Lesión quirúrgica de vía biliar compleja. Manejo conservador / Complex bile duct injury. Conservative management

RESUMEN La colecistectomía laparoscópica es el tratamiento de elección para la litiasis vesicular sintomática. Aunque la tasa de complicaciones es baja, las lesiones de la vía biliar representan un grave problema. La asociación con una lesión vascular (lesión compleja) genera un impacto adicional, disminuyendo la calidad de vida y la sobrevida a largo plazo. Presentamos el caso de una paciente con lesión compleja por compromiso vascular del pedículo hepático derecho que desarrolló una atrofia del parénquima correspondiente. Ante la ausencia de complicaciones sépticas, el tratamiento no operatorio pudo realizarse en forma exitosa.

ABSTRACT Laparoscopic cholecystectomy is considered the standard of care for symptomatic cholelithiasis. Although the rate of complications is low, bile duct injuries represent a serious problem. The association with vascular injury (complex injury) poses an additional impact by reducing the quality of life and long-term survival. We report the case of a female patient with complex injury due to vascular involvement of the right hepatic pedicle who developed right liver atrophy. Non-operative management was successful due to the absence of septic complications.

Lesión quirúrgica del conducto hepático derecho: tratamiento combinado laparoscópico-endoscópico / Right hepatic bile duct injury: a single stage combined laparoscopic-endoscopic treatment

RESUMEN El tratamiento de las lesiones quirúrgicas de las vías biliares (LQVB), empleando procedimientos quirúrgicos de mínimo acceso en forma conjunta, a pesar de sus beneficios, ha sido escasamente reportado. Describimos el tratamiento combinado láparoendoscópico, en una paciente con fístula biliar y estenosis postoperatoria del conducto hepático derecho (CHD). Con base en la descripción de un caso clínico, ilustramos la técnica quirúrgica y evaluamos su aplicabilidad y resultados. Empleando colangiografía laparoscópica, identificamos la fistula biliar y demostramos la oclusión del CHD por un clip metálico, el cual fue retirado mediante guía fluoroscópica. Realizamos maniobra de "rendezvous" biliar y colocamos de prótesis plástica endoscópica. La fístula biliar resolvió en 12 días y a 40 meses de seguimiento, la paciente permanece sin alteraciones. El abordaje láparo-endoscópico, aunque técnicamente demandante, resultó efectivo para el tratamiento de esta paciente. Su seguimiento es fundamental y de especial interés, a fin de evaluar los resultados a largo plazo.

ABSTRACT Treatment of bile ducts injuries (BDI) treatment, combining minimally access surgical techniques, although their benefits, has been scarcely reported. We described a combined laparoscopic-endoscopic procedure, carried out in a patient with postoperative right hepatic duct (RHD) injury associated to laparoscopic cholecystectomy. Based on a clinical case description, we illustrate the surgical technique and assess their applicability and results. A biliary fistula was identified employing laparoscopic cholangiography and a metallic clip applied, producing RHD occlusion, was retrieved under fluoroscopic guidance. A biliary "rendezvous" maneuver was done for positioning an endoscopic biliary stent. The biliary fistula disappeared within two weeks and during 40-months of follow-up the patient remains asymptomatic. Laparoscopic-endoscopic approach, although technically demanding, resulted effective to treat this patient. A Continuous follow-up is essential for evaluating the long-term results.

Biliary tract in trident, an anatomical variation between the cystic duct and its union to the common hepatic duct: a rare case report / Tracto biliar en tridente, una variación anatómica entre el conducto cístico y su unión al conducto hepático común: un caso raro

SUMMARY: Given that the gallbladder and the biliary tract are subject to multiple anatomical variants, detailed knowledge of embryology and its anatomical variants is essential for the recognition of the surgical field when the gallbladder is removed laparoscopically or by laparotomy, even when radiology procedures are performed. During a necropsy procedure, when performing the dissection of the bile duct is a rare anatomical variant of the bile duct, in this case the cystic duct joins at the confluence of the right and left hepatic ducts giving an appearance of trident. This rare anatomical variant in the formation of common bile duct is found during the exploration of the bile duct during a necropsy procedure, it is clear that the wrong ligation of a common hepatic duct can cause a great morbi-mortality in the postsurgical of biliary surgery. This rare anatomical variant not previously described is put in consideration to the scientific community. Anatomical variants of the biliary tract are associated with high rates of morbidity and mortality, causing serious bile duct injuries. Only the surgical skill of the surgeon and his open mind to the possibilities of abnormalities make the performance of cholecystectomy a safe procedure.

