Vias fascículo ventriculares: una rareza electrofisiológica / Ventricular fascicle pathways: an electrophysiological rarity / Vias fascículo-ventriculares: uma raridade eletrofisiológica

Las vias fascículo ventriculares (FV) sustentan una forma rara de preexcitation en la que la morfologia ECG recuerda a la de las vias paraseptales superiores, pero no participan en mecanismos de taquicardia ni requieren tratamiento específico. Algumas diferencias electrocardiográficas, la respuesta a la adenosina intravenosa y, sobre todo el estudio electrofisiológico sientam el diagnóstico diferencial. Se presentan los dos casos con vias FV de una serie consectiva de 62 pacientes con vias accesorias patentes remitidos a nuestro laboratorio para ablación con radiofrecuencia. En uno no se indujeron arritmias y en otro se indujo una taquicardia por reentrada nodal, que se sometió a ablación con êxito y que permitió el diagnóstico de inserción infrahisiana de la via accessoria FC.

Ventricular fascicle connections are an unusual form of pre-excitation. The 12-lead surface ECG during sinus rhythm is similar to the ECG of patients with anteroseptal and midseptal bypass tracts. These fibers do not participate in the tachycardia circuit or need any treatment. Electrocardiographic differences, the response to adenosine and particularly, the electrophysiologicstudy will guide to the correct diagnosis. We present two cases of ventricular fascicle connections in a consecutive series of 62 patients with accessory pathways referred to our service for evaluation and ablation. In one patient, no arrhythmias were induced, and in another patient an atrio-ventricular reentrant nodal tachycardia was induced, which was successfully ablated. The study also revealed theinfra-Hisian insertion of the ventricular fascicle connection.

As vias fascículo-ventriculares (FV) sustentam uma forma rara de pré-excitação em que a morfologia ECG recorda a das vias paraseptais superiores, mas não participam dos mecanismos de taquicardia nem requerem tratamento específico. Algumas diferenças eletrocardiográficas, a resposta à adenosina intravenosa e, sobretudo, o estudo eletrofisiológico estabelecem o diagnóstico diferencial. Apresentam-se os dois casos com vias FV de uma série consecutiva de 62 pacientes com viasacessórias patentes encaminhados ao nosso laboratório para ablação com radiofrequência. Em um não foram induzidas arritmias e no outro foi induzida uma taquicardia por reentrada nodal, que foi submetida à ablação com sucesso e que permitiu o diagnóstico de inserção infra-hissiana da via acessória FV.

Sinoatrial-atrioventricular nodal reciprocating tachycardia: a rare finding / Taquicardia nodal reciproca de sinoatrial atrioventricular: um achado raro

We have abstract documented an unusual simultaneous occurrence of a sinoatrial node reentrant tachycardia and an atrioventricular nodal reentrant tachycardia, interdependent and synchronized between themselves related to a conduction throught an alectrically isolated internodal pathway as a result of capture and entrainment of both circuits, interdependently, which led to a permanent and fixed coupling of both tachycardia cycles and consequent fused atrial beats. Both were ablated. Conclusion: This is a rare case of simultaneous occurrence os both arrhythmias.

Documentamos uma ocorrência simultânea incomum de uma taquicardia reentrante do nó sinoatrial, e uma taquicardia nodal atrioventricular reentrante interdependentes e sincronizadas entre si, relacionadas à uma condução através um modo internodal isolado eletricamente por causa da captura e arrastamento de ambos os circuitos, de forma interdependente, o que levou a um acoplamento fixo e permanente de dois ciclos de taquicardia e a consequentes frequências atriais em fusão. Ambas foram removidas. Conclusão: Este é um caso raro de ocorrência simultânea de ambas as arritmias.

Ablación con radiofrecuencia y colocación simultánea de un dispositivo Amplatzer en un paciente con comunicación interatrial y taquicardia por reentrada intranodal / Transcatheter closure of an atrial septal defect with an Amplatzer device and radiofrequency ablation of AV model reentry tachycardia

Presentamos el caso de una mujer de 47 años de edad, portadora de una comunicación interatrial, con historia de palpitaciones frecuentes. Por este motivo, se realizó estudio electrofisiológico diagnóstico, el cual reveló una taquicardia por reentrada intranodal variedad común. Se decidió realizar ablación con radiofrecuencia transcatéter de la vía lenta, la cual se llevó a cabo en forma exitosa, eliminándose la taquicardia. Durante la misma sesión, se le colocó un dispositivo Amplatzer para cerrar la comunicación interatrial. Los dos procedimientos no tuvieron complicaciones y fueron exitosos. Lo que hace este caso inusual es que ambos procedimientos se realizaron durante la misma sesión.

