Manejo inicial de la hiperamonemia aguda en pediatría / Initial management of acute hyperammonemia in pediatrics

La hiperamonemia constituye una emergencia médica. No existen publicaciones que hagan referencia a la disponibilidad de recursos, insumos y conocimientos necesarios para el manejo inicial de esta por parte del pediatra en nuestro país, pero, según la experiencia de los autores, los recursos necesarios no se encuentran disponibles los 365 días del año en una gran porción de nuestro territorio. Sobre la base de este estado de situación, de una revisión bibliográfica internacional sobre el tema y de la experiencia de los autores, se elaboraron una serie de recomendaciones para el manejo pediátrico inicial de esta emergencia, que tienen como objetivo poder reducir las deficiencias, permitir una sospecha clínica adecuada que lleve a un diagnóstico y tratamiento de emergencia oportunos, con utilización racional de recursos farmacológicos (algunos de ellos de alto costo), para reducir la morbimortalidad que asocia la patología.

Hyperammonemia is a medical emergency. There are no publications regarding the availability of resources, supplies, and knowledge necessary for the initial management of hyperammonemia by pediatricians in Argentina; however, according to the authors' experience, the necessary resources are not available all year round in a large portion of our territory. Based on such state of affairs, an international bibliographic review on this topic and the authors' experience, we developed a series of recommendations for the initial pediatric management of this emergency, with the objective of reducing deficiencies, allowing adequate clinical suspicion leading to a timely diagnosis and emergency management and a rational use of pharmacological resources (some of which are costly) to reduce the morbidity and mortality associated with hyperammonemia.

Un trastorno poco frecuente del ciclo de la urea en un recién nacido: deficiencia de N-acetilglutamato sintasa / A rare urea cycle disorder in a neonate: N-acetylglutamate synthetase deficiency

Los trastornos del ciclo de la urea (TCU) son enfermedades hereditarias con un posible desenlace desfavorable por hiperamoniemia grave. Se informa de una bebé con deficiencia de N-acetilglutamato sintasa (NAGS), quien tenía succión débil e hipotonicidad. Al examinarla, se observó hepatomegalia. El hemograma, los análisis y la gasometría eran normales, y las proteínas de la fase aguda, negativas. En los análisis, no se observaron cetonas en sangre, pero sí concentraciones elevadas de amoníaco. Las pruebas metabólicas no fueron concluyentes. Se inició el tratamiento de emergencia inmediatamente y recibió el alta el día 15 después del ingreso. Se confirmó deficiencia de NAGS mediante análisis de ADN. La paciente no tiene restricciones alimentarias ni toma medicamentos, excepto N-carbamil glutamato (NCG). La deficiencia de NAGS es el único TCU que puede tratarse específica y eficazmente con NCG. La detección temprana permite iniciar un tratamiento temprano y evitar los efectos devastadores de la hiperamoniemia

Urea cycle disorders (UCD), are genetically inherited diseases that may have a poor outcome due to to profound hyperammonemia. We report the case of a baby girl diagnosed as N-acetylglutamate synthase (NAGS) deficiency.The patient was evaluated due to diminished sucking and hypotonicity. Physical examination showed hepatomegaly. Complete blood count, biochemical values and blood gas analyses were normal, acute phase reactants were negative. Further laboratory analyses showed no ketones in blood and highly elevated ammonia. Metabolic tests were inconclusive. Emergency treatment was initiated immediately and she was discharged on the 15th day of admission. NAGS deficiency was confirmed by DNA-analysis. She is now without any dietary restriction or other medication, except N-carbamylglutamate (NCG).NAGS deficiency is the only UCD which can be specifically and effectively treated by NCG. Early recognition of disease will lead to early treatment that may prohibit devastating effects of hyperammonemia

Trastornos psiquiátricos secundarios a enfermedades neurometabólicas / Psychiatric Disorders Secondary to Neurometabolic Disorders

Hay algunas enfermedades secundarias a errores innatos del metabolismo que se asocian a trastornos psiquiátricos o síntomas neurológicos menores. La existencia de algunos pacientes con signos únicamente psiquiátricos representa un desafío diagnóstico y terapéutico. El objetivo del presente artículo es describir 6 enfermedades neurometabólicas tratables que se presentan con síntomas psiquiátricos que camuflan su origen orgánico, con el propósito de que se las tome en cuenta en la consulta psiquiátrica. Se describen los trastornos del metabolismo de la homocisteína y del ciclo de la urea, la enfermedad de Wilson, la enfermedad de Niemann-Pick tipo C, la porfiria aguda y la xantomatosis cerebrotendinosa. El análisis de la literatura lleva a proponer una lista de síntomas psiquiátricos asociados con dichas afecciones, que abarcan desde los cambios insidiosos del afecto y el curso del pensamiento hasta síntomas atípicos, como alucinaciones visuales, efectos paradójicos de los medicamentos antipsicóticos y trastornos del comportamiento de niños y adolescentes que conllevan degradación de la autonomía. Asimismo se listan los signos neurológicos más frecuentemente relacionados, como las alteraciones del estado de conciencia, los trastornos de la conducta motora y el equilibro, la catatonia o el déficit cognitivo progresivo. Se hace hincapié en la importancia de considerar la resistencia al tratamiento antipsicótico como una señal importante para sospechar organicidad y la mejoría significativa de la alteración psiquiátrica cuando se instaura un tratamiento eficaz y precoz.