RESUMEN: Dado que la vesícula biliar y el tracto biliar están sujetos a múltiples variantes anatómicas, el conocimiento detallado de la embriología y sus variantes anatómicas es esencial para el reconocimiento del campo quirúrgico cuando la vesícula biliar se extirpa laparoscópicamente o por laparotomía, incluso cuando se realizan procedimientos de radiología. Durante un procedimiento de necropsia, se realiza la disección del conducto biliar y se observa una variante anatómica inusual del conducto biliar; en este caso, el conducto cístico se une a la confluencia de los conductos hepáticos derecho e izquierdo dando una apariencia de tridente. Esta rara variante anatómica en la formación del conducto biliar común puede causar una gran morbimortalidad en la cirugía biliar asociado a una ligadura incorrecta. Esta extraña variante anatómica no descrita anteriormente se reporta a la comunidad científica, debido a que las variantes anatómicas del tracto biliar se asocian con altas tasas de morbilidad y mortalidad, al causar lesiones graves en el conducto biliar. Solo la habilidad quirúrgica del cirujano y su mente abierta a las posibilidades de variaciones anatómicas hacen que la realización de la colecistectomía sea un procedimiento seguro.

Conducto biliar aberrante del segmento VI con terminación a nivel del conducto cístico: reporte de caso / Aberrant bile duct of the segment VI with termination at the level of the conduit cystic: case report

La colecistectomía laparoscópica es uno de los procedimientos quirúrgicos más comunes en la actualidad. En los Estados Unidos, aproximadamente 700 mil colecistectomías se realizan anualmente, el 70% de las cuales se llevan a cabo por vía laparoscópica. La morbilidad postoperatoria, mortalidad y estancia hospitalaria se reducen con la colecistectomía laparoscópica, por lo cual ha tomado el lugar de la colecistectomía abierta como el procedimiento operativo estándar para colecistitis [1]; sin embargo, conlleva una mayor incidencia de lesión de la vía biliar, debido a que el procedimiento laparoscópico ofrece una limitada visibilidad en tres dimensiones y en el sentido táctil. Por otra parte, las anomalías y variaciones anatómicas de los conductos biliares y del sistema vascular representan retos operatorios y un riesgo para complicaciones posoperatorias. Las anomalías de los segmentos hepáticos derechos representan un 20% de las variantes anatómicas biliares. Sin embargo, la total independencia de un segmento hepático o de un sector supone sólo un 2% de las malformaciones congénitas del árbol biliar. Aunque un conducto hepático aberrante que desemboca en el conducto cístico no es especialmente raro, el conducto hepático derecho que desemboca en el conducto cístico es extremadamente infrecuente, con sólo seis casos reportados hasta el momento.

Laparoscopic cholecystectomy is one of the surgical procedures most common today. In the United States, approximately 700 thousand cholecystectomies are performed annually, 70% of which they are carried out laparoscopically. Postoperative morbidity, mortality and hospital stay are reduced with cholecystectomy laparoscopic, which has taken the place of cholecystectomy open as the standard operating procedure for cholecystitis [1]; without However, it entails a higher incidence of bile duct injury, due to that the laparoscopic procedure offers limited visibility in three dimensions and in the tactile sense. On the other hand, anomalies and anatomical variations of the ducts Biliary and vascular system represent operational challenges and a risk to postoperative complications. Abnormalities of hepatic segments rights represent 20% of biliary anatomical variants. Without However, the total independence of a liver segment or a sector it accounts for only 2% of the congenital malformations of the biliary tree. Even though an aberrant hepatic duct that empties into the cystic duct it is not especially rare, the right hepatic duct that empties in the cystic duct is extremely infrequent, with only six cases reported so far.

O papel da colangiografia intraoperatória na identificação imediata das variações das vias biliares / The role of intraoperative cholangiography in the immediate identification of changes in biliary tract

A colelitíase é uma das doenças mais prevalentes na população adulta. A lesão iatrogênica envolvendo a via biliar constitui-se numa das situações mais temidas pelos cirurgiões, acontecendo tanto durante a cirurgia aberta como na videolaparoscópica. Discute-se as causas determinantes do desenvolvimento destas lesões, assim como a variação anatômica da árvore biliar associado à presença de ductos biliares acessórios ou aberrantes que são lesados inadvertidamente. Os autores relatam dois casos de lesões de ductos biliares acessórios da via biliar, que foram diagnosticados pela realização da colangiografia intraoperatória e corrigidos prontamente durante o procedimento cirúrgico.

