiradas dificultosas de ventilación mecánica a causa de dolor torácico, en pacientes críticos

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Ventilación con presión de soporte y ventilación proporcional asistida durante la retirada de la ventilación mecánica / Pressure support ventilation and proportional assist ventilation during weaning from mechanical ventilation

OBJETIVOS: Comparar la tolerancia, la duración de la ventilación mecánica (VM) y los desenlaces clínicos durante la retirada de la VM en 2 modalidades ventilatorias: la ventilación con presión de soporte (PSV) frente a la ventilación proporcional asistida (VPA). DISEÑO: Estudio observacional y prospectivo. Ámbito: Servicio de Medicina Intensiva. PACIENTES: Inclusión consecutiva de 20 pacientes en PSV y 20 pacientes en VPA cuando cumplieron los criterios de inicio de retirada de VM y su médico responsable decidió iniciar este proceso. La modalidad ventilatoria escogida y los parámetros ventilatorios durante el estudio fueron realizados por su médico responsable. INTERVENCIONES: Ninguna. Variables de interés: Variables demográficas, de mecánica respiratoria, parámetros ventilatorios, duración de VM y desenlaces clínicos (reintubación, traqueostomía, mortalidad).RESULTADOS: Los 2 grupos fueron similares en sus características basales. No existieron diferenciasen la duración total de VM (10 [5-18] días en PSV frente a 9 [7-19] días en VPA; p = 0,85).Tampoco existieron diferencias en términos de reintubación (5 [31%] en PSV frente a 3 [19%] enVPA; p = 0,69) ni de mortalidad (4 [20%] en PSV frente a 5 [25%] en VPA; p = 1). Ocho pacientes (40%) en PSV y 6 en VPA (30%) (p = 0,74) presentaron deterioro clínico y requirieron regresar a la modalidad asistida controlada por volumen. CONCLUSIONES: La PSV y la VPA presentan similar tolerancia, duración de la VM y desenlaces clínicos durante la retirada de esta

OBJECTIVES: To compare tolerance, duration of mechanical ventilation (MV) and clinical outcomes during weaning from MV in patients subjected to either pressure support ventilation (PSV)or proportional assist ventilation (PAV).DESIGN: A prospective, observational study was carried out. SETTING: Intensive Care Unit. PATIENTS: A total of 40 consecutive subjects were allocated to either the PSV or the PAV groupuntil each group contained 20 patients. Patients were included in the study when they met the criteria to begin weaning and the attending physician decided to initiate the weaning process. The physician selected the modality and set the ventilatory parameters. INTERVENTIONS: None. Variables of interest: Demographic data, respiratory mechanics, ventilatory parameters, duration of MV, and clinical outcomes (reintubation, tracheostomy, mortality).RESULTS: Baseline characteristics were similar in both groups. No significant differences were RESULTS: Baseline characteristics were similar in both groups. No significant differences were observed between the PSV and PAV groups in terms of the total duration of MV (10 [5-18] vs. 9 [7-19] days; P = .85), reintubation (5 [31%] vs. 3 [19%]; P = .69), or mortality (4 [20%] vs. 5 [25%] deaths; P = 1). Eight patients (40%) in the PSV group and 6 patients (30%) in the PAV group (P = .74) required a return to volume assist-control ventilation due to clinical deterioration. CONCLUSIONS: Tolerance, duration of MV and clinical outcomes during weaning from mechanical ventilation were similar in PSV and PAV