Some diseases secondary to inborn errors of metabolism are associated with psychiatric, disorders or minor neurological symptoms. The existence of some cases with exclusively psychiatric symptoms represents a diagnostic and therapeutic challenge. The aim of this article is to describe seven treatable neurometabolic disorders that should be taken into account in the psychiatric consultation as they manifest with psychiatric symptoms that mask the organic origin of the disorder. Homocysteine metabolism and urea cycle disorders, Wilson's disease, Niemann-Pick disease Type C, acute porphyria and cerebrotendinous xanthomatosis are described. Following an analysis of the literature, a list of psychiatric symptoms associated with these disorders are proposed, ranging from insidious changes in affective state and thought to atypical symptoms such as visual hallucinations, as well as paradoxical effects of antipsychotics or behavioural disorders in children and adolescents associated with loss of autonomy. The most frequently associated neurological signs, such as alterations in the state of consciousness, motor behaviour and balance disorders, catatonia or progressive cognitive deficit are also listed. Emphasis is placed on the importance of considering resistance to antipsychotic treatment as a warning sign to suspect organicity, as well as the significant improvement in psychiatric impairment when effective and early treatment is established.

Uso de formula a base de aminoacidos esenciales en pacientes con diagnóstico de defecto del ciclo de la urea / Use of essential amino acid formula in patients with diagnosis of urea cycle defect