Cholelithiasis is one of the most prevalent diseases in the adult population. Iatrogenic injury involving the bile duct constitutes one of the most feared situations by surgeons, occurring both in open surgery as in laparoscopic. Discusses the determinants of the development of these lesions causes, as well as the anatomical variations of the biliary tree associated with the presence of aberrant bile ducts or accessories that are inadvertently injured. The authors report two cases of accessory bile duct lesions of the biliary tract, which were diagnosed by perfoming intraoperative cholangiography and promptly corrected during surgery.

Trígono cistohepático: área crítica anatómica para la seguridad quirúrgica / Trigonum cystohepaticum: critical anatomical area for surgical safety

El conocimiento de la anatomía de la vía biliar y sus variantes para la realización de una cirugía segura, resulta fundamental. La extirpación de la vesícula requiere cuidadosa atención, conocer muy bien la anatomía de la región, teniendo en cuenta la posibilidad de variaciones anatómicas. La mala interpretación de la anatomía percibida más que una falta en la destreza técnica es la causa de la lesión de la vía biliar durante la colecistectomía. Diferenciar el límite y el contenido del trígono cistohepático. Diseñar las áreas de Visión Crítica y de Seguridad como medida de seguridad en el paciente quirúrgico. Revisión de 458 partes quirúrgicos de colecistectomías de enero/2010 a octubre/2012, en el Servicio de Cirugía General del Hospital Aeronáutico Central, y disección de 12 cadáveres adultos formolizados al 10% en la III Cátedra de Anatomía - Facultad de Medicina - Universidad de Buenos Aires. De 458 colecistectomías, se clasificaron los partes quirúrgicos, dividiéndose según menciona: triángulo de Calot en 247 (53,93%); triángulo hepatocístico en 59 (12,88%); área de visión crítica en 152 (33,18%); ninguno mencionó al triángulo de Budde o trígono cistohepático. Se disecaron 12 cadáveres adultos donde se identificó: arteria cística originándose de arteria hepática derecha en 9 (75%); originándose de arteria hepática izquierda en 2 (16,66%) y originándose de arteria hepática en 1 (8,34%). En 7 (58,35%) se la visualiza en trígono cistohepático. El conocimiento de la anatomía de la vía biliar y sus variantes para la realización de una cirugía segura, resulta fundamental. El triángulo descrito por Calot corresponde a la mitad inferior del triángulo descrito por Buddé. El sector lateral (Triangulo de Seguridad) es el verdadero área de visión critica a disecar por la menor probabilidad de lesionar estructuras nobles.

Knowing the anatomy of the bile duct and its anatomical variations becomes essential to safely perform any surgery. Gallbladder resection requires careful attention: knowing the region's anatomy by heart and taking into account the possibility of anatomical variations. Misunderstanding the anatomy is not only a failure in technical ability but also a cause of injury to the bile duct during a cholescystectomy. The objectives of this study were, to distinguish the boundaries and content of the trigonum cystohepaticum. Furthermore, to design the areas of Safety and Critical Vision as a safety measure for the patient undergoing surgery. Analysis of 458 surgical reports on cholecystectomies performed from January 2010 to October 2012 by the Hospital Aeronáutico's General Surgery Department, and dissection of 12 adult cadavers preserved in a 10% formalin solution at the IIIrd Chair of Anatomy, School of Medicine, University of Buenos Aires. From 458 cholecystectomies, surgical reports were classified as mentioning: Calot triangle, 247 (53.93%); cystohepatic triangle, 59 (12.88%); critical vision area, 152 (33.18%). None of them mentioned Buddé triangle or trigonum cystohepaticum. Twelve adult cadavers were dissected in which we identified the cystic artery: originating from right hepatic artery, 9 (75%); originating from left hepatic artery, 2 (16.66%); and originating from hepatic artery, 1 (8.34%). Trigonum cystohepaticum is observed in 7 cadavers (58.35%). Knowing the anatomy of the bile duct and its anatomical variations becomes essential to safely perform any surgery. The triangle described by Calot is the lower half of the triangle described by Buddé. The lateral portion (Safety Triangle) is the area of critical vision to be dissected due to the lower probability of injuring noble structures.

Drenagem biliar na paliação dos tumores malignos da confluência biliopancreática: estudo comparativo das abordagens cirúrgica e endoscópica ecoguiada / Biliary drainage in the palliative management of malignant tumors in the biliopancreatic junction: a comparative study of surgical and endosonography-guided approaches

Introdução: A maioria dos pacientes acometidos pela neoplasia que envolve a confluência biliopancreática é diagnosticada em fase avançada. A Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica (CPRE) é o método de escolha para a drenagem da via biliar obstruída. Todavia, existe um índice de insucesso em torno de 10%. Nesses casos, técnicas alternativas serão aplicadas, como drenagem percutânea trans-hepática e drenagens cirúrgicas. Objetivo: Avaliar o sucesso técnico, clínico, qualidade de vida e sobrevida da drenagem biliar pela cirurgia convencional e técnica endoscópica ecoguiada em pacientes portadores de neoplasia maligna da confluência biliopancreática. Método: No período de abril de 2010 a setembro de 2013, foram estudados 32 pacientes portadores de neoplasia maligna da confluência biliopancreática. Todos os que foram incluídos nesse estudo apresentaram falha na drenagem biliar por CPRE. Três deles foram excluídos por insucesso técnico (falha na confecção da anastomose hepaticojejunal e da formação da fístula coledocoduodenal ecoguiada). O Grupo I foi formado por 15 pacientes submetidos à Hepaticojejunostomia (HJT) em "Y" de Roux e derivação gastrojejunal. O Grupo II foi formado por 14 pacientes submetidos à coledocoduodenostomia ecoguiada (CDT). O sucesso clínico foi avaliado pela queda da bilirrubina sérica total em mais de 50% nos sete primeiros dias após o procedimento. A qualidade de vida foi avaliada pelo questionário SF-36 e a sobrevida pela curva de Kaplan-Meier. Resultados: O sucesso técnico foi de 93,75% (15/16) no Grupo I e de 87,5% (14/16) no Grupo II (p = 0,598). O sucesso clínico ocorreu em 14 (93,33%) pacientes pertencentes ao Grupo I e em 10 (71,43%) do Grupo II. Não houve diferença estatisticamente significativa (p = 0,169). O comportamento médio dos escores de qualidade de vida foi estatisticamente igual entre as técnicas ao longo do seguimento (p > 0,05 Técnica * Momento). Houve alteração média estatisticamente significativa ao...

Introduction: Most patients with neoplasm in the biliopancreatic junction are diagnosed at an advanced stage. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) is the method of choice for drainage of obstructed biliary tract. However, there is a failure rate of about 10%. In such cases, alternative techniques, such as, percutaneous transhepatic drainage and surgical drainage are applied. Aim: To evaluate the technical and clinical success, quality of life and patient survival of biliary drainage by conventional surgery and endosonography-guided technique in patients with malignant neoplasm of the biliopancreatic junction. Methodology: From April 2010 to September 2013, 32 patients with malignant neoplasm of the biliopancreatic junction were studied. All patients included in this study had failed biliary drainage by ERCP. Three patients were excluded due to technical failure (failure in the construction of hepatico-jejuno anastomosis and formation of endosonography-guided choledochoduodenal fistula). Group I comprised of 15 patients who underwent Roux-en-Y hepaticojejunostomy (HJT) and gastrojejunal bypass. Group II consisted of 14 patients who underwent endosonography-guided choledochoduodenostomy (CDT). Clinical success was assessed by the decrease of more than 50% in total serum bilirubin in the first seven days after the procedure. Quality of life was assessed by SF-36 questionnaire and survival by Kaplan-Meier curve. Results: Technical success rate was 93.75% (15/16) in group I and 87.5% (14/16) in group II (p = 0.598). Clinical success occurred in 14 (93.33%) patients in group I and 10 (71.43%) patients in group II. There was no significant statistically difference (p = 0.169). The average quality of life score were statistically equal between the techniques during follow-up (p > 0.05 * Technical Moment). There were statistically significant mean changes during follow-up of functional capacity score, physical health, pain, social...

Cisto de colédoco com apresentação em idade adulta / Choledochal cyst presenting in adulthood

Cistos biliares são ectasias ductais congênitas envolvendo um segmento ou toda árvore biliar intra- e/ou extra-hepática, comuns na infância, mas de diagnóstico raro na idade adulta. O objetivo do presente trabalho é de relatar o caso de um paciente adulto diagnosticado com cisto gigante de colédoco durante investigação para dor abdominal (AU)

Biliary cysts are congenital ductal ectasias involving a segment or the entire intra- and/or extrahepatic biliary tree, common in childhood, but of uncommon diagnosis in adulthood. The aim of this study is to report the case of an adult patient diagnosed with giant choledochal cyst during investigation for abdominal pain (AU)

Anatomic variations of extrahepatic bile ducts and evaluation of the length of ducts composing the cystohepatic triangle / Variaciones anatómicas de los ductos biliares extrahepáticos y longitud de los ductos del trígono hepato-cístico