Taquicardias ortodrómicas e intranodales: equívocos diagnósticos y ablación / Orthodromic and intra-nodal tachycardia. Diagnostic mistakes and ablation

Resulta trascendente el diagnóstico diferencial entre las taquicardias ortodrómica e intranodal, por su frecuencia, la orientación del estudio electrofisiológico y la terapéutica antiarrítmica o ablativa que se debe emplear. Los conocimientos electrofisiológicos llevados al electrocardiograma ofrecen criterios orientadores, pero ciertos casos se apartan de los modelos. El objetivo fue precisar la frecuencia del hecho y las variantes de cada taquicardia. Se estudiaron 40 pacientes entre 14 y 78 años, en un período de 14 meses. Se documentó la taquicardia con un diagnóstico presuntivo; la estimulación eléctrica programada precisó el definitivo, con posterior ablación: intranodales (29), ortodrómicas (10), ambas (1). Hubo congruencia clínico-electrofisiológica en 30 (75); en 10 existió error o duda: intranodales (6), ortodrómicas (3), ambas (1). Las variedades de la intranodal son: P superpuesta al QRS, como fuerza terminal, RP menor de 60 ms, RP mayor o igual a 60 ms, RP mayor que el PR, P delante del QRS; y las de la ortodrómica: RP mayor o igual a 60 ms, RP menor que 60 ms, y RP mayor que el PR. Se concluye que el diagnóstico puede establecerse por el electrocardiograma pero existen variantes que llevan a equívocos diagnósticos, que aclarará el estudio electrofisiológico

Taquicardia paroxística supraventrictular con disociación ventrículo auricular: a propósito de un caso / Supraventricular paroxysmal tachycardia with ventriculo-atrial dissociation: report of one case

Nodal reentrant supraventricular paroxysmal tachycardia corresponds to a reentry circuit established between fibers with different conduction relocities and refractory periods in the atrioventricular mode. These are the slow and fast nodal pathways. That ventricular tissue does not form part of the circuit of this arrbythmia is accepted nowadays, and the involvement of atrial tissue is discussed. We report a 57 years old male with a nodal reentrant tachycardia. In the electrophystological study be presented an atrial and ventricular dissociation during the tachycardia. These findings allow a better undestanding of the electrophysiological substrae of this arrhytmia

A single procedure effectively treats concurrent atrioventricular reciprocating tachycardia and AV node reentry tachycardia

We report our experience regarding definitive treatment for concurrent atrioventricular reciprocating and AV node reentry tachycardia in 184 consecutive patients undergoing accessory connection ablation. 18 patients also had inducible sustained AV node reentry tachycardia. Sixteen out of 18 patients underwent accessory connection albation followed by AV node modification. There were no complications related to the ablation procedures. Fluoroscopy time for the combined procedures was 29 +/- 12 minut. There were no tachycardia recrrences during follow-up of 21 +/- 11 months. Our data show that both accessory connection ablation and AV node modification can be effectively and safely performed in a single procedure.

Terapêutica näo farmacológica das arritmias / Non-pharmacological treatment of arrhythmias

A abordagem terapêutica mais frequentemente utilizada no tratamento das arritmias cardíacas continua sendo realizada através de drogas antiarrítmicas. Estas têm se mostrado menos eficientes do que se pensava e ocasionalmente pró-arrítmicas. Poucos säo, de fato, os avanços observados nesta área nos últimos 20 anos. O tratamento näo farmacológico, por outro lado, vem se desenvolvendo de modo vertiginoso e säo muitos os centros onde esta forma de terapêutica já é de uso rotineiro, particularmente em pacientes com síndromes taquicárdicas. Este desenvolvimento acelerado é, em grande parte, consequência da popularizaçäo dos estudos eletrofisiológicos que facilitam o conhecimento in vivo dos mecanismos das arritmias clínicas, bem como permitiram localizar com grande precisäo áreas no coraçäo consideradas críticas para sua ocorrência. No momento atual Säo disponíveis três tipos de procedimentos: 1- ablaçäo cirúrgica; 2- ablaçäo por cateter: e 3- implante de estimuladores automáticos. Sua aplicaçào, bem como os resultados obtidos, dependem basicamente do tipo de síndrome taquicárdica, que de um modo simples pode ser dividida em: 1- taquicardias supraventriculares; 2- taquicardias ventriculares; e 3-taquicardias atrioventriculares (taquicardias envolvendo vias anômalas). Com relaçäo ainda aos procedimentos näo farmacológicos, é importante chamar a atençäo para o fato de que os procedimentos ablativos (cirúrgico e por cateter) foram desenhados para serem "curativos", enquanto que os estimuladores automáticos implantáveis näo foram desenhados para impedir a ocorrência da taquicardia, apenas para interrompe-las rapidamente (quando conseguem). Por esta razäo o paciente continua necessitando das drogas antiarrítmicas e, frequentemente, sente o início das crises. Säo assim procedimentos "paliativos". Dependendo do caso, entretanto, os estimuladores implantáveis podem ser a melhor opçäo terapêutica.