INTRODUCCIÓN: Antecedentes: El presente informe expone la evaluación del producto nutricional Fórmula Nutricional a base de Aminoácidos Esenciales (AAE) respecto a su uso en pacientes con diagnóstico de Defecto del Ciclo de la Urea (DCU). Aspectos Generales: El ciclo de la urea es la vía metabólica por la cual el amonio, proveniente de la degradación de las proteínas, es transformado en urea para poder ser eliminada del \r\norganismo. Cinco son las enzimas que se encargan de llevar a cabo este procesamiento: carbamilfosfato sintetasa (CPS), ornitina transcarbamilasa (OTC), argininasuccinato sintetasa (ASS), argininasuccinato liasa (ASL) y arginasa (ARG). Una sexta enzima, N-acetilglutamato sintetasa, provee un cofactor necesario para la síntesis de carbamilfosfato, no es considerada una enzima directa del ciclo de la urea. Los defectos del ciclo de la urea corresponden a la deficiencia congénita completa o parcial de alguna de las enzimas de este ciclo. Una triada característica representa a estos errores innatos del metabolismo, todos cursan con niveles de amonio muy elevado, encefalopatía progresiva que causa daño neurológico y alcalosis respiratoria. Tecnología Sanitaria de Interés: Fórmula a Base de Aminoacidos Esenciales: La fórmula a base de AAE es una formula diseñada como parte de la alimentación esencial para niños con DCU. Contiene una mezcla de aminoácidos enriquecidos con cistina y tirosina, además de grasas, vitaminas, minerales y elementos traza en cantidades acordes para la edad. Esta fórmula puede combinarse con leche materna o una formula maternizada estándar según la tolerancia del paciente. METODOLOGÍA: Estrategia de Búqueda: La búsqueda de la literatura respecto a los efectos del uso de la fórmula a base de AAE para pacientes con diagnóstico de DCU se realizó en las bases: MEDLINE, Translating Research into Practice (TRIPDATABASE) y Cochrane Library. La búsqueda de GPC se realizó en las páginas de internet de la National Institute for Health and Care Excellence \r\n(NICE), la Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) y el repositorio creado por la agencia para la investigación en salud y calidad (Agency for Healthcare Research and uality (AHRQ). Adicionalmente, se hizo una búsqueda en la página de registro de nsayos clínicos www.clinicaltrials.gov, para poder identificar ensayos en desarrollo o que se hayan realizado y no estén publicados. RESULTADOS: Sinopsis de la Evidencia: Se realizó la búsqueda de la evidencia científica que sustente el uso de una fórmula a base de AAE para pacientes con diagnóstico de DCU. Guías Clínicas: la búsqueda identificó una guía para el diagnóstico y manejo del DCU; Evaluaciones de tecnología sanitaria: no se identificó alguna evaluación de la \r\nsuplementación con AAE en pacientes con DCU; Revisiones sistemáticas: no se identificó alguna revisión acerca de los efectos de la suplementación con AAE en pacientes con DCU; Ensayos clínicos: \r\nno se identificó algún ensayo clínico que evaluara los efectos de la suplementación con AAE en pacientes con DCU; Estudios observacionales: se incluyeron x estudios descriptivos acerca; Ensayos Clínicos registrados en www.clinicaltrials.gov: no se identificaron estudios que tengan como objetivo evaluar los efectos de la suplementación con AAE en pacientes con DCU, en su lugar se identificó registros. CONCLUSIONES: En la presente evaluación de tecnología sanitaria identificó evidencia de muy baja calidad respecto al uso de fórmulas en base a AAE para el manejo de pacientes con DCU. La escasa información proviene de algunos estudios descriptivos de series de casos. En estos estudios se revela que existe una gran variabilidad en los criterios utilizados para la prescripción de los AAE y en la forma de administrarlos. El DCU es una enfermedad rara, por lo que la disponibilidad de pacientes para realizar un ensayo clínico es muy baja. Se requieren estudios observacionales bien diseñados para conocer diversos aspectos de esta condición, incluyendo el diagnostico, evolución y tratamiento. Hasta el momento no existe evidencia de suficiente calidad que sustente un claro beneficio del uso de fórmulas en base a AAE como parte del manejo a largo plazo del DCU. En su lugar, el criterio aceptado actualmente para sustentar el beneficio de la suplementación con AAE procede de un razonamiento de asociación biológicamente plausible. Concretamente, el menor contenido de \r\nnitrógeno de estas fórmulas disminuiría la carga de amonio y por tanto el daño neurológico en etapas tempranas del desarrollo. Sin embargo, este razonamiento basado en la plausibilidad biológica requiere \r\nser comprobado en el campo clínico, pero debido a la ocurrencia rara de esta condición, una estrategia de investigación constituye los estudios observacionales con recolección sistemática de la información y de largo plazo. Sus resultados ayudaran a mostrar los beneficios de las diferentes intervenciones del manejo de la DCU, incluyendo el uso de AAE. Por lo expuesto, el Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e \r\nInvestigación-IETSI, aprueba temporalmente el uso de la formula en base a AAE para el manejo de pacientes con DCU. Dado que la evidencia que respalda el uso de fórmulas a base de AAE para el manejo de pacientes con DCU es aún limitada, se establece que los efectos de la aprobación de su uso, se evaluarán con los datos de los pacientes que hayan recibido la formula a base de AAE por el lapso de un año para determinar el \r\nimpacto de su uso en varios desenlaces clínicos. Esta información será tomada en cuenta en la re-evaluación de este medicamento para efectos de un nuevo dictamen al terminar la vigencia del presente Dictamen Preliminar.

Déficit de ornitina transcarbamilasa: Caso clínico / Ornithine carbamoyltransferase deficiency: A clinical case

Los trastornos del ciclo de la urea suponen hasta el 60% de las hiperamoniernias graves neonatales. La base de los trastornos de este ciclo deriva en el déficit de una de sus enzimas. El déficit de la enzima ornitina transcarbamilasa es el más frecuente. Su pronóstico dependerá del grado de deficiencia enzimàtica, la edad, la precocidad del diagnóstico e inicio del tratamiento. Presentamos el caso de un adolescente que, a partir de un cuadro de parálisis facial periférica tratado con prednisona, presentó agravamiento de su estado general y falleció a los pocos días. Las cifras elevadas de amoniaco en sangre hicieron sospechar tardíamente de una alteración congénita del ciclo de la urea, que fue confirmada por su estudio genético post mortem. Se estudiaron los familiares y se asesoró a los afectos y portadores. Reflexionamos sobre la importancia de los programas de cribado neonatal y la posibilidad de aplicarlos en la detección de los errores congénitos del metabolismo.

Disorders of urea cycle account for up to 60% of severe neonatal hyperamoniemias. The base of this cycle disorders results in a deficit of its enzymes. Deficiency of the enzyme ornithine transcarbamylase is the most frequently detected. The prognosis depends on the degree of enzyme deficiency, age, early diagnosis and initiation of treatment. We report the case of a teenager who was treated with prednisone because of a peripheral facial palsy. He showed a progressive worsening and died a few days later. The high levels of ammonia made suspect a congenital disorder of urea cycle. The postmortem genetic study confirmed it. We studied the family and advised carriers. We reflect about the importance of the neonatal screening programs and their applicability for detection of inborn errors of metabolism.