It is of paramount importance for surgeons to have a thorough knowledge of the normal anatomy of the extrahepatic bile ducts and its variations due to the high frequency with which they perform in this anatomic site. The cystohepatic triangle, or Calot's Triangle, is bound by the cystic duct, common hepatic duct, and the hepatic border; therefore, its surface area depends on the conformation of these ducts and is closely linked to surgical procedures performed in this region. It has been reported that the length and the position of these ducts may be related to the formation of bile duct stones, Mirizzi's syndrome, and bile duct cancer. Thus, the present work aims to analyze the configuration of the extrahepatic biliary tree and its possible variations, as well as measure the components that make up the cystohepatic triangle. For this task 41 samples from fixated human cadavers were analyzed, with 25 consisting of anatomic parts (liver and biliary tree) and 16 in situ samples. The extrahepatic biliary trees were dissected in order to measure the length of the common hepatic and cystic ducts with a digital caliper, and all anatomic variations were registered. The length of the common hepatic duct varied between 4.18 mm and 50.64 mm, with an average of 21.76 +/- 9.51 mm. The length of the cystic duct varied between 7.28 and 38.88 mm, with an average of 19.11 +/- 6.77 mm. Anatomic variations were found in 3 samples (7.3 percent): in one of them the cystic duct connected to the left hepatic duct; in another, the cystic duct connected to the right hepatic duct; in the third, there was a triple confluence of hepatic ducts (two right ducts and one left duct). The results are a contribution to the clinical and surgical anatomy of this region.

El conocimiento de la anatomía normal de las vías biliares extrahepáticas y sus variaciones es fundamental para los cirujanos digestivos debido a la frecuencia con que se actúa en esa región. El trígono hepato-cístico o de Calot es delimitado por el ducto cístico, ducto hepático común y el margen del hígado. De este modo, su área depende de la conformación de esos ductos y está íntimamente relacionada a procedimientos quirúrgicos efectuados en esa zona. Se ha señalado que la longitud y la disposición de esos ductos estarían involucradas en la formación de cálculos biliares, síndrome de Mirizzi y neoplasias de vías biliares. Así, el presente estudio tuvo como objetivo analizar la configuración de las vías biliares extrahepáticas y sus posibles variaciones, además de registrar parámetros métricos de los componentes del sistema biliar que integran el trígono hepato-cístico. Para el estudio se utilizaron 41 muestras de cadáveres formolizados de individuos adultos, siendo 25 piezas anatómicas (de hígado y vías biliares) y 16 in situ. Las vías biliares fueron disecadas, esquematizadas y fotografiadas, se registró la longitud del ducto hepático común y cístico con un caliper digital. La longitud promedio del ducto hepático común fue de 21,76 +/- 9,51 mm, variando de 4,18 mm a 50,64 mm; la longitud promedio del ducto cístico fue de 19,11 +/- 6,77 mm, variando de 7,28 a 38,88 mm. Se observaron variaciones en 3 muestras (7,3 por ciento), en una de ellas, el ducto cístico se unió al ducto hepático izquierdo, en otra, el ducto cístico se unió al ducto hepático derecho y en la otra muestra, se presentó una confluencia triple de ductos hepáticos, dos derechos y uno izquierdo. Los resultados obtenidos son un aporte a la anatomía clínica y quirúrgica de la región.

Influence of glutamine on morphological and functional changes of liver in the presence of extrahepatic biliary obstruction in rats / Influência da glutamina em alterações funcionais e morfológicas do fígado na vigência de obstrução biliar extra-hepática em ratos

PURPOSE: To study the influence of glutamine on functional and morphological changes of liver in the extrahepatic biliary obstruction through an experimental model in rats. METHODS: Seventy Wistar rats were divided into four groups: control (group C) fictitious operation, (group FO), submitted to laparotomy with handling of bile ducts, but without hepatic duct ligation, (group EBO) submitted to laparotomy and hepatic duct ligation, one of them submitted to supplementation with glutamine 2 percent (group G). The control group consisted of 6 animals. The animals from groups FO, EBO and G were divided into three groups consisting of 6 animals each, being sacrificed at 7, 14 and 21 days after operation, respectively. Blood samples were collected for biochemical analysis and a fragment of liver tissue was collected from the middle lobe for histological analysis. RESULTS: Both for biochemical analysis (BT, aspartate and alanine aminotransferase AST, ALT and alkaline phosphatase FAL) and for histopathological changes (fibrosis, portal inflammation, parenchymal inflammation, hepatocytic changes and duct proliferation), no statistical difference between groups submitted to extrahepatic biliary obstruction (EBO) with and without treatment with glutamine (G) was observed. CONCLUSION: Glutamine supplementation did not alter the prognosis of liver enzymes and histopathological changes in animals submitted to extrahepatic biliary obstruction.

OBJETIVO: Estudar a influência da glutamina em alterações funcionais e morfológicas do fígado na obstrução biliar extra-hepática por meio de um modelo experimental desenvolvido em ratos. MÉTODOS: Setenta ratos Wistar distribuídos em quatro grupos: controle (grupo C); operação fictícia (grupo OF), submetido à laparotomia com manuseio das vias biliares, mas sem ligadura do ducto hepático; (grupo OBE), submetido à laparotomia exploradora e ligadura do ducto hepático, sendo um deles submetido à suplementação com glutamina a 2 por cento (grupo G). O grupo controle era composto por seis animais. Os animais dos grupos OF, OBE e G foram divididos em três grupos compostos por seis animais cada e que foram sacrificados no 7°, 14° e 21° dias após a operação, respectivamente. Foi colhido sangue para análise bioquímica e um fragmento de tecido hepático do lobo médio para estudo histológico. RESULTADOS: Tanto em relação à analise bioquímica (BT, aspartate and alanine aminotransferase AST, ALT e FAL) quanto em relação às alterações histopatológicas (fibrose, inflamação portal, inflamação parenquimatosa, alterações hepatocíticas e proliferação de ducto), não houve diferença estatística entre os grupos submetido a obstrução biliar extra-hepática sem (OBE) e com tratamento com glutamina (G). CONCLUSÃO: A suplementação com glutamina não alterou o prognóstico em relação às enzimas hepáticas e alterações histopatológicas nos animais submetidos à obstrução biliar extra-hepática.

Liver histological, portal flow and plasmatic nitric oxide alterations caused by biliary obstruction and drainage in rats / Alterações histológicas, do fluxo portal e do óxido nítrico plasmático em ratos submetidos à obstrução/desobstrução biliar

PURPOSE: To evaluate liver alterations caused by biliary obstruction and drainage. METHODS: Thirty-nine male Wistar rats were randomly distributed in 4 groups: BO (n=18) bile duct ligation for 20 days, with a periodic evaluation of liver histological alterations, Doppler echography portal flow and measurements of NO and malondialdehyde (MDA); BO/DB (n=13) bile duct occlusion for 20 days followed by biliary drainage by choledochoduodenal anastomosis, 5 days follow-up, same BO group parameters evaluations; group CED (n=4) sham operation and portal flow evaluation trough 20 days; CHB (n=4) sham operation, with hepatic biopsy on 25th day and followed-up trough 25 days, by the same parameters of group BO, with exception of portal flow. Direct bilirubin (DB) and alkaline phosphatase (AP) were evaluated in the group BO, BO/DB and CHB. RESULTS: The bile duct ligation led to an increase of DB and AP, development of liver histological alterations, reduction of portal flow and increase of plasmatic NO and of MDA levels. The bile duct clearing resulted in a reduction of DB, AP, NO, MDA histological alterations and increase of portal flow. CONCLUSION: The biliary occlusion resulted in cholestasis and portal flow reduction, besides the increase of plasmatic NO and of hepatic MDA levels, and histological liver alterations, with a tendency of normalization after the bile duct clearing.

OBJETIVO: Avaliar alterações hepáticas resultantes do processo de obstrução/desobstrução biliar. MÉTODOS: Trinta e nove ratos Wistar foram distribuídos aleatoriamente em 4 grupos: OB (n=18), oclusão biliar, seguimento de 20 dias, avaliação das alterações histológicas hepáticas, do fluxo portal e dosagens de NO e de malondialdeído (MDA); grupo OB/DB (n=13) oclusão biliar por 20 dias seguida de desobstrução biliar por anastomose colédoco-duodenal, seguimento por 5 dias e avaliação dos mesmos parâmetros do grupo BO; grupo CED (n=4) operação simulada, avaliação do fluxo portal e seguimento por 25 dias; grupo CHB (n=4) operação simulada com biópsia hepática no 25º dia, e seguido por 25 dias com avaliação periódica dos mesmos parâmetros do grupo BO, com exceção da ecografia Doppler. Nos grupos BO, OB/DB e CHB foram avaliadas também a bilirrubina direta (BD) e a fosfatase alcalina (FA). RESULTADOS: A oclusão do colédoco causou aumento da BD e da FA, desenvolvimento de alterações hepáticas, redução do fluxo portal, com aumentos do NO plasmático e do MDA. A desobstrução biliar resultou na redução da BD, da FA, das alterações hepáticas, aumento do fluxo portal e redução do NO e do MDA. CONCLUSÃO: A obstrução biliar resultou em colestase, alterações histológicas hepáticas, diminuição do fluxo portal, aumentos do NO plasmático e MDA hepático, com tendência à normalização após a desobstrução biliar.

Tumor de Klatskin / Klatskin tumor

Epidemiología, factores de riesgo, clasificación, clínica, diagnóstico, y tratamiento de este tumor maligno de la confluencia biliar. En cuanto a su diagnóstico, se describen los signos directos e indirectos que deben tenerse en cuenta al realizar una ecografía, así como algunos aspectos del diagnóstico diferencial.

Endoscopic treatment of severe benign post-operative bile duct stricture: an efficient and safe option in patients unsuitable for surgery

The authors present a male patient submitted to conventional emergency cholecystectomy who later on developed a complex stenosis of the common liver duct. Considering the impossibility of surgical treatment, they decided to pass multiple prostheses and were successful in the endoscopic treatment, which was proven in the cholangiography performed when the prostheses were removed.

Estrategia terapéutica en el diagnóstico postoperatorio de lesión de un conducto hepático anómalo / Persistant biliary fistula from annomalous hepatic duct injury postoperative and useful therapeutic strategy

Antecedentes: La presencia de un conducto hepático anómalo derecho (CHA) es un factor de riesgo de lesión quirúrgica ductal en la colecistectomía. Se han descrito distintas alternativas terapéuticas en esta lesión. Objetivo: Analizar la estrategia diagnóstica postoperatoria y las ventajas de un tratamiento combinado percutáneo y quirúrgico. Lugar de aplicación: Hospital público de referencia y nivel terciario. Diseño: Series de casos consecutivos. Población: Cuatro pacientes con lesión de un CHA sobre 4850 colecistectomizados entre marzo de 2000 y marzo de 2005. Método: Evaluación retrospectiva. Resultados: Tres pacientes tuvieron lesión de conductos anómalos de los segmentos VI y VII (dos aberrantes y uno accesorio) y el cuarto una lesión de un conducto aberrante del segmento VI. Tres enfermos presentaron una fístula biliar externa y el cuarto se operó de urgencia por sospecha de perforación visceral bloqueada. En un paciente la fístula biliar cerró espontáneamente a los dos meses; en los otros fracasó el tratamiento endoscópico y fueron operados electivamente previa contemporización biliar percutánea del sector hepático aislado. En ambos pacientes y en el operado de urgencia se reparó el conducto mediante una hepaticoyeyunostomía en Y de Roux. La media de seguimiento fue de 13.5 meses. Todos evolucionaron asintomáticos y sin colestasis. Conclusión: En la fístula biliar persistente por lesión de un CHA y fracaso endoscópico, la contemporización con un drenaje biliar percutáneo y cirugía electiva es una estrategia factible y útil en el pre, intra y postoperatorio

Colangite esclerosante secundária em paciente com síndrome da imunodeficiência adquirida tratada com plastia do ducto hepático comum por via laparoscópica / Secondary sclerosing cholangitis in a patient with acquired immunodeficiency syndrome treated by common hepatic duct plasty by the laparoscopic route

Relatamos o caso de um paciente com icterícia obstrutiva cuja causa era colangite esclerosante secundária à síndrome da imunodeficiência adquirida. Na colangiopatia relacionada à síndrome da imunodeficiência adquirida, os pacientes apresentam dor no quadrante superior direito ou epigástrico, febre, diarréia e alterações biliares características. O paciente foi submetido à plastia transversa do ducto hepático comum por via laparoscópica.

Estudo histológico do fígado de ratos após ligadura do ducto hepático direito / Hystologic study of rats liver after ligature surgery of the right hepatic duct

Habitualmente a colestase ocorre por lesão iatrogênica. Cerca de 80% das lesões das vias biliares são diagnosticadas durante e após uma colecistectomia. Em aproximadamente 15% das vezes, as lesões são reconhecidas e tratadas durante a cirurgia. As 85% restantes tornam-se manifestas por uma fístula biliar ou icterícia. Objetivo: observar as alterações histológicas que possam ocorrer no fígado de ratos Wistar, após ligadura do ducto hepático direito.Métodos: neste estudo foram utilizados ratos (n=46) da linhagem Wistar. O grupo de animais (n=36) foi dividido em 6 grupos (n=6). Foi realizada cirurgia para a ligadura do ducto hepático direito e eutanásia em 7, 14, 21, 28, 60 e 90 dias. Dado o prazo de espera de cada grupo, os animais foram submetidos a procedimento anestésico e reabertura da cavidade, sendo realizada a retirada do fígado e eutanásia por exanguinação com o animal anestesiado. O fígado foi fixado em solução de formol a 10% por um período de 24 horas e encaminhado ao laboratório de histologia. O lobo esquerdo serviu de controle para o direito. Resultados: não foram encontrados resultados estatisticamentesignificantes quanto à existência de alterações histológicas entre os diversos grupos. Conclusão: ao final do estudo não se conseguiu identificarhistologicamente alterações que expressassem diferenças significativas entre os animais do grupo com o ducto hepático direito e o lado esquerdo do fígado não ligado....

Estudo anatômico das variações de posição da junção dos ductos cístico e hepático comum em fetos / Position variability anatomical study of the junction between cystic and common hepatic ducts in fetus

OBJETIVO: Definir e classificar as variações anatômicas da junção dos ductos cístico e hepático comum em fetos, analisando a freqüência, trajeto e relação entre eles. MÉTODOS: Dissecaram-se 33 fetos , no período de setembro de 1999 a julho de 2000, utilizando-se fotografias para registrar as junções cístico-hepáticas. As uniões foram classificadas como alta, média e baixa e, quanto ao curso, paralelo ou angular. Constatado o tipo de união, aferiu-se o comprimento dos ductos. RESULTADOS: Visualizou-se a junção cístico-hepática em 93,9 por cento dos fetos, sendo encontrada a inserção média em 45,2 por cento delas, a inserção alta em 29 por cento e a inserção baixa em 25,8 por cento. Quanto ao curso ductal, a união aguda foi observada em 71 por cento dos fetos, enquanto a paralela, em 29 por cento. Quanto ao comprimento ductal, o ducto cístico variou de 4 - 6 mm, o ducto hepático comum de 9 - 13 mm, e o ducto colédoco de 5 - 10 mm. CONCLUSÃO: Dentre as variações anatômicas, a inserção média foi a prevalente, seguida do curso angular, com comprimentos dos ductos cístico e hepático comum variando entre 6mm e 7 mm, respectivamente. Foi demonstrada uma freqüência significativa de inserção baixa cístico-hepático comum.

Estudo anatomotopográfico das vias biliares extrahepáticas e do trígono cistohepático / Anatomotopographic study of the extrahepatic biliary system and the cystichepatic trigonum

OBJETIVO: Estudar a morfologia do sistema biliar extra-hepático e do trígono cistohepático (triângulo de Calot) analisando a sua disposiçäo, variaçöes ou malformaçöes MÉTODOS: foram investigados 50 cadáveres adultos. RESULTADOS: em 47 casos (94 por cento) a junçäo hepato-cística se dava próxima ao hilo hepático. Em 3 casos (6 por cento), a junçäo entre esses ductos se dava distalmente, ao nível da ampola hepato-pancreática (ampola de Vater). O ângulo formado pela junçäo hepato-cística foi menor que 30 graus em 72,3 por cento dos casos; em 23,4 por cento , ficou entre 30 e 45 graus; em 2,1 por cento variou entre 45 e 60 graus e em 2,1 por cento foi maior do que 60 graus. A junçäo hepato-cística se fez, na maior parte dos casos, pela direita (59,6 por cento), seguida pela anterior (17 por cento), posterior (12,8 por cento) e esquerda (10,6 por cento). Em relaçäo aos componentes do trígono cistohepático, a artéria cística esteve presente em 56 por cento dos casos; a veia porta em 36 por cento; a artéria hepática direita em 34 por cento; a artéria hepática esquerda em 2 por cento e a artéria hepática própria em 2 por cento dos casos. O comprimento e o diâmetro do ducto cístico foi 2,53ñ 1,19cm e 0,29ñ 0,12cm, respectivamente. A prega espiral do ducto cístico ( válvula de Heister) foi observada em 80 por cento dos casos. O infundíbulo da vesícula biliar (bolsa de Hartmann) esteve presente em 74 por cento dos casos. Esses conhecimentos säo importantes, principalmente para os cirurgiöes que atuam nesta regiäo, através de videolaparoscopia. CONCLUSAO: No trígono cistohepático a artéria cística foi encontrada com mais freqüência.

Melanoma en la confluencia de los conductos hepáticos. Reporte de un caso y revisión de la literatura / Melanoma in the confluence of the hepatic ducts. Report of a case and review of the literature

El melanoma primario de los conductos biliares es una entidad extremadamente rara, habiéndose reportado en la literatura solamente siete casos previamente. En el presente manuscrito se reporta el caso de una paciente de 67 años de edad con un melanoma primario en la confluencia de los conductos hepáticos. La paciente fue sometida a resección y hepático-yeyuno anastomosis. Al último seguimiento, la paciente se encontraba sin evidencia de enfermedad tumoral (17 años después de la resección). Se realizó una revisión extensa de la literatura y se concluyó que la resección quirúrgica ofrece la posibilidad de supervivencia a largo plazo.