Nova técnica para tratamento da taquicardia por reentrada nodal: desconexäo posterior do nó atrioventricular / New technique for the treatment of nodal reentry tachycardia: dissection of the posterior part of atrioventricular node

No período de março de 1987 a novembro de 1989, 20 pacientes com idade variável entre 20 e 74 anos, 13 do sexo feminino, portadores de taquicardias por reentrada nodal (TRN) recorrentes e refratárias a terapêutica medicamentosa, foram submetidos atratamento cirúrgico. O estudo eietrofisiológico pré-operatório demonstrou intervalo VA durante TRN menor que 40 ms e a despolarizaçao atrial retrógrada se iniciava na porçao anterior ao nó AV. O mapeamento intra-operatório feito durante estimulaçao ventricular mostrou desplarizaçao atrial retrógrada posterior ao nó AV. Independentemente do local mais precoce de ativaçao atrial, anterior ou posterior ao nó AV, em todos os casos a abordagem foi posterior, sendo realizada a desconexao posterior do nó AV. Após cardioplegia, a incisao foi realizada no átrio direito, a 2 mm do anel tricúspide, e paralela ao mesmo, iniciando-a a 2 mm atrás do feixe de His, previamente localizado. A extensao posterior da incisao ultrapassou em 2 cm o óstio do seio coronário. Através dessa incisao, toda a regiao correspondente ao limite posterior do nó AV foi separada das estruturas vizinhas, seio coronário, parede atrial direita, porçao póstero-superior do ventrícuio esquerdo, septo interventricular e porçao subanular do ventrículo direito. Em profundidade, a dissecçao atingiu a parede do átrio esquerdo, na sua junçao com o anel correspondente. Todos os pacientes sobreviveram à intervençao e encontram-se assintomáticos. Antes da alta hospitalar, o teste eletrofisiológico pós-operatório realizado com estimulaçao atrial epicárdica e com l e 2 extra-estímulos, durante ritmo sinusal, em 600 e 400 ms e após bloqueio parasimpático completo com atropina O,01 mg/kg, nao induziu nenhuma forma de taquicardia nodal. A técnica proposta é simples e curativa; o mapeamento intra-operatório torna-se dispensável; as conexoes posteriores do nó AV sao indispensáveis no circuito de reentrada; a funçao do nó AV, o intervalo PR e a freqüência de Wenckeback nao se alteram no pós-operatório.

Tratamento cirúrgico da taquicardia por reentrada nodal: experiência inicial / Surgical treatment of nodal reentry tachycardia: initial experience

Quatro pacientes, (três do sexo feminino e idade variando entre 51 e 74 anos) portadores de taquicardias por reentrada nodal (TRN) recorrente e refratárias à terapêutica medicamentosa foram submetidos a tratamento cirúrgico. Os pacientes foram submetidos a estudo eletrofisiológico pré-operatório que permitiu o diagnóstico de TRN. Todos os pacientes tinham intervalo VA durante TRN, menor que 40 ms e a despolarizaçäo atrial retrógrada se iniciava na porçäo anterior ao nó AV. Além disso, havia captura atrial retrógrada de extra-estímulo ventriculares aplicada durante TRN sugerindo participaçäo de via anômala átrio nodal ou hisiana. O mapeamento intra-operatório feito durante estimulaçäo ventricular, mostrou despolarizaçäo atrial retrógrada posterior do nó AV. O procedimento cirúrgico consistiu na dissecçäo da porçäo posterior do nó AV com técnica derivada da utilizada para vias anômalas póstero-septais cuidando de preservar o tendäo de Todaro. Näo houve complicaçöes no ato cirúrgico e a estimulaçäo programada realizado ao redor do 15§ dia de pós-operatório foi incapaz de induzir TRN. Sete e doze meses após os pacientes estäo assintomáticos, em conduçäo AV normal e sem drogas anti-arrítmicas. Apesar do reduzido número de casos e do relativamente curto período de seguimento, o procedimento cirúrgico empregado se mostrou eficaz no controle da TRN preservando a conduçäo